CC BY
17
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831-005.4-036.11-06:616.379-008.64]-08-039.72 DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129482
Галушко О.А.1, Бабак С.1.2
1 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 КЗ КОР «Кивська обласна кл1н1чна лкарня», м. Кив, Укра'На
Результати застосування удосконаленого алгоритму штенсивноТ терапи хворих на гострий шсульт при супутньому цукровому дiабетi
Резюме. Стаття присвячена актуальнш nроблемi удосконалення штенсивно1 терапи хворих i3 гострим тсультом на rnai супутнього цукрового дiабету. Урезультатi масштабного долдження, що охопило загалом 762 пацieнтiв, був розроблений алгоритм штенсивно1 терапи i продемонстро-вана його ефективтсть у хворих i3 рiзними видами порушень вуглеводного обмшу. Ключовi слова: гострий iшемiчний шсульт; цукровий дiабет; ттенсивна тератя
Вступ
Укра!на посщае одне з перших мюць у бврош за показниками захворюваносп та смертносп в1д ш-сульту, що створюе велике навантаження на систему охорони здоров'я, сощального забезпечення, еконо-мжу та все суспшьство. З шшого боку, у численних дослщженнях встановлено, що одшею з основних причин 1 важливим фактором ризику виникнення гострого шсульту (Г1) е цукровий д1абет (ЦД). Неко-ректна терап1я ЦД, особливо в гострий перюд шсуль-ту, може ютотно пщвищити ризик повторного Г1 або збгльшити площу 1шем1чного вогнища. Наявн1сть ЦД пог1ршуе переб1г 1нсульту, зб1льшуе ризик розви-тку ускладнень 1 смертельного наслщку [1].
У той же час у лггератур1 переважно висвилюють-ся даш про фактори ризику та патогенез шсульту у хворих на ЦД, але недостатньо даних про особли-вост1 шгенсивно! терапи (1Т) цих хворих, вщсутнш ч1ткий, науково обГрунтований алгоритм д1й практичного лжаря з д1агностики та л1кування хворих на Г1 при коморбщному ЦД.
Мета досЛдження: покращити результати л1ку-вання хворих на гострий шсульт при супутньому цукровому д1абет1 шляхом удосконалення алгоритму штенсивно! терапи.
Мaтерiaли та методи
Робота була проведена в три етапи. На першому етап1 був дослщжений стан вивчення проблеми у свь т1, проанал1зован1 л1тературн1 публжаци останнк ро-
юв, що стосуються шгенсивно! терапи як Г1 загалом, так i у хворих i3 супутшм ЦД зокрема. Результатом цього етапу дослщження стало виокремлення проблем, яю розробленi i nроаналiзованi недостатньо.
На наступному етап було проведено ретроспек-тивний аналiз карт cтацiонарного хворого (КСХ) 416 пащенпв, якi перебували на лiкyваннi у вщдь ленш штенсивно! терапи (В1Т) у 2011—2014 роках. Ощнка КСХ проводилась шляхом вивчення пас-портних та анамнестичних даних, об'ективного обстеження, лабораторних та шструментальних методiв доcлiдження, ефективноcтi та результапв лiкyвання. Були nроаналiзованi частота виявлення ускладнень, 1х тяжкicть, особливост nеребiгy, пд-датливicть до терапи та необхщшсть оnтимiзащi ме-тодiв терапи. У резyльтатi ретроспективного аналiзy були вcтановленi напрямки лiкyвання хворих на Г1 при супутньому ЦД, що потрiбно вдосконалювати. Серед них виявлення i дiагноcтика ЦД та прихова-них форм порушень вуглеводного обмшу; дiагноc-тика, монiторинг та корекцiя порушень дихання, особливо синдрому обструктивного апное сну (СОАС); дiагноcтика та лiкyвання електролiтних розладiв (особливо магшю та фосфору); оnтимiза-цiя шфузшно! терапи; вибiр методiв нейропротекци тощо. Вирiшенню цих питань був присвячений на-ступний (проспективний) етап дослщження.
На наступному етаni було проведено комплексне клiнiко-неврологiчне та лабораторне обстеження 346 хворих (171 жшка та 175 чоловЫв), якi пере-
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyhsostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Галушко Олександр Анатолшович, доцент кафедри анестезiологií та iнтенсивноí терапи, Нацюнальна медична академия пiслядипломноí освiти ii^i П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Кив, 04112, Украина; факс: +38(044) 440-02-48; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleksandr Halushko, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38(044) 440-02-48; e-mail: [email protected]
несли гострий iшемiчний iнсульт на xni порушень вуглеводного обмшу (основт групи) та без такого i проходили лiкyвання у В1Т КЗ КОР «Кишська об-ласна клтчна лжарня» протягом 2015—2017 рокiв. З метою виршення поставлених завдань хворих роз-подшили на три групи: 1-ша — хворi на Г1 на тлi ЦД, 2-га — хворi на Г1 з наявними станами передадабе-ту (гiперглiкемiя натще, постпрандiальна гшергль кем1я), 3-тя — хворi на Г1 без ЦД та без порушень вуглеводного обмшу. Для визначення ефективностi розробленого алгоритму лГкування видшена окрема група (36 хворих — 15 жшок та 21 чоловж), у яких ль кування проводили за традицiйним тдходом (контрольна група 1 — К-1). Загальна щеолопя розподшу та характеристика груп хворих вiдображенi в табл. 1.
Верифжацго даагнозу iшемiчного iнсyльтy та його локалiзацiю проводили за допомогою комп'ютерно! томографи (КТ) та/або магттно-резонансно! томографи (МРТ) головного мозку. Верифiкацiю ЦД та дь агностику Гнших порушень вуглеводного обмшу здш-снювали шляхом проведення комплексу дослщжень: рiвень глжеми, глiкемiчний профшь, глiкований гемоглобiн, пероральний глюкозотолерантний тест, рiвень ГнсулГну та С-пептиду в кровГ. СтупГнь тяж-косп ЦД визначали за рГвнем глжеми та глжозури, схильнГстю до кетоацидозу, дозою ГнсулГну або перо-ральних цукрознижувальних препаратГв (ПЦП), не-обхщних для досягнення компенсаций захворювання. Серед хворих Гз ЦД, який був дГагностований до i тс-ля початку гострого порушення мозкового кровообиу (ГПМК) (загалом 116 хворих), розподгл пацГентГв за тяжкГстю перебГгу ЦД був таким: 42 хворГ (36,2 %) мали легкий ступГнь тяжкосп, 46 хворих (39,6 %) — середнш, 28 хворих (24,1 %) — тяжкий ступГнь. Серед уск пащенпв 69 хворих (59,4 %) отримували ПЦП, 27 хворих (23,3 %) — шсулшотерашю, решта 20 хворих (17,2 %) дотримувалися тгльки дГети або взагалГ не ль кувалися. У хворих проводилися дГагностика та лжу-вання респГраторних порушень та СОАС, диагностика i корекц1я водно-електролГтних порушень, 1Т станГв гостро! декомпенсаций вуглеводного обмГну, визначення можливостей нейропротекцГ!.
Результати проведеного дослщження були широко оприлюдненГ в матерГалах перГодичних видань, в тому числГ на сторГнках журналу «Медицина неотложных состояний» [2—7]. Нижче ми презентуемо за-гальнГ результати проведеного лжування, що харак-теризують ефективнГсть запропонованого алгоритму.
Результати та обговорення
Для ощнки ефективностГ запропонованого удо-сконаленого алгоритму штенсивно! терапГ! в лжу-ваннГ хворих на Г1 на тлГ супутнього ЦД було обрано низку критерпв.
Головт критерГ! — летальнГсть у В1Т, летальнГсть у стацГонарГ, термГн лГкування у В1Т.
ОсновнГ критерГ!: ощнка неврологГчного статусу (динамГка балГв за шкалою NIHSS — ощнка тяжко-eri Гнсульту, Гндексу Бартел — ощнка повсякденно! активностГ, шкалою Ренкш — оцГнка ступеня шва-лщизаци та функцюнально! незалежностГ); оцГнка соматичного статусу (артерГальний тиск, функцГя оргашв, оцГнки за шкалою MODS); лабораторш (клГнГчнГ аналГзи кровГ та сечГ, бГох1мГчнГ параме-три, вмГст нейронспецифГчних маркерГв ураження нейронГв); ГнструментальнГ (КТ та МРТ у динамщ, церебральна оксиметрГя, транскранГальна доппле-рограф1я); стан компенсацГ! ЦД.
Головнi критерп ефективносп. Проведене до-слГдження показало ефективнГсть запропонованих шдходГв та удосконаленого алгоритму надання до-помоги хворим на ГПМК Гз супутшм ЦД та шшими порушеннями вуглеводного обмГну. Головш показ-ники ефективностГ запропонованого алгоритму наведет в табл. 2.
Подаш в табл. 2 результати потребують пояснен-ня. В основних групах дослщження (1-ша, 2-га та 3-тя) летальнГсть у В1Т не вщрГзнялася вщ загально! летальностГ в стащонарь Так, в 1-й груш померло 18 хворих Гз 104 (17,30 %), у 2-й — 18 хворих Гз 87 (20,68 %), у 3-й — 24 хворГ з 119 (20,17 %). На по-дальших етапах хворГ цих груп не помирали.
У третш (контрольнш) груш протягом лГкування у В1Т померли 10 хворих Гз 36, летальнГсть становила 27,78 %, проте тсля переводу в невролопчне вщдь лення померли ще 2 хворГ, що збГльшило стащонар-ну летальнГсть до 33,33 %. Аналопчна картина спо-стерГгалася в ретроспективой групГ хворих, серед яких тсля переводу до неврологГчного вщдГлення померли ще 3 хворГ, та загалом Гз 110 хворих на Г1 при супутньому ЦД померли 39 хворих, а загальна стащонарна летальнГсть становила 32,73 %.
Таю вщмшносп можна пояснити тим, що при переводГ до профгльного вщдГлення не повнГстю були враховаш всГ фактори, що обумовлюють тяж-кГсть стану пацГентГв. Зокрема, виявилося, що важ-ливим фактором е оцГнка за шкалою NIHSS та сту-
Таблиця 1. Основн характеристики пацентв у групах досл '1дження (M ± SD)
Показник Групи дослщження
1-ша 2-га 3-тя К-1
Назва групи Основна Група порiвняння Група порiвняння Контрольна
Характеристика Г1 на фот ЦД Г1 3i станами переддiабету Г1без вуглеводних порушень Г1 на фон ЦД (традицiйне лiкування)
Кшькють хворих, n 104 67 139 36
Зрют, см 172,0 ± 8,7 173,6 ± 9,3 172,9 ± 8,7 171,9 ± 6,3
Вага, кг 82,3 ± 10,9 82,9 ± 8,7 84,3 ± 17,3 83,3 ± 10,4
1МТ, кг/м2 27,8 ± 2,6 27,5 ± 1,8 28,1 ± 2,6 28,2 ± 1,7
ТермЫ ЦД, роки 8,6 ± 4,3 0 0 7,9 ± 3,2
Таблиця 2. Головн показники ефективност запропонованого алгоритму
Ш
Показник Групи дослщження Ретроспективне дослщження
1-ша 2-га 3-тя Контрольна
Летальнють у В1Т, % 17,30 20,68 20,17 27,78* 32,73**
Летальнють у стацюнар^ % 17,30 20,68 20,17 33,33* 35,45**
Час лкування у В1Т, дш 4,8 ± 2,4 4,9 ± 1,6 5,1 ± 2,6 7,8 ± 1,9* 10,3 ± 4,7**
ОцЫки за шкалою NIHSS при виписц 6,9 ± 3,2 7,1 ± 2,8 7,3 ± 1,9 9,6 ± 2,4* 10,8 ± 3,7**
A NIHSS (1-й та останшй день) 5,8 ± 2,4 5,9 ± 2,7 4,8 ± 2,1 2,9 ± 1,2* 2,3 ± 2,2*
Примтки: * — p1_3 < 0,05; ** — p < 0,01.
niHb прогресу в лжуванш (тобто рiзниця в ощнках мж першим днем лжування i днем переводу або ви-писки — A NIHSS). Ощнки за шкалою NIHSS при виписщ i показник ANIHSS порiвняно з рiвнем ле-тальностi подано в табл. 2. Аналiз показав, що кращi результати лiкування спостерiгаються у випадках, коли A NIHSS мж першим днем перебування у В1Т та днем переводу становить > 5 балiв. Таким чином, важливим фактором покращання результатiв л^-вання е органiзацiя переводу хворих iз В1Т до про-фiльного вщдшення. Це ще один органiзацiйний висновок.
Ощнка клiнiчних критерпв ефективност1. Для
юльюсно! оцiнки ефективностi застосованого алгоритму 1Т хворих на Г1 на фош супутнього ЦД ви-користали показники, що вiдображають динамiку балiв за шкалою NIHSS, змiни шдексу Бартел та шкали Ренкiн.
Загальна оцiнка ефективностi лiкування була проведена за комплексними неврологiчними змша-ми — динамжою балiв за шкалою NIHSS. Результати цього дослщження вщображеш на рис. 1.
Як видно з подано рис. 1, у хворих на ЦД спо-стерпалося швидке покращання невролопчно! симптоматики в першi 3—5 днiв, що вщобразилося на бiльш швидкому (порiвняно з iншими групами) зниженнi бальних оцiнок за NIHSS.
Оцiнка повсякденно! активностi шляхом визна-чення динам^ iндексу Бартел дала результати, по-данi на рис. 2.
Аналiз рис. 2 дозволяе зробити висновок, що в уск групах дослщження спостерiгалася позитивна динамiка оцiнок за шкалою Бартел. Проте в осно-вних групах хворих (1-ша — 3-тя) вона мала бiльш швидкий темп. А рiзниця в завершальних оцiнках за шкалою Бартел (у день виписки) м1ж групою контролю (48,5 ± 7,4 бала) та групою 1 (67,3 ± 6,9 бала) досягла рiвня вiрогiдностi (p < 0,05).
Оцiнка ступеня iнвалiдностi хворих проводилася в останнш день перебування у В1Т iз використан-ням модифжовано! шкали Ренкша (Modified Rankin Scale — mRS). Ця шкала використовувалася i для за-гально'1 оцiнки результатiв л^вання. Так, неприй-нятними результатами л^вання вважалися оцiнки
Рисунок 1. Динамка бал 'в за шкалою NIHSS у групах хворих
Рисунок 2. Динамка оц '/нок за шкалою Бартел у групах хворих
Таблиця 3. Показники ефективност лкування за анал'зом модифковано)' шкали Ренкна (mRS)
Показник Групи дослщження
1-ша 2-га 3-тя Контроль
Кiлькiсть хворих 104 87 119 36
Померли 18 18 24 10
Виписаш 86 69 95 26
Оцiнка за mRS > 3, n (%*) 37 (43,02) 29 (42,02) 43 (45,26) 15 (57,69)**
Оцiнка за mRS < 3, n (%*) 49 (56,98) 40 (57,98) 52 (54,74) 11 (42,31)**
Примтки: * — тут вщсоток до числа хворих, як вижили й були виписаш; ** — р 'зниця м 'ж групою контролю й iншими групами в 'рог'щна (p < 0,05).
за шЯБ > 3 бали. У хворих, яю мали на момент ви-писки оцiнку за шЯБ менше 3 балiв, результат л^-вання вважався задовiльним. Анал1з оцiнок за шЯБ (менше 3 балiв) у групах поданий у табл. 3.
Як бачимо з табл. 3, у контрольнш груш часпше спостеряалися бшьш високi ощнки за модифжова-ною шкалою Ренкша, що пщтверджуеться статистич-ною вiрогiднiстю рiзницi (р < 0,05). Таким чином, у контрольнш груш незадовшьш результати лжування пацieнтiв, якi вижили, зустрiчалися вiрогiдно частiше.
При аналiзi iнших клiнiчних, лабораторних, ш-струментальних методiв дослщження також була виявлена позитивна динамiка.
Це дозволяе рекомендувати алгоритм дш, що поданий нижче, при госшт&тзацп хворих на Г1 при супутньому ЦД та шших порушеннях вуглеводного обмiну.
Алгоритм дш л1каря при госппашзацп хворого на Г1 з вуглеводними порушеннями
— Провести обстеження i лжування згщно з iс-нуючими протоколами.
— У 1-шу добу визначити глiкемiчний профшь.
— У разi глжемп в межах вщ 6,1 до 7,8 та за вщ-сутностi ЦД в анамнезi провести ОГТТ.
— За наявносп факторiв ризику СОАС провести скриншг СОАС. Пiсля визначення ступеня тяжко-стi СОАС провести рестраторну пiдтримку згiдно з розробленою схемою.
— Дослщжувати рiвнi електролiтiв щодня, а маг-нiю i фосфатiв — через день з 34 доби. При ппомаг-шемп та гшофосфатеми застосовувати ЗСх корекцiю згiдно з результатами дослщження.
— В шфузшнш терапГi уникати гшеросмоляр-них розчишв. Розчин манiтолу хворим на Г1 на тлi ЦД не вводити.
— Iнсулiнотерапiю декомпенсацп ЦД проводи-ти в режимi 0,05 од/кг за год iз корекцiею за рiвнем глжемп.
— З метою церебропротекцп у хворих на ЦД перспективним е використання комбшацп цитико-лiну i магнiю сульфату.
Висновки
Таким чином, проведене велике дослщження, що охопило загалом 762 пащенпв, дозволяе рекомендувати алгоритм дш практичного лжаря при госпiталiзацГi хворого на Г1 i3 супутнiми порушеннями вуглеводного обмшу.
Список лiтератури
1. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2002. — 288 с.
2. Галушко О.А. Порушення обмту калт, магнт, фосфору у хворих на дiабетичний кетоацидоз // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 6(53). — С. 152-154.
3. Галушко О.А. Сучасш аспекти лкування iшемiч-ного тсульту у хворих на цукровий дiабет // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 5(68). — С. 92-96.
4. Галушко О.А. Синдром апное сну при гострому н-сультi у хворих на цукровий дiабет: особливостi перебку та лжування // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 2(73). — С. 133-136.
5. Галушко О.А. Лихоманка при гострому iнсультi: про-блеми дiагностики та лкування // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 5(76). — С. 11-17.
6. Галушко О.А. Особливостi виникнення та перебку електролтних порушень в гострий перюд iнсульту у хворих на цукровий дiабет // Медицина неотложных состояний. — 2017. — № 1(80). — С. 87-92.
7. Галушко О.А. Аналiз ускладнень перебку гострого н-сульту у хворих на цукровий дiабет//Медицина неотложных состояний. — 2017. — № 7(86). — С. 65-70.
Отримано 20.01.2018 ■
Галушко О.А.1, Бабак С.И.2
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 КУ КОС «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина
Результаты применения усовершенствованного алгоритма интенсивной терапии больных острым инсультом при сопутствующем сахарном диабете
Резюме. Статья посвящена актуальной проблеме усовершенствования интенсивной терапии больных с острым инсультом при сопутствующем сахарном диабете. В результате масштабного исследования, которое охватило в целом 762 пациентов был разработан алгоритм интенсив-
ной терапии и продемонстрирована его эффективность у больных с различными видами нарушений углеводного обмена.
Ключевые слова: острый ишемический инсульт; сахарный диабет; интенсивная терапия
O.A. Halushko1, S.I. Babak2
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 Kyiv Regional Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
Results of using advanced algorithm of intensive care in patients with acute stroke and concomitant diabetes mellitus
Abstract. The article deals with the urgent problem of improving intensive care of patients with acute stroke and concomitant diabetes mellitus. As a result of a large-scale study that covered a total of 762 patients, an intensive care algorithm was
developed and its effectiveness was demonstrated in patients with various types of disorders of carbohydrate metabolism. Keywords: acute ischemic stroke; diabetes mellitus; intensive care
