CC BY
40
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831-005.4-036.11-06:616.379-008.64]-08-039.72 DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121329
Галушко О.А.
Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
II V ■ V ■
Неиропротекщя у хворих на гострии шсульт при супутньому цукровому дiабетi
Резюме. Актуальтсть. Одтею з основних причин i важливим фактором ризику виникнення го-строго тсульту (Г1) е цукровий dia6em (ЦД), який погiршуе перебг тсульту, збшьшуе ризик роз-витку ускладнень i смертельного налдку. Для зменшення неврологiчного дефциту та полтшення результатiвлкування Г1 у даний час широко використовують нейропротектори, зокрема цитико-лт i препарати магтю. Мета. Долдження ефективностi застосування комбтаци цитиколту та магтю сульфату як нейропротекторног терапи у хворих на Г1 на тлi супутнього ЦД. Mamepimu та методи. Було проведено комплексне клiнiко-неврологiчне та лабораторне обстеження 346хворих (165 жток та 181 чоловк), ят перенесли гострий iшемiчний тсульт. Цим хворим призначали цитиколт 1000 мг 1 раз на добу та розчин магнт сульфату 25% 30 мл на добу у 2—3 введення. В грут контролю (46 хворих — 25 жнок та 21 чоловж) використовували рiзнi препарати з за-явленою нейропротективною дiею (крiм цитиколту та магнт сульфату). Результати. В групах, де використовувалися для нейропротекци цитиколт iмагтю сульфат, починаючи з 5-iдоби, рiвень свiдомостi вiдновлювався бшьш швидко, тж у грут традицшного лкування. Згiдно з аналiзом за шкалою FOUR, на 10-й день лкуваннярiзниця мiж 1-ю, 2-ю групами та контролем стае вiдчутною i досягае рiвня вiрогiдностi (p < 0,05). На 3-тю добу лкування у хворих усх груп рiвень нейронспе-цифiчноi енолази (NSE) перевищував нормальт показники, причому найбшьшою мiрою — у хворих контрольног групи, в якихрiвень NSE зрк у 10 разiв (з 9,2 до 96,4 нг/мл). Уподальшому спостерга-лося швидке зниження рiвня NSE, який в основних групах хворих на 10-ту добу лкування досягнув нормальних показнитв. Уконтрольтй грут динамка зниження NSEне була такою вираженою i на 10-й день лкуваннярiвень NSE не досягреферентних значень. У хворих контрольног групи спостерi-галося рiзке зниження rSO2 (особливо на 3-тю — 4-ту добу) з подальшим тривалим i повшьним його тдвищенням. Висновки. Комбтащя цитиколту з магтю сульфатом була вiрогiдно ефективною тд час лкування хворих на Г1 на тлi супутнього ЦД. У хворих зi станами предiабету та у хворих без ЦД i з транзиторними гiперглiкемiями спостеркалася менша ефективтсть щег комбiнацii, а у гру-т хворих, ят отримували традицтне лкування, вiрогiдних вiдмiнностей у динамц клшко-лабора-торних показнитв виявлено не було. Таким чином, у хворих на Г1 на тлi супутнього ЦД комбтащя цитиколту та магтю сульфату е одтею з можливих перспективних комбiнацiй препаратiв, що мають нейропротекторт властивостi.
Ключовi слова: гострий iшемiчний тсульт; цукровий дiабет; нейропротекщя; цитиколт; магтю сульфат
Вступ
Украша посщае одне з перших мюць у бврош за показниками захворюваносп та смертносп вщ ш-сульту, що створюе велике навантаження на систему охорони здоров'я, сощального забезпечення, еконо-мжу та все сусшльство. З шшого боку, в численних дослщженнях встановлено, що одшею з основних
причин i важливим фактором ризику виникнення го-строго шсульту (Г1) е цукровий дiабет (ЦД). Некорек-тна терашя ЦД, особливо в гострий перюд шсульту, може ютотно шдвищити ризик повторного шсульту або збшьшити площу iшемiчного вогнища. Наявнють ЦД попршуе перебк шсульту, збшьшуе ризик розви-тку ускладнень i смертельного наслщку [1].
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Галушко О.А., Нацюнальна медична академия пклядипломноТ ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Halushko, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Для зменшення неврологiчного дефiциту та по-лiпшення результатiв лiкування шсульту у даний час широко використовують лiкувальнi засоби (нейро-протектори), що зменшують ушкодження, запо-бiгають загибелi або сприяють вiдновленню клiтин мозку пiсля гостро! iшемГi або реперфузи. Концеп-ц1я нейропротекци мае достатне наукове обГрун-тування, а потреба у нейропротекторах сьогодш е навиъ бiльшою, нж ранiше. Потенцiйнi мшеш для втручань охоплюють ефекти збуджуючих амшокис-лот, таких як глутамат (ексайтотоксичшсть), транс-мембраннi потоки кальщю, активацiю протеаз у кль тинах, апоптоз, дш вiльних радикалiв, запалення, а також вiдновлення мембран i нейромедiаторних систем. В експериментi при iшемiчному iнсультi до-слщжено понад 1000 речовин, i в багатьох випадках результати були дуже обнадiйливi [2]. Однак у даний час жодна з цих речовин не продемонструвала без-заперечно! ефективностi у контрольованих клшч-них випробуваннях при iшемiчному iнсультi (II), особливо у хворих iз наявною коморбщною патоло-гiею, зокрема з ЦД.
Перспективним нейропротекторним препаратом е цитиколш. Вiн являе собою природну ен-догенну сполуку, що е пром1жним метаболiтом у бюсишеи фосфатидилхолiну — одного з основних структурних компонентiв клггинно! мембрани скла-даеться з двох основних молекул — цитидину та хо-лшу [3]. Цитиколiн виявився серед найбшьш пер-спективних препаратiв нейропротекторно! ди [3—7], що впливае на рiзнi патобiохiмiчнi та молекулярнi механiзми.
Серед препарапв, що рекомендованi до застосу-вання як нейропротектори, слщ назвати також пре-парати магнiю. Магнш — це другий за значущютю пiсля калiю внутрiшньоклiтинний катiон, зад1яний у понад 600 ензимних реакц1ях, включаючи енерге-тичний метаболiзм i бiлковий синтез. Як фiзiологiч-ний антагошст кальцiю магнiй потенцiйно здатний блокувати ММБЛ-опосередковану глутаматну ексайтотоксичшсть при рiзних ураженнях головного мозку. Переваги використання препарапв магнiю у хворих на Г1 добре вiдомi [8]. Вiн зменшуе видь лення прозапальних цитокiнiв i вiльних радикалiв, мае вазодилататорнi та антиагрегантнi ефекти, гшо-тензивну i протинабрякову дго, чинить седативний i протиепiлептичний вплив [9, 10].
Додатковим аргументом на користь препарапв магшю е той факт, що приблизно у 90 % хворих на ЦД розвиваеться гiпомагнiемiя. Порушення мета-болiзму магшю може бути спричинене мальабсорб-щею внаслiдок патологи травного тракту, змен-
шенням його надходження через незбалансований ращон або голодування та/або пщвищеними втра-тами магнiю з дiурезом. Стресовi ситуаци, застосу-вання сечопнних, проносних засобiв, кортикощв, iнсулiну часто спричиняють абсолютне зниження рiвня магшю в кровi й пiдвищують потребу в ньо-му [9, 11]. При декомпенсацп ЦД спостерiгаеться i порушення надходження магнiю з ¡¡жею, i пгдвище-нi втрати з осмотичним дiурезом, i пiдвищене видь лення контрiнсулярних гормонiв (кортизолу тощо), отже, для лiкування застосовуеться регулярне вве-дення iнсулiну.
Таким чином, у хворих на шсульт на тлi супут-нього ЦД використання цитиколшу з магнiю сульфатом видаеться перспективним методом лiкування з нейропротективним ефектом. Для перевiрки ще! гiпотези було проведено це дослщження.
Мета: дослгдити ефективнiсть застосування ком-бiнацГi цитиколiну та магнiю сульфату як нейропротекторно! терапп у хворих на Г1 на ™ супутнього
ЦД.
Матерiали та методи
Для виршення поставленого завдання було проведено комплексне клшжо-невролопчне та лабора-торне обстеження 346 хворих (165 жшок та 181 чо-ловiк), якi перенесли гострий iшемiчний iнсульт на тлi порушень вуглеводного обмшу (основнi групи) та без такого (табл. 1).
Критер1ями залучення в дослiдження були: хво-р^ якi перенесли гострий первинний II, верифь кований клiнiко-неврологiчними та нейровiзуалi-зацiйними методами, на тлi ЦД i без вуглеводних порушень.
Критерiем вилучення з досл!дження була наяв-шсть у хворого тяжко! коморбiдно! патологи (гострий шфаркт мiокарда, гостра ниркова, печшкова та дихальна недостатшсть, епiлепсiя, пухлина головного мозку, геморапчний iнсульт).
Для визначення ефективносп розроблено! схеми iнтенсивно! терапГ! видшена окрема група (46 хворих — 25 жшок та 21 чоловж), у яких лiкування проводили за традицшним пiдходом (контрольна група).
На сьогодш нейропротектори традицшно при-значаються майже всiм хворим на П, починаючи з 1—2-! доби. Тому в груш контролю (традицшне лiку-вання) використовувалися рiзнi препарати iз заяв-леною виробником нейропротективною дiею. Вони використовувалися без закономiрноi системи, на розсуд лжаря вiддiлення iнтенсивно! терапи згiдно з його особистими уподобаннями або консультацi-ею невролога. Нерщко пiсля 2—3 днiв застосування
Таблиця 1. Розподш обстежених хворих по групах
Групи Характеристика хворих Кiлькiсть, n
1-ша Хворi на цукровий дiабет (зокрема з уперше виявленим цукровим дiабетом) 96
2-га Хворi зi станами предiабету 50
3-тя Хворi без цукрового дiабету (зi стресовими гiперглiкемiями i без таких) 154
Контроль Традицмний пiдхiд до iнсулiнотерапií при гострому Ысульп 46
одного препарату його замшювали на шший, або взагал1 припиняли вводити у зв'язку з певними фь нансовими проблемами та вщсутнютю препарату. Застосовували таю засоби: актовепн, церебролiзин, препарати янтарно! кислоти, цитофлавiн, кверце-тин, вшпоцетин, iнстенон, мексидол, ноотропи (т-рацетам, ноотротл). У деяких випадках призначали по 2—3 нейропротектори одночасно.
В основних групах хворих (1, 2 та 3-й) як нейропротектори призначали цитиколш 1000 мг 1 раз на добу та розчин магнго сульфату 25% 30 мл на добу у 2—3 введення. Лжування тривало вщ першо! до де-сято! доби перебування у стащонарь
Обстеження пацieнтiв передбачало клшжо-лабораторний монiторинг, бiохiмiчнi та коагуло-гiчнi аналiзи кровi. Дiагноз iшемiчного iнсульту та його локалiзацiю верифiковано за допомогою комп'ютерно! (КТ) та/або магттно--резонансно! томографп (МРТ) головного мозку.
Як критерп ефективност церебропротекторно! терапп ми обрали рекомендован у лiтературi [7] па-раметри:
— ощнка рiвня свiдомостi за шкалою коми Глазго та шкалою FOUR;
— ыльюсть балiв за шкалою NIHSS (ощнка тяж-кост iнсульту) та iндекс Бартел (ощнка повсякден-но! активностi);
— рiвень нейронспецифiчноi енолази (NSE; маркер ушкодження нейронiв);
— показники церебрально! оксиметрГ! (rSO2; маркер оксигенацГ! головного мозку);
— стан мозково! гемодинамiки за даними уль-тразвуково! допплерографп судин головного мозку в динамщ вщ надходження до моменту виписки.
Зазначет параметри визначалися у пацieнтiв протягом усього перюду лiкування, наприкiнцi ль кування проводили контрольне нейровiзуалiзащй-не дослщження (КТ, МРТ).
Статистичну обробку отриманих результатiв проводили з використанням пакетiв статистичного аналiзу Microsoft Excel 2010 i SPSS 13.0 та непараме-тричних методiв. Вiрогiднiсть рiзницi мiж середнiми кiлькiсними значеннями двох вибiрок визначали за t-критерieм Стьюдента. Для оцiнки вiрогiдностi рiз-нищ декiлькох вiдносних величин, пов'язаних мiж собою, застосовували х2-критерш Пiрсона.
Результати та обговорення
Результати дослщження викладенi нами в табл. 2 i рис. 1—4. Зокрема, на рис. 1 наведена динамжа оцiнок свщомосп хворих за ШКГ. У зв'язку з тим, що не в уск хворих була можливiсть застосовувати ШКГ (наявшсть штубацшно! трубки, афазiя), було рацiонально оцiнити стан свщомосп пацieнта за шкалою FOUR (рис. 2).
Поданий на рис. 1 графж дозволяе зробити ви-сновок, що в групах, де використовувалися для не-йропротекцп цитиколiн i магнiю сульфат, починаю-чи з 5-! доби, рiвень свiдомостi вiдновлювався бiльш швидко, нiж у групi традицiйного л^вання. Дещо кращi оцiнки мали хворi 1-! групи.
На рис. 2 можна прослiдкувати динамiку, подiб-ну до рис. 1. Проте, зпдно з аналiзом шкали FOUR, на 10-й день рiзниця мiж 1-ю та 2-ю групами була практично вщсутня, а рiзниця мiж цими групами та контролем стае вщчутною i досягае рiвня вiрогiд-носп (p < 0,05).
Чому виникла розбiжнiсть у результатах (рис. 1, 2), адже аналiзувалися однi й ri самi групи пацiентiв? На нашу думку, це пов'язано з тим, що у шкалi FOUR обмежуеться вплив на оцiнку «фактор мовлення», яка може бути ускладнена (або неможлива) у хворих на шсульт через афазiю, дизартрiю чи штубащю тра-хе!. Особливо це актуально у хворих з Г1 та супутшм ЦД, коли важливо розрiзнити причини пригнiчення свiдомостi — чи це метаболiчнi причини, чи це причини невролопчно! природи. Певне значення в такiй диференщальнш дiагностицi мае визначення ней-ронспецифiчних бiлкiв, наприклад нейронспецифiч-но! енолази. На рис. 3 наведена динамжа рiвнiв цього ферменту в кровi у хворих рiзних груп.
Аналiз дiаграми на рис. 3 дае можливють зробити цiкавi висновки. На 1-шу добу вiд госпи^зацп в лiкарню в ус1х хворих рiвень NSE не перевищував референты показники (< 13,00 нг/мл), але вже на 3-тю добу л^вання у хворих ус1х груп вш перевищував нормальнi показники, причому найбшьше —
Рисунок 1. Динамка о^нок за шкалою коми Глазго у хворих р 'зних груп
1-ша група
2-га група Контроль
4 5 6 7 Дн лкування
10
Рисунок 2. Динамка о^нок за шкалою FOUR по днях лкування
15
ос
з 14
О
п 13
ал12
10
120 -,
1-ша група 2-га група 3-тя група Контроль
Рисунок 3. Динамка pÏBHÏB нейронспециф'чно)' енолази
0 I..........
1 23456789 10 Дн лкування
Рисунок 4. Динамка коеф'1ц'1снта церебральноï оксиметрп (АЦО) в обстежених пац '1ент1в р'зних груп
у хворих контpольноï групи, в яких piBeHb NSE 3pic у 10 pa3iB (з 9,2 до 96,4 нг/мл). Таку рiзницю можна було б пояснити лише бшьшою тяжкiстю ураження гематоенцефалiчного бар'ера на фонi бшьш тяжкого переб^ Г1, проте в цш гpупi тяж-KicTb Г1 була цiлком поpiвнянна з шшими групами. В подальшому спостеpiгалася теж щкава картина: в основних групах виявлялась швидка ноpмалiзацiя показника, який на 10-ту добу лiкування досягнув нормальних значень. Причому, чим глибшим
було порушення вуглеводного обмшу у хворих, тим швидше ноpмалiзувався piвень NSE (тобто у хворих на ЦД ноpмалiзацiя проходила швидше, н1ж у хворих iз стресовими гiпеpглiкемiями). В той же час у контрольнш гpупi динамжа зниження NSE не була такою вираженою i на 10-й день лжування piвень цього нейроферменту не досяг референтних значень.
При ощнщ показниюв цеpебpальноï оксиметрИ (ЦО) було виявлено, що у хворих р1зних вжових груп i коморб1дних стан1в цей показник може зна-чно варшвати — в1д 65 до 90 %. Тому для анал1зу ефективносп л1кувального процесу взагал1 та засто-сування церебропротектор1в зокрема цей показник не дуже п1дходить.
Але слщ зважити на те, що у людей без церебро-васкулярних захворювань збер1гаються приблизно р1вн1 показники ЦО над обома твкулями. Одно-часно при II показник ЦО над ураженою твкулею значно знижуеться. Тому для анал1зу ефективност1 церебропротектор1в можна використати р1зницю в ЦО м1ж здоровою та ураженою п1вкулею. Ми ви-р1шили проанал1зувати цей показник, давши йому назву «коефщент ЦО» (ДЦО). Динам1ка цього по-казника подана на рис. 4.
Анал1з поданих на рис. 4 графтв дозволяе ствер-джувати, що хвор1 основних груп досл1дження на фош застосування запpопонованоï комбшацИ це-ребропротектор1в мали под1бну динам1ку коефь щента ЦО. При цьому найменш1 коливання ДЦО спостер1галися в 1-й груш (у хворих з1 встановленим ЦД). Натомють у хворих контpольноï групи спосте-р1галося р1зке зростання коефщента ЦО (особливо на 3-тю — 4-ту добу) i тривале та повшьне його зниження, що свщчить про 61льш низький р!вень захис-ту головного мозку.
Стан мозкового кровотоку дослщжували за да-ними тpанскpанiальноï допплеpогpафïï на 1-й та 7-й дш лiкування з обчисленням систол1чно'^ дiа-столiчноï i сеpедньоï лiнiйноï швидкост1 кровотоку (ЛШК) у сеpеднiй мозков1й аpтеpïï (СМА) та пульсового шдексу (П1). Останнiй показник обраховува-ли за формулою: П1 = (ЛШКс - ЛШКд)/ЛШКсер.
Отpиманi показники швидкост1 кровотоку та результата розрахунку П1 наведенi у табл. 2.
Таблиця 2. Стан мозковоУ гемодинамки за даними транскран'шльноï допплерографи
(на 1-й та 7-й дн лкування)
Лшшна швидмсть кровотоку у СМА Групи дослщження
1-ша 2-га 3-тя Контроль
Систол1чна 1-й день 93,7 94,2 92,8 93,6
7-й день 94,8 95,0 94,2 94,9
Д|астол1чна 1-й день 46,8 45,9 46,2 45,4
7-й день 47,7 46,9 46,8 46,2
Середня 1-й день 62,7 63,4 63,2 62,9
7-й день 63,2 63,9 63,7 63,4
Пульсовий 1ндекс 1-й день 0,75 0,76 0,74 0,77
7-й день 0,74 0,75 0,74 0,76
Примтки: СМА — середня мозкова артер 'я; ЛШК — лЫйна швидксть кровотоку.
При аналiзi napaMeTpiB, наведених в табл. 2, вста-новлено, що в групах хворих за показниками тран-скрашально! допплерографп розб1жностей виявле-но не було.
Контрольне нейровiзуалiзацiйне дослщження (КТ, МРТ), яке проводили у день виписки хворих, продемонструвало стабшзацго та покращення стану хворих в уск групах обстеження.
Висновки
Аналiз поданих матерiалiв показав, що комбша-ц1я цитиколiну з магшю сульфатом була вiрогiдно ефективною пщ час лiкування хворих iз Г1 на тлi су-путнього ЦД.
У хворих зi станами предiабету та у хворих без ЦД, але з транзиторними гiперглiкемiями, спостерь галася менша ефективнiсть ще! комбшацп, а у групi хворих, яю отримували традицiйне лiкування, вiро-пдних вiдмiнностей у динамiцi клшко-лаборатор-них показниюв виявлено не було.
Наведет матерiали дають привщ стверджувати, що у хворих iз Г1 на raí супутнього ЦД комбiнацiя цитиколшу та магнiю сульфату е одшею з можливих перспективних комбiнацiй препарапв, що мають нейропротекторнi властивостi.
Для ощнки рiвня свiдомостi у хворих з шсультом на тлi ЦД бшьш доцiльно використовувати не ШКГ, а шкалу FOUR, у якш обмежуеться вплив на оцiнку «фактор мовлення», яка може бути ускладнена (або неможлива) у хворих на шсульт через афазiю, дизар-трш чи iнтубацiю трахе!. Особливо це актуально у хворих на Г1 iз супутнiм ЦД, коли важливо розрiз-нити метаболiчнi та невролопчш причини пригш-чення свiдомостi.
Слщ зазначити, що покращення спостерiгалося в уах групах хворих. I це наслщок не тiльки вдалого вибору комбшацп нейропротекторiв, що, ймовiрно, пов'язано з проведенням активно! за вама пунктами протоколу штенсивно! терапГ! Г1 та з реалiзацi-ею удосконаленого алгоритму ведення хворих на Г1 при супутньому ЦД, а також шшими порушеннями вуглеводного обмшу.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
^т
Список лператури
1. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 288 с.
2. Сучасш принципи дiагностики та лкування хворих Í3 гострим шемiчним тсультом та Т1А (Адаптована клШчна настанова) — К.: Видавець Д.В. Гуляев, 2012. — 144 с.
3. Стадшк С.М. Сучасш тдходи до превентивно-тера-певтичноЧ корекцН постiнсультних когштивних розладiв // Гострi та невiдкладнi стани в практищ лкаря. — 2017. — № 1(64). — С. 32-38.
4. Overgaard K. The effects of citicoline on acute ischemic stroke: a review // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2014 Aug. — 23(7). — 1764-9. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.01.020.
5. Alvarez-Sabín J., Román G.C. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in ischemic stroke // Brain. Sci. — 2013 Sep 23. — 3(3). — 1395-414. doi: 10.3390/brain-sci3031395.
6. Nomani F., Kamal A.K. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomized, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial) is the use of Citicoline is be-neficialfor acute ischaemic stroke?// J. Pak. Med. Assoc. — 2013 Nov. — 63(11). — 1445. PubMed PMID: 24392540.
7. Титов И.И. Эффективность, безопасность и переносимость комбинации электролитов и цитиколина (Нейроци-тин®) у пациентов с острым ишемическим инсультом: первые результаты исследования//Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2017. — № 1(87). — С. 64-72.
8. Интенсивная терапия: национальное руководство: В 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. I. — 960 с.
9. Соколова Л.1., Довбонос Т.А., Шандюк В.Ю. Застосу-вання сульфату магшю при шемiчному iнсультi // Укр. не-врологiч. журн. — 2015. — № 4(37). — С. 91-97.
10. Singh H., Jalodia S., Gupta M.S., Talapatra P., Gupta V., Singh I. Role of magnesium sulfate in neuroprotection in acute ischemic stroke // Ann. Indian. Acad. Neurol. — 2012 Jul. — 15(3). — 177-80. doi: 10.4103/0972-2327.99705.
11. Afshari D., Moradian N., Rezaei M. Evaluation of the intravenous magnesium sulfate effect in clinical improvement of patients with acute ischemic stroke // Clin. Neurol. Neuro-surg. — 2013 Apr. — 115(4). — 400-4. doi: 10.1016/j.clineu-ro.2012.06.001.
Отримано 10.10.2017 ■
Галушко А.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Нейропротекция у больных острым инсультом при сопутствующем сахарном диабете
Резюме. Актуальность. Одной из основных причин и важным фактором риска возникновения острого инсульта (ОИ) является сахарный диабет (СД), который ухудшает течение инсульта, увеличивает риск развития осложнений и смертельного исхода. Для уменьшения неврологического дефицита и улучшения результатов лечения ОИ широко используются нейропротекторы, в частности цитиколин и препараты магния. Цель. Исследование эффективности применения комбинации цитиколина и магния сульфата
в качестве нейропротекторной терапии у больных с ОИ на фоне сопутствующего СД. Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-неврологическое и лабораторное обследование 346 больных (165 женщин и 181 мужчина), перенесших острый ишемический инсульт. Этим больным назначали цитиколин 1000 мг 1 раз в сутки и раствор магния сульфата 25% 30 мл в сутки за 2—3 введения. В группе контроля (46 больных — 25 женщин и 21 мужчина) использовали различные препараты с заявленным ней-
ропротекторным действием (кроме цитиколина и магния сульфата). Результаты. В группах, где использовались для нейропротекции цитиколин и магния сульфат, начиная с 5 суток, уровень сознания восстанавливался более быстро, чем в группе традиционного лечения. Согласно анализу по шкале FOUR, к 10-му дню лечения разница между 1-й и 2-й группами и контролем становится ощутимой и достигает уровня достоверности (p < 0,05). На 3-и сутки лечения у больных всех групп уровень нейронспецифической ено-лазы (NSE) превышал нормальные показатели, причем в наибольшей степени — у больных контрольной группы, у которых уровень NSE вырос в 10 раз (с 9,2 до 96,4 нг/мл). В дальнейшем наблюдалось быстрое снижение уровня NSE, который в основных группах на 10-й день лечения достиг нормальных показателей. В контрольной группе динамика снижения NSE не была такой выраженной и на 10-й день лечения уровень NSE не достиг референтных
значений. У больных контрольной группы наблюдалось резкое снижение гё02 (особенно на 3-и — 4-е сутки) с последующим длительным и медленным его повышением. Выводы. Комбинация цитиколина с магния сульфатом была достоверно эффективной при лечении больных с ОИ на фоне сопутствующего СД. У больных с состояниями преддиабета и у больных без СД и с преходящими гипергликемиями наблюдалась меньшая эффективность этой комбинации, а в группе больных, получавших традиционное лечение, достоверных различий в динамике клинико-лабораторных показателей выявлено не было. Таким образом, у больных с ОИ на фоне сопутствующего СД комбинация цитиколина и магния сульфата является одной из возможных перспективных комбинаций препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами. Ключевые слова: острый ишемический инсульт; сахарный диабет; нейропротекция; цитиколин; магния сульфат
O.A. Halushko
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Neuroprotection in diabetic
Abstract. Background. One of the main causes and an important risk factor for acute stroke (AS) is diabetes mellitus (DM), which aggravates the course of a stroke, increases the risk of complications and fatal outcome. Inappropriate treatment of diabetes, especially in acute stroke, can significantly increase the risk of recurring stroke or the area of ischemic focus. Neuroprotectors are now widely used to reduce neurological deficits and to improve the results of AS treatment. One of the promising neuroprotective drugs is citicoline. It is a natural endogenous compound that is an intermediate metabolite in the biosynthesis of phosphatidylcholine — one of the main structural components of the cell membrane, consists of two main molecules — cytidine and choline. Among the drugs recommended for use as neuroprotectors, magnesium preparations should also be mentioned. Magnesium reduces the selection of proinflammatory cytokines and free radicals, has vasodilation and antiplatelet action, antihypertensive and anti-edema activity, sedative and antiepileptic effects. The purpose was to investigate the effectiveness of the combination of citicoline and magnesium sulfate as a neuroprotective therapy in patients with acute stroke anddconcomitant diabetes mellitus. Materials and methods. The comprehensive clinical-neurological and laboratory examination was carried out in 346 patients (165 women and 181 men) who suffered acute ischemic stroke on the background of carbohydrate metabolic disorders (main groups) and without it. In the main groups of patients, as a neuroprotective agent, citicoline 1000 mg 1 time per day was administered and 25% magnesium sulfate solution 30 ml per day in 2—3 injections. The treatment lasted from the first to the tenth day of stay in the hospital. To determine the effectiveness of the developed scheme of intensive care, a separate group (46 patients — 25 women and 21 men) was selected, in which treatment was carried out according to the traditional approach (control group). In the control group, various preparations with neuroprotec-tive action declared by manufacturer (except for citicoline and magnesium sulfate) were used. As criteria for the effectiveness of cerebroprotective therapy, we chose the recommended parameters in the literature: assessment of the level of consciousness on the Glasgow Coma Scale and the Full Outline of Un-Responsiveness (FOUR) score; score on the National Institutes of Health Stroke Scale (assessment of the severity of stroke) and the Bartel index (evaluation of daily activity); level of neuron-specific enolase (NSE; marker of neuronal damage); indicators of cerebral oximetry (rSO2; marker of brain oxygenation); the
patients with acute stroke
state of cerebral hemodynamics according to the data of ultrasound Doppler of the vessels of the brain in the dynamics from admission to the moment of discharge. Results. Analysis of the dynamics of scores according to the Glasgow Coma Scale allows us to conclude that in groups that used of citicoline and magnesium sulfate for neuroprotection, starting from day 5, the level of consciousness was restored faster than in the conventional treatment group. Somewhat better grades were in patients in group 1. Due to the fact that not all patients had the opportunity to use the Glasgow Coma Scale (the presence of an intubation tube, aphasia), it was rational to assess the state of consciousness of the patient on the FOUR scale. According to the analysis of the FOUR scale, up to 10 days of treatment, the difference between 1 and 2 groups and control one became significant and reached a level of reliability (p < 0.05). At the first day of hospitalization, the level of NSE did not exceed the reference values (< 13.00 ng/ml) in all patients, but already on day 3 of treatment in patients in all groups, it exceeded normal rates, and to a large extent — in patients in the control group whose NSE level increased 10-fold (from 9.2 to 96.4 ng/ml). Subsequently, there was a rapid decrease in the NSE level, which reached normal rates within 10 days of treatment in the main groups of patients. Moreover, the deeper was the violation of carbohydrate metabolism in patients, the faster the level of NSE normalized. In the control group, the dynamics of the reduction in NSE was not so pronounced, and up to 10 days of treatment NSE level did not reach the reference values. Patients in the control group experienced a sharp decrease in rSO2 (especially on days 3—4) with subsequent prolonged and slow increase indicating a lower level of brain protection. Conclusions. The combination of citicoline with magnesium sulfate was reliably effective in treating patients with AS against the background of concomitant DM. In patients with pre-diabetes and patients without diabetes, but with transient hyperglycemia, the effectiveness of this combination was lower, and in the group of patients who received the traditional treatment, the significant differences in the dynamics of clinical and laboratory parameters was not found. The presented materials give the reason to assert that in patients with AS on the background of concomitant DM, the combination of citicoline and magnesium sulfate is one of the possible prospective combinations of drugs possessing neuroprotective properties. Keywords: acute ischemic stroke; diabetes mellitus; neuroprotection; cytocholine; magnesium sulfate
