CC BY
13
Л.М. Семенюк
РЕЗУЛЬТАТИ ВИВЧЕННЯ КАТАМНЕЗУ ЗАВЕРШЕННЯ ВАГ1ТНОСТ1 У Ж1НОК 1З АНАМНЕСТИЧНИМ НЕВИНОШУВАННЯМ ВАГ1ТНОСТ1 НА ТЛ1 ГШЕРАНДРОГЕНП
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацп ендокринних оргатв 7 тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Гормональн порушення е причиною 10-15% вах випадкiв звичного викидня, причому без вчасно''' терапп запобiгти втратам ваптносп практично неможливо [1]. Бiльшiсть пацiенток потрап-ляють у поле зору акушерiв-гiнекологiв лише пщ час вагiтностi, коли неможливо виконання функцю-нальних проб, що дозволяють виявити рiвень ендо-кринного дисбалансу, а отже, провести його адек-ватну, патогенетично обГрунтовану та вчасну ко-рекцiю [2]. Акушерськi аспекти гшерандрогенп (ГА) недостатньо висвiтлено в л^ературк Даних про перебiг ваптносп на тлi ГА небагато, i вони е супе-речливими: оды автори вважають, що за умов про-ведення ранньо''' дiагностики та ефективного лку-вання глюкокортикощами у хворих iз ГА наднирко-вого Генезу не спостерiгаеться високо''' частоти ускладнень пщ час вагiтностi, iншi вiдзначають, що вагiтнiсть i пологи у жшок iз ГА характеризуются низкою особливостей, якi визначаються пщвищеною секрецiею андрогенiв i проведеною кортикосте-ро'щною терапiею [9]. Однiею з особливостей кли нiчного прояву ГА е наявнкть так званих «стертих форм» [9, 11]. Така некласична форма ГА присутня майже в одного вщсотка загально''' популяцГ'' [6, 10, 12]. Кл^чы прояви в цьому випадку вщсуты або вкрай незначнк Тому вивчення катамнезу ваптносп та пологiв у жiнок iз домiнуванням андрогенiв е актуальним для проведення вчасно''' та патогенетично обГрунтовано''' прегравщарно''' пiдготовки з метою запобкання втрат вагiтностi та зниження перинатально''' захворюваносп й смертностi [7, 8].
Мета дослщження - вивчити катамнез завер-шення вагiтностi у жшок iз ГА i звичним невино-шуванням вагiтностi в анамнезк
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Вивчено катамнез завершення вагiтностi у 150 жшок iз ГА та невиношуванням ваптносп в анамнезi за перiод 2012-2014 рр. по картах спостереження
ваптних у жшочих консультацiях та кторш пологiв. Дiагноз гiперандрогенГ'' встановлювали за результатами лабораторних дослщжень та антропоме-тричними даними - масо-ростовий шдекс, тип мор-фограми, особливосл оволосiння (за шкалою Фер-рiмана-Голлвея), наявнiсть пперандрогенно''' дер-мопатГ'' (акне, стри). Методи дослiдження включали визначення вмкту в сироватцi кровi естрадюлу, прогестерону, кортизолу, тестостерону, дегщроепи андростерону радЫмунним методом, вивчення екскрецГ'' 17-КС iз добовою сечею. З метою корекцп гiперандрогенГ'' всiм вагiтним призначали декса-метазон у стандартних дозуваннях - вщ 0,125 мг на добу до 0,5 мг на добу.
Пкля полопв проводили морфолопчне дослщ-ження плацент за методикою [3].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Ктьккть репродуктивних втрат в обстежених у середньому сягала 3,2 на пащентку, 2/3 з яких вщбулися на 8-му тижш гестаци. Групу контролю склали 50 жшок iз фiзiологiчною вагiтнiстю та пологами. Середнш вiк включених до дослiдження па^енток iз ГА склав 26,7±3,3 року та був значуще вищим, шж у контрольнiй групi (23,9±3,9 року, р<0,05). Отже, за наявностi ГА ваптнкть настае у бiльш тзньому вiцi, нiж у здорових жшок. Середнш вк менархе жiнок iз ГА (14,0±1,4 року) також був вiрогiдно вищим, нiж у контрольнш групi (12,9± ±0,9 року, р<0,05), що пiдтверджуе вiдомий факт, що у жшок iз ГА тзыше, нiж у загальнiй популяцГ'', починаеться менструальна функ^я [1]. Причому серед пащенток основно''' групи звертала на себе увагу неоднорiднiсть групи за вком менархе: у 19 па^енток (12,6%) - 10-12 роюв, а у 7 (4,6%) - 15-16 роюв. Порушення менструально''' функцп мали мiсце: олiгоменорея - у 58,0% випадюв, ппер-полiменорея - у 12,6%. Нормальний менструаль-ний цикл вщзначено у 29,4% випадюв в основнiй групi. У груп контролю порушень менструально'''
функцп не виявлено. Заслуговуе на увагу час вста-новлення дiагнозу ГА: перед настанням ваптносп - у 38,6% (п=58), пщ час вагiтностi - у решти 92. Саме у цих жшок основно' групи вiдбувалася анте-або штранатальна загибель плода у 8,6% випадюв i раннi неонатальнi втрати - у 4,3%. Завмерла вапт-нкть мала мiсце у 20,0% ваптних iз ГА.
Отже, в обстежених iз ГА визначено вiрогiдне порушення менструальной та репродуктивной функцш.
Проведений аналiз виявив бiльшу частоту ускладнень ваптносп та пологiв в обстежених основной групи - у 90,0% випадюв (п=135). Характерною особливктю була дуже рання поява загро-зи переривання вагiтностi. Бть внизу живота та у попереку вщзначали 120 жiнок (80,0%), ознаки за-грози переривання вагiтностi виявляли за результатами ультразвукового дослщження у 85,3% ви-падкiв, кольпоцитологп - у 86,0%. У 80% випадюв загроза переривання вагiтностi вперше виникала у першому триместрi, у 16,0% - у другому та лише у 5,3% - у третьому триместрк У I тримес^ за результатами ультразвуковой плацентографп звер-тала на себе увагу висока частота порушень пла-центацп: центральне передлежання плаценти мало мкце у 30,0% жшок i лише в основнш групi, що, ймовiрно, пов'язано з несприятливими умова-ми для нщацп плiдного яйця внаслiдок порушення рецепторного апарата ендометр^ та попередыми хiрургiчними втручаннями пiсля мимовiльних викидшв [1]. Значуще частiше порiвняно з контролем у ваптних iз ГА у цей термш визначали неоднорщнкть структури хорiaльноí тканини (у 2,5 разу) i розширення крайового синуса (у 4 рази).
Отже, в умовах надлишку андрогенiв форму-вання плаценти значно частiше вщбувалося пато-логiчно, що надалi могло призводити до розвитку плацентарной недостатносп (ПН). Раннiй гестоз мав мкце у 18,0% випадюв (п=27). ктмко-цервкальну недостатнiсть (1ЦН) виявлено у 36,7% випадюв серед вагiтних iз ГА. Причому и частота корелювала з часом менархе, часом встановлення дiагнозу ГА та наявнiстю вагiнального дисбактерюзу, а отже, справляла прямий вплив на завершення вагiтностi.
В уах пaцieнток з 1ЦН було проведено хiрургiчну корекцiю з накладенням П-подiбного шва на шийку матки пкля санацп пiхви й aнтибaктерiaльноí терапп.
Загроза переривання вaгiтностi супроводжува-лася недостaтнiстю функцп плаценти. За отримани-ми даними, дисфункцiя плаценти (плацентарна недостатнкть) на тлi ГА формувалася до 15 тижыв
вaгiтностi та вщкравала провiдну роль серед ускладнень ваптносп в обстежених жшок основно'Г групи (80,0%). Причому у жшок iз дiaгностовaною пiд час ваптносп ГА цей показник досягав 100%. Визначено прямий кореляцмний зв'язок мiж тяж-кiстю плацентарно' недостaтностi, часом и дiaгно-стування та початком патогенетично' терапп.
Слiд зазначити, що за результатами ультразвукового дослщження у ваптних основно' групи плацента у 42,0% випадюв локaлiзувaлaся по переднш, найменш вaскуляризовaнiй стшц матки (серед здо-рових жшок - у 16,0% випадюв), що само по собi е несприятливим тлом для функцюнування фетопла-центарного комплексу. Даний факт можна поясни-ти несприятливими умовами для iмплaнтaцN вна-слiдок негативного впливу пперандрогенп на ре-продуктивну систему [2].
За даними доплерометричного дослщження iзольовaне порушення матково-плацентарного комплексу (МПК) виявлено у 47,3% випадмв серед ваптних iз ГА, порушення фетоплацентарного комплексу (ФПК) - у 20,0% випадюв, поеднане порушення МПК i ФПК - у 7,5% випадюв, тодi як у контрольнш групi порушень МПК i ФПК виявлено не було.
Ознаки хроычного дистресу плода за даними кардютокографп виявляли у 66,7% випадюв серед жшок основно' групи. Анaлiз оцшки стану фетоплацентарного комплексу шляхом вивчення резуль-тaтiв доплерометричного дослщження кровобку в системi мaти-плaцентa-плiд проведено у половини обстежених. Порушення було виявлено як у плодо-во-плацентарному, так i в матково-плацентарному кровобку. Дiaгноз плацентарно''' недостaтностi у другому-третьому триместрах пщтверджувався даними про ферментативну функщю плаценти: вiдзнaчено вiрогiдне зниження рiвнiв естрiолу та плацентарного лактогену (р<0,05). Вiрогiдне зниження вмкту люте'ызуючого гормону у кровi ваптних iз ГА порiвняно з показником здорових жшок свщчить про значне виснаження функцюнальних резервiв плаценти та зниження активносл обмш-них процеав.
Гiпотрофiю плода в обстежених ваптних iз ГА виявлено у третин випaдкiв, тобто вона була частим ускладненням гестаци. Дiaгноз встановлювався за даними клiнiки та результатами ультразвукового дослщження з бiофiзичним профтем плода (БФПП). Гiпотрофiя плода вказуе на ступшь i глибину порушень фетоплацентарно' системи. Прееклампаю вiдзнaчено у 34,0% випaдкiв серед пацкнток iз ГА. Гестaцiйний цукровий дiaбет розвинувся у 25 жшок
(16,6%), причому визначено прямий кореляцшний зв'язок iз наявнiстю надмiрно''' маси тта.
Аналiз перебiгу пологiв в обстежених жшок iз ГА показав велику частоту ускладнень у пологах. У кожно''' 6-'' жшки вщзначено високу частоту невчас-ного вщходження вод та аномалiй пологово''' дiяль-ностi. Слабкiсть пологово''' дiяльностi визначено у 31,3% випадюв. Можливо, це пов'язано з дисбалансом гормоыв в органiзмi матерi, а саме зниженням вмкту естрiолу, який забезпечуе утворення рецеп-торiв до простагландиыв, окситоцину, серотонiну, кiнiнiв, якi пщвищують збудливiсть матки бiологiчно активними речовинами. У жшок iз ГА вщзначено також вiрогiдно пiдвищену частоту дистресу плода у пологах (15,3%).
Високим виявився вщсоток кесарева розтину у даного контингенту жшок - 28% випадюв проти 10% у контрольнш групк У пологах операщю кеса-ревого розтину проведено переважно внаслщок слабкост пологово'' дiяльностi та дистресу плода - у кожно''' третьо''' з оперованих жшок. Частота передчасних полопв за даними проведеного аналiзу склала 14,6%.
За результатами мiкроскопiчного дослщження плацент пкля самостшних термiнових пологiв у бiльшостi випадюв виявляли такi морфологiчнi ознаки плацентарно''' недостатностi, як зменшення обсягу мiжворсинчастого простору, надмiрне вщ-кладання фiбрино'''ду, склеротичнi змiни строми ворсин, тромбоз судин плаценти.
Стан новонароджених оцшювали за загально-прийнятими параметрами. У 16% випадюв дiти мали ознаки порушення мозкового кровообку гiпоксичного характеру, у 30% - ознаки внутршньо-утробно''' ппотрофп.
У лiтературi е аналопчы данi про стан новонароджених вщ матерiв iз рiзними формами ГА з оцiнкою перюду 'х адаптацП'. Середня оцiнка новонароджених за шкалою Апгар в обстежених жшок склала 6-7 балiв, у груп порiвняння - 8-9 балiв.
Важливо вiдзначити, що характер i частота гестацiйних ускладнень у жшок iз домiнуванням андрогенiв прямо залежали вщ часу встановлення дiагнозу, проведення медикаментозной' корекцп, а також патогенетично''' терапп, спрямовано'' на полшшення матково-плацентарного кровобiгу.
ВИСНОВКИ
1. Жшки з ГА належать до групи високого ризику розвитку ускладнень гестаци.
2. На результат ваптносп впливають встановлення форми домшування андрогеыв на пре-гравiдарному етапi та Тх корекцiя, а також вчас-не виявлення та усунення шфекцш пiхви, цер-вiкального каналу з огляду на високу частоту 1ЦН.
3. У жiнок Í3 невиношуванням вагiтностi на тлi домiнування андрогеыв необхiдно проводити рацiональну тактику ведення ваптносп та полопв, а також вчасно починати патогенетичну терапю спрямовану на полшшення МПК, для забезпечення найлшшого результату завер-шення вагiтностi та зниження перинатально''' захворюваносп й смертность
Л1ТЕРАТУРА
1. Сидельникова В.М. Невиношування ваптностк - М., 1986. - 175 с.
2. Абдурахманова Р.А. Вплив пперандрогени у жшок на переб1г гестаци та лактацшну функц1ю // Рос. в1сник акушера-г1неколога. - 2002. - № 5. - С. 4-6.
3. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. - М.: Медицина, 1999. - 447 с.
4. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. - М: МИА, 2005. - 295 с.
5. Комаров Е.К. Формы надпочечниковой гиперандро-гении и значение корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин // Вестник акушер. гин. - 1997. № 3. -С. 106-108.
6. Лебедев А.С., Якунина Л.В. Истмико-цервикальная недостаточность у женщин с гиперандрогенемией // Проблемы эндокринол. в акуш. и гин.: Материалы II съезда Рос. ассоц. врачей акуш. и гин. - М.: Академия. - 1997. - С. 69-70.
7. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандроге-нии // Клиницист. - 1995. - № 3. - С. 54-55.
8. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: Мед. информ. агенство. -1997. - С. 97-98.
9. Манухина Е.И., Геворкян М.А., Манухин И.Б., Кузнецова Е.М., Студеная Л.Б. Современные принципы патогенетической терапии пациенток с гипе-рандрогенными синдромами // Проблемы репродукции. - 2011. - № 1. - С. 54-59.
10. Agarval S.К., Buyalos R.P. Corpus luteum function and pregnancy rates witch clomiphene citrate therapy: comparison of human chorionic gonadotrophin -induced versus spontaneous ovulation // Hum. Reprod. - 1995. - Vol. 10, № 2. - P. 328-330.
11. Aksoy S. et al. The prognostic value of serum estradiol, progesterone, testosterone and free testosterone levels in detecting early abortion // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. - 1996. - Vol. 67, № 1. - P. 5-8.
12. Barth J.H. Investigations in the assessment and management of patiens witch hirsutism // Curr. Opion. Obstet. Gynec. - 1997. - Vol. 9, № 3. - P. 187-189.
РЕЗЮМЕ
Результаты изучения катамнеза завершения беременности у женщин с анамнестическим невынашиванием беременности на фоне гиперандрогении Л.Н. Семенюк
Изучен катамнез завершения беременности у 150 женщин с гиперандрогенией и невынашиванием беременности в анамнезе. Проведен сравнительный анализ протекания беременности у пациенток с гиперандрогенией и женщин с физиологической беременностью и родами. У данного контингента женщин выявлена зависимость между временем установления диагноза гиперандроге-нии и частотой гестационных осложнений. У беременных с поздней диагностикой гиперандрогении (во время беременности) отмечается высокая частота осложнений гестации. Беременным с гипе-рандрогенией до наступления беременности крайне необходимо установление формы гиперандро-гении и проведение реабилитационной терапии. Во время беременности необходимы ранняя диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности, начиная с конца первого или начала второго триместра, а также продолжение патогенетической терапии.
Ключевые слова: доминирование андрогенов, фетоплацентарный комплекс, генеративная функция, репродуктивные потери.
SUMMARY Catamnesis study of pregnancy termination in women with anamnestic miscarriage and hyperandrogenism L. Semenyuk
Catamnesis termination of pregnancy in 150 women with hyperandrogenism and an amnestic miscarriage were studied. A comparative analysis of pregnancy and patients with hyperandrogenism in women with physiological pregnancy and childbirth was made. Relationship between the time of diagnosis of hyperandrogenism and frequency of gestational complications had been identified. Pregnant women with late diagnosis of hyperandrogenism (during pregnancy) have a high incidence of gestational complications. It is essential to establish a form of hyperandrogenism in women with hyperandrogenism before pregnancy and conduct appropriate therapy for pregnant ones. Early diagnosis and treatment of placental insufficiency since the late first or early second trimester, as well as the continuation of pa-thogenetic therapy are needed during pregnancy.
Key words: domination of androgens, fetopla-cental complex, generative function, reproductive losses.
Дата надходження до редакци 12.06.2014 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна xipyp™ 3 (48) 2014
