CC BY
83
Орипнальш AOOAiAKeHHq AW [' у г_Ь' г гщ; г
Original Researches Мнфектология
удк 616.98-08-055.26:578.828(477.61)
корн1£ць н.г., пилипякa.m., гордыню о.в, вамсв о.а., Ушакова t.i.
ДЗ «Луганський державний медичний унверситет»
ШЛЯХИ On^Mi3A^'i СПЕЦА^ЗОВАНО'Т ДОПОМОГИ В^ЧНФкОВАНИМ ВАПТНИМ У ЛУГАНСЬЮЙ ОБЛАСТ
Резюме. Стаття присвячена актуальнй проблемi сучасного акушерства — перебiгу ваптносл, полопв та псляпологового пер'юду у ВIЛ-iнфiкованихжнок. Вивчено перебiг вагтност та частоту екстрагенталь-них захворювань у ВIЛ-iнфiкованих ваптних iз рiзними сталями процесу. Результати проведених до-сл^ень показали, що вагiтнi з В1Л-позитивним статусом становлять групу високого ризику з розвитку перинатальноI патологи. При прогресуваннi В1Л-захворювання для зниження частоти передач/ В1Л в'щ матер/ до дитини та для збереження здоров'я жнки рекомендуеться призначення високоефективно1 ан-тиретров'1русно1 терапИ
Ключовi слова: В1Л/СНД, ваптнють, пологи, профлактика.
Вступ
Одшею з найбтьш глобальних медико-сощальних проблем сучасносп е пандемiя В1Л/СН1Ду, що охо-пила свiт. Наслщки и дшсно катастрофiчнi для всього людства незалежно вщ стата, вiку, кольору шыри i вь росповiдання. Сьогоднi Сходна бвропа i Центральна Азiя вважаються регiонами з максимально швидки-ми темпами поширення i надвисоким рiвнем захво-рюваностi на В1Л/СН1Д. Одне з перших мюць серед кра'ш бвропи за кiлькiстю В1Л-позитивних ошб за-ймае Украша. За перюд 1987—2013 рр. серед громадян Украши офiцiйно зареестровано 245 216 випадюв В1Л-iнфекцii, у тому чи^ 65 733 випадки захворювання на СН1Д та 31 999 смертей вод захворювань, обумовлених СН1Дом. Сучасною особливiстю пандемii е радикальна змша шляхiв передачi ВIЛ-iнфекцii з переважан-ням статевого, питома вага якого у 2013 рощ сягала 65,7 %. Зростання гетеросексуального шляху передачi спричинило й збiльшення колькосл дiтей, народже-них ВIЛ-iнфiкованими матерями, з 2498 у 2005-му до 3898 у 2013 р. Серед новонароджених 3129 датей iз шдтвердженим дiагнозом ВIЛ-iнфекцii, у тому чис-лi 849 хворих на СН1Д. 1снуючий позитивний досвiд впровадження профилактики вертикально! трансмь сii невiрапiном, а потам зидовудином при ваптност й у пологах iз виключенням грудного вигодовування материнським молоком забезпечили зниження на на-цiональному рiвнi майже в 7,5 раза випадыв передачi В1Л вiд матерi до дитини вод 27,8 % у 2001-му до 3,7 % у 2011 р. [9, 10]. Отримаш позитивш результати сводчать про необхiднiсть подальшо1 оптимiзацii тактики пре-граводарно1 подготовки i ведення вагiтностi у жшок iз ВIЛ-асоцiйованим статусом, про шдиводуальнють ме-дичного обслуговування кожно1 тако1 пацiентки, що в
кiнцевому подсумку дасть можливiсть сподiватися на зниження у них кшькосп ускладнень под час вагiтностi та пологiв, а значить мати здорових нащадыв.
Метою нашого дослщження е удосконалення тактики ведення ваптносп у жiнок iз ВIЛ-iнфекцiею на пiдставi вивчення клшюэ^русолопчних особливостей перебiгу вагiтностi, пологiв, стану плода i новонародженого.
Матерiали та методи
Для досягнення поставлено1 мети нами проведено клштэ-лабораторне обстеження 47 ваптних iз В1Л-позитивним статусом, яко перебували на розродженнi в обсервацшному воддшенш Луганського мiського по-логового будинку у 2010—2013 роках. Групу порiвняння становили 52 В1Л-негативш вагiтнi.
Проведенi ретроспективний i проспективний ана-лiзи медичних карт обстежуваних вагiтних. Вивчався стан соматичного здоров'я, переб^ вагiтностi i пологiв, а також стан новонароджених. Проведено комплексне обстеження В1Л-шфшэваних ваптних, що включало клшчш, лабораторш i дiагностичнi дослщження.
Клiнiчне спостереження, крiм акушерського обстеження, включало вивчення сощально-бюлопчних чинниыв, даних акушерсько-гiнекологiчного анамнезу, визначення екстрагештально1 патологи, ускладнень перебiгу ваптносп, особливостей розродження й оцш-ку стану новонароджених.
За вшом, паритетом, мюцем проживання, впливом екологiчних факторiв ж1нки обстежуваних груп були од-
© Корнieць Н.Г., Пилипяк А.М., Гордаенко О.В., Валieв О.А., Ушакова Т.1., 2014 © «Актуальна шфектолопя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
норщними, що в подальшому дало можливють думати про розбiжностi, обумовленi наявнютю ВIЛ-iнфекцii.
Профiлактику вертикально! ВIЛ-трансмiсii шд час вагiтностi отримали 40 (85,11 %) жшок основноi' груши i не отримували 7 (14,89 %). 35 (87,50 %) ваптних iз 40 отримали 3-етапну хiмiопрофiлактику вертикальноi' трансмiсii ВШ-шфекци вiд матерi до дитини вщповщ-но до клМчного сценарiю (п1д час ваптноста, в пологах i дитина в неонатальному перiодi); 5 (12,50 %) ваптних отримали антиретровiруснi препарати ттьки у пологах.
Для проф1лактичного курсу антиретровiрусно! те-рапи використовували зидовудин, що призначали у дозi 300 мг двiчi на добу довготривалим курсом iз 24—26 тижнiв ваптносп аж до пологiв.
Пiд час розродження, спосiб якого визначався кль нiчним сценарieм, згiдно з наказом МОЗ Укра!ни вiд 14.11.2007 р. № 716, 95,74 % ваптних i породть iз В1Л-асоцшованим статусом отримали антиретровiруснi препарати: при розродженш шляхом елективного ке-саревого розтину зидовудин призначали за 4 години до початку операци у дозi 300 мг перорально, а при розродженш через природнi пологовi шляхи — продовжу-вали прийом зидовудину по 300 мг кожш 3 години до розродження; одноразово з початком полопв породт-ля отримувала ламiвудин 150 мг та невiрапiн 200 мг.
Уш новонародженi вiд ВШ-шфшованих матерiв, як1 отримували проф1лактичну антиретровiрусну терапiю пiд час вагiтностi i в пологах, приймали зидовiр у дозi 4 мг/кг двiчi на добу протягом 7 дшв. Новонародже-ним, матерi яких не отримували антиретровiрусно! проф1лактики вертикально! трансмiсi! В1Л-шфекци пiд час вагiтностi, призначалася комплексна тератя, що складалася iз зидовiру в дозi 4 мг/кг двiчi на добу i ламiвiру 2 мг/кг двiчi на добу протягом 28 даб, а також вiрамону в дозi 2 мг/кг одноразово протягом 72 годин шсля народження.
Результати дослiдження та Тх обговорення
Даш проведених дослщжень свiдчать про постшну питому вагу ВIЛ-iнфiкованих ваптних у загальнш по-пуляци породть м. Луганська, що коливаеться у межах 0,45—0,55 % i не мае тенденци до зниження. У 42,55 % ваптних позитивний В1Л-статус уперше був виявлений пщ час планового обстеження в жшочш консультаци за тепершньо! вагiтностi, 57,45 % ваптних знали про нього заздалегщь. Як свтчать результати дослiджень, найчас-тiше ВIЛ-iнфекцiя дiагностуeться при ваптносп в стада безсимптомного вiрусоносiйства (63,16 %), у той час як для пащенток iз визначеним В1Л-позитивним статусом до вагiтностi характерна машфестащя 3-1 i 4-1 клМчно! стада хвороби (34,04 %). Для аналiзу показник1в актив-ностi ВШ-шфекци i вибору методу розродження у ваптних основно! групи визначали вiрусне навантаження i кiлькiсть CD4-лiмфоцитiв: 44,68 % В1Л-шфшованих мали високе вiрусне навантаження (> 1000 копiй/мл) i 34,04 % низький умiст (до 350 кл/мл) CD4-клiтин. У цтому ВIЛ/СНIД-iнфекцiя при вагiтностi була зарее-стрована у молодих ж1нок (27,5 року), з раншм ко!тархе
(76,60 %), середньою базовою освiтою (89,36 %), без по-стiйного працевлаштування (80,85 %) i без визначених шмейних вiдносин (лише 42,55 % перебували у шлю-бi). У той час як у груш порiвняння переважали молод (29,1 року) жшки з вищою i середньо-спецiальною (65,63 %) освiтою, бтьшють з яких перебували в офь цiйному шлюб (71,88 %) i були соцiально адаптовани-ми, осюльки мали постiйне мiсце роботи (59,38 %). При цьому кожна друга вагина групи порiвняння вказувала на статевий дебют у вщ 18—20 роыв.
Основними ляхами iнфiкування у пащенток iз ВIЛ-iнфiкованим статусом були статевий (91,50 %) i парентеральний (8,51 %), пов'язаний iз внутршньо-венним прийомом наркотикiв [7, 8].
Привертае до себе увагу висока питома вага (59,57 %) ВШ-шфшованих пацieнток зi шкiдливими звичками, у той час як у груш порiвняння таы звички вiдзначали лише 9,38 % жшок. 48,94 % ваптних основно! групи продовжували палити п!д час вагiтностi, 8,51 % — вживали наркотичнi препарати i 10,64 % — алкогольш напо1. При цьому, о^м ВIЛ-iнфекцil, у 23,40 % випадыв мали мiсце рiзноманiтнi варiанти вi-русного гепатиту (С; С + В), у 8,51 % — туберкульозу, у 12,77 % — захворювання, що передаються статевим шляхом, у 17,02 % — системний кандидоз [3, 6, 7]. Для жшок групи порiвняння найбтьш характерними були захворювання серцево-судинно1 (18,75 %) i сечовидть-но! систем (15,63 %).
Для ефективноста антенатального догляду осо-бливе значення мае своeчаснiсть i адекватнiсть спо-стереження вагiтноl в жшочш консультаци. 23,40 % В1Л-шфшованих ваптних не спостериалися з приводу ваптноста зовсiм або в!дв1дали лшаря ж1ночо1 консульта-ц1! одноразово наприкшщ вагiтностi. Останне пов'язане з небажанням розкривати свш В1Л-позитивний статус (45,45 %), iз стигмами i дискримшащями, що iснують у суспiльствi щодо людей iз В1Л-позитивним статусом (54,55 %). Саме ш ж1нки не отримували профтактич-но! антиретровiрусноl терапи при вагiтностi, чим зна-чно пдвищували ризик вертикально1 ВIЛ-трансмiсil вщ матерi до новонародженого [1, 2, 5]. Серед ваптних групи порiвняння переважали та, як1 були охоплеш ран-нiм спостереженням (53,13 %) i лише 6,25 % ваптних не мали антенатального догляду пщ час ваптностг
Зазвичай вагiтнiсть у пащенток основно1 групи пе-ребиала з ускладненнями, серед яких переважали ане-мiя (46,81 %), машфестащя яко! припадала вже на дру-гий триместр гестацх!, фетоплацентарна дисфункция (29,79 %), синдром затримки розвитку плода (14,89 %), рецидивуюча загроза переривання вагiтностi (14,89 %) i гестацiйний пieлонефрит (8,51 %). На особливу увагу заслуговують данi про переби ВIЛ-iнфекцil на тлi вапт-ностi у пацieнток основно! групи. У В1Л-шфк:ованих ва-гiтних вщзначалася манiфестацiя специфiчних усклад-нень у виглядi кандидозу ротово! порожнини (17,02 %), ангулярного хейлiту (10,64 %), себорейного дерматиту (4,026 %) i генералiзованоl лiмфаденопатil (6,38 %). Особливоста перебiгу вагiтностi обумовили частоту i тривалiсть випадк1в госпiталiзацil пацieнток iз В1Л-
№ 2 (3) • 2014
www.mif-ua.com
31
позитивним статусом: 68,09 % ваптних основно! групи в динамшд ваптносп були госпггатзоваш вiд одного до трьох разiв, середня тривалiсть кожного випадку сягала 23,08 ± 0,69 дня, що вщтворюе висок! державнi витра-ти на утримання i л^вання цього контингенту хворих. 59,37 % ваптних групи порiвняння мали фiзiологiчний перебiг вагiтностi i вщвщували жшочу консультацiю в середньому до 9 разiв, а у тих, хто мав ускладнення ваггг-ностi i перебував на стацiонарному лiкуваннi, середнш лiжко-день не перевищував 11,24 ± 0,52.
Розродження ВIЛ-iнфiкованих жшок характери-зуеться високою питомою вагою передчасних пологiв (23,41 %), що майже в 2 рази перевищуе аналопчний показник у групi порiвняння, i абдомшального розродження шляхом елективного кесаревого розтину за M. Pesaresi (59,57 %) [2, 5]. У структурi показань до кесаревого розтину переважають шфекцшш чинники: вiрус-не навантаження понад 50 котй/мл (44,68 %), а серед акушерських ускладнень — дистрес плода (14,29 %) i передчасне вiдшарування нормально розташова-но! плаценти (3,57 %). У той же час серед полопв, що були проведет через природш пологовi шляхи (40,43 %), лише у 15,79 % випадтв були шфекцшш умови для природного розродження. 84,21 % породть з В1Л-асоцшованим статусом iз тих, якг розродилися через природш пологовi шляхи, мали шфекцшш показання для абдомшального розродження: 31,58 % з них надш-шли у пологовий будинок наприкшщ I перюду полопв, а 52,63 % — усвщомлено вщмовилися вiд кесарево-го розтину.
Рiвень акушерських i перинатальних ускладнень у В1Л-шфшэваних породiль у пологах залежить не лише вiд стадй' хвороби, а й вщ наявностi чинниив, що шд-вищують ризик вертикально! трансмiсiï вiрусу вiд ма-терi до дитини пiд час ваптносп [1, 5]. До останшх зараховують вживання наркотикiв (8,51 %), тютюнопа-лiння (44,68 %), наявнiсть кошфекцш (27,66 %) i захво-рювань, що передаються статевим шляхом (12,77 %), вщмову вiд профiлактичноï антиретровiрусноï терапй' (14,89 %), незбалансоване i недостатне харчування (36,17 %) тощо. Серед ускладнень пологового акту, яы погiршують прогноз щодо вертикально! трансмю!! ВIЛ-iнфекцiï, у породiль основно! групи майже в 2 рази частше втзначався раннiй розрив плодового мiхура й аномал!! пологово! дiяльностi.
У породть основно! групи народилося 49 немов-лят, рiвень перинатально! смертност у них сягав 4,1 %. Причинами загибелi дггей стали глибока морфофункць ональна незрiлiсть на rai недоношеност i внутршньо-утробна пневмоня. При цьому новонародженi вщ ма-терiв iз В1Л-позитивним статусом мали вагу при наро-дженнi в середньому на 385 грамiв менше, нiж немовлята вщ В1Л-негативних матерiв, а оцiнена за шкалою Апгар у 8—10 балiв лише кожна друга дитина основно! групи, у той час як у контролi таку оцiнку мали майже 72 % но-вонароджених. З огляду на високий ризик передачi В1Л iз грудним молоком, який, за даними експерпв ВООЗ, сягае 35—40 % [1], методом вибору профтактики трансмюй вiрусу вщ матерi до дитини в неонатальному перюд
е вщмова вщ природного вигодовування грудним молоком. 45 новонароджених вiд ВIЛ-iнфiкованих матерiв перебували на штучному вигодовуванш адаптованими молочними сумшами з народження, двое немовлят за пильним усвiдомленим бажанням породть були при-кладеними до грудей, але в подальшому переведенi на штучне вигодовування. 66 % новонароджених основно! групи були виписаними на педiатричну длянку, трива-лiсть перебування таких дггей у пологовому будинку сягала 8 дшв i бГльше, в той час як немовлята контрольно! групи виписувались на 3-тю — 4-ту добу пiсля народження. Переважання в основнш груш дггей з малою вагою при народженш (25,0 %), Гз гiпоксично-iшемiчними роз-ладами ЦНС (43,75 %), порушенням процешв адаптацГ! у виглядГ довготривало! неонатально! жовтяниц (31,25 %), а також високий стушнь ризику щодо ВШ-шфкування обумовили необхщнють лГкування на II етап вихо-джування 34,04 % таких дггей. Вивчення 18-мюячно-го катамнезу дггей основно! групи свщчить про високу ефектившсть проведених проф1лактичних заходГв, що проявляеться у вщсутносп в них В1Л-шфекци.
Висновки
1. Питома вага ВШ-шфшованих ваптних у загаль-нш популяци пород1ль м. Луганська становить 0,45— 0,55 % Г не мае тенденци до зниження.
2. Прогресування В1Л-шфекцй при ваптносп су-проводжуеться зб1льшенням частоти екстрагенгтальних захворювань гепатобшарно! системи Г шлунково-киш-кового тракту, розвитком опортунютичних шфекцш Г захворювань, що зараховуються до СНЩ-асоцшованого комплексу (туберкульоз, вГрусний гепатит С, захворю-вання, що передаються статевим шляхом).
3. У ВШ-шфшованих ваптних вгдзначено вГрогщ-не зростання частоти ускладнень ваптностк анеми Г рецидивуючо! загрози переривання — в 2 рази, фето-плацентарно! дисфункци — у 2,38 раза, гестацшного шелонефриту — у 3 рази.
4. При розродженш через природш пологовГ шляхи у В1Л-позитивних породть зареестровано вГрогщне зб1льшення частоти раннього злиття навколоплщних вод, слабкосп пологово! дгяльносп та передчасного вщшарування плаценти.
5. Новонароджеш вщ ВШ-шфшованих матерГв у 2 рази часпше потребують терапй на 2-му еташ виходжу-вання немовлят через порушення процешв адаптацГ! Г невролопчш розлади у неонатальному перюдг
Практичн рекомендацiТ
1. На етап прегравщарно! пщготовки забезпечити усвщомлене В1Л-тестування подружжя з метою визна-чення В1Л-статусу Г при необхщносп — призначення антиретровГрусно! терапй.
2. Пащенткам Гз позитивним В1Л-статусом забезпечити прегравщарний прийом фолапв Гз метою про-ф1лактики фолатзалежних вад розвитку плода.
3. 1з другого триместру ваптносп призначати пре-вентивну антианемГчну терашю пщ постшним контролем показниюв червоно! кровь
4. З метою профилактики гестацшного телонефри-ту з 24 тижнiв вагггносл крiм позицшно! терапй' реко-мендувати вживання журавлинного морсу.
5. Для ранньо'1 дiагностики первинно'1 фетоплацен-тарно'1 дисфункцй' з 16 тижнiв ваптносп проводити допплерометрш кровотоку у маткових артерiях; про-фiлактику фетоплацентарно'1 дисфункцй' забезпечити призначенням вазоактивних засобiв у критичш термь ни вагiтностi.
Список лператури
1. Заболотнов В.А. Беременность и состояние новорожденных у юных ВИЧ-инфицированных женщин / В.А. Заболотнов, А.Н. Рыбалка, Ф.Ш. Хурамшин // Здоровье женщины. — 2009. — № 8(44). — С. 238-239.
2. Иванова Э.С. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ/ Э.С. Иванова, Н.Н. Воробьева, Т.К. Рысинская, О.К. Мышкина, Е.А. Земскова//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 1. — С. 44-46.
3. Ионниди Е.А. ВИЧ-инфекция у беременных в Волгоградской области / Е.А. Ионниди, Н.А. Морозова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 1. — С. 43-44.
4. Калюжна Л.Д. Сифытична тфекця у В1Л-тфжованих вагтних: вплив асоцшованог тфекци на перебiг вагiтностi та перинатальнi ускладнення /Л.Д. Калюжна, Н.М. Нечипорен-ко// Укратський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. — 2012. — № 2(45). — С. 102-106.
5. Майоров М.В. ВИЧ и беременность / М.В. Майоров, E.A. Жуперкова, С.И. Жученко//Провизор. — 2Q1Q. — С. 10-12.
6. Нечипоренко Н.М. Порiвняльна соцiоеniдемiологiчна i клiнiчна характеристика жток iз сифштичною тфекщею шд час вагiтностi, В1Л-тфжованих вагтних та В1Л-тфжо-ваних вагтних, хворих на сифшс // Здоровье женщины. — 2()12. — N 1Q(76). — С. 145-151.
7. Садовникова В.Н. Aктуальные проблемы медико-социального обеспечения беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и их новорожденных / В.Н. Садовникова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2Q1Q. — N 1. — С. 7-1Q.
8. Baluch A. Current perioperative management of the patient with HIV/A. Baluch, H. Maass, C. Rivera // Middle East J. Anes-thesiol. — 2QQ9. — N 2Q(2). — P. 167-177.
9. Jong E. The hemostatic balance in HIV-infected patients with and without antiretroviral therapy:partial restoration with antiretroviral therapy / E. Jong, S. Louw, J.C. Meijers // AIDS Patient Care STDS. — 2QQ9. — N 12. — P. 1QQ1-1QQ7.
1Q. Lorenzi P. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects / P. Lorenzi, V.M. Spicher, B. Lauber-eau //AIDS. — 2QQ8. — N 18. — P. F241-F247.
11. Worszawski J. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort / J. Worszawski, R. Tubiana, J. Le Chenadec // AIDS. — 2QQ8. — N 22(2). — P. 289-299.
0тримано24.02.14 U
Корниец Н.Г., Пилипяк А.М., Гордиенко О.В., Валиев А.А., Ушакова Т.И.
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ В ЛУГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Резюме. Статья посвящена актуальной проблеме современного акушерства — течению беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин. Изучены течение беременности и частота экстрагенитальных заболеваний у ВИЧ-инфицированных беременных с разными стадиями процесса. Результаты проведенных исследований показали, что беременные с ВИЧ-ассоциированным статусом составляют группу высокого риска по развитию перинатальной патологии. При прогрессировании ВИЧ-заболевания для снижения частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку и для сохранения здоровья женщины рекомендуется назначение высокоэффективной антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: ВИЧ/СПИД, беременность, роды, профилактика.
Korniyets N.G., PylypiakA.M., Gordiyenko O.V., ValiyevO.A., Ushakova T.I.
State Institution «Lugansk State Medical University», Lugansk, Ukraine
WAYS OF OPTIMIZATION OF SPECIALIZED HELP TO HIV-INFECTED PREGNANT WOMEN IN LUGANSK REGION
Summary. Article deals with topical issue of modern obstetrics — course of pregnancy, delivery and postnatal period in HIV-infected women. We studied the course of pregnancy and incidence of the extragenital diseases in HIV-infected pregnant women with different stages of disease. The findings have shown, that HIV-infected pregnant women represent group at high risk of perinatal pathology development. With the progression of HIV-disease to reduce the incidence of HIV transmission from mother to child and to preserve the health of the woman it's recommend to administrate highly active antiretroviral therapy.
Key words: HIV/AIDS, pregnancy, delivery, prevention.
№ 2 (3) • 2014
www.mif-ua.com
зз
