CC BY
17
обстеження 138 ваптних жшок i3 дифузним токсичним зобом, i3 яких 65 пащенток мали легкий стутнь дифузного токсичного зобу, 64 - середнш, 9 - важкий. Контрольну групу склали 30 жшок iз фiзiологiчним перебiгом вагiтностi. Обстеження проводилися в третьому триместрi вагiтностi, а також та тд час пологiв. Визначали концентрацiю початкових та кiнцевих продукпв вiльнорадикального окислення та ферментiв антиоксидантно! системи захисту. Отриманi результати вказують, що однiею з провiдних причин розвитку тиреотоксикозу е недостатшсть антиоксидантного захисту оргашзму, показники якого можуть слугувати критерiями важкостi перебiгу захворювання та застосовуватися для монiторингу виникнення перинатальних ускладнень при дифузному токсичному зобi у вагiтних.
Ключовi слова: ваптшсть, пологи, перекисне окислення лшвдв, антиоксидантна активнiсть, дифузний токсичний зоб.
Стаття надшшла 26.10.18 р.
беременных женщин с диффузным токсическим зобом, из которых 65 пациенток имели легкую степень диффузного токсического зоба, 64 - среднюю, 9 - тяжелую. Контрольную группу составили 30 женщин с физиологическим течением беременности. Обследования проводились в третьем триместре беременности, а также и во время родов. Определяли концентрацию начальных и конечных продуктов свободнорадикального окисления и ферментов антиоксидантной системы защиты. Полученные результаты указывают, что одной из ведущих причин развития тиреотоксикоза является недостаточность антиоксидантной защиты организма, показатели которой могут служить критериями тяжести течения заболевания и применяться для мониторинга возникновения перинатальных осложнений при диффузном токсическом зобе у беременных.
Ключевые слова: беременность, роды, перекисное окисление липидов, антиоксидантная активность, диффузный токсический зоб.
Рецензент Лiхачов В.К.
DOI 10.26724/2079-8334-2019-2-68-91-96 УДК 614.2:616-082.3
В.Д. Марш1. С.М. I pinny к2. 11.М. Корншчу к2. А.М. I ар.мнсыкг. Л.В. I орохога2 11liiiMoiiii.iMiiiii мимчнмм yinm-puni-i iMiiii О.О. Бшомм. м.ия. КмТг ^Жшочмри.кмм и-ржагним унм.ерсмич i\iiiii 1гана Франка. Житомир
РЕЗУЛЬТАТИ АУДИТУ ДОТРИМАННЯ УН1Ф1КОВАНОГО КЛ1Н1ЧНОГО ПРОТОКОЛУ НАДАННЯ МЕДИЧНО1 ДОПОМОГИ ПАЦ1€НТАМ З 1ШЕМ1ЧНИМ 1НСУЛЬТОМ
У ГОСТРОМУ ПЕР1ОД1
e-mail: zamlkzt@gmail.com
Метою роботи було провести аудит вщповщност надання спeцiалiзованоI медично! допомоги в стацюнарних умовах пацieнтам з iшeмiчним iнсультом у гострому nep^i положенням галузевого клiнiчного протоколу на прикладi закладiв охорони здоров'я Житомирсько! областi. Дослiджeння проводилося шляхом суцшьно! вибipки та ретроспективного аналiзу медичних карт стацюнарних хворих з дiагнозом «Iшeмiчний шсульт», якi отримували спeцiалiзовану медичну допомогу у 26 закладах охорони здоров'я Житомирсько! област у першому пiвpiччi 2018 року. За спещально розробленою «Картою аудиту», яка включала 21 шдикатор за 4 роздшами, було здiйснeно аналiз 508 випадюв лiкування. Унiфiкований клiнiчний протокол надання медично! допомоги при iшeмiчному iнсультi (протокол) в частинi дiагностики та обстеження за 5 кpитepiями був повнiстю дотриманий у 25,0±1,9% випадкiв, в частинi призначення лiкаpських засобiв за 11 iндикатоpами - при л^ванш лише 7,9±1,2% пащентсв. Рання мобiлiзацiя в гострому пepiодi iшeмiчного iнсульту проводилася в 59,8±2,2% випадкiв, iндивiдуальний план peабiлiтацiI наявний в 54,7±2,2% випадкiв лiкування. Заходи з профшактики повторного iнсульту вщповщали протоколу у 59,8±2,2% випадкiв. За результатами оцшки 21 iндикатоpа у 2018 рощ повне дотримання протоколу встановлено при лкуванш лише 15 пащенив (3,0±0,8% випадкiв), хоча за окремими кpитepiями в частинi обстеження i лiкування поpiвняно з даними 2014 року вiдмiчeна достовipно позитивна динамка. Встановлено низький piвeнь стандартизацп медично! допомоги при iшeмiчному шсульт^ що зумовлено недостатньою вepифiкацiею дiагнозу, призначенням лiкаpських засобiв з недоведеною eфeктивнiстю, вiдсутнiстю сучасних пiдходiв до реабштаци пацiентiв та пpофiлактики повторних шсультсв.
Ключов! слова: аудит, ¡шем1чний шсульт, протокол, шдикатор, медична допомога.
Дане дождження е фрагментом НДР «Oco6nneocmi перебку та натдки шсулъту у хворих pi3Hux вжових груп з урахуванням генетичних та шфекцшних чиннитв i коморбiдноl патологи (номер державно!реестрацн 0118U003695).
Проблема цереброваскулярних захворювань е одшею ¡з найбшьш актуальных у сучаснш медициш, зокрема для системи охорони здоров'я Укра!ни, де основною причиною смертносп е хвороби системи кровообпу. Серед них особливо небезпечним е шем1чний шсульт (II) [3,5]. Захворювашсть на II становить 270—280 випадюв на 100 тисяч населення i перевищуе середнш показник у кра!нах Евросоюзу (200 на 100 тисяч населення). В Украш щороку рееструють майже 100 тис. випадюв первинного II, вщ нього помирають 10-12% пащенпв, близько 60% стають швалщами [1,2,6]. За даними Iнституту по вишрюванню показниюв здоров'я та оцшщ стану здоров'я (IHME), в Укра!ш шсульти е другою (тсля шем1чно! хвороби серця) причиною передчасно! смертносп й швалщносн. У загальнш структур1 глобального тягаря хвороб у нашш держав1 у 2017 рощ частка шсульнв становила понад 8% [8].
© В.Д. Парш, С.М. Грищук, 2019
Вищезазначене зумовило необхщнють впровадження значних змш у тдходах до дiагностики та лшування гострих судинно-мозкових уражень, яю суттево вплинули на стратегiю надання медично! допомоги [9,10]. В Укра!ш з цiею метою видано наказ Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни вщ 03.08.2012р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологiчних докумештв зi стандартизаци медично! допомоги при iшемiчному шсультЬ> [6], одним з роздшв якого е унiфiкований кшшчний протокол надання вторинно! (спещалiзовано!) медично! допомоги (УКПМД) в гострий перюд II при лiкуваннi в стащонарних умовах.
З огляду на високе медико-сощальне значення необхiдностi застосування медичних технологш з науково доведеною ефективнютю [1,4,7] при лiкуваннi пацiентiв з II, що передбачено зазначеним наказом та обгрунтовано в УКПМД, е актуальним визначити стан його дотримання в закладах охорони здоров'я та порiвняти з результатами попередшх дослщжень [4,5].
Метою роботи було провести аудит вщповщносп надання спецiалiзовано! медично! допомоги пащентам з iшемiчним шсультом у гострому перiодi положенням галузевого клiнiчного протоколу на прикладi закладiв охорони здоров'я Житомирсько! областi.
Матерiал та методи дослiдження. Дослiдження проводилося шляхом сущльно! вибiрки та ретроспективного аналiзу 508 випадкiв лiкування пащештв з дiагнозом «Ыфаркт головного мозку» (код за МКХ-10 - I63.0-I63.9) в гострому перiодi, якi отримували медичну допомогу у першому пiврiччi 2018 року в 26 закладах охорони здоров'я Житомирсько! область Аналiз здшснювався згiдно з розробленою "Картою аудиту дотримання наказу МОЗ №602 "Про затвердження медико-технолопчних докумештв зi стандартизацi! медично! допомоги при iшемiчному шсультГ'. Вона мiстила 21 iндикатор i складалася з чотирьох частин: аудит дотримання протоколу в частиш обстежень пащештв (5 критерив); аудит дотримання протоколу в частиш медикаментозного лшування (11 критерi!в); аудит дотримання протоколу в частиш реабшггащ! (2 критери); аудит дотримання протоколу в частиш профшактики (3 критери). Для заповнення «Карти аудиту» використовувалася наступна медична документацiя: «Медична карта стащонарного хворого» (ф.003/о); «Лист лшарських призначень» (ф.004/о);
«Листок основних показниюв стану хворого, який знаходиться в вщдшенш (палатi) анестезiологi! i штенсивно! терапi!» (форма 011/о).
Статистична обробка результатiв проводилася за допомогою програмного забезпечення MS Excel. Розрахунок достовiрностi рiзницi отриманих значень з результатами попередшх дослщжень проводився шляхом визначення кутового перетворення Фiшера (з урахуванням поправки Йейтса) у програмi «Медстат».
Результати дослiдження та Тх обговорення. Першою частиною нашого дослщження став аудит дотримання УКПМД пащентам з iшемiчним iнсультом в частиш дiагностики та обстеження, який ощнювався за п'ятьма критерiями. Згiдно з положеннями УКПМД, при наданш спецiалiзовано! медично! допомоги для пацiентiв iз пiдозрою на II е необхщно здiйснювати верифiкацiю дiагнозу за комп'ютерно! томографiя (КТ) та/або магнiтно-резонансно! томографи (МРТ)). Нейровiзуалiзацiя головного мозку повинна виконуватися всiм пацiентам з шдозрою на гостре порушення мозкового кровооб^у (ГПМК) в першочерговому порядку (в межах 24 годин вщ початку симптомiв). За результатами проведеного аудиту встановлено, що нейровiзуальнi методи обстеження були використаш в 50,2±2,2% випадюв (256/508) i лише в 11,6±1,4% (59/508) вони проведенi в термш <4 год з моменту виникнення захворювання.
Наступним оцiночним критерiем був показник наявносп записiв в медичних картах щодо визначення тяжкостi шсульту (оцiнки неврологiчного стану) за допомогою «Шкали тяжкостi iнсульту Нацiональних шститупв здоров'я США» (NIHSS). Повторнi ощнювання за цiею шкалою повиннi проводитися через 3 та 6 годин з моменту прибуття пащента до вщдшення, далi щоденно, що сприяе дiагностицi крововиливу у мозок (особливо при неможливосп нейровiзуалiзацi!). Записи про ощнку за допомогою зазначено! шкали були вщсутш у 121 з 508 медичних карт (23,8±1,9% вщ усiх випадкiв).
Вiдповiдно до УКПМД, одразу шсля госпiталiзацi! при пiдозрi на II повинен виконуватися скриншг на дисфагiю (тест на порушення функцп ковтання). Згiдно з записами в медичнш документацi!, оцiнка функци ковтання проводилася в 81,9±1,7% випадюв (416/508).
За результатами аудиту встановлено, шо серед обов'язкових лабораторних обстежень, яю повиннi призначатися при II, визначення рiвня глюкози кровi проводили в 97,4±0,7% випадкiв (495/508), а показники згортання кровi визначали в 68,7±2,1% випадкiв (349/508). В частиш дiагностики та обстеження за п'ятьма зазначеними критерiями УКМПД був повшстю дотриманий лише у 25,0±1,9% (127/508 пащен^в).
Наступним етапом дослщження став аудит дотримання УКПМД при II в частиш медикаментозного лшування, який оцiнювався за 11 шдикаторами. Вiдповiдно до УКПМД, внутршньовенне введення рекомбiнантного тканинного активатора плазмшогену (системний тромболiзис) е единим видом специфiчного медикаментозного лiкування хворих на II з доведеною ефектившстю. Проте цей метод мае багато протипоказiв та обмежень до використання, тому вказаний критерiй не враховувався нами в загальнш оцiнцi якост медично! допомоги. Серед випадкiв, яю увiйшли до даного дослiдження, системний тромболiзис проводився при лiкуваннi трьох пащента.
Згiдно з протоколом, вшм пацiентам з iшемiчним iнсультом вщразу, не пiзнiше 48 год. вщ початку захворювання, мае бути призначена ацетилсалщилова кислота в дозi 160-325 мг. Фактично препарати ацетилсалщилово! кислоти призначалися 87,0±1,5% пацiентiв (442/508).
Вщповщно до положень УКПМД, не рекомендуеться для лшування пацiентiв в гострому перiодi iшемiчного iнсульту застосування лшарських засобiв, використання яких може мати негативш наслiдки або негативно вплинути на ктшчний перебiг гострого перюду iшемiчного iнсульту. Тому переважна юльюсть iндикаторiв в частинi медикаментозного лшування оцiнювалася саме з позицн наявносп таких призначень.
Якщо немае спещальних показань, при iшемiчному iнсультi не рекомендуеться використання лшувальних доз антикоагулянта, а в результатi наших дослщжень вiдмiчено, що лiкарськi засоби ще! групи призначалися у 128 випадках з 508 (25,2±1,9%).
Згiдно з положеннями УКПМД, не рекомендуеться застосування коло!дних розчишв для гемодилюцп в гострий перюд II. Проте результати дослщження засвщчили, що електролiти в комбшацп з iншими препаратами, були призначеш в 24,6±1,9% випадкiв (125/508). Також не рекомендуеться застосування в гострий перюд II розчишв глюкози (гiперглiкемiя посилюе ацидоз в iшемiзованих дiлянках мозку, розчини глюкози е джерелом вшьно! рiдини, яка може сприяти набряку мозку). За даними дослщження, вони призначалися в 3,5±0,8% (18/508).
Вщповщно до УКПМД, використання дiуретикiв (осмотичних у виглядi розчишв та фуросемщу) у гострий перюд II може негативно вплинути на клшчний переб^ захворювання. Препарати цих груп призначалися в 32,1±2,1% випадюв (163/508).
Не рекомендуеться протоколом призначення при гострому перiодi II вазоактивних препарата (зокрема, на основi барвшку та пентоксифiллiн), проте вони були використаш в 26,0±1,9% випадкiв (132/508).
Згщно з УКПМД, не пщтверджена клiнiчними дослiдженнями в гострому перiодi iшемiчного iнсульту клiнiчна ефективнiсть призначення глюкокортикоадв, антигiстамiнних засобiв, ноотропних засобiв, нейропротекторiв.
За результатами аудиту встановлено, що лшарсью засоби групи глюкокортикоадв (дексазон, гiдрокортизон, преднiзолон) призначалися в 19,3±1,8% випадкiв (98/508). Антигiстамiннi ЛЗ для системного застосування були призначеш в 21,5±1,8% випадюв (109/508).
За даними УКПМД, на сьогодшшнш час нейропротекторно! програми, яка продемонструвала б достовiрний вплив на покращення результата лшування в гострому перiодi шсульту не iснуе. Проте лiкарськi засоби, яю впливають на центральну нервову систему, призначалися при лшуванш вах пацiентiв (зокрема, препарати групи нейропротекторiв в 54,9±2,2% випадкiв лiкування (279/508), препарати ноотропно! дil групи шрацетаму - в 27,0±2,0% (137/508 пащента).
Профiлактичне призначення антибiотикiв в гострому перiодi II не рекомендуеться, але можливе використання антибактерiальноl терапil у пащента з дуже високим ризиком шфекцшних ускладнень (ознаки аспiрацil, тривала катетеризацiя сечового мiхура, глибокi пролежш). За результатами дослiдження, антибiотики застосувалися в 34,8±2,1% випадкiв (177/508).
В щлому роздiл аудиту в частиш медикаментозного лшування за показниками, яю нами оцiнювалися, повнiстю був дотриманий при лшуванш лише 40 пащента (7,9±1,2% вiд загально! кiлькостi). Померли в пщ час перебування в лшарш 13 пацiентiв (2,6±0,7%), тому в подальшому проводився аналiз 495 з 508 медичних карт.
Наступний етап аудиту полягав в ощнщ заходiв щодо реабiлiтацil пацiентiв з II, яю повиннi здiйснюватися згщно з УКПМД, де зазначено, що раннш початок реабштаци е ключовим компонентом для лiкування гострих порушень мозкового кровообiгу. Згiдно з положеннями кшшчного протоколу, пацiенти повиннi бути мобшзоваш якомога ранiше i якомога частше, переважно впродовж 24 годин вщ початку iнсульту, при вщсутносп протипоказань. Пацiент повинен отримувати реабштащйне лiкування за iндивiдуальним планом вщповщно потребам та рiвню толерантностi його до навантажень. За даними медично! документаци встановлено, що рання мобшзащя пацiентiв в гострому перiодi
iшемiчного шсульту проводилася в 59,8±2,2% (296/495) випадюв. Запис про наявшсть ¡ндивщуального плану реабштацп зафшсовано в 40,2±2,2% (199/495) випадюв л1кування. Обидва критерп дотримання протоколу наявш в 50,9±2,2% (252/495) проанашзованих випацмв л1кування.
Положення УКПМД в частиш профшактики повторного шсульту, ощнка яких проводилася за 3 критер1ями, були повшстю дотримаш у 59,8±2,2% (296/495) проанал1зованих випадюв лшування. Рекомендацп щодо фактор1в розвитку повторного шсульту були надаш в 67,5±2,1% (334/495) випадюв, пам'ятку щодо профшактики розвитку повторного шсульту отримали при виписщ 69,5±2,1% (344/495) пащенпв, медикаментозш рекомендацп надавалися 98,0±0,6% (485/495) пащенпв (табл. 1).
Таблиця 1
Результата аудиту ввдповщност надання медичноТ допомоги пацieнтам з iшемiчним шсультом
у гострому перiодi клiнiчному протоколу (n=508)
Роздш аудиту Юльюстъ iндикатоpiв Юльюстъ випадюв, де дотpиманi всi iндикатоpи Частка дотримання, P±m, %
Дотримання протоколу в частиш обстежень пащенпв 5 127 25,0±1,2
Дотримання протоколу в частиш медикаментозного лкування 11 40 7,9±1,2
Дотримання протоколу в частиш реабштацп 2 252 50,9±2,2
Дотримання протоколу в частиш профшактики 3 296 59,8±2,2
Повне дотримання протоколу 21 15 3,0±0,8
Хоча УКПМД при шем1чному шсульп впроваджений в Укра!ш з 2012 року, за вс1ма дослщжуваними критер1ями протокол був повшстю дотриманий при лшуванш лише 15 пащенпв, що становить 3,0±0,8% вщ загально! кшькосп пролшованих (508 випадюв).
Нами проведено пор1вняння (за окремими ¡ндикаторами) отриманих у 2018 рощ результанв аудиту з попередшми, яю були визначеш у 2014 рощ [6] (табл. 2).
Таблиця 2
Порiвняння результат аудиту дотримання УКПМД при лшуванш iшемiчного iнсульту за окремими
шдикаторами у закладах охорони здоров'я ЖитомирськоТ областi у 2014 та 2018 роках
Частка Частка Достовip-
Положення УКПМД позитивних позитивних нiсть
№ !ндикатор результата у 2014 рощ, P±m, % результатш у 2018 pоцi, P±m, % piзницi peзультатiв, Р
1 Нeйpовiзуалiзацiя шляхом КТ/МРТ Необхщно 26,2±3,4 50,2±2,2 p<0,001
2 Визначення глюкози кpовi Нeобхiдно 76,2±3,3 97,4±0,7 p<0,001
3 Визначення показниюв згортання кpовi Нeобхiдно 49,4±3,9 68,7%±2,1 p<0,001
4 Призначення антиагреганпв (ацeтилсалiциловоI кислоти) Необхщно 70,1±3,6 87,0±1,5 p<0,001
5 Призначення антикоагулянтiв При наявностi спещаль-них показiв (ТЕЛА) 33,5±3,7 25,2±1,9 p=0,052
6 Призначення коло!дних pозчинiв для гемодилюцп Не рекомендуеться 21,3±3,2 24,6±1,9 p=0,448
7 Призначення розчишв глюкози Не рекомендуеться 7,9±2,1
8 Призначення сeчогiнних препарата Не рекомен-дуеться 60,4±3,8 32,1±2,1 p<0,001
9 Призначення пeнтоксифiллiну, пpeпаpатiв на основi баpвiнку Не рекомендуеться 28,7±3,5 26,0±1,9 p=0,569.
10 Призначення пpeпаpатiв групи глюкокортико!дов Не рекомендуеться 27,4±3,5 19,3±1,8 p=0,041
11 Призначення пpотимiкpобних пpeпаpатiв для системного застосування При високому ризику шфекцшних ускладнень 70,1±3,6 34,8±2,1 p<0,001
12 Призначення антипстамшних
пpeпаpатiв для системного астосування (дифенпдрамш) Не рекомендуеться 27,8±3,6 21,5±1,8 p=0,110
13 Призначення препарата груп нeйpопpотeктоpiв та ноотpопiв Ефектившсть не доведена 100,0 81,9±2,1 p<0,001
За результатами пор1вняння вщм1чена достов1рно позитивна динамша показниюв дотримання положень протоколу в частит обстеження пащенпв та 5 з 10 1ндикатор1в в частиш призначення лшарських засоб1в. [6] Проте залишаеться проблемою питання верифшацп д1агнозу (лише в 50,2% випадюв), що можна пояснити об'ективними причинами - можливють обстеження головного мозку
методом КТ е в 5 закладах з 26, МРТ - лише у 3. [7] Проте низький рiвень дотримання протоколу в частит лшування II (у 7,9% випадюв) зумовлений тшьки суб'ективними причинами - застаршими стереотипами надання медично! допомоги та небажанням лiкарiв використовувати сучасш шдходи, розробленi з використанням даних доказово! медицини. [5,6] Призначення лшарських засобiв з недоведеною ефективнiстю (у 81,9% випадюв) призводить до нерацюнального використання ресурсiв, якi доцiльно направити на проведения комплексу реабiлiтацiйних заходiв, якi достовiрно покращують якiсть життя пацiентiв пiсля перенесеного II [1,3,5].
На прикладi закладiв охорони здоров'я Житомирсько! областi встановлено низький рiвень впровадження в Укра!нi медико-технолопчних документiв зi стандартизацi! медично! допомоги при iшемiчному iнсультi, що зумовлено недостатньою верифшащею дiагнозу, призначенням лшарських засобiв з недоведеною ефективнiстю, недостатшм використанням сучасних пiдходiв до реабштаци пацiентiв та профiлактики повторних шсулкпв. Результати дослiдження свiдчать про необхщшсть впровадження системного монiторингу якостi надання медично! допомоги при iшемiчному шсульт1, що й стане подальшим напрямком наших дослщжень.
Список . ше|>;п>|>и
1. Hostieva HV, Kovalenko OI. Medychna dopomoha khvorym na ishemichnyi insult u pershi hodyny rozvytku zakhvoriuvannia. Mizhn. nevrolohichnyi zhurnal. 2018; 5(99): 35-37. [in Ukrainian].
2. Zozulya AI, Slabkiy GA. Usovershenstvovanie sistemy okazaniya meditsinskoy pomoschi naseleniyu pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh — sostavlyayuschaya obschey reformy zdravookhraneniya v Ukraine. Mezhdunar. nevrologicheskiy zhurnal. 2013; 7(61):111-7. [in Ukrainian].
3. Zozulia IS, Holovchenko YI, Zozulia AI, Onopryienko OP, Volosovets AD. Osnovni pryntsypy diahnostyky, formuvannia diahnozu, likuvannia ta profilaktyky mozkovoho insultu. Ukr. med. chasopys. 2015; 4(109): 34-38. [in Ukrainian].
4. Zozulia IS, Slabkyi HO, Zozulia AI. Taktychni pytannia vedennia khvorykh na hostryi infarkt mozku. Ukr. med. chasopys. 2012: 1 (87): 24-25. [in Ukrainian].
5. Parii VD, Shuliak VI. Doslidzhennia rezultativ vprovadzhennia haluzevoho unifikovanoho klinichnoho protokolu medychnoi dopomohy patsiientam z ishemichnym insultom. Ukr. med. chasopys. 2014; 2(100): 166-169. [in Ukrainian]
6. Pro zatverdzhennia ta vprovadzhennia medyko-tekhnolohichnykh dokumentiv zi standartyzatsii medychnoi dopomohy pry ishemichnomu insulti Nakaz MOZ Ukrainy vid 03.08.2012r. № 602 [Elektronnyi resurs]. Rezhym dostupu: http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2012_602/2012_602dod4ykpmd.pdf. [in Ukrainian]
7. Flomin YuV, Gulyaeva MV, Samosyuk NI, Gavryiliv IR, Kushnerenko OL, Astashkina NV, i dr. Lechenie insulta v statsionare: klyuchevyie faktoryi, opredelyayuschie ishodyi bolezni. Mezhdunar. nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 7 (69): 46-57. [in Ukrainian]
8. Global Burden of Disease (GBD) Compare [Internet] Available from: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare.
9. Health care guidelines: diagnosis and treatment of ischemic stroke. Ninth Edition / Institute for Clinical Systems Improvement. - USA. - 2010. - 70 р.
10. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence. — London: Royal College of Physicians (NICE, 2008).
Реферат
РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТА СОБЛЮДЕНИЯ УНИФИЦИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Парий В.Д., Грищук С.Н., Корнейчук Н.Н., Гарлинская А.Н., Горохова Л. В. Целью работы было провести аудит соответствия оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам с ишемическим инсультом в остром периоде положениям отраслевого клинического протокола на примере учреждений здравоохранения Житомирской области. Исследование проводилось путем сплошной выборки и ретроспективного анализа медицинских карт стационарных больных с диагнозом «ишемический инсульт», которые получали специализированную медицинскую помощь в 26 учреждениях здравоохранения Житомирской области в первом полугодии 2018 года. С помощью специально разработанной «Карты аудита», которая включала 21 индикатор по 4 разделам, был проведен анализ 508 случаев лечения. Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при ишемическом инсульте
AUDIT RESULTS OF COMPLINCE WITH THE UNIFIED CLINICAL PROTOCOL FOR RENDERING MEDICAL AID TO PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE Pariy V.D., Hryshchuk S.M., Korneychuk N.M., Harlinska A.M., Horokhova L. V.
The purpose of the work was to carry out audit, determining compliance of the specialized medical care provision in stationary conditions to patients with acute ischemic stroke with the provisions of the branch clinical protocol on the example of Zhytomyr oblast health care institutions. The study was conducted by means of continuous sampling and retrospective medical cards analysis of inpatients diagnosed with ischemic stroke (MKH code -10 - 163.0163.9) who received inpatient care during an acute disease period in 26 health care facilities of Zhytomyr oblast in the first half of 2018. An audit of 508 treatment cases was conducted, which determined the compliance of performed diagnostic and therapeutic measures with the provisions of the "Unified clinical protocol for providing medical care for ischemic stroke" (Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 602 dated 03.08.2012). The audit was conducted according to a specially developed "Audit Card", which included 21 indicators in 4 sections: diagnostics (5 indicators); medical treatment (11 indicators); rehabilitation (2 indicators); re-stroke prevention (3 indicators). The provisions of the unified clinical protocol for
(протокол) в части диагностики и обследования по 5 критериям был полностью соблюден в 25,0±1,9% случаев, в части назначения лекарственных средств по 11 индикаторам - при лечении только 7,9±1,2% пациентов. Ранняя мобилизация в остром периоде ишемического инсульта проводилась в 59,8±2,2% случаев, индивидуальный план реабилитации был в 54,7±2,2% случаев лечения. Мероприятия по профилактике повторного инсульта соответствовали протоколу в 59,8±2,2% случаев. По результатам оценки 21 индикатора в 2018 году полное соблюдение протокола зафиксировано при лечении только 15 пациентов (3,0±0,8% случаев), хотя по отдельным критериям в части обследования и лечения по сравнению с данными 2014 отмечена достоверно положительная динамика. Определен низкий уровень стандартизации медицинской помощи при ишемическом инсульте, что обусловлено недостаточной верификацией диагноза, назначением лекарственных средств с недоказанной эффективностью, отсутствием современных подходов к реабилитации пациентов и профилактики повторных инсультов.
Ключевые слова: аудит, ишемический инсульт, протокол, индикатор, медицинская помощь.
Стаття надшшла 16.09.18 р.
providing medical care for ischemic stroke regarding diagnosis and examination were fully observed in 25.0 ± 1.9% of cases, regarding medicine prescription - while treatment to only 7.9 ± 1.2% of patients. Insufficient use of the protocol provisions regarding patient rehabilitation was observed - early mobilization during the acute ischemic stroke was carried out in 59.8 ± 2.2% of cases, an individual rehabilitation plan was available in 54.7 ± 2.2% of treatment cases. Measures aimed at preventing re-stroke complied with the protocol in 59.8 ± 2.2% of cases. High frequency of prescribing medicine of neuroprotective and nootropic groups with unproved efficiency was observed (81.9% of cases). Complete compliance with 21 indicators of the protocol was observed in treatment of only 15 patients (3,0 ± 0,8% of cases). Compared with the results of the preliminary audit conducted in 2014, there has been a markedly positive dynamics in the neuroimaging (the proportion of the surveyed increased from 26.2% to 50.2%), the prescription of anti-aggregators (increased from 70.1% to 87.0%). Despite the availability of current healthcare guidelines for rendering medical aid to patients with acute ischemic stroke, which have been introduced since 2012, we discovered that they were fully complied with for the treatment of only 3.0% of patients. This is conditioned by insufficient diagnosis verification, prescription of medication with undetectable efficiency, lack of modern approaches to rehabilitation of patients and the prevention of recurrent strokes.
Key words: audit, ischemic stroke, protocol, indicator, medical aid.
Рецензент Голованова 1.А.
DOI 10.26724/2079-8334-2019-2-68-96-100 УДК 618.33+616-036.88-053.31
11.М. I lai n Mini. ii'. IO.M. В ншмченко'. В.I. Карпенко'. В.В. Ла ¡у ренко' КПП ХармвськоТ обласноТ pa.iii „Обласммп к.шмчним перинам.и.ним метр " '. Национальна мешчна аканмш nic.rn шпломноТ оичмГ. Харкмнька мешчна акаи-мш nil.hi шиломноТосв1 in'. Харкмчькмм мaмiомaльммM медичним у нич-рсмич'
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ СИСТЕМНО! ПРОФ1ЛАКТИКИ I ТЕРАПП 1НФЕКЦ1ЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ ПЛОДА Ж1НОК, ЯК1 СТРАЖДАЮТЬ НА МАТЕРИНСЬКО-ПЛОДОВУ 1НФЕКЦ1Ю
е-mail: o.s.prokopiuk@gmail.com
Проведенi ретроспективний аналiз причин перинатально! захворюваностi та смертност у 14276 жiнок; шфекцшний монiторинг 1043 вагiтних з шфекцшно-запальним ураженням плода (1ЗУП); обстежено 50 ваптних з антенатальною загибеллю плода; патоморфолопчне й iмуногiстохiмiчне дослiдження 55 плацент вщ вагiтних з 1ЗУП; оцiнка ефективностi комплексного лiкування i профiлактики 1ЗУП у 423 ваптних, яю страждають материнсько-плодовою iнфекцieю з використанням iмунокоректорiв та озонотерапi!. На пiдставi результатiв дослiдження доведено, що патогенез 1ЗУП включае комплексне порушення цитокiнового статусу, ендотелiальну дисфункцiю, оксидативний стрес в органiзмi вагiтно!, що обумовлено типом шф^вання, викликае ускладнення вагiтностi та пологiв, пiдвищуе перинатальну захворювашсть i смертнiсть. Комплексне лкування та профiлактика 1ЗУП призначенням iмунокоректорiв та озонотерапi! призводить до нормалiзацi! iмунного, ендотелiального гомеостазу, сприяе зменшенню кiлькостi iнфекцiйних ускладнень у новонародженого, не мае побiчних ефектiв. Як результат тдвищуеться ефективнiсть лiкування ваптних з материнсько-плодовою шфекщею, знижуеться кшьюсть акушерських ускладнень i полшшуються перинатальнi показники.
Ключовi слова: перинатальна захворювашсть, шфекцшний мошторинг вагiтних, шфекцшно-запальш ураження
плода.
Робота е фрагментом НДР «Особливост лiкування i прфiлактики патолопчних станiв у прегравiдарний перiод i в перiод гестацi! та шляхи !х корекцп», № державноЧ реестраци 0111и003583.
Одшею 1з суперечливих та невпршенпх проблем у сучасному акушерсга е профшактпка i тератя шфекцшно-запальнпх уражень плода (1ЗУП), яю призводять до зростання перинатально! захворюваносп та смертност1 [1, 4, 7]. За даними л1тератури частота внутршньоутробного 1нф1кування становить в1д 25 до 70%, при цьому шфекцшна патолопя е чинником 10-45% перинатальних втрат [2, 5]. Кшьюсть перинатальних ускладнень продовжуе зростати, що св1дчить про недостаню ефективн1сть 1снуючих метод1в !х корекцй'. Ризик розвитку iнфекцiйно-запальнпх уражень плода залежить вiд наявностi у ваптних гештальних iнфекцiй, екстрагенiтально! патологи, стресових сптуацiй, iнвазпвнпх методiв обстеження, нерацюнально! антпбактерiально! терапi! [8].
© Н.М. Пааешвш, Ю.П. Вдовиченко, 2019
