CC BY
102
УДК 616.831-005.1-036.11-089.819.7
СУЧАСН1 КЛ1Н1ЧН1 РЕКОМЕНДАЦД ЩОДО ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО Л1КУВАННЯ
ПАЩеНТЮ З ГОСТРИМ 1ШЕМ1ЧНИМ 1НСУЛЬТОМ ТА ПРАКТИЧН1 АСПЕКТИ IX
ЗАСТОСУВАННЯ
А.М. НЕТЛЮХ1, В.М. ШЕВАГА1, А.В. ПАСНОК1, В.М. САЛО2, О.Я. КОБИЛЕЦЬКИЙ1
1 Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMern Данила Галицького
2 Комунальна мюька клiнiчна лiкарня швидко! медично! допомоги м. Львова
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 12.04.18 *Date of acceptance — 16.05.18
*Дата подачi рукопису — 12.04.18 *Дата ухвалення — 16.05.18 *Дата подачи рукописи — 12.04.18 *Дата одобрения к печати — 16.05.18
Мета роботи — оцтити ефективтсть ендоваскулярних технологш у л1куванн1 гострого iшемгчного iнсульту в умовах багатопрофыьного стацюнару.
Mamepia^u та методи. ^eid^adrn ендоваскулярне лтування при гострому iшемiчному iнсультi в каротидтй системi проведено у 2015-2017рр. 15 хворим, як1 перебували на стащ-онарному л^вант в клШчтй лтарт швидког медичног допомоги м. Львова: 6 — тромбекто-мЮ i3 застосуванням стент-ретриверiв, 2 — тромбоастрацт (2017), 7 — внутршньоарте-рiальний тромболiзис (2015-2016).
Результаты. У 4 пацieнтiв, у яких застосовано мехатчну тромбектомЮ, та у 2 тсля тромбоастраци досягнуто задовыьног реканалiзацiг артери (75,0 %). 1з 7 пацieнтiв, яким проведено як первинний, так i bridging внутрiшньоартерiальний тромболiзис, задовыьног ре-каналiзацiг досягнуто у 3 (42,9 %). На прикладi 2 клшчних випадшв, як1 ыюструють деяк з можливих невдач при проведент мехатчног тромбектомгг проаналiзовано, як використат методики узгоджуються з чинними мiжнародними рекомендащями щодо ендоваскулярного лжування пацieнтiв з гострим iшемiчним iнсультом.
Висновки. Ендоваскулярне лтування iшемiчного iнсульту е високо безпечним та ефектив-ним. УЫ втручання патентам iз тромботичними оклюзiями екстракрашальних i проксималь-
них сегмент1в ттракратальних артерт у нашгй клтщ проведено вгдповгдно до мгжнарод-них рекомендацш, що у 2017 р. дало змогу досягти задовыьного ступеня реперфузи (2b/3 за шкалою Modified Treatment in Cerebral Ischaemia) у бiльшостi випадшв при виконант тром-боастраци або тромбектомИ i3 застосуванням стент-ретриверiв. Внутрiшньоартерiаль-ний тромболiзис сприяв реперфузи 2b/3 за шкалою Modified Treatment in Cerebral Ischaemia у 42,9 % випадшв, що свiдчить про його меншу ефективтсть.
Ключов1 слова: тромболiзис, iнтраартерiальна тератя, iшемiчний шсульт, мехашчна тромб-ектомiя, рекомендацп.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-2(24)-20-29
Актуальним питанням протягом попере-днього десяташття 6уло проведення поетап-но'1 тромбол^ично'1 терапп (ТЛТ) y виглядi внyтрiшньовенного i внyтрiшньоартерiаль-ного тромболiзисy iз застосyванням реком-бiнантного тканинного активатора плазмшо-генy (rt-PA; alteplase (Activase, Genentech, or Actilyse, Boehringer Ingelheim)) — bridging [10, 16]. Виршення проблемних питань селективного внyтрiшньоартерiального тромбо-лiзисy, мехашчно'1 реканалiзацiï та ïx комбша-цп iз системною ТЛТ e актyальним з огляду на випадки невдало'1 внутршньовенно'1 ТЛТ. Зазначена комбiнацiя бyла запропонована як метод, котрий дае змогу виршити також про-блемy тимчасово'1 затримки при пiдготовцi до виконання внyтрiшньоартерiальноï ТЛТ [2].
Опyблiковано результати багатоцентро-вого дослiдження IMS3 (Interventional Management of Stroke trial 3) [23], в якому оць нено стандарт застосування rt-PA bridging у комбшацп з ендоваскулярними технолопями i без них (2006-2013). Стент-ретривери ви-користано лише в 1,5 % втручань, реканаль зацп артерп досягнуто в 41 % випадюв у се-редньому через (325 ± 52) хв пiсля розвитку симптомiв. Дослiдження було припинене до-строково у зв'язку з вщсутшстю статистично значущо'1 рiзницi мiж групами [23]. За даними J.P. Broderick (2013), частка пащенпв з 0-2 балами за модифшованою шкалою Rankin (mRS) через 90 дшв зростае пропорцшно по-лiпшенню ступеня реканалiзацiï [12].
Перше рандомiзоване дослiдження вну-
Нетлюх Андрт Михайлович
к. мед. н., доцент кафедри невропатологИ' i
нейрохгрурги
ФПДО ЛНМУ 1мет Данила Галицького Адреса: 79Q35, м. Льв1в, вул. Бучми, 22/32 Тел. роб.: (032) 224-91-44 E-mail: romaivanova96@gmail.com
трiшньоартерiальноi ТЛТ у межах 6-годинно-го «терапевтичного вшна» (медiана — 5 год) PROACT II (9 мг проурокша з низькими дозами гепарину) при оклюзп М1-М2-сегменпв середньо'1 мозково'1 артерп (СМА) продемон-струвало кращi результати (0-2 бали за mRS) через 3 мс у 40 % пащенпв порiвняно з 25 % у контрольнш групi. У 66 % пащенпв позитивнi результати асоцшвалися з доброю реканалiзацieю СМА. Порiвняльна оцiнка внутршньовенно'1 i внутрiшньоартерiальноi ТЛТ показала устшшсть i безпечнiсть застосування останньо'1 в максимально ранш (вiдповiдно до рекомендацiй для внутршньо-венно'1 ТЛТ) термiни вiд початку шсульту [1]. Однак для цього необхщна цiлодобова робота рентгенохiрургiчного вщдшення в спецiалiзо-ваному центрi, ангiохiрургiчна установка i до-свiдченi сертифшоваш фахiвцi.
Оприлюднено результати багатоцентрово-го рандомiзованого клiнiчного дослщження ендоваскулярного лшування гострого iшемiч-ного шсульту в Нщерландах (MR CLEAN), в якому використовували стент-ретривери. Результати цього дослщження продемонстру-вали кшшчш переваги ендоваскулярного ль кування [7]. Дослiдження «Ендоваскулярне лiкування шсулкпв з малим ядром iнфаркту при проксимальнш оклюзп в переднiх вщдь лах вiлiзieвого кола з акцентом на мiнiмiзацiю часу вiд проведення комп'ютерно'1 томографп (КТ) до реканалiзацii» (ESCAPE) було сплано-вано для того, щоб перевiрити, чи отримують користь вiд ранньо'1 ендоваскулярно'1 терапп iз застосуванням сучасних ендоваскулярних ме-тодiв пацieнти з гострим iшемiчним iнсультом, вiдiбранi за результатами КТ i КТ-ангюграфп [19]. У пащенпв з гострим iшемiчним шсуль-том на rрунтi проксимально'1 оклюзп судин з невеликим вогнищем шфаркту та помiрним
чи добрим колатеральним кровотоком ранне ендоваскулярне л^вання полшшувало функ-цiональнi результати i сприяло зниженню ле-тальностi [19]. Пост-аналiз дослщження IMS3 та дослщження «Solitaire FR Тромбекгс^я для гостро'1 реваскуляризаци» (STAR) показав, що досягнення ранньоï реперфузи порiв-няно з тзньою пов'язане з кращим клiнiчним результатом [18, 23]. У дослщженш ESCAPE зафшсовано найкоротший iнтервал мiж про-веденням безконтрастноï КТ до реперфузи порiвняно з попереднiми дослiдженнями — 84 хв. У дослщженш «Solitaire™ з Намiром проведення тромбектоми як первинного ен-доваскулярного лшування» (SWIFT PRIME), результати якого опублшовано в 2015 р., доведено переваги застосування стент-ретриверiв (стент-риверiв) при невщкладному лiкуваннi гострого iшемiчного iнсульту методом тромбектоми [22].
Незважаючи на багаторiчний свiтовий досвiд використання ТЛТ при iшемiчному iнсультi, а також переконливi данi щодо ïï ефективност та позитивнi результати тромбектоми, в Укра1ш цi методи застосовують рщ-ко.
Мета роботи — ощнити ефективнiсть ен-доваскулярних технологий у лiкуваннi гострого iшемiчного iнсульту в умовах багатопро-фшьного стацiонару.
Матер1али та методи
Невщкладне ендоваскулярне лiкування при гострому iшемiчному iнсультi в каротиднiй системi проведено у 2015-2017 рр. 15 хворим, яю перебували на стащонарному л^ванш в клiнiчнiй лiкарнi швидш! медичноï допомоги м. Львова: 6 — тромбектомЮ iз застосуванням стент-ретриверiв, 2 — тромбоастрацш (2017), рештi — внутрiшньоартерiальний тромболiзис (2015-2016).
Дiагноз установлювали за даними КТ i селективноï церебральноï ангюграфи (ЦАГ), яку проводили на ангiографi Simens axiom artis dTA.
Для оцiнки неврологiчного дефщиту вико-ристовували шкалу Нацiонального шституту здоров'я США (National Institutes of Heal^ (NIHHS)). У всiх хворих мав мiсце серед-ньотяжкий або тяжкий iшемiчний iнсульт
(> 10 балiв за NIHHS). Час вщ появи симпто-мiв iшемiчного шсульту до початкy процеду-ри не перевищував 6 год. Отриманий радюло-гiчний ефект визначали за шкалою Modified Treatment in Cerebral Ischaemia (mTICI) [20]. Задовiльною вважали реперфузЮ ступеня 2b/3 за mTICI (контрастування понад полови-ни басейну артери, яка була обтурована).
Cтатистичнy ощнку вiдмiнностей мiж гру-пами на цш стади дослiдження не проводили через невелику кiлькiсть пацiентiв.
Результати
У 4 пащенпв з 6, в яких застосовано ме-хатчну тромбектомiю (первинну або пiсля тромбоастраци), та у 2 тсля тромбоастраци досягнуто задовшьно!' реваскуляризаци. 1з 7 пащенпв, яким проведено як первинний, так i bridging внyтрiшньоартерiальний тромболiзис, задовiльноï реканалiзацiï досягнуто в 3 (42,9 %).
Для узагальнення отриманого досвщу наводимо кшшчш випадки, в яких досягти задо-вшьно!' реканалiзацiï не вдалося.
K.iíhÍ4hhi"i випадок № 1
Хворий Р., 56 роюв. Гостра оклюзiя лiвоï внутршньо!' сонно'1 артери (BCA) в дшянц 6í-фуркаци загально'1 сонно'1 артери (3CA). Bera-новлено наявнiсть колатерального кровотоку ^зь передню сполучну артерЮ (ПCA) iз право! BCA i ретроградно в басейш лiвоï CMA з дистальних сегментiв лiвоï передньох мозко-вох артери (OMA).
Проведено катетеризацiю лiвоï 3CA. Лiва BCA не контрастуеться вiд гирла. Пюля ïï частковоï реканалiзацiï виявлено атероскле-ротичну бляшку в лiвiй BCA (рис. 1A). Установлено наявшсть оклюзи на рiвнi сифона ль воï BCA (рис. 1Б).
Miкросистемy (мiкрокатетер Headway 21 (MicroVention) на мiкропровiдникy Transend 0.014 з кшчиком J (Stryker Neurovascular)) проведено ^зь тромб дистально в M2-сегмент. Cтент Solitaire 2 (Medtronic) проведено через мшрокатетер дистальнiше за тромб, розкрито, видалено великий фрагмент тромбу (рис. 2A). Ощнено вщновлення кровотоку в CMA — 3 за mTICI. Однак за декшька хвилин вщзначе-но ïï частковий тромбоз на рiвнi M2-сегмента (рис. 2Б).
Рис. 1. Ангюграф1я. Л1ва внутршня сонна артергя тсляреканалгзацп в Ci-сегментг: А — атеросклеротична бляшка (показано стршкою); Б — оклюз1я в дыянщ сифона л1во1 внутр1шньо1 сонно'1 артерп
Кровотш по решт судин лiвоï ВСА — 3 за mTICI. Повторно завести стент-ретривер у лiву СМА не вдалося через звивистють судин та деформащю мшрокатетера.
Питання, яю виникли тд час операцп:
1. Чи проводити тд час meï невiдкладноï операцп стентування екстракрашальноï суб-оклюзп лiвоï ВСА?
2. Чи е показання до проведення тромб-ектомп з М2-Мз-сегментiв СМА?
3. Скшьки доцiльно робити повторних пасажiв iз застосуванням стент-ретривера при подiбнiй картин (див. рис. 2Б)?
Клш1чний випадок № 2
Хворий Г., 62 роки. Пщ час ЦАГ дiагнос-товано тромботичну оклюзiю право'1 СМА на рiвнi Mi-сегмента (0 за тТ1С1). Декшь-ка спроб тромбоастрацп катетером Sofia (MicroVention) 5 Fr ^зь провiдниковий катетер для проксимального доступу були невдалi через утруднену навiгацiю. Катетер видалено. Провщниковим катетером для дистального доступу Fargo 6 Fr (Balt Extrusion) катетеризовано праву ВСА. З використанням режиму «дорожня карта» в прямш проекцп мшросис-тему (мiкрокатетер Headway 21 (MicroVention)
Рис. 2. Результат тромбектомИ': А — нативний макропрепарат видаленого тромбоембола; Б — реваскуляризащя басейну л1во1 середньо'1 мозково'1 артерп 2а за mTICI
Рис. 3. Ангiографiя. Завершення процедури. Кровотт по правт середнш мозковт артергг (1 за mTICI)
на мшропровщнику Transend 0.014 з кшчиком J (Stryker Neurovascular)) проведено крГзь тромб дистально в М2-сегмент. Тромбоек-страктор Eric3 3 х 15 мм (MicroVention) проведено крiзь мiкрокатетер дистальнiше за тромб, розкрито, видалено дрiбнi фрагмен-ти тромбу. Виконано два пасажГ тромбоек-страктором. Досягнуто часткове вiдновлення кровотоку по М1-сегменту, проксимальних вiддiлах М2-сегменпв (скроневий стовбур) i перфорантних гшках СМА (рис. 3).
Iнтраартерiально в дшянку тромбу введено 15 мг препарату rt-PA. 1нструменти видалено iз судинного русла. 1нтродюсер залишено в стегновiй артерп i пiдшито.
Питання, якi виникли тд час операцп:
1. Чи е переваги при застосуванш катетера для дистального доступу при тромбекто-мп?
2. Чим обгрунтований вибiр тромбоек-страктора?
3. Яю були показання до проведення вну-трiшньоартерiального тромболiзису та яка ко-ристь вiд нього?
Обговорення
Обговорення випадку № 1
Згщно iз сучасними рекомендацiями [5], ангюпластика i стентування проксимальних атеросклеротичних стенозiв чи повних оклю-зш на ши! пiд час тромбектомп можна розгля-
дати, але !х ефективнiсть не доведено. Необ-хщно провести рандомiзованi дослiдження (клас IIb; рiвень доказовостi C). Рекомендацiя (2018): ендоваскулярна тератя при тандем-них оклюзiях (екстракранiальних та штра-крашальних) пiд час тромбектомп може мати сенс (клас IIb; рiвень доказовосп B-R) [6].
У брошурi виробника описано ефективну реканалiзацiю з використанням до 6 пасажГв тромбоекстрактором ERIC [15]. Техшчною метою процедури тромбектомп мае бути ангю-графiчний результат 2b/3 за Т1С1 для тдви-щення ймовiрностi задовiльного функщональ-ного вщновлення (клас I; рiвень доказовосп A). У рекомендащях 2015 р. [5] задовшьною вважали реканалiзацiю ступеня 2b/3 за шкалою Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI), тоб-то вщновлення кровотоку щонайменше в 2/3 територи церебрально! артерii. В оновлених у 2018 р. рекомендацiях [6] застосовано шкалу mTICI, згщно з якою задовшьною (ступеня 2b/3) реперфузш вважають при вiдновленнi кровотоку в половиш вiдповiдного басейну.
Хоча переваги не е певними, використання ендоваскулярно'1' терапп iз стент-ретриверами може бути доцшьним у ретельно пвдбраних пацiентiв з гострим iшемiчним шсультом при оклюзii М2- або Мэ-сегмеш!в СМА, ПМА, хребтових артерiй, основно! артерГ! або заднiх мозкових артерш, у яких лiкування (пункцГя стегново! артерii) може бути розпочато впро-довж 6 год вГд появи симптомГв (клас IIb; рГ-вень доказовосп C). РекомендацГю оновлено в 2015 р. [5].
Обговорення випадку № 2.
Використання проксимального провщни-кового балонного катетера або катетера для дистального доступу порГвняно Гз застосуван-ням лише шийного провщникового катетера Гз стент-ретриверами може мати переваги (клас IIa; рГвень доказовосп C). МайбутнГ дослГ-дження мають установити, яка система забез-печуе найкращу реканалГзацГю Гз найменшим ризиком небажано! емболГзацГ! (нова рекомен-дацГя) [5].
1снують 4 пристро!, схваленГ FDA для ендо-васкулярного лГкування гострого ГшемГчного Гнсульту: Merci Retriever (Concentric Medical), Penumbra System (Penumbra), Solitaire FR Revascularization Device (Covidien), Trevo (Con-
centric Medical) [14]. Проте вщомо, що в Св-poni доступними для кшшчного застосування е також пристро'1 для тромбектоми i судинного доступу, якi не схвалеш FDA: ERIC (MicroVen-tion), EmboTrap II (Neuravi), ClearLumen (Walk Vascular), Lazarus Effect Cover (Medtronic) [9], ефектившсть яких загальновизнано. Для виконання техшки ADAPT (первинно! тром-боастрацп) за результатами вивчення фь зичних i piдиннo-динамiчних властивостей piзних катетеpiв оптимальним визнано астра-цiйний катетер Penumbra (Penumbra, Alameda, США) [8, 13, 25].
Використання у пеpшi 6 год вщ появи симп-тoмiв додаткових рятувальних методик разом з внутpiшньoаpтеpiальним тpoмбoлiзисoм може бути доцшьним для досягнення ангю-гpафiчнoгo результату 2b/3 за Т1С1 (клас IIb; piвень дoказoвoстi B-R) (нова рекомендащя, 2015) [5]. В оновленнш pекoмендацГï (2018) зазначено, що метою такого пщходу е ангю-гpафiчний результат 2b/3 за mTICI замють 2b/3 за Т1С1 i змшено piвень дoказoвoстi ре-комендацп на C-LD [6]. Початкове лГкування шляхом внутpiшньoаpтеpiальнoгo фГбриноль зу е корисним у ретельно ввдбраних пацiентiв з великим iшемiчним Гнсультом тpивалiстю до 6 год, спричиненим oклюзiею СМА (клас I; piвень дoказoвoстi B-R) [5]. Однак бшьшють даних отримано у клЫчних дoслiдженнях, якГ не вщображують пoтoчнoï практики, зо-крема при використанш ФГ6ринолГтикГв, якГ бшьше не застосовують. КлГнГчно корисна доза r-tPA не встановлена, вГн не схвалений FDA для внутрГшньоартерГального застосування [17]. У дослщженш IMS3 максимальна доза для внутрГшньоартерГального введення становить 22 мг (максимум — вщ 2 до 4 мг болюсно, шфузГя — 10 мг/год) [21]. Як насль док, ендоваскулярна тератя з використанням стент-ретриверГв е рекомендованою замГсть внутрГшньоартерГального фГбринолГзу як за-сГб пеpшoï лшп [22].
У випадку № 2 внутрГшньоартерГальне введення r-tPA не сприяло полшшенню ангю-гpафiчнoï картини (досягнуто ступеня репер-фузГ1 1 за mTICI).
Ранне призначення внутрГшньовенного введення r-tPA вщповщним пацГентам залишаеть-ся основою невщкладного лГкування гострого ГшемГчного Гнсульту [5]. ПацГенти, котрим по-
казаний внутршньовенний тромболiзис r-tPA, мають отримати внутрiшньовенно r-tPA, на-в^ь якщо плануеться ендоваскулярне лшуван-ня (клас I; рiвень доказовостi А) (не змшились з 2013 р.). Спостереження за пацiентами пiсля внутршньовенного введення r-tPA для вста-новлення кшшчного ефекту перед проведен-ням ендоваскулярного л^вання не потрiбне для досягнення сприятливих результатiв i не рекомендоване [5].
В Укрш'ш щорiчно виконують до 120 процедур внутршньовенно! ТЛТ при гострому iшемiчному iнсультi, що е низьким показни-ком [4]. У кранах Свропи тромболiзис прово-дять у 5-15 % випадюв iшемiчного iнсульту. Впровадження методу системно! ТЛТ при ше-мiчному iнсультi у лiкарнях Украши обмеже-не тим, що для його здшснення обов'язковим е дотримання певних оргашзацшних умов i техшчних вимог.
Вiдомо, що своечасне вщновлення кровотоку при iшемiчному шсулкп ефективне щодо зменшення кiлькостi оаб з iнвалiднiстю. Тому на сучасному етапi вважаеться, що всi зусилля слiд скерувати на зменшення затримок iз вве-денням препарату, оскшьки ранне проведення лiкування асоцiюеться з позитивними ефек-тами. Такий пщхщ допоможе мiнiмiзувати час вiд початку симптств до початку лiкування — ключовий чинник ефекгивностi ди г4РА [11, 24].
Таким чином, юнують рiзнi варiанти тактики невщкладного лшування гострого ше-мiчного шсульту. Кожен з наведених методiв мае переваги i недолiки, проте устх впровадження ефективного лiкування методом тромболiзису i тромбектоми значною мiрою залежить вiд правильно! оргашзацп, стан-дартизацп протоколiв та оцiнки ефективносп проведення ТЛТ, пiдготовки квалiфiкованих кадрiв. Актуальним е збiльшення частоти використання тромболiзису i тромбектоми у межах нетривалого «терапевтичного вшна» i вдосконалення показань до проведення невщ-кладних ендоваскулярних втручань з ураху-ванням iндивiдуальних особливостей патогенезу iшемiчного iнсульту [3].
Висновки
1. Ендоваскулярне лшування iшемiчного iнсульту е високо безпечним та ефективним.
За умови 4ÍTKoro виконання настанов воно супроводжувалось досягненням задовшьно-го ступеня реперфузп 2b/3 за mTICI у 75,0 % пащенпв Í3 тромботичними оклюзiями екс-тракрашальних i проксимальних сегментiв ш-тракрашальних артерiй, яким виконали тромбектомп Í3 застосуванням стент-ретриверiв.
2. Поеднання рiзних методiв мехашчно! i фармаколопчно! реканалiзацii при прокси-
Список л^ератури
1. Домашенко М.А. Системный медикаментозный тромболизис в лечении пациентов с ишемиче-ским инсультом / М.А. Домашенко // Неврология. Consilium medicum. — 2010. — № 2. — C. 4-8.
2. Мартинчук Ю.М. Особливосп л1кування ате-ротромботичного i кардюембол1чного шдтишв 1шем1чного шсульту 1з застосуванням тромболь тично! терапи: дис. ...канд. мед. наук: 14.01.15 / Ю.М. Мартинчук. — К., 2016. — 196 с.
3. Современные подходы к лечению ишемии головного мозга / В.И. Щеглов, Д.В. Щеглов, С.В. Коно-топчик [и др.] // Эндоваскулярная нейрорентгено-хирургия. — 2012. — № 3-4. — C. 74-84.
4. Утфшэваний клшчний протокол медично! допомо-ги: Системний тромбол1зис при шем1чному шсульп (екстрена, вторинна (спещал1зована) медична допо-мога) [чинний ввд 03.08.2012] / наказ Мшютерства охорони здоров'я № 602. — K., 2012. — 46 с.
5. 2015 AHA/ASA Guideline Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / W. J. Powers, C. P. Derdeyn, J. Biller [et al.] // Stroke. — 2015. — Vol. 46. — P. 3020-3035.
6. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. [et al.] // Stroke. — Vol. 49, N 3. — P. 46-110.
7. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke / O.A. Berkhemer, P.S. Fransen, D. Beumer [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372. — P. 11-20.
8. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy / A.S. Turk, D. Frei, D. Fiorella [et al.] // J. Neuro Intervent. Surg. — 2014. — Vol. 6. — P. 260-264.
9. Chartrain A.G. Novel and emerging technologies for endovascular thrombectomy / A.G. Chartrain, A.J. Awad, J.R. Mascitelli // Neurosurg. Focus. — 2017. — Vol. 42(4). — E12.
10. Design of the economic evaluation for the Interven-tional Management of Stroke (III) trial. For the IMS III Investigators. Methodology of the Intervention-al Management of Stroke III Trial / P.D. Mauldin, K.N. Simpson, Y.Y. Palesch [et al.] // Int. J. Stroke. — 2008. — N 3. — P. 138-144.
11. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase
ManbHHx OK.nro3mx ^pe6pa.bHHx apTepiM go-nycKaerbCA K.ifflHHHMH peKoMeHga^AMH, npoTe y HamiM cepi'i namemiB He cnpHA.no noninmeH-hw aHriorpa^inHHx pe3ynbTaTiB.
3. BHyTpimHboapTepianbHHH TpoM6oni3HC cnpHAB penep$y3ii 2b/3 3a mTICI y 42,9 % bh-nagKiB, mo CBignHTb npo Moro MeHmy e^eKTHB-HicTb nopiBHAHO i3 Tp0M6eKT0Miero i3 3acTOcy-BaHHAM CTeHT-peTpHBepiB.
for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials / J. Ember-son, K.R. Lees, P. Lyden [et al.] // Lancet. — 2014. — Vol. 384. — P. 1929-1935.
12. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke / J.P. Broderick, Y.Y. Palesch,
A.M. Demchuk [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2013. — Vol. 368. — P. 893-903.
13. Hu Y.C. Force and aspiration analysis of the ADAPT technique in acute ischemic stroke treatment / Y. C. Hu, M.F. Stiefel // J. Neuro Intervent. Surg. — 2016. — Vol. 8. — P. 244-246.
14. Jauch E.C. Ischemic stroke / E.C. Jauch, S. Al Kasab,
B. Stettler // Mechanical Thrombectomy. — 2018. [Electronic resource]. — Mode access: https://eme-dicine.medscape.com/article/1916852-treatment#d15
15. MicroVention-Terumo. ERIC brochure. [Electronic resource] — Moda access: http://www.vingmed.se/ wp-content/uploads/2013/10/ERIC-Brochure-Intl-A4. pdf. Accessed July 1, 2018.
16. Moonis M. Intraarterial thrombolysis within the first three hours after acute ischemic stroke in selected patients / M. Moonis // Stroke. — 2009. — Vol. 40 (7). — P. 2611-2612.
17. O'Carroll C.B. What is the role for intra-arterial therapy in acute stroke intervention? / C.B. O'Carroll, M.N. Rubin, B.W. Chong // Neurohospitalist. — 2015. — Vol. 5, N 3. — P. 122-132.
18. Optimal workflow and processbased performance measures for endovascular therapy in acute ischemic stroke: analysis of the Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularization study / B.K. Menon, M.A. Almekhlafi, V.M. Pereira [et al.] // Stroke. — 2014. — Vol. 45. — P. 2024-2029.
19. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke / M. Goyal, A.M. Demchuk, B.K. Menon [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372, N 12. — P. 1019-1030.
20. Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement / O.O. Zaidat, A.J. Yoo, P. Khatri [et al.] // Stroke. — 2013. — Vol. 44. — P. 2650-2663.
21. Selection of patients for intra-arterial treatment for acute ischaemic stroke: development and validation of a clinical decision tool in two randomised trials / E. Venema, M.J. Mulder, B. Roozenbeek [et al.] // BMJ. — 2017. — Vol. 3, N 357. — j1710.
22. Solitaire™ with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial: protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke / J.L. Saver,
M. Goyal, A. Bonafe [et al.] // Int. J. Stroke. — 2015. — Vol. 10(3). — P. 439-448.
23. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial / P. Khatri, S.D. Yeatts, M. Mazighi [et al.] // Lancet Neurol. — 2014. — Vol. 13. — P. 567-574.
24. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS,
References
1. Domashenko MA. Systemnyi medykamentoznyi trom-bolyzys v lechenyy pacyentov s ishemicheskym insultom (Rus). Nevrologyja. Consilium medicum (Rus). 2010; 2:4-8.
2. Martynchuk YM. Osoblyvosti likuvannja aterotrom-botychnogo i kardioembolichnogo pidtypiv ishemich-nogo insultu z zastosuvannjam trombolitychnoy tera-piyi: dys. ...kandydata med. nauk: 14.01.15 (Rus). K., 2016:196.
3. Scheglov VY, Schehlov DV, Konotopchyk SV i dr. Sovremennye podkhody k lechenyiu ishemyy holov-noho mozgha (Rus). Endovaskuliarnaia neirorenthe-nokhyrurhyia (Ukr.). 2012; 3-4:74-84.
4. Unifikovanyj klinichnyj protokol medychnoi dopo-mogy: Systemnyj trombolizys pry ishemichnomu in-sulti (ekstrena, vtorynna (specializovana) medychna dopomoga). (chynnyj vid 03.08.2012). nakaz Minis-terstva ohorony zdorovja N 602 (Ukr.). K, 2012:46.
5. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J et al. 2015 AHA/ ASA Guideline Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:3020-35. doi: 10.1161/ STR.0000000000000074
6. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):46-110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158
7. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2015;372:11-20. doi/ full/10.1056/NEJMoa1411587
8. Turk AS, Frei D, Fiorella D et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. J. Neurointerv. Surg. 2014;6:260-4. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011125.
9. Chartrain AG, Awad AJ, Mascitelli JR. Novel and emerging technologies for endovascular thrombecto-my. Neurosurg Focus. 2017;42(4): E12. doi: 10.3171/ 2017.1.F0CUS16518.
10. Mauldin PD, Simpson KN, Palesch YY et al. Design of the economic evaluation for the Interventional Management of Stroke (III) trial. For the IMS III Investigators. Methodology of the Interventional Management of Stroke III Trial Int. J. Stroke. 2008;3:138-44. doi: 10.1111/j.1747-4949.2008.00190.x.
11. Emberson J, Lees KR, Lyden P et al. Effect of treat-
ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials / K.R. Lees, E. Bluhmki, R. von Kummer [et al.] // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 1695-1703.
25. Wang A. Neuroendovascular Surgery for the Treatment of Ischemic Stroke / A. Wang, M.H Schmidt // Cardiology in Review. — 2017. — N 25(6). Available from: https://www.researchgate.net/publication/318871138_ Neuroendovascular_Surgery_for_the_Treatment_of_ Ischemic_Stroke [accessed Jun 23 2018].
ment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384:1929-35. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60584-5.
12. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke N. Engl. J. Med. 2013;368:893-903. doi: 10.1056/NEJMoa1214300
13. Hu YC, Stiefel MF. Force and aspiration analysis of the ADAPT technique in acute ischemic stroke treatment J. Neuro Intervent. Surg. 2016;8:244-6. doi: 10.1136/ neurintsurg-2014-011563
14. Jauch EC, Al Kasab S, Stettler B. Ischemic stroke. Mechanical Thrombectomy. 2018. https://emedicine. medscape.com/article/1916852-treatment#d15
15. MicroVention-Terumo. ERIC brochure. http://www. vingmed.se/wp-content/uploads/2013/10/ERIC-Bro-chure-Intl-A4.pdf. Accessed July 1, 2018.
16. Moonis M. Intraarterial thrombolysis within the first three hours after acute ischemic stroke in selected patients. Stroke. 2009;40(7):2611-2. doi.org/10.1161/ STR0KEAHA.109.549568
17. O'Carroll CB, Rubin MN, Chong BW. What is the role for intra-arterial therapy in acute stroke intervention? Neurohospitalist. 2015;5(3):122-32. doi: 10.1177/1941874415587681
18. Menon BK, Almekhlafi MA, Pereira VM et al. Optimal workflow and processbased performance measures for endovascular therapy in acute ischemic stroke: analysis of the Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularization study. Stroke. 2014:45:2024-9. doi: 10.1161/STR0KEAHA.114.005050.
19. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. New. Engl. J. Med. 2015;372:1019-30. doi: 10.1056/NEJMoa1414905
20. Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P et al. Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement. Stroke. 2013;44:2650-63. doi: 10.1161/STR0KEA-HA.113.001972
21. Venema E, Mulder MJ, Roozenbeek B et al. Selection of patients for intra-arterial treatment for acute ischaemic stroke: development and validation of a clinical decision tool in two randomised trials. BMJ. 2017;3(357):j1710. doi: 10.1136/bmj.j1710.
22. Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al. Solitaire™ with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovas-cular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial: protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascula-
rization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke. Int. J. Stroke. 2015;10(3):439-48. doi: 10.im/ijs.12459.
23. Khatri P, Yeatts SD, Mazighi M et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Inter-ventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13:567-74. doi: 10.1016/ S1474-4422(14)70066-3
24. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R et al.Time to treat-
ment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375:1695-703. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60491-6.
25. Wang A, Schmidt MH. Neuroendovascular surgery for the treatment of ischemic stroke. Cardiology in review. 2017;25(6). https://www.researchgate.net/publi-cation/318871138_Neuroendovascular_Surgery_for_ the_Treatment_of_Ischemic_Stroke [accessed Jun 23 2018]. doi: 10.1097/CRD.0000000000000155
СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
А.М. НЕТЛЮХ1, В Н. ШЕВАГА1, А.В. ПАЕНОК1, В.М. САЛО2, О.Я. КОБЫЛЕЦКИЙ1
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
2 Коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Львова
Цель работы — оценить эффективность эндоваскулярных технологий в лечении острого ишемического инсульта в условиях многопрофильного стационара.
Материалы и методы. Неотложное эндоваскулярное лечение при остром ишемическом инсульте в каротидной системе проведено в 2015-2017 гг. у 15 больных, которые находились на стационарном лечении в клинической больнице скорой медицинской помощи г. Львова: 6 — тромбэктомия с применением стент-ретриверов, 2 — тромбоаспирация (2017), 7 — вну-триартериальный тромболизис (2015- 2016).
Результаты. У 4 пациентов из 6, у которых применен метод механической тромбэкто-мии, и у 2 после тромбоаспирации достигнута удовлетворительная реканализация артерии (75,0 %). Из 7 пациентов, которым был проведен как первичный, так и bridging внутриартери-альный тромболизис, удовлетворительная реканализация достигнута у 3 (42,9 %). На примере 2 клинических случаев, которые иллюстрируют некоторые из возможных неудач проведения механической тромбэктомии при остром ишемическом инсульте, проанализировано как примененные методики согласуются с действующими международными рекомендациями.
Выводы. Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта высоко безопасно и эффективно. Все вмешательства пациентам с тромботическими окклюзиями экстракраниальных и проксимальных сегментов интракраниальных артерий в нашей клинике проведены в соответствии с рекомендациями, что в 2017 г. позволило достичь удовлетворительной степени река-нализации артерий (2b/3 по шкале Modified Treatment in Cerebral Ischaemia) в 75,0 % случаев при выполнении тромбоаспирации или тромбэктомии с применением стент-ретриверов. Вну-триартериальный тромболизис способствовал реперфузии 2b/3 по шкале Modified Treatment in Cerebral Ischaemia в 42,9 % случаев, что свидетельствует о его меньшей эффективности.
Ключевые слова: тромболизис, интраартериальная терапия, ишемический инсульт, механическая тромбэктомия, рекомендации.
RECENT GUIDELINED FOR THE EARLY ENDOVASCULAR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE AND PRACTICAL ASPECTS OF THEIR IMPLEMENTATION
A.M. NETLIUKH1, V.M. SHEVAGA1, A.V. PAYENOK1, B.M. SALO2, O.YA. KOBYLETSKYI1
1 Lviv National Medical University named after Danylo Halytsky
2 Lviv Municipal Emergency Hospital
Objective — to estimate safety and effectiveness of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke in the interventional radiology department of multiprofile hospital.
Materials and methods. Urgent endovascular treatment was applied at 15 patients with acute ischemic stroke in carotid circulation during 2015-2017. Mechanical intra-arterial therapy with thrombectomy by stent-retrievers and thromboaspiration was used at accordingly six and two recent cases (during 2017); in 7 cases intra-arterial thrombolysis was the treatment option (2015-2016).
Results. The article consist brief review of literature about acute ischemic stroke treatment and discussion concerning results of treatment of selected patients. Mechanical thrombectomy or thromboaspiration were effective in 75.0 % of cases with good recanalization rate opposite to 42.9 % at 7 patients treated by either intra-arterial or bridging thrombolysis with rt-PA. Unexpected technical failures of mechanical thrombectomy regarding recent clinical guidelines for ischemic stroke management following are discussed on example of 2 clinical cases.
Conclusions. Endovascular treatment of ischemic stroke has a high safety and well-known efficacy. It became evident at our patients that following current management guidelines for thrombectomy with stent-retrievers or thromboaspiration after thrombotic occlusions of extracranial and proximal segments of intracranial arteries allowed attaining in 2017 reperfusion rate 2b/3 Modified Treatment in Cerebral Ischaemia Scale in majority of cases. Intra-arterial thrombolysis contributed to the reperfusion rate 2b/3 on the Modified Treatment in Cerebral Ischaemia scale just in 42.9 % of cases, which indicates its lower effectiveness.
Key words: thrombolisys, intra-arterial therapy, ischaemic stroke, mechanical thrombectomy, guidelines.
