CC BY
9
УДК 616.831-005.4-036.1-089.83-036.8 DOI 10.26683/2786-4855-2021-4(38)-25-36
РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ ПАЦГ€НТ1В З ГОСТРИМ 1ШЕМ1ЧНИМ 1НСУЛЬТОМ УНАСЛ1ДОК ТАНДЕМНИХ ОКЛЮЗ1Й
С.В. КОНОТОПЧИК, Ф.Г. РЗАСВА, О.А. ПАСТУШИН, Д.В. ЩЕГЛОВ, М.Ю. МАМОНОВА,
о.е. свиридюк, о.п. коваленко
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв, Украша
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо розкриття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 22.11.21 *Date of acceptance — 08.12.21
*Дата подачi рукопису — 22.11.21 *Дата ухвалення — 08.12.21
*Дата подачи рукописи — 22.11.21 *Дата одобрения к печати — 08.12.21
Мета роботи - оцтити ефектившсть i безпечтсть ендоваскулярного л1кування пащ-enmie з гострим iшемiчним iнсультом унаслiдок тандемних оклюзт.
Mamepianu та методи. Проаналiзованорезультати обстеження та лтування 237 па-цieнmiв з гострим iшемiчним iнсульmом унаслiдок оклюзИ великог судини, яким була ви-конана ендоваскулярна реnерфузiя. Тандемт оклюзИ (внутршня сонна - середня мозкова арmерiя) дiагносmованоу 65 (27,4 %) випадках. Вт пацieнmiв становив вiд 29 до 84рошв (середнт вт - 64,8року). Серед хворих переважали чоловти (46 (70,8 %)). Серед пацieнmiв з iшемiчним iнсульmом уна^док тандемног оклюзИ у 29 (44,6 %) дiагносmовано атеро-тромботичний тдтип iнсульmу, у 27 (41,5 %) - кардiоемболiчний. У 9 (13,9 %) випадках причиною тромбозу була спонтанна дисекщя сттки внутршньог сонног артери. Для оцт-ки колатерального кровотоку застосовували запропоновану Американським товариством ттервенцтно'г i терапевтичног радюлоги шкалу ACG. Яюсть реперфузи оцтювали за шкалою eTICI. Аналiз функцюнальнихрезульmаmiв пацieнmiв через 90 дiб вiд початку за-хворювання проводили за модифiкованою шкалою Ренкта (мШР).
Результати. Добрий ангiографiчний результат (еТ1С1 2b-3) досягнутий у 54 (83,1 %) пацieнmiв. 1нтраоперацтт ускладнення зареестровано у 8 (12,3 %) спостереженнях. 1з 35 (53,8 %) пацieнmiв з розвиненими (ACG 3-4) колатералями доброг реперфузи вдалося досяг-тиу 33 (94,3 %). При слабко виражент (ACG 0-2) колатеральнт компенсацИ (30 (46,2 %) спостережень) якосmi реперфузи еТ1Ш 2b-3 досягнуто лише у 21 (70,0 %) випадку. 1з 40 (61,5 %) пацieнmiв з тандемною оклюзieю, в яких пункцю артери проведено протягом
6 год тсля появи невролог1чног симптоматики, 0-2 бали за мШР через 90 дшв мали 15 (37,5 %). Ураз1 пункцИ артери тзтше 6 год (25 (38,5 %) спостережень) добрий результат через 90 дн1в зареестровано лише у 7 (28,0 %) пацгентгв. Анал1з впливу колатералей на динамгку змгн за даними мультистральног комп 'ютерног томографа виявив, що пацг-енти з добре розвиненими колатералями (35 (53,8 %)) тд час контрольного обстеження мали за шкалою ASPECTS в1д 1 до 9 бал1в (у середньому - 5,3 бала), пащенти з1 слабко ви-раженими колатералями (30 (46,2 %)) - в1д 0 до 6 бал1в (у середньому - 2,2 бала). Протя-гом першог доби або на момент виписки статистично значуще зниження неврологгчного дефщиту спостер1гали у грут з устшним в1дновленням церебрального кровотоку.
Висновки. На клШчну ефектившсть ендоваскулярних метод1вреперфузи впливае бага-то чиннитв: розм1р зони гтоперфузи та дтянки ушкодження головного мозку за даними комп 'ютерног томографа при госпгталгзаци, яшсть проведеног ендоваскулярног реперфузи, час в1д початку захворювання, колатеральна компенсащя басейну тромбованог артери, ускладнення тд час операцгг. Добре вираженг колатералг е предиктором позитивног динамти тсля устшно 'г ендоваскулярног реперфузи.
Ключов1 слова: iшемiчний шсульт; тандемна оклюзiя; ендоваскулярне лшування; ме-хашчна тромбектомiя.
Перелт скорочень
ACG American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology collateral grading
ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT score
eTICI Розширена шкала вщновлення перфузп при iшемiчному iнсультi
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
ВСА Внутршня сонна артерiя
мШР Модифiкована шкала Ренкша
ОВС Оклюзiя велико'' судини
ПМА Передня мозкова артерiя
СМА Середня мозкова артерiя
Iшемiчний шсульт посщае друге мюце серед причин смертносп у свт. За даними дослщжень Global Burden of Disease Study (GBD), у 2019 р. в Укра'ш було зареестровано 127,5 тис. шсулклв, з них 93,4 тис. ви-падюв мали летальний наслщок. За даними статистики, поширешсть шсульту в Укра'ш е найвищою порiвняно з шшими кра'нами Свропи - 289,4 випадмв на 100 тис. насе-лення [1].
Частота оклюзп великих судин у структу-рi шсульту становить вщ 24,0 до 38,0 % ви-
КОНОТОПЧИК Статслав Вгкторович к. мед. н., лгкар-нейрохгрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног
нейрорентгенохгрургИ НАМН Украгни»
Адреса: 04050, м. Кш'в, вул. П. Майбороди, 5/9, кв. 24
Тел.: +38 (044) 483-34-32
E-mail: stas-_78@mail.ru
ORCID ID: 0000-0003-4951-4785
падюв [2, 3], у разi оклюзп A2-сегмента пере-дньо'1 мозково'' артерп (ПМА) i P2-сегмента задньо'' мозково'1 артерп вона збшьшуеть-ся до 46,0 % [4]. У двох третинах випадюв оклюзп великих судин виявляють у переднш частиш мозкового кровооб^у, переважно у внутршнш соннш (ВСА) та середнш мозко-вш артерп (СМА), решту - у вертебробази-лярному басейш з рiвномiрним розподшом мiж хребтовою, базилярною i задньою моз-ковою артерiями [4].
У 15,0 - 20,0 % пащеш^в, яким вико-нують механiчну тромбектомш з приводу гострого iшемiчного шсульту в басейш пе-редньо'1 циркуляцп, дiагностують тандемну оклюзiю, тобто ураження, що охоплюе не лише екстракрашальну (шийну) частину ВСА, а й 11 дистальний (внутршньочереп-ний) сегмент або СМА [5-7]. Й наявшсть вважають несприятливим прогностичним
чинником у лiкуваннi гострого iшемiчного iнсульту через вкрай низьку ефектившсть внутршньовенно! тромбол^ично'1 терапп iз застосуванням тканинного активатора плаз-мiногену (IV r-tPA) та високу смертшсть [5, 8]. За даними рiзних дослiджень, без лшу-вання 40,0-69,0 % пащентсв з тандемними оклюзiями виживають iз тяжкою швалщ-нiстю або помирають [9]. Тандемш уражен-ня найчастiше мають атеросклеротичний характер. Атеросклеротична бляшка стае нестабшьною, розриваеться i спричиняе локальне тромбоутворення з дистальною мiграцiею фрагмент тромбу [6]. При кар-дiоемболiчному пiдтипi iнсульту джерелом емболп е тромби в порожнинах серця, що формуються при фiбриляцii передсердь, або на клапанах серця при постшфарктних змь нах мiокарда, ревматичних i неревматичних вадах серця тощо. Кардюгенна емболiя часто призводить до бшьшо'1 оклюзп прецере-бральних i церебральних артерiй. Ендовас-кулярнi методи реперфузи iз застосуванням сучасних стент-ретриверiв та дистальних аспiрацiйних катетерiв е единим ефектив-ним варiантом вщновлення церебрального кровотоку при тандемному розташуванш тромбiв, що дае сприятливi клшчш результати [10, 11]. Показана ефектившсть цих методiв при гострому iшемiчному iнсультi внаслiдок оклюзп великих артерш, але не-мае едино'1 думки щодо тактики ендоваску-лярного лшування у разi тандемних оклю-зiй. Останнi мало представленi в кл^чних дослiдженнях, присвячених тромбектомп при шсулкл [11]. Лише невелику кшьюсть пацiентiв з тандемними оклюзiями залучено до рандомiзованих дослiджень, що оцшюють механiчну тромбектомiю. Тера-певтичне ведення ще'1 когорти пацiентiв у недавшх дослiдженнях спецiально не роз-глядалося. Ендоваскулярне лiкування може бути складним з необхщшстю ургентного стентування екстракрашального стенозу ВСА поряд iз призначенням дезагрегантно'1 терапп, що в деяких випадках може тдви-щувати ризик геморапчно'1 трансформацп вогнища шемп [12]. Дослiдження TITAN (Thrombectomy In TANdem lesion) проде-монструвало переваги комбшованого вико-ристання внутршньочерепно'1 тромбектомп та екстракранiального стентування сонних артерш порiвняно з внутрiшньочерепною
тромбектомieю за показником повноти реперфузи у пащенпв з гострим iшемiчним шсультом.
Мета роботи - оцiнити ефектившсть i безпечшсть ендоваскулярного лiкування па-цieнтiв з гострим iшемiчним шсультом уна-слiдок тандемних оклюзiй.
Матер1али та методи
Проаналiзовано результати обстеження та л^вання 237 пацieнтiв з гострим ше-мiчним iнсультом унаслщок оклюзiï вели-ко'1 судини, яким була виконана ендоваску-лярна реперфузiя в Науково-практичному Центрi ендоваскулярноï нейрорентгенохiрур-гiï НАМН Украïни в перюд з 06.01.2020 р. до 21.10.2021 р. Тандемш оклюзп (ВСА-СМА) дiагностовано у 65 (27,4 %) випадках. В^ пацieнтiв становив вiд 29 до 84 ромв (се-реднш вiк - 64,8 року). Серед хворих пере-важали чоловiки (46 (70,8 %)).
Серед пащещпв з iшемiчним iнсультом унаслiдок тандемно'1' оклюзп у 29 (44,6 %) дiагностовано атеротромботичний тдтип ш-сульту, у 27 (41,5 %) - кардiоемболiчний. У 9 (13,9 %) випадках причиною тромбозу була спонтанна дисекщя стшки ВСА.
Тривалють перiоду вщ появи перших ознак iнсульту до пункцп артерiï в умовах ендовас-кулярно'1' операцiйноï варiювала вiд 105 до 1335 хв. До 6 год тсля появи невролопчно!' симптоматики пункщю артерiï проведено у 40 (61,5 %) пащенпв, у решти - пiзнiше.
Для оцiнки колатерального кровотоку за-стосовували запропоновану Американським товариством штервенцшно!' i терапевтично'1 радiологiï шкалу ACG. Зпдно з оцiнкою за цieю шкалою пащещпв iз вираженою колате-ральною компенсацieю басейну перекрито'1 тромбом артерп (ACG 3-4) було 35 (53,8 %). Погано виражеш колатералi виявлено у 30 (46,2 %) випадках.
У 50 (76,9 %) спостереженнях тромбек-томш виконували iз застосуванням тех-нiк ARTS (aspiration retriever technique for stroke), SAVE (stent retriever assisted vacuum locked extraction) i PROTECT (Proximal balloon occlusion together with direct thrombus aspiration during sten retriever thrombectomy), асшрацшного катетера SOFIA (MicroVention - Terumo, США) i стент-ретривера Solitaire Platinum Revascularization Device (Medtronic, США) [13-15]. У 15 (23,1 %) пащенлв про-
Таблиця. Модиф1кована шкала Ренкша (1988)
Бал Опис
0 Вщсутшсть будь-яких симптомiв
1 Вщсутшсть ютотних порушень життедiяльностi, незважаючи на наявнiсть симптомiв, здатшсть до виконання повсякденних обов'язкiв i буденно'1' активностi
2 Легке порушення життедiяльностi; нездатнiсть до минуло'1' активностi, але збережена здатшсть до обслуговування власних потреб без сторонньо'1' допомоги
3 Помiрне порушення життедiяльностi, необхiднiсть деяко'1' сторонньо'1' допомоги, збережена здатнiсть ходити самостшно
4 Виразне порушення життедiяльностi, нездатнiсть ходити без сторонньо'1' допомоги i самостшно задовольняти фiзiологiчнi потреби
5 Грубе порушення життедiяльностi; «прикутють» до лiжка, нетримання сечi та калу; потреба в постшному наглядi та увазi
6 Смерть пащента
ведено лише тромбаспiрацiю Kpi3b катетер SOFIA (MicroVention - Terumo, США).
Функцiональнi результати пацieнтiв через 90 дiб вiд початку захворювання аналiзували за допомогою модифшовано'1' шкали Ренкiна (мШР) (таблиця).
Оцiнку якосп реперфузп проводили за шкалою eTICI [16, 17].
Ефективнiсть ендоваскулярного лшуван-ня оцiнювали за клiнiчними i ангiографiчни-ми критерiями. Добрим результатом вважа-ли реперфузiю eTICI 2b-3, зниження балiв за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) порiвняно з вихiдним станом, 0-2 бали за мШР через 90 дшв пiсля ендо-васкулярно'1' операцп.
Для оцiнки статистично'1' значущосп рiз-ницi мiж порiвнюваними групами за час-тотними характеристиками використову-вали критерiй х2, для порiвняння середнiх величин - критерiй Вшкоксона-Манна-У1'т-нi, а також t-критерiй з попередньою оцш-кою характеру розподшу первинних даних (оцiнка нормальностi розподшу) за критерь ем Шашро-Ушка. Довiрчi iнтервали були в межах 95 %. Вщмшносп мiж показниками вважали статистично значущими при ймо-вiрностi справедливостi нульово'1' гiпотези менше 5 % (p<0,05).
Результати
За даними нашого дослiдження, добрий ангiографiчний результат (еТГС! 2b-3) досяг-нутий у 54 (83,1 %) пащенпв. 1нтраоперацш-
нi ускладнення зареестровано у 8 (12,3 %) спостереженнях.
Аналiз залежносп якостi реперфузп вiд колатерально'' компенсацп басейну пере-крито'' тромбом артерп показав, що серед пацiентiв з розвиненими (АСС 3-4) колате-ралями (35 (53,8 %)) добро'' реперфузп вда-лося досягти у 33 (94,3 %) випадках. При слабко вираженш (АСС 0-2) колатеральнш компенсацп (30 (46,2 %)) яюсна реперфузiя (еТ1С1 2Ь-3) досягнута лише у 21 (70,0 %) випадку.
Проаналiзовано вплив чинника часу на результат лшування. Установлено, що iз 40 (61,5 %) пащешив з тандемною оклюзiею, в яких пункцiю артерп проведено протягом 6 год шсля появи невролопчно'' симптоматики, 0-2 бали за мШР через 90 дшв мали 15 (37,5 %). У разi пункцп артерп тзшше 6 год (25 (38,5 %) спостережень) добрий результат через 90 дшв зареестровано лише у 7 (28,0 %) пащенпв.
Для оцшки впливу ендоваскулярних мето-дiв реперфузп на динамшу тяжкостi iнсульту за шкалою ШИББ пацiентiв роздiлили на двi групи. До першо'' групи вiднесено 54 (83,1 %) особи, у яких досягнуто хорошо'' реперфузп (еТ1С1 2Ь-3), до друго'' - 11 (16,9 %) пацiентiв, у яких не вдалося якюно вщнови-ти церебральний кровотiк (еТ1С1 0-2а). Се-реднiй бал за шкалою ШИББ при госшталь зацп в 1-й групi становив 15,5, у 2-й груш - 17,0. Протягом першо'' доби або на момент виписки статистично значуще зниження не-
врологiчного дефiциту спостерiгали у груш з устшним вiдновленням церебрального кровотоку. У 1-й груш померло 6 (9,4 %) пащен-тсв, решта на момент виписки мали в серед-ньому 11,6 бала за шкалою NIHSS. У 2-й гру-m померли 3 (27,3 %) пащенти. На момент виписки решта в середньому мали 17,0 балiв за шкалою NIHSS.
У 1-й груш, за даними комп'ютерно!' томографа при госпiталiзацii, за шкалою ASPECTS (Alberta Score Program Early CT Score) пащенти мали вщ 5 до 10 балiв (у середньому - 8,2 бала), у 2-й грут - вщ 5 до 10 балiв (у середньому - 7,8 бала). Ста-тистично значущо!' рiзницi мiж групами за балами за шкалою ASPECTS при госшталь зацп не виявлено.
При контрольному обстеженш через 1224 год тсля операцп за шкалою ASPECTS пащенти 1-i групи мали вщ 0 до 9 балiв (у середньому - 4,2 бала), 2-i групи - вщ 0 до
5 балiв (у середньому - 2,5 бала).
Аналiз впливу вираженостi колатералей на динамшу змiн за даними мультистральо!' комп'ютерно!' томографп виявив, що адек-ватну колатеральну компенсацiю (за шкалою ACG 3-4) мали 35 (53,8 %) пащен-пв. Пщ час контрольного обстеження вони мали за шкалою ASPECTS вщ 1 до 9 балiв (у середньому - 5,3 бала). Пащентсв зi слабко вира-женим колатеральним забезпеченням було 30 (46,2 %). За шкалою ASPECTS тд час контрольного обстеження вони мали вщ 0 до
6 балiв (у середньому - 2,2 бала).
Добрi функцiональнi результати (0-2 бали за мШР) на 90-ту добу вщ початку за-хворювання в 1-й грут зареестровано у 22 (40,7 %) оаб, тодi як у 2-й групi таких па-цiентiв не було. У загальнш вибiрцi добрi результати через 90 дшв мали 39,3 % випи-саних iз Центру.
Серед 29 (44,6 %) пащеш1в з атеротром-ботичним пiдтипом iнсульту добрi результати лiкування (0-2 бали за мШР через 90 дшв) вщзначено в 11 (37,9 %). Середня ощн-ка за шкалою ASPECTS при госпiталiзацii та при виписщ становила 8,4 i 3,9 бала вщ-повiдно. Хорошого ангiографiчного результату (eTICI 2b-3) досягнуто у 25 (86,2 %) пащеш1в. Середня ощнка за шкалою NIHSS при госпiталiзацii та при виписщ становила 14,3 i 11,4 бала вщповщно. У 21 (72,4 %) пацiента технiка тромбектомп полягала у
застосуванш комбшацп стент-ретривера i асшрацшного катетера, у 8 (27,6 %) - прямо!' тромбасшрацп. Ургентну iмплантацiю каротидного стенту виконано у 10 (34,5 %) пащенпв. У цш групi пацiентiв летальнiсть становила 20,7 %.
1з 27 (41,5 %) пацiентiв iз кардюембо-лiчним пiдтипом iнсульту добрi результати лiкування (0-2 бали за мШР через 90 дшв) мали 8 (29,6 %). Середня ощнка за шкалою ASPECTS при госпiталiзацii та при випис-щ становила 8,0 i 3,9 бала вщповщно. Хорошого ангiографiчного результату (eTICI 2b-3) досягнуто у 20 (74,1 %) пащен-пв. Середня ощнка за шкалою NIHSS при гостта-лiзацii та при виписщ становила 17,1 i 13,5 бала вщповщно.
У 21 (77,8 %) пащента застосовано тех-шку тромбектомп у виглядi комбшацп стент-ретривера i асшрацшного катетера, у 6 (22,2 %) - пряму тромбастращю. У цш грут пащенпв летальнiсть становила 11,1 %.
Серед 9 (13,9 %) пащеш^в з iшемiчним iн-сультом внаслщок дисекцii артерii добрi результати лшування (0-2 бали за мШР через 90 дшв) зареестровано у 3 (33,3 %). Середня ощнка за шкалою ASPECTS при госпiталiза-цп та при виписщ становила 8,0 i 3,9 бала вщповщно. Доброго ангiографiчного результату (eTICI 2b-3) досягнуто у 100 % випад-кiв. Середня ощнка за шкалою NIHSS при госпiталiзацii та при виписщ становила 16,3 i 11,5 бала вщповщно.
У 7 (77,8 %) пащеш!в техшка тромбектомп полягала у застосуванш комбшацп стент-ретривера i аспiрацiйного катетера, у 2 (22,2 %) - прямо'1 тромбастрацп.
У цiй грут пащеш!в летальнiсть становила 11,1 %.
КлМчний випадок
Пацiент К., 51 рш. Гострий iшемiчний ш-сульт (атеротромботичний пiдтип) у басейш право'1 СМА. Оцiнка за шкалою NIHSS - 18 балiв. Системний внутршньовенний тром-болiзис проведено за мюцем проживання. Пiсля цього пащента направлено до Центру для проведення мехашчно'1 тромбектомп. За даними селективно'1 церебрально'1 субтрак-цiйноi ангiографii виявлено ознаки тандем-но'1 оклюзii право'1 ВСА (рис. 1А) i право'1 СМА (рис. 1Г), критичного стенозу устя пра-во'1 ВСА (рис. 1А, В). Компенсащя басейну
право!' СМА задовшьна завдяки колатералям (рис. 1Б).
Спочатку вилучено тромби з ВСА методом тромбастрацп (рис. 1В, Г), по^м вщ-новлено прохiднiсть усiх гшок СМА також методом тромбастрацп (рис. 1Д, З). Досяг-
нуто реперфузп правого каротидного басей-ну eTICI 3. Шсля шфляцп балона на балон-ному guiding-катетерi для зупинки кровотоку по правiй ВСА (рис. 1Е) проведено балонну ангiопластику зi стентуванням стенозу ВСА (рис. 1Ж, З). Пiд час операцп повшстю вщ-
Рис. 1. Пащент К. Гострий 1шем1чний iнсульт (атеротромботичний nidmun) у басейш правог середньог мозковог артери (пояснення в текстi)
новлена прохщшсть Bcix гшок правого каро-тидного басейну. Вилучено тромби з просвь ту СМА (рис. 17) та ВСА (рис. 1К).
Обговорення
Переважання серед пащенпв з iшемiч-ним шсультом внаслiдок тандемно! оклюзп чоловiкiв (46 (70,8 %)) можна пояснити ix шкщливим способом життя, зокрема тютю-нопалiнням чи вживанням алкоголю, яю е основними причинами атеросклерозу сонно! артерп. Оцiнка за шкалою NIHSS при гост-талiзацii (15,7 бала) узгоджувалася з дани-ми шших авторiв (17,6 бала у дослщженш Grigoryan та 17,0 балiв у роботах Lockau and Yang's) i була нижче, нiж у дослщженш W.H. Chen та ствавт. [18], А. Mpotsaris та спiвавт. [19], F. Sallustio та спiвавт. [20].
Метою будь-якого л^вання пацiентiв з гострим iшемiчним iнсультом мае бути якомога рашше проведення реперфузп. При тандем-нiй оклюзп основною причиною симптомiв та чинником, що впливае на клiнiчний результат, е тромб у внутршньочерепних артерiяx, а не оклюзiя шийного сегмента ВСА. Сьогодш стандартом лiкування таких внутршньоче-репних оклюзiй е мехашчна тромбектомiя у поеднаннi з тромболiзисом. Однак дистальний доступ до тромбу утруднений через оклюзп ВСА. Iмовiрнiсть сприятливого клiнiчного ре-
зультату збшьшуеться у 2,6 разу при повному вщновленш церебрального кровотоку пiд час ендоваскулярно! операцп. Ризик летального наслщку при цьому знижуеться у 2,2 разу [21, 22]. Причинами неповного вщновлення кровотоку е розвиток потужно! дистально! ембо-лп мшроциркуляторного русла. При вщнов-леннi кровотоку вже в зош iнфаркту, що сфор-мувалася, та неповне вщновлення кровотоку спостер^аеться внаслiдок розвитку феномену no-reflow [23]. У нашiй сери устшна рекана-лiзацiя артерп була незалежним предиктором доброго клшчного результату та зниження показниюв смертностi.
Низка дослщжень продемонструвала, що ефективнiсть вщновлення кровотоку залежала вщ ступеня розвитку колатералей. Повна реперфузiя спостер^алася у 14,1 % пацiентiв з погано розвиненим колатеральним кровотоком (АСС 0-1), у 25,2 % - з колатералями АСС 2-3, у 41,5 % - з добрими колатералями (АСС 4) (р<0,001). Збшьшення ефектив-ностi вщновлення кровотоку у пащешив з колатеральним кровотоком АСС 4 пов'язане з ретроградним тиском на дистальний вщдш тромбу через розвинеш колатералi. У пащен-тiв iз поганими колатералями тсля реперфузп частiше спостерiгали симптомш геморагiчнi трансформаци (р<0,01), спричиненi великим iшемiчним ушкодженням головного мозку.
HaBiTb за устшно'' реперфузп у пацieнтiв i3 поганими колатералями збшьшувалася зона iнфаркту. Добре розвинена колатеральна мережа дае змогу розширити меж «терапевтич-ного вшна» понад 6 год без попршення кль нiчних результатiв реперфузшно'' терапп [24, 25]. Результати нашого дослщження свiдчать, що високий бал за шкалою NIHSS при гос-mталiзацп та низький за шкалою ASPECTS, низька яюсть або вiдсутнiсть реперфузп та бiльший перiод вiд початку шсульту до реперфузп е предикторами несприятливих резуль-татiв через 90 дшв вiд початку захворювання.
При тандемних оклюзiях невiдкладне стентування асощюеться з пiдвищеним ри-зиком внутршньочерепного крововиливу, тому що при стентуванш для запобiгання тромбозу стенту показана дезагрегантна те-рапiя [26]. Ангюпластика та iмплантацiя стенту в гострш фазi полiпшують колате-ральний кровотш у тканинi напiвтiнi, полег-шують доступ до внутршньочерепно'' оклю-зп та безпосередньо лiквiдують екстракраш-альне ураження, знижуючи ризик реемболп та рестенозу. Незважаючи на потенцшш ри-зики, порiвняння результатiв лшування мiж простою ангiопластикою i ангюпластикою з iмплантацiею стенту у пащенпв з тандемни-ми оклюзiями, пролшованих у гострий перь
References
1. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), University of Washington, 2020. http:// ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
2. Malhotra K, Gornbein J, Saver JL. Ischemic strokes due to large-vessel occlusions contribute disproportionately to stroke-related dependence and death: a review. Front Neurol. 2017;8:651 doi: 10.3389/fneur.2017.00651 PMID: 29250029 PMCID: PMC5715197
3. Dozois A, Hampton L, Kingston CW, et al. PLUMBER Study (Prevalence of Large Vessel Occlusion Strokes in Mecklenburg County Emergency Response). Stroke. 2017;48(12):3397-9. doi: 10.1161/ STROKEAHA.117.018925 PMID: 29070716
4. Smith WS, Lev MH, English JD, et al. Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA. Stroke. 2009;40(12):3834-40. doi: 10.1161/STR0KEAHA.109.561787 PMID: 19834014 PMCID: PMC2796543
5. Kim YS, Garami Z, Mikulik R, Molina CA, Alexandrov AV; CLOTBUST Collaborators. Early recanalization rates and clinical outcomes in patients with tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion and isolated middle cerebral artery oc-
од iшемiчного шсульту, не виявило рiзницi за клшчними наслщками, смертшстю чи по-казниками рекалiзацii. Аналопчш висновки зробили M.P. Wilson та ствавт. [27].
У нашому дослщженш частота позитив-них результат через 90 дшв у груш з атеро-тромботичним тдтипом шсульту була бшь-шою, шж у груш з кардiоемболiчним тдтипом (37,9 та 29,6 % вщповщно), при цьому лише в 1 випадку при ургентнш iмплантацii стенту вщзначили його тромбоз.
Висновки
На клшчну ефектившсть ендоваскуляр-них методiв реперфузп впливае багато чин-ниюв: розмiр зони гшоперфузп та дшянки ушкодження головного мозку за даними комп 'ютерно! томографп при госпiталiзацii, якiсть проведенох ендоваскулярнох репер-фузii, час вщ початку захворювання, колатеральна компенсащя басейну тромбованоi артерii, ускладнення тд час операцii.
Своечасне ендоваскулярне лшування при гострому iшемiчному iнсультi внаслщок тан-демноi оклюзii може безпечно та ефективно знизити ризик швалщизацп та летальность
Добре виражеш колатералi е предиктором позитивно! динамiки тсля успiшноi ендо-васкулярно!' реперфузii.
elusion. Stroke. 2005;36(4):869-71. doi: 10.1161/01. STR.0000160007.57787.4c PMID: 15746449
6. Jadhav AP, Zaidat OO, Liebeskind DS, et al. Emergent management of tandem lesions in acute ischemic stroke. Stroke. 2019;50(2):428-33. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.118.021893 PMID: 30580729
7. Assis Z, Menon BK, Goyal M, et al. Acute ischemic stroke with tandem lesions: technical endovascular management and clinical outcomes from the ESCAPE trial. J Neurointerv Surg. 2018; 10(5):429-33. doi: 10.1136/neurintsurg-2017-013316 PMID: 29021311
8. Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R, et al. Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion: An independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis. Stroke. 2006;37(9):2301-5. doi: 10.1161/01.STR.0000237070.80133.1d PMID: 16888266
9. Seet RC, Wijdicks EF, Rabinstein AA. Stroke from acute cervical internal carotid artery occlusion: treatment results and predictors of outcome. Arch Neurol. 2012 Dec;69(12):1615-20. doi: 10.1001/archneu-rol.2012.2569 PMID: 23007611
10. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endo-vascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):
1723-31. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X PMID: 26898852
11. Yi TY, Chen WH, Wu YM, et al. Another endovascular therapy strategy for acute tandem occlusion: Protect-ex-pand-aspiration-revascularization-stent (PEARS) technique. World Neurosurg. 2018;113:e431-e438. doi: 10.1016/j.wneu.2018.02.052 PMID: 29462731
12. Mbabuike N, Gassie K, Brown B, Miller DA, Tawk RG. Revascularization of tandem occlusions in acute ischemic stroke: review of the literature and illustrative case. Neurosurg Focus. 2017 Apr;42(4):E15. doi: 10.3171/2017.1.F0CUS16521.
13. Massari F, Henninger N, Lozano JD, et al. ARTS (Aspiration-Retriever Technique for Stroke): Initial clinical experience. Interv Neuroradiol. 2016;22(3):325-32. doi: 10.1177/1591019916632369 PMID: 26908591 PMCID: PMC4984370
14. Maus V, Behme D, Kabbasch C, et al. Maximizing first-pass complete reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. 2018;28(3):327-38. doi: 10.1007/ s00062-017-0566-z PMID: 28194477
15. Maegerlein C, Mönch S, Boeckh-Behrens T, et al. PR0TECT: PRoximal balloon 0cclusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy - evaluation of a double embolic protection approach in endovascular stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2018;10(8):751-5. doi: 10.1136/ neurintsurg-2017-013558 PMID: 29222393
16. LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM, et al. 2B, 2C, or 3: What should be the angiographic target for endovascular treatment in ischemic stroke? Stroke. 2020 Jun;51(6):1790-6. doi: 10.1161/STR0KEA-HA.119.028891. PMID: 32397926
17. Liebeskind DS, Bracard S, Guillemin F, et al. eTICI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11(5):433-8. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014127 PMID: 30194109
18. Chen WH, Yi TY, Wu YM, et al. Endovascular therapy strategy for acute embolic tandem occlusion: The pass-thrombectomy-protective thrombectomy (Double PT) technique. World Neurosurg. 2018;120:e421-e427. doi: 10.1016/j.wneu.2018.08.096 PMID: 30149163
19. Mpotsaris A, Kabbasch C, Borggrefe J, Gontu V, So-derman M. Stenting of the cervical internal carotid artery in acute stroke management: The Karolinska experience. Interv Neuroradiol. 2017;23(2): 159-65. doi: 10.1177/1591019916681983 PMID: 28304205 PMCID: PMC5433603
20. Sallustio F, Motta C, Koch G, et al. Endovascular stroke treatment of acute tandem occlusion: A single-center experience. J Vasc Interv Radiol. 2017;28(4):543-9. doi: 10.1016/j.jvir.2017.01.007 PMID: 28258802
21. Fields D, Lutsep HL, Smith W, MERCI Multi MERCI Investigators. Higher degrees of recanalization after mechanical thrombectomy for acute stroke are associated with improved outcome and decreased mortality: pooled analysis of the MERCI and multi MERCI trials. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(11):2170-4. doi: 10.3174/ajnr.A2709 PMID: 21960499 PM-CID: PMC7964395
22. Gomis M, Davalos A. Recanalization and reperfusion therapies of acute ischemic stroke: what have we learned, what are the major research questions, and where are we headed? Frontiers in Neurology. 2014;5:226. https://doi.org/10.3389/fneur.2014.00226 PMID: 25477857 PMCID: PMC4237052
23. Molina CA. Futile recanalization in mechanical embo-lectomy trials: a call to improve selection of patients for revascularization. Stroke. 2010;41(5):842-3. doi: 10.1161/STR0KEAHA.110.580266 PMID: 20378862
24. Chuang Y, Chan L, Lai Y, et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis. J Crit Care. 2013;28(2): 166-72. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.08.018 PMID: 23102529
25. McVerry F, Liebeskind DS, Muir KW. Systematic review of methods for assessing leptomeningeal collateral flow. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):576-82. doi: 10.3174/ajnr.A2794 PMID: 22135128 PMCID: PMC7966447
26. Heck DV, Brown MD. Carotid stenting and intra-cranial thrombectomy for treatment of acute stroke due to tandem occlusions with aggressive anti-platelet therapy may be associated with a high incidence of intracranial hemorrhage. J Neurointerv Surg. 2015 Mar;7(3): 170-5. doi: 10.1136/neurint-surg-2014-011224 PMID: 25387730
27. Wilson MP, Murad MH, Krings T, et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke-intracranial versus extracranial first and ex-tracranial stenting versus angioplasty alone: A systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2018; 10(8):721-8. doi: 10.1136/neurint-surg-2017-013707 PMID: 29523749
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ВСЛЕДСТВИЕ ТАНДЕМНЫХ ОККЛЮЗИЙ
С.В. КОНОТОПЧИК, Ф.Г. РЗАЕВА, А.А. ПАСТУШИН, Д.В. ЩЕГЛОВ, М.Ю. МАМОНОВА, О.Е. СВИРИДЮК, А.П. КОВАЛЕНКО
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Цель работы - оценить эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения пациентов с острым ишемическим инсультом вследствие тандемных окклюзий.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 237 пациентов с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда, которым была выполнена эндоваскулярная реперфузия. Тандемные окклюзии (внутренняя сонная - средняя мозговая артерия) диагностированы в 65 (27,4 %) случаях. Возраст пациентов составлял от 29 до 84 лет (средний возраст - 64,8 года). Среди больных преобладали мужчины (46 (70,8 %)). Среди пациентов с ишемическим инсультом вследствие тандемной окклюзии у 29 (44,6 %) диагностирован атеротромботический подтип инсульта, у 27 (41,5 %) - кардиоэмболический. В 9 (13,9 %) случаях причиной тромбоза была спонтанная диссекция стенки внутренней сонной артерии. Для оценки коллатерального кровотока применяли предложенную Американским обществом интервенционной и терапевтической радиологии шкалу ACG. Качество реперфузии оценивали по шкале eTICI. Анализ функциональных результатов пациентов через 90 дней от начала заболевания проводили по модифицированной шкале Ренкина (мШР).
Результаты. Хороший ангиографический результат ^TICI 2b-3) был достигнут у 54 (83,1 %) пациентов. Интраоперационные осложнения зарегистрированы в 8 (12,3 %) наблюдениях. Из 35 (53,8 %) пациентов с развитыми (ACG 3-4) коллатералями хорошей реперфузии удалось достичь в 33 (94,3 %) случаях. При слабо выраженной (ACG 0-2) коллатеральной компенсации (30 (46,2 %) наблюдений) качество реперфузии е^И 2b-3 достигнуто только в 21 (70,0 %) случае. Из 40 (61,5 %) пациентов с тандемной окклюзией, у которых пункция артерии проведена в течение 6 ч после появления неврологической симптоматики, 0-2 балла по мШР через 90 дней имели 15 (37,5 %). При пункции артерии позже 6 ч (25 (38,5 %) наблюдений) хороший результат через 90 дней зарегистрирован только у 7 (28,0 %) пациентов. Анализ влияния коллатералей на динамику изменений по данным мультиспиральной компьютерной томографии выявил, что пациенты с хорошо выраженными коллатералями (35 (53,8 %)) во время контрольного обследования имели по шкале ASPECTS от 1 до 9 баллов (в среднем - 5,3 балла), пациенты со слабо выраженными коллатералями (30 (46,2 %)) - от 0 до 6 баллов (в среднем - 2,2 балла). В течение первых суток или на момент выписки статистически значимое снижение неврологического дефицита наблюдали в группе с успешным восстановлением церебрального кровотока.
Выводы. На клиническую эффективность эндоваскулярных методов реперфузии влияют многие факторы: размер зоны гипоперфузии и участка повреждения головного мозга по данным компьютерной томографии при госпитализации, качество проведенной эндоваску-лярной реперфузии, время от начала заболевания, коллатеральная компенсация бассейна тромбированной артерии, осложнения во время операции. Хорошо выраженные коллате-рали являются предиктором положительной динамики после успешной эндоваскулярной реперфузии.
Ключевые слова: ишемический инсульт; тандемная окклюзия; эндоваскулярное лечение; механическая тромбэктомия.
THE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TANDEM OCCLUSIONS IN THE ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
S.V. KONOTOPCHYK, F.G. RZAYEVA, O.A. PASTUSHYN, D.V. SHCHEHLOV, M.YU. MAMONOVA, O.E. SVYRYDIUK, O.P. KOVALENKO
SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
Objective - to evaluate the efficacy and safety of endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke due to tandem occlusions.
Materials and methods. The results of the examination and treatment of 237 patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion who underwent endovascular reperfusion were analyzed. Tandem occlusions (internal carotid - middle cerebral artery) were diagnosed in 65 (27.4 %) cases. Patient age ranged from 29 to 84 years (mean age -
64.8 years). Men predominated among the patients (46 (70.8 %)). Among patients with ischemic stroke due to tandem occlusion, 29 (44.6 %) were diagnosed with atherothrombotic stroke subtype, 27 (41.5 %) had cardioembolic. In 9 (13.9 %) cases the cause of thrombosis was spontaneous dissection of the wall of the internal carotid artery. To assess collateral blood flow, the ACG scale proposed by the American Society for Interventional and Therapeutic Radiology was used. The quality of reperfusion was assessed using the eTICI scale. Analysis of the functional results of patients after 90 days from the onset of the disease was carried out according to the modified Rankine scale (mSR).
Results. According to our study, a good angiographic result (eTICI 2b-3) was achieved in 54 (83.1 %) patients. Intraoperative complications were registered in 8 (12.3 %) cases. An analysis of the dependence of the quality of reperfusion on the severity of collateral compensation of a thrombosed artery showed that in patients with developed (ACG 3-4) collaterals (35 (53.8 %)) good reperfusion was achieved in 33 (94.3 %) cases, in patients with mild (ACG 0-2) collateral compensation (30 (46.2 %)) the quality of eTICI 2b-3 reperfusion was achieved only in 21 (70.0 %) cases. It was found that out of 40 (61.5 %) patients with tandem occlusion, in whom arterial puncture was performed within 6 hours after the onset of neurological symptoms, 15 (37.5 %) had 0-2 points for mSR after 90 days. When puncturing the artery later than 6 hours (25 (38.5 %) cases), a good result after 90 days was registered only in 7 (28.0 %) patients. Analysis of the influence of collaterals on the dynamics of changes according to multislice computed tomography revealed that patients with well-defined collaterals (35 (53.8 %) cases) during the control examination had ASPECTS scores from 1 to 9 points (average - 5.3 points). Patients with mild collaterals (30 (46.2 %) observations)) on the ASPECTS scale during the control examination had from 0 to 6 points (average - 2.2 points). During the first day or at the time of discharge, a statistically significant decrease in neurological deficit was observed in the group with successful restoration of cerebral blood flow findings.
Conclusions. Many factors influence the clinical efficacy of endovascular reperfusion techniques: hypoperfusion area and area of brain damage according to computed tomography during hospitalization, quality of endovascular reperfusion, time from the onset of the disease, collateral compensation of the thrombosed artery basin, complications during surgery. Well-defined collaterals are a predictor of positive dynamics after successful endovascular reperfusion.
Key words: ischemic stroke; tandem occlusion; endovascular treatment; mechanical throm-bectomy.
