CC BY
16
УДК 616.8-089;616.1;616.81
МЕХАН1ЧНА ТРОМБЕКСТРАКЦ1Я I ТРОМБАСП1РАЦ1Я ПРИ 1ШЕМ1ЧНОМУ 1НСУЛЫХ ПРОБЛЕМН1 ВИПАДКИ
Д.В. ЩЕГЛОВ, С.В. КОНОТОПЧИК, О.А. ПАСТУШИН, О.е. СВИРИДЮК
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii
НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякото конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоти пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 16.12.18 *Date of acceptance — 13.02.19
*Дата подачi рукопису — 16.12.18 *Дата ухвалення — 13.02.19 *Дата подачи рукописи — 16.12.18 *Дата одобрения к печати — 13.02.19
Мета роботи - оцтити ефективтсть ендоваскулярних мехатчних методгв реканалгзацИ при iшем1чному 1нсульт1 та проанал1зувати проблемн випадки.
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективний аналiз результатiв лтування 33 na^eHmie з гострим iшемiчним iнсультом уна^док оклюзи великих судин. Чоловтв було 18 (54,5 %), жток - 15 (45,5 %). УЫм хворим проведено ендоваскулярн втручання для вiдновлення nрохiдносmi церебральних артерт i3 використанням рiзних меmодiв i техтк мехатчног тромбектоми. В уЫх випадках застосовували нейровiзуaлiзaцiю (мультистральну комп 'ютерну томографЮ головного мозку та селективну церебральну субтракцтну ангюграфт). Тоnогрaфiчну оцтку раннх комп 'юmерно-mомогрaфiчних змт при iшемiчному iнсульmi проводили за шкалою ASPECTS. Тяжтсть неврологiчно'г симптоматики в гострий перюд iшемiчного iнсульmу оцтювали за шкалою NIHSS. Для оцтки усniшносmi реперфузи тсля мехатчно'г тромбектоми застосовували шкалу mTICI.
Результаты. Успшног реперфузи (mTICI 2b-3) при застосуванн сmенm-реmриверiв i дис-тальних астрацтних кamеmерiв досягнуто у 22 (66,7 %) спостереженнях. Загальна частота ттраоперацтнихускладнень становила 12,0 %. Летальтсть - 12,0 %.
Висновки. Ендоваскулярш методи реперфузи iз застосуванням сmенm-реmриверiв i дис-тальних астрацтних кamеmерiв при гострому iшемiчному iнсульmi e ефективними. Ен-доваскулярну реперфузт доцшьно починати з мехаючног тромбастрацИ При проведенн ендоваскулярног рекaнaлiзaцiг використання сmенm-реmриверiв у поеднанн з направляючими балонними катетерами без дистальних астрацтних кamеmерiв тдвищуе ризик виникнення дистальног реемболи та емболп тших aрmерiaльних басейтв.
Ключовi слова: шсульт; тромбекстракщя; церебральна антiотрафiя.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-1(27)-58-66 Перелт скорочень
ADAPT Direct Aspiration First Pass Technique
ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT score
FAST Forced Aspiration Suction Thrombectomy
mTICI Modified treatment in cerebral ischemia (mTICI) score
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
ВББ Вертебробазилярний басейн
ВСА Внутршня сонна артерiя
МОЗ Мшютерство охорони здоров'я
МСКТ Мультистральна комп'ютерна томографiя
ОА Основна артерiя
ОВС Оклюзiя велико! судини
ПМА Передня мозкова артерiя
СМА Середня мозкова артерiя
ХА Хребтова артерiя
ЦАГ Церебральна субтракцшна ангiографiя
1нсульт е провiдною причиною захворю-ваностi та смертностi у свт [1, 2]. Профшак-тика, дiагностика та лiкування iнсульту - одна з найважливших проблем сучасно'1' медици-ни, що зумовлено значною поширешстю за-хворювання, високою частотою швалщизацп та смертностi [3]. Згiдно з офщшною статистикою МОЗ Украши, у 2017 р. в кра'1ш зарее-стровано 96 978 випадюв iнсультiв серед осiб працездатного вшу (278,7 випадку на 100 тис. населення), з них на частку iшемiчного ш-сульту припадало понад 80 %.
Незважаючи на рiзноманiття етюлогл i патогенетичних механiзмiв розвитку, при iшемiчному iнсультi вiдбуваеться порушен-ня прохiдностi артерiй, якi живлять головний мозок. Вщновлення прохiдностi церебраль-них артерiй (реканалiзацiя) сприяе кращим функцiональним наслiдкам, зниженню ле-тальносп та швалщизацп [4]. Ендоваскуляр-на тромбектомiя, як доведений ефективний метод л^вання гостро'1' церебрально'1' шемп,
ПАСТУШИН Олександр Анатолшович лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно1 нейрорентгенохiрургii НАМН Украши» Адреса: 04050, м. Кш'в, вул. Платона Майбороди, 32 Тел.: +38 (044) 483-32-17 E-mail: patushyn2@gmail.com
спричинено! оклюзieю велико! судини (ОВС), е одним з досягнень сучасно! медицини [5, 6]. До «великих судин» прийнято вщносити супраклшо!дний вщдш внутршньо! сонно! артерп (ВСА), М1-М2-сегменти середньо! мозково! артерп (СМА), V4-сегмент хребтово! артерп (ХА) та основну артерп (ОА) [1]. 1ше-мiчнi шсульти, спричиненi ОВС, порiвняно з шсультами без ОВС, мають бiльший розмiр iнфаркту [7, 8], вираженiший невролопчний дефiцит [9, 10] та riршi вiддаленi результати [11, 12], що пояснюе велику частоту тсляш-сультно! залежностi та смертностi на рiвнi по-пуляцп [1, 13-15].
Частота iшемiчних iнсультiв, спричинених ОВС, становить, за даними рiзних авторiв, вщ 21,8 до 55,7 % [1]. Поява нових катетерiв дис-тального доступу, таких як Sofia, Sofia Max (MicroVention-Terumo), ARC (Medtronic) та 5MAX™ Distal Delivery Catheter (Penumbra), сприяла розвитку i впровадженню нових методiв для ендоваскулярно! реканалiза-цп - тромбастрацп технiками FAST (Forced Aspiration Suction Thrombectomy) та ADAPT (Direct Aspiration First Pass Technique) [16, 17]. Стандартом л^вання шсульту, спричиненого ОВС, е ендоваскулярнi втручання iз застосу-ванням технiки «Solumbra», яка полягае у роз-критп стент-ретривера в тромбi та тдведенш
аспiрацiйното катетера до йото проксимально! частини. Разом з мехашчною тромбек-стракцiею виконують пряму астращю тромбу [15]. На жаль, ендоваскулярш втручання спричиняють ускладнення. Зтiдно з даними основних рандомiзованих клiнiчних досль джень (MR CLEAN, ESCAPE, EXTENDIA, SWIFT PRIME, REVSCAT, Therapy, THRACE, PISTE), основними ускладненнями мехашч-но! тромбекстракци е: теморапчш (внутрш-ньочерепнi) крововиливи - 11,8 %, перфора-цiя артери - 1,3 %, дисекцiя артерп - 2,0 %, дистальна емболiя - 6,0 %, ускладнення, пов'я-заш з ендоваскулярним iнструментарiем, - 10,0 % [18].
Мета роботи - ощнити ефектившсть ен-доваскулярних мехашчних методiв реканаль зацп при iшемiчному iнсультi та проаналiзу-вати проблемы випадки.
Матерiали та методи
Проведено ретроспективний аналiз ре-зультатiв лшування 33 пацiентiв з тострим iшемiчним iнсультом унаслiдок ОВС. Чоловь юв було 18 (54,5 %), жшок - 15 (45,5 %).
Уам хворим проведено ендоваскулярнi втручання для вщновлення прохiдностi цере-бральних артерш iз використанням рiзних ме-тсдав i технiк мехашчно'1 тромбектоми. Тромб-екстракцiю виконували iз застосуванням стент-ретриверiв Solitaire FR (Medtronic) i тромб-екстрактора ERIC Retriever (MicroVention-Terumo) технiкою Solumbra або комбшащею технiк - «switching strategy» (28 (84,8 %) спо-стережень), а тромбастращю (5 (15,2 %) спо-стережень) - катетером дистальното доступу SOFIA (MicroVention-Terumo) 5-6 Fr техшка-ми FAST та ADAPT. Показаннями для прове-дення мехашчно'1 реканалiзацii були: дошсуль-тна оцiнка стану пащента за модифiкованою шкалою Ренюна вiд 0 до 1 бала; оклюзiя ВСА, М1-М2-сетменти СМА, ^-сегмент ХА або ОА; вiк >18 роюв; оцiнка за шкалою NIHSS > 6 ба-лiв (або > 4 при тяжкiй афази); комп'ютерно-томотрафiчна оцiнка за шкалою ASPECTS > 6; час вщ появи перших симптомiв до пункци -6 год для каротидното басейну та 8 год для вер-тебробазилярното (ВББ).
Для реканалiзацii у каротидному басейш проведено 30 (90,9 %) ендоваскулярних втру-чань, у ВББ - 3 (9,1 %).
УЫм хворим проводили нейровiзуалiзацiю (мультиспiральну комп'ютерну томографiю (МСКТ) головного мозку та селективну це-ребральну субтракцiйну ангiографiю (ЦАГ). Топографiчну ощнку раннiх КТ-змш при iшемiчному шсулкп здiйснювали за шкалою ASPECTS [13]. МЫмальна кiлькiсть балiв за щею шкалою - 7, максимальна - 10.
Тяжюсть невролопчно! симптоматики в гострий перюд iшемiчного iнсульту ощню-вали за шкалою NIHSS [14]. Тяжкють стану становила вiд 4 до 24 балiв.
Мiнiмальний час вщ появи перших ознак шсульту до пункцп артерп в ендоваскулярнш операцiйнiй - 108 хв, максимальний - 480 хв. За межами 4,5-годинного терапевтичного вш-на перебували 13 (39,4 %) пацieнтiв.
Для ощнки успiшностi реперфузп пiсля мехашчно'1 тромбектомп застосовували мо-дифiковану шкалу вщновлення перфузп при iшемiчному шсулкп (mTICI (Treatment in Cerebral Ischemia)) (таблиця). Успiшним вва-жали рiвень реперфузп 2b-3.
Таблиця. Модифтована шкала вгдновлення перфузп при iшем1чному 1нсульт1
Бал Визначення
0 Вщсутшсть перфузп
1 Антеградна реперфузiя дистальшше вiд мюця первинно' оклюзп з обмеженим заповненням дистальних гiлок з незначною або повшьною дистальною реперфузieю
2a Антеградна реперфузiя менше нiж половини iшемiзованоi дшянки оклюзовано' цшьово'1 артерп (одше'1 велико'' гшки СМА та ii дшянки)
2b Антеградна реперфузiя бiльше нiж половини iшемiзованоi дiлянки оклюзовано' цшьово'1 артерп (двох великих гiлок СМА та 'х дiлянки)
3 Повна антеградна реперфузiя ранiше iшемiзованоi дiлянки оклюзовано' щльово' артерп з вiдсутнiстю вiзуалiзованоi оклюзп в усiх дистальних гiлках
Рiвень якостi життя i сошально'1 адаптацп пацiентiв на момент виписки зi стацiонару та через 90 дiб пiсля ендоваскулярното втручання ощнювали за модифiкованою шкалою Ренюна (Modified Rankin Scale (mRS)). Хорошими вважали результати при 0-2 балах.
Результати
Усmшноï' реперфузп (mTICI 2b-3) при за-стосуванш creHT-peTpmepÎB i дистальних ас-пiрацiйних KaTeTepiB досягнуто у 22 (66,7 %) спостереженнях, mTICI 2a - у 4 (12,1 %). Не вдалося вщновити прохщшсть артерп (mTICI 0) у 7 (21,2 %) пащен-пв. При про-веденнi мехашчноï тромбектомп у ВББ у всiх 3 спостереженнях реканалiзацiя була yспiшною (mTICI 2b-3) 3i швидким регре-сом невролоriчноï симптоматики та хорошим станом пащентсв на момент виписки 3i стацiонарy (mRS 0-1). У 2 спостереженнях застосували тромбекстрактори ERIC. В 1
пащента проведено пряму тромбастращю техшкою FAST.
1з штраоперацшних ускладнень в 1 (3 %) спостереженш при тромбектомп з Mj-сегмента СМА ретривером ERIC вiдзначено ембол^ ш-шого артерiального басейну - Aj-сегмента пе-редньоï мозковоï артерп (ПМА) i крайову дис-екщю Mj-сегмента СМА 3i збереженням його прохщносп на момент закiнчення операцп та порушенням, за даними МСКТ-анпо, наступ-toï доби (рис. 1). Розвився набряк правоï тв-кулi мозку з дислокацiею серединних структур понад 1,5 см. Виконано гемшрашектом^, од-нак через 3 дш пацiентка померла вiд здавлен-ня головного мозку.
N В|
Рис. 1. Ангюграми пащентки А., 57рок1в. Правий каротидний басейн: А - оклюз1я М-сегмента середньо1 мозковог артерп (позначена стршкою); Б -суперселективна ангюграма. Мтрокатетер заведено дистальнше за тромбоз (мтрокатетер позначено стршкою); В -розкрито тромбекстрактор ERIC нар1вн1 тромбу в середнт мозковт артерп (позначено стршкою); Г - в1дновлення кровотоку (mTICI 2a), дисекщяМ-сегмента середньог мозковог артерп, емболгя А-сегмента передньог мозковог артерп (позначено стршкою)
У 2 (6,0 %) спостереженнях зафксова-но дистальну асимптомну реембол^: в одному випадку - скронево-базально'1 тiлки (М3-сетмент) СМА при проведенш тромбекстракци ретривером ERIC з М1-сетмента СМА, в шшому - дрiбноi тiлки Р3-сегмента задньо'1 мозково'1 артерп з кшцевим рiвнем реперфузп mTICI 2b.
Загальна частота iнтраоперацiйних усклад-нень становила 12,0 % (у 2 (6,0 %) спостере-женнях - дистальнi асимптомнi реемболи, в 1 (3,0 %) - емболiя iншото артерiальното басей-ну, в 1 (3,0 %) - дисекщя артери). Летальнiсть - 12,1 %: 2 хворих померли внаслiдок гемора-пчно'1 трансформаци зони шеми, ще 2 - вiд здавлення головного мозку.
Хорошi результати (mRs 0-2) на момент виписки зi стащонару та через 90 дiб тсля ендоваскулярного втручання мали 17 (51,5 %) пащеппв.
Обговорення
Своечасне вщновлення церебрального кровотоку за допомогою мехашчно'1 рекана-лiзацii при ОВС е найефектившшим заходом для збереження iшемiзованоi тканини мозку, яка не трансформувалася в зону шфаркту. Успiшна реканалiзацiя асоцiюеться з кращи-ми функщональними наслiдками та знижен-ням летальносп [4]. У нашому дослiдженнi хорошi результати (mRs 0-2) на момент виписки зi стацiонару та через 90 дiб пiсля лшу-вання мали 51,5 % пащеппв, що узтоджуеться з лiтературними даними, згщно з якими част-ка хороших результапв при вдалiй реперфузп становить близько 56,0 % [19].
За даними об'еднаното аналiзу осно-вних рандомiзованих клiнiчних дослiджень, в яких вивчали ефектившсть та безпечшсть ендоваскулярних методiв реканалiзацii при ОВС, дисекщя артерп при мехашчнш тромбекстракци виникла у 2,0 % спостережень, а дистальна емболiя - у 6,0 % [18]. У нашш серп емболiчнi ускладнення мали мюце у 3 (9,1 %) спостереженнях. На нашу думку, бшьша частота таких ускладнень зумовле-на не застосуванням дистальних асшрацш-них катетерiв (в 1 випадку катетер SOFIA не вдалося пщвести до мюця оклюзп, в 2 - на момент проведення операцп асшрацшних катетерiв не було в клшщ).
Дисекцiю артерп (див. рис. 1) при мехашчнш тромбекстракци з М1-сетмента СМА ретривером ERIC вщзначено в 1 (3 %) випадку (за даними л^ератури, 1'х частота становить
2 %). На нашу думку, це ускладнення спри-чинили декшька (4) пасiв стент-ретривером на рiвнi тромбозу i травматизащя ендотелiю мiкропровiдником пiд час проведення мшро-катетера крiзь мiсце оклюзп, адже бужувати тромб лише мшрокатетером у 2 iз 4 спроб йото проведення дистальшше за мюце оклюзп не вдалося.
В шшому кшшчному спостереженш не вдалося вщновити прохiднiсть СМА (рис. 2). Було виконано 5 спроб мехашчно'1 тромбекстракци, спочатку асшрацшними технiками FAST i ADAPT, поим тричi технiкою «Solumbra». Причинами невдачi е статичне тертя мiж тромбом i судинною стiнкою, яке може ускладнити йото видалення. Багап на фiбрин згустки (< 20 % вмюту еритроцитiв) мають значно вищий коефiцiент тертя, нiж згустки з вмютом еритро-цитiв > 20 % [20]. Тромби з великою щшьшс-тю не дають змоти досягти мшного зчеплення зi стент-ретривером та щiльното контакту мiж аспiрацiйним катетером i тромбом, що знижуе ефективнiсть ендоваскулярного втручання. Подiбноi думки дотримуються T. Hashimoto зi спiвавт. [21].
Пацiента В., 67 ромв, тоспiталiзовано в Центр поза межами терапевтичното вшна для тромболiзису (4,5 год вiд появи перших ознак шсульту). Дiагностовано оклюзiю М1-сетмента право'1 СМА (рис. 3). Виконано
3 спроби мехашчно'1 тромбекстракцii технь кою «Solumbra» з вiдновленням кровотоку в скронево-базальнш тiлцi та пщюркових артерiях. Термiн «час-мозок», запропонова-ний J.L. Saver у 2005 р., також означае «час-тромб», адже з часом у тромбi вщбувають-ся структурш змши, якi призводять до йото ущшьнення, що разом з йото протяжшстю знижуе ефектившсть ендоваскулярного втручання [22, 23]. У цьому ключному спостереженш, ймовiрно, обидва чинники при-звели до неповноi реперфузii. За даними по-чатковоi МСКТ, виявлено тiперденсивнiсть М^Мз-сегмеппв СМА, а час до пункцп ста-новив 4,5 год.
Дистальш оклюзii церебральних артерiй (рис. 4) е досить проблематичними для ендо-васкулярноi хiруртii. Малий дiаметр судини
Рис. 2. Ангюграми пащентки Б., 37роюв. Правий каротидний басейн: А - оклюзiя М-сегмента середньог мозковог артери (позначена стрыкою); Б - суперселективна ангюграма. Мтрокатетер заведено дистальшше за тромбоз (мтрокатетер позначено стрыкою); В - спробарекaнaлiзaцiг техшкою «Solumbra»; Г - nрохiднiсmь М -сегмента середньог мозковог артери не вiдновлено (mTICI 0)
Рис. 3. Ангюграми пащента В., 67роюв. Правий каротидний басейн: А - оклюзiя М-сегмента середньог мозковог артери (позначена стрыкою); Б - розкрито стент-ретривер на рiвнi тромбу в середнш мозковш артери (позначено стрыкою); В - спробарекaнaлiзaцiг техшкою «Solumbra»; Г - вiдновлення кровотоку в скронево-базальнт гыщ та тдюркових aрmерiях; Д- юнцева ангюграма, вiдновлення кровотоку (mTICI 2a)
■I
чаша
. £J.
ШИ1 ÉË
ВШвН
Рис. 4. Ангюграми пащента С., 63роки. Л1вий каротидний басейн: А - дистальна оклюз1я М-сегмента середньог мозковог артери (позначено стршкою); Б - астрацтний катетер заведено максимально дистально тарозмщено в М-сегмент1 середньог мозковог артери (позначено стршкою). Тромбастращя з цього ргвня не дала змоги в1дновити прох1дн1сть М-сегмента
утруднюе, а iнодi - унеможливлюе нав^ащю шструментарш на piBeHb тромбозу. Деяю ав-тори пропонують неповне розкриття стент-ретривера на piBrn дистально'1 оклюзп для проведення тромбекстракцп, iншi вважать техшку micro-ADAPT, при якiй застосовують мшрокатетер Headway 27 для тромбастра-цп, швидкою та ефективною з низьким рГв-нем ускладнень [24]. Ця проблема за межами 4,5-годинного терапевтичного вшна для тром-болiзису не виршена i потребуе подальшого вивчення.
Висновки
1. Ендоваскулярш методи реперфузп iз застосуванням стент-ретриверiв i дисталь-них астрацшних катетерiв при гострому
iшемiчному iнсультi е ефективними. Успiшна реперфузiя (mTICI 2b-3) досягнута у 66,7 % спостереженнях, а хорошi результати за мо-дифiкованою шкалою Ренкша мали 51,5 % пацiентiв.
2. Ендоваскулярну реперфузiю доцiльно починати з мехашчнох тромбастраци технь ками FAST i ADAPT, а у разi ix неефективнос-тi продовжувати техшкою «Solumbra».
3. При проведеннi ендоваскулярно'1' река-налiзацii застосування стент-ретриверiв у по-еднаннi з направляючими балонними катетерами без дистальних астрацшних катетерiв пiдвищуе ризик виникнення дистально'1 реем-болп та емболп шших артерiальниx басейнiв.
4. Бужування тромбу слщ проводити мь крокатетером, а не мшропровщником для зменшення кшькосп випадюв дисекцп артери.
References
1. Malhotra K, Gornbey J, Saver JL. Ischemic strokes due to large-vessel occlusions contribute disproportionately to stroke-related dependence and death: A Review. Front Neurol. 2017;8:651. doi: 10.3389/ fneur.2017.00651.
2. Kozhinova AB, Levin AS. Pharmacotherapy of patients with ischemic stroke during the rehabilitation period. Modern therapy in psychiatry and neurology. 2015;1:4-11.
3. Pizova NV. Thrombolytic therapy for ischemic stroke. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2013;3:55-9.
4. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome - A meta-analy-sis. Stroke. 2007;38(3):967-73. doi: 10.1161/01. STR.0000258112.14918.24
5. Campbell BC, Donnan GA, Lees KR, et al. En-dovascular stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischaemic stroke Lancet Neurol. 2015;14(8):846-54. doi: 10.1016/ S1474-4422(15)00140-4.
6. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascu-lar thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-31. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.
7. Fink JN, Selim MH, Kumar S, et al. Insular cortex infarction in acute middle cerebral artery territory stroke: predictor of stroke severity and vascular lesion. Arch Neurol. 2005;62(7):1081-5.
8. Kodumuri N, Sebastian R, Davis C, et al. The association of insular stroke with lesion volume. Neuroimage Clin. 2016;11:41-5. doi: 10.1016/j.nicl.2016.01.007.
9. Heldner MR, Zubler C, Mattle HP, et al. National Institutes of Health stroke scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013;44(4):1153-7. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.000604.
10. Cooray C, Fekete K, Mikulik R, et al. Threshold for NIH stroke scale in predicting vessel occlusion and functional outcome after stroke thrombolysis. Int J Stroke. 2015;10(6):822-9. doi: 10.1111/ijs.12451.
11. Smith WS, Tsao JW, Billings ME, et al. Prognostic significance of angiographically confirmed large vessel intracranial occlusion in patients presenting with acute brain ischemia. Neurocrit Care. 2009;40(12):3834-40. doi: 10.1161/STR0KEAHA.109.561787.
12. Smith WS, Lev MH, English JD, et al. Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute isch-emic stroke and TIA. Stroke. 2009;40(12):3834-40. doi: 10.1161/STR0KEAHA.109.561787.
13. Warwick Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT Scans in patients with acute stroke. American Journal of Neuroradiology. 2001;22(8):1534-42.
14. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasmino-gen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-7.
15. Wong J, Telischak N, Heit J, et al. Neurosurgery, Stanford, Stanford, CA; 2 Radiology, Stanford, Stanford, CA. doi 10.1136/neurintsurg-2016-012589.155
16. Turk AS, Frei D, Fiorella D, et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for
acute stroke thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2014;6(4):260-4. PMID:24569575. D0I:10.1136/neu-rintsurg-2014-011125.
17. Kowoll A, Weber A, Mpotsaris A, Behme D, Weber W. Direct aspiration first pass technique for the treatment of acute ischemic stroke: initial experience at a European stroke center. J Neurointerv Surg. 2016;8(3):230-4. PMID:25583533. D0I:10.1136/neu-rintsurg-2014-011520.
18. Balami JS, White PM, McMeekin PJ, Ford GA, Bu-chan AM.Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: Prevention and management. doi: 10.1177/1747493017743051
19. Le Bouc R, Clarendon F, Meseguer E. Efficacy of en-dovascular therapy in acute ischemic stroke depends on age and clinical severity. Stroke. 2018;49(7):1686-94. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020511.
20. Gunning GM, McArdle K, Mirza M, et al. Clot friction variation with fibrin content; implications for resistance to thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2018;10(1):34-8. doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012721.
21. Hashimoto T, Hayakawa M, Funatsu N, et al. Histopathologic analysis of retrieved thrombi associated with successful reperfusion after acute stroke thrombectomy. Stroke 2016;47(12):3035-7. PMID:27780903. doi:10.1161/STROKEAHA.116.015228.
22. Saver JL.Time is brain-quantified. Stroke. 2006;37:263-6. doi: 10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab
23. Tsivgoulis G, Alexandrov AV Does «time is brain» also mean «time is clot»? Time dependency of tissue-type plasminogen activator-induced recanalization in acute ischemic stroke. Stroke. 2014;45(9):2555-6. doi: 10.1161/STR0KEAHA.114.006579.
24. Crockett MT, Phillips TJ, Chiu AHY. Dual suction Headway27 microcatheter thrombectomy for the treatment of distal intracranial arterial occlusion strokes: initial experience with the micro-ADAPT technique. Journal of Neurolnterventional Surgery doi: 10.1136/ neurintsurg-2018-014385
МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКСТРАКЦИЯ И ТРОМБАСПИРАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. ПРОБЛЕМНЫЕ СЛУЧАИ
Д.В. ЩЕГЛОВ, С В. КОНОТОПЧИК, А.А. ПАСТУШИН, О.Е. СВИРИДЮК ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы - оценить эффективность эндоваскулярных механических методов реканали-зации при ишемическом инсульте и проанализировать проблемные случаи.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 33 пациентов с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии больших сосудов. Мужчин было 18 (54,5 %), женщин - 15 (45,5 %). Всем больным проведены эндоваскулярные вмешательства для восстановления проходимости церебральных артерий с использованием разных методов и техник механической тромбэктомии. Во всех случаях применяли нейровизуализацию (муль-тиспиральную компьютерную томографию головного мозга и селективную церебральную субтракционную ангиографию). Топографическую оценку ранних компьютерно-томографи-
ческих изменений при ишемическом инсульте проводили по шкале ASPECTS. Тяжесть неврологической симптоматики в острый период ишемическото инсульта оценивали по шкале NIHSS. Для оценки успешности реперфузии после механической тромбэктомии применяли шкалу mTICI.
Результаты. Успешная реперфузия (mTICI 2b-3) при применении стент-ретриверов и дис-тальных аспирационных катетеров достигнута в 22 (66,7 %) наблюдениях. Общая частота ин-траоперационных осложнений составила 12,0 %. Летальность - 12,0 %.
Выводы. Эндоваскулярные методы реперфузии с применением стент-ретриверов и дис-тальных аспирационных катетеров при остром ишемическом инсульте являются эффективными. Эндоваскулярную реперфузию целесообразно начинать с механической тромбаспирации. При проведении эндоваскулярной реканализации использование стент-ретриверов в сочетании с направляющими баллонными катетерами без дистальных аспирационных катетеров повышает риск возникновения дистальной реемболии и эмболии других артериальных бассейнов. Ключевые слова: инсульт; тромбэкстракция; церебральная ангиография.
MECHANICAL THROMBECTOMY AND TROMBASPIRATION IN STROKE. PROBLEM CLAIMS
D.V. SHCHEHLOV, S.V. KONOTOPCHYK, OA. PASTUSHYN, O.E. SVIRIDYUK SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to evaluate the effectiveness of endovascular mechanical recanalization methods in ischemic stroke and the analysis of problem cases.
Materials and methods. A retrospective analysis of the results of treatment of 33 patients with acute ischemic stroke due to occlusion of a large vessel was performed. There were 18 (54.5 %) men and 15 (45.5 %) women. Endovascular interventions were performed in all patients to restore cerebral arteries patency using various methods and techniques of mechanical thrombectomy. All patients underwent neuroimaging (CT of the brain and selective cerebral subtraction angiography). A topographical assessment of early CT-changes in ischemic stroke was performed using the ASPECTS scale. The severity of neurological symptoms in the acute period of ischemic stroke was assessed according to the NIHSS score. The severity of the condition - on the NIHSS score. The mTICI scale was used to assess the success of recanalization (reperfusion) after mechanical thrombectomy.
Results. Successful recanalization (mTICI 2b-3) with the use of stent retrievers and distal aspiration catheters was achieved in 22 (66.7 %) cases. The total number of intraoperative complications was 12.0 %. Mortality rate - 12.0 %.
Conclusions. Endovascular reperfusion methods using stent retrievers and distal aspiration catheters for acute ischemic stroke are effective. Endovascular reperfusion advisable to start with a mechanical thrombus aspiration. When performing endovascular recanalization, the use of stent retrievers in combination with guide balloon catheters only without distal aspiration catheters increases the risk of distal reembolism and embolism of other arterial basins.
Key words: stroke; trombextraction; cеrebral angiography.
