CC BY
124
УДК: 616.133.33-004.6:616-089.819.5-089.843
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТРОМБЭКСТРАКЦИЯ
В СОЧЕТАНИИ С СЕЛЕКТИВНЫМ ТРОМБОЛИЗИСОМ В ОСТРЕЙШУЮ ФАЗУ ТРОМБОЗА ПОЗВОНОЧНЫХ И ОСНОВНОЙ АРТЕРИЙ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1,
Н.А. ЗОРИН2
1 Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова 2 Днепропетровская медицинская академия
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфл^у штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Пациент с острым субарахноидальным кровоизлиянием доставлен в эндоваскулярный центр. По данным селективной церебральной ангиографии — окклюзия обеих позвоночных артерий (ПА) в V4-сегментах и окклюзия основной артерии, гипоплазия правой позвоночной артерии. Проведена операция, состоящая из трех эндоваскулярных техникреканализации при остром тромбозе церебральных артерий: тромбэкстракции, тромбаспирации и селективного внутриартериального тромболизиса, это позволило добиться оптимального результата. В эндоваскулярных центрах необходимо владеть всем арсеналом инструментов, средств и техник для эндоваскулярнойреканализации церебральных артерий для достижения оптимального результата лечения ишемического инсульта в острейшую фазу, связанного с тромбозом церебральных артерий. Необходимо оптимизировать систему лечебно-диагностической помощи на этапах до госпитализации в специализированные стационары и приемно-диагности-ческих отделений специализированных стационаров, с созданием протоколов, позволяющих своевременно определить показания и выполнить реканализацию церебральных артерий при острых их тромбозах в пределах терапевтического окна.
Ключевые слова: тромбоз, тромбэкстракция, селективный тромболизис, вертебральная артерия, основная артерия.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.
Внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ) при отсутствии противопоказаний к ней — стандартный способ лечения больных в острейший период ишемического инсульта [6]. Доказано, что ВТТ, проведенная в течение 4,5 ч от начала развития ОНМК по ишемическому типу, улучшает функциональные исходы [4]. Однако анализ результатов клинической практики показал, что после ВТТ частота реканализации терминальной части внутренней сонной артерии (ВСА) составляет всего 4,4 %, Mi-сегмента средней мозговой артерии (СМА) — 32,3 %, М2-сегмента СМА — 30,8 %, основной артерии (ОА) — 4 %, общая частота реканализации — 21,3 % [10]. При применении интраартериальных методик частота реканализации намного выше: для ВСА — 39,1 %, для М1-сегмента СМА — 43,1 %, для М2-сегмента СМА — 61,5 %, для ОА — 52 %. Общая частота реканализации — 46,5 % [10].
Существует достаточно много эффективных инструментов и стратегий для эндова-скулярной реканализации церебральных артерий при их остром тромбозе: селективный внутриартериальный тромболизис, тромбэк-стракция, тромбаспирация и их сочетание.
Интраартериальные методики реканали-зации церебральных артерий стремительно развиваются. Первым методом, показавшим обнадеживающие результаты, стал интраар-териальный селективный тромболизис. Эффективность его была оценена в исследованиях PROACTII [8] и MELT [12]. Однако из-за значительно более высокой эффективности тромбэкстракторов эту методику в настоящее время изолированно используют все реже.
2015-й год стал исторически важным в лечении острого ишемического инсульта. Пять проспективных рандомизированных клинических исследований продемонстрировали пре-
Чередниченко Юрий Витальевич кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова» Адрес: 49021, г. Днепропетровск, ул. Краснопресненская, 61
Тел. моб.: (050) 363-60-91 E-mail: [email protected]
восходство эндоваскулярной тромбэкстракции над консервативным лечением острого ишеми-ческого инсульта [1, 5, 11, 15, 16]. Большинство тромбэкстракций в этих исследованиях выполнены с использованием стентов-ретриверов.
Для уменьшения риска дистальной эмболии частицами тромба многие центры используют проводниковые катетеры с баллоном на дистальном конце, позволяющим временно перекрыть кровоток по артерии.
Параллельно была предложена другая стратегия — ADAPT, которая заключается в прямой аспирации тромба через широкопро-светный, но очень гибкий катетер. Переход к тромбэкстракции стентов-ретриверами рекомендуется лишь в случае неудачи прямой аспирации [7].
В некоторых центрах используют методику, сочетающую две упомянутые стратегии, — технику «Solumbra» [3, 14]. Максимально близко к тромбу проводят проводниковый катетер для дистального доступа (аспирационный катетер), через него в микрокатетере в тромб заводят и разворачивают стент-ретривер. Последний удаляют в катетер для дистального доступа с одновременным выполнением аспирации из катетера, стремясь свести к минимуму вероятность фрагментации.
Ишемический инсульт в вертебробазиляр-ном бассейне, вызванный окклюзией ОА, ассоциируется с высокими показателями инва-лидизации и летальности.
В группе, где реканализация ОА не была достигнута, случаев хорошего исхода (0-2 по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) не было, тогда как в группе с успешной рекана-лизацией ОА удовлетворительный исход имели 46 % больных [9].
Крупный мета-анализ [13], который включал 45 исследований (2056 пациентов), показал, что при острой окклюзии ОА успешная реканализация в срок как до 12 ч, так и позднее позволяет снизить смертность в 2 раза, а вероятность летального или неблагоприятного (> 2 по мшР) исхода — в 1,5 раза.
Применение стент-ретривера Solitaire в течение первых 8 ч позволяет достичь высокой частоты реканализации при острой окклюзии ОА (TICI 2b-3 96 %) при достаточно низком уровне летальности (13,6 %) [2].
Рис. 1. Компьютерная томография головного мозга при госпитализации. Симптом «гиперплотной артерии» свидетельствует о тромбозе основной артерии (А, Б)
поступлении градация тяжести инсульта по NIHSS — 11. По данным компьютерной томографии головного мозга: признаков субарах-ноидального кровоизлияния, ранних рентгенологических признаков ишемии головного мозга нет. Имеет место симптом «гиперплотной артерии» ОА, характерный для ее тромбоза (рис. 1).
Пациент доставлен в эндоваскулярный центр. Уже во время пребывания пациента в центре на операционном столе имели место преходящий глубокий левосторонний гемипа-рез и моторная афазия, которые регрессировали в течение 20 мин на фоне инфузионной терапии. Выполнена селективная церебральная ангиография (ЦАГ): определяется окклюзия обеих позвоночных артерий (ПА) в V4-сегментах и окклюзия ОА, гипоплазия правой ПА (рис. 2-4). Задние мозговые артерии кон-трастируются из каротидных бассейнов, однако ретроградный кровоток в ОА и ее ветви ниже задних мозговых артерий не определяется (рис. 5).
Принято решение о проведении тромбэк-стракции из левой ПА и ОА для ограничения зоны ишемии мозга.
Тромбэкстракция выполнена по технике «Solumbra» с максимально высоким зондированием левой ПА проводниковым катетером Fargo 6,0 F, проведенным через интродью-сер 6,0 F 90 см длиной, установленный дис-тальным концом под устье левой ПА. Микро-
Рис. 2. Церебральная ангиография доопера-ционная: окклюзия гипоплазированной правой позвоночной артерии (прямая проекция)
Клиническое наблюдение
Пациент доставлен в приемно-диагно-стическое отделение КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова» через 5 ч после того, как на фоне психоэмоциональной нагрузки внезапно развилась следующая клиника: выраженная головная боль, выраженная статико-локо-моторная координаторная недостаточность, выраженная дизартрия. У пациента постоянная форма фибрилляции предсердий. При
Рис. 3. Церебральная ангиография доопера- Рис. 4. Церебральная ангиография доопера-ционная: окклюзия левой позвоночной арте- ционная: окклюзия левой позвоночной артерии и базилярной артерии (прямая проекция) рии и базилярной артерии (боковая проекция)
Рис. 5. Ангиограмма из внутренней сонной артерии дооперационная: заполнение задней мозговой артерии через заднюю соединительную артерию, ретроградное контрастирование дистальной части базилярной артерии
катетер Headway 21 на проводнике Transend 0,014 завели через тромб в правую заднюю мозговую артерию, что подтверждено суперселективной ЦАГ. Через него в тромб заведен и раскрыт стент-ретривер Solitaire FR размером 4 х 20 мм. Одномоментно с аспирацией через катетер Fargo выполняли пассы рас-
Рис. 6. Ангиограмма из левой позвоночной артерии до тромбэкстракции
крытого стент-ретривера через катетер Fargo. Проведено три пасса стент-ретривером. На контрольных ангиографических сериях: ре-канализирована левая ПА и ОА ниже уровня верхних мозжечковых артерий (рис. 6-8). В стент-ретривере определялись сгустки тромбов (рис. 9).
Решено дополнить тромбэкстракцию селективным тромболизисом. На уровне окклюзии установлен микрокатетер, через который введено 8 мг «Актелизе» (рис. 10).
Рис. 7. Ангиограмма из левой позвоночной артерии после тромбэкстракции
Результаты
На контрольных ангиографических сериях из левой ПА: реканализация артерий верте-бробазилярного бассейна Т1С1 III, за исключением V4-сегмента гипоплазированной правой ПА (рис. 11-13).
Магнитно-резонансная томография головного мозга через 10 дней: определяется небольшой ишемический очаг в правом полушарии мозжечка (рис. 14). Неврологическая симптоматика в значительной степени сглади-
Рис. 8. Ангиограмма из левой позвоночной артерии после тромбэкстракции (боковая проекция)
лась. Через 1 мес — легкая дизартрия и легкая координаторная недостаточность (mRs 1).
Выводы
1. В данном случае именно сочетание трех эндоваскулярных техник реканализации (тромбэкстракции, тромбаспирации и селективного внутриартериального тромболизиса) при остром тромбозе церебральных артерий позволило добиться оптимального результата.
Рис. 9. Фото стент-ретривера после третьего пасса
Рис. 10. Микрокатетер, установленный дис-тально в тромбе перед тромболизисом
Рис. 12. Контрольная ангиограмма из левой позвоночной артерии (боковая проекция): реканализация Л^ III
irt Л
Рис. 13. Контрольная ангиограмма из правой позвоночной артерии
Рис. 11. Контрольная ангиограмма из левой позвоночной артерии: реканализация TICIIII
Рис. 14. Магнитно-резонансная томография
головного мозга через 10 дней: в режиме FLAIR — гиперинтенсивная небольшая зона в правом полушарии мозжечка, соответствующая зоне ишемического поражения
2. В эндоваскулярных центрах необходимо владеть всем арсеналом инструментов, средств и техник для эндоваскулярной ре-канализации церебральных артерий для достижения оптимального результата лечения ишемического инсульта, связанного с тромбозом церебральных артерий, в острейшую фазу.
3. Необходимо оптимизировать систему Список литературы
1. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke / O.A. Berkhemer [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372. — P. 11-20.
2. Acute basilar artery occlusion: outcome of mechanical thrombectomy with Solitaire stent within 8 hours of stroke onset / J.M. Baek [et al.] // Am. J. Neurora-diol. — 2014. — Vol. 35(5). — P. 989-993.
3. Distal aspiration with retrievable stent assisted throm-bectomy for the treatment of acute ischemic stroke / W. Humphries [et al.] // J. Neurointervent. Surg. — 2015. — Vol. 7. — P. 90-94.
4. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials / J. Ember-son [et al.] // Lancet. —2014. — Vol. 384 (9958). — P. 1929-1935.
5. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfu-sion-imaging selection / B.C. Campbell [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372. — P. 1009-1018.
6. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association / E.C. Jauch [et al.] // Stroke. — 2013. — Vol. 44(3). — P. 870-947.
7. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy / A.S. Turk [et al.] // J. Neurointerventional Surg. — 2014. — Vol. 6(3). — P. 231-237.
8. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled tri-
лечебно-диагностической помощи на этапе до госпитализации в специализированные стационары и на этапе приемно-диагности-ческих отделений специализированных стационаров, а также создать протоколы, позволяющие своевременно определить показания и выполнить реканализацию церебральных артерий при их острых тромбозах в пределах «терапевтического окна».
al. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism / A. Furlan [et al.] // JAMA. — 1999. — Vol. 282(21). — P. 2003-2011.
9. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion / P. J. Lindsberg [et al.] // JAMA. — 2004. — Vol. 292(15). — P. 1862-1866.
10. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action / R. Bhatia [et al.] // Stroke. — 2010. — Vol. 41(10). — P. 2254-2258.
11. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke / M. Goyal [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372. — P. 1019-1030.
12. Randomized trial of intraarterial infusion of uroki-nase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (MELT) Japan / A. Ogawa [et al.] // Stroke. — 2007. — Vol. 38 (10). — P. 2633-2639.
13. Recanalization of acute basilar artery occlusion improves outcomes: a metaanalysis / G. Kumar [et al.] // J. Neurointervent. Surg. — 2014. — 7(12). — P. 868-874.
14. Solitaire Flow Restoration thrombectomy for acute ischemic stroke: retrospective multicenter analysis of early postmarket experience after FDA approval / M. Mokin [et al.] // Neurosurg. — 2013. — Vol. 73. — P. 19-25.
15. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke / J.L. Saver [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372. — P. 2285-2295.
16. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke / T.G. Jovin [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2015. — Vol. 372. — P. 2296-2306.
ЕНДОВАСКУЛЯРНА ТРОМБЕКСТРАКЦ1Я В ПОСДНАНШ 13 СЕЛЕКТИВШИМ ТРОМБОЛ1ЗИСОМ У ШАЙГОСТР1ШУ ФАЗУ ТРОМБОЗУ ХРЕБТОВИХ ТА ОСШОВШОÏ АРТЕР1Й
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. М1РОШНИЧЕНКО1, М О. ЗОР1Н2
1 Днiпропетровська обласна клiнiчна лiкарня iменi I.I. Мечникова
2 Дншропетровська медична академiя
Пащент з готрим субарахно'дальним крововиливом доставлений в ендоваскулярний центр. За даними селективно'' церебрально'' ангюграфп — оклюзiя обох вертебральних артерiй в V4-сегментах i оклюзiя основно'' артерп, гiпоплазiя право'' вертебрально'' артерп. Проведено операщю, яка поеднала три ендоваскулярнi техшки реканалiзацiï при гострому тромбозi це-ребральних артерiй: тромбекстракцп, тромбастрацп i селективного внутрiшньоартерiального тромболiзису. Це дозволило досягнути оптимального результату. В ендоваскулярних центрах необхщно володiти всiм арсеналом шструмешив, засобiв i технiк для ендоваскулярно'' рекана-лiзацiï церебральних артерш для досягнення оптимального результату лшування iшемiчного iнсульту в найгострiшу фазу, пов'язаного з тромбозом церебральних артерш. Необхщно опти-мiзувати систему лшувально^агностично'' допомоги на етапах до госпiталiзацiï в спещаль зованi стацiонари i в приймально^агностичних вiддiленнях спецiалiзованих стацiонарiв, зi створенням протоколiв, що дозволяють своечасно визначати показання i виконувати реканаль зацiю церебральних артерiй при гострих 'х тромбозах в межах терапевтичного вшна.
Ключов1 слова: тромбоз, тромбекстракщя, селективний тромболiзис, вертебральна арте-рiя, основна артерiя.
ENDOVASCULAR THROMBEXTRACTION COMBINED WITH SELECTIVE TRANSARTERIAL THROMBOLYSIS IN ACUTE PHASE OF THROMBOSIS OF VERTEBRAL AND BASILAR ARTERIES
YU.V.1 CHEREDNYCHENKO, A.YU.1 MIROSHNICHENKO, MO.2 ZORIN
1 Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov
2 Dnepropetrovsk Medical Academy
The patient with acute subarachnoid hemorrhage has been delivered to the endovascular center. Selective cerebral angiography has been executed — the occlusion of both vertebral arteries (VA) in the V4-segments and occlusion of the basilar artery, hypoplasia of the right vertebral artery were determined. The operation included three techniques of endovascular recanalization in acute thrombosis of the cerebral arteries: thrombextraction, thrombaspiration and selective intra-arterial thrombolysis made possible to achieve optimal result. Existence in the endovascular centers of a full arsenal of instruments, tools and techniques for endovascular recanalization of cerebral arteries is necessary to achieve the optimal result of ischemic stroke treatment in the acute phase, which associated with thrombosis of the cerebral arteries. It is necessary to optimize the system of medical and diagnostic services by the creation of the protocols which allow to identify indication and perform recanalization of the cerebral arteries in acute thrombosis in time within therapeutic window.
Key words: thrombosis, thrombextraction, selective thrombolysis, vertebral artery, basilar artery.
