CC BY
95
УДК 616.133.33-004.6:616-089.819.5-089.843
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД С ТАНДЕМНЫМИ ОККЛЮЗИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО12, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1, А.Я. МЕДВЕДИК1, Н.А. ЗОРИН2, Л.А. ДЗЯК2
1 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова» 2 Днепропетровская государственная медицинская академия
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектсв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 28.07.18
*Дата подачi рукопису — 28.07.18 *Дата подачи рукописи — 28.07.18
*Date of acceptance — 12.09.18
*Дата ухвалення — 12.09.18 *Дата одобрения к печати — 12.09.18
Цель работы — оценить возможности эндоваскулярных методов лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными окклюзиями церебральных артерий и определить критерии выбора оптимальной тактики лечения.
Материалы и методы. За последний год пролечено 9 пациентов с тандемными окклюзиями внутренней сонной артерии (ВСА) и средней мозговой артерии в острейший период ишемического инсульта. Возраст пациентов — от 36 до 82 лет. Всем пациентам выполнили эндоваскулярную тромбэкстракцию с использованием ретроградного подхода. Каротидное стентирование в одну сессию проведено в 3 наблюдениях. В 2 случаях по достижении хорошей реканализации средней мозговой артерии и при наличии хороших перетоков по анастомозам виллизиева круга реканализацию окклюзии ВСА не проводили. Эффективность эндоваскуляр-ного лечения пациентов оценивали с использованием ангиографических и клинических критериев. Хорошим результат считали при достижении уровня реканализации тТ1С12Ь-3, устранении стеноза при выполнении операции стентирования, отсутствии новых ишемических и геморрагических очагов в головном мозге, регрессе неврологического дефицита, значительном уменьшении баллов по шкале NШSS, достижении состояния 0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) на момент выписки пациента и на 90-е сутки после операции.
Результаты. Состояние 7 (77,8 %) пациентов при выписке из стационара оценено как хорошее (от 0 до 2 баллов по мШР). У этих пациентов в конце операции достигнут уровень ре-канализации церебральных артерий тТ1С12Ь-3. Летальность составила 11,1 % (1 пациент). У этой пациентки уровень реканализации в конце операции составил тТ1С1 2а. Ухудшение состояния пациентки и отек полушария головного мозга потребовало выполнения гемикра-ниэктомии, но не привело к улучшению состояния пациентки. Состояние еще одного пациента, несмотря на уровень реканализации церебральных артерий тТ1С1 3, достигнутый через 6 ч после развития клиники ишемического инсульта, продолжало ухудшаться. Развился отек полушария головного мозга. Исходно коллатеральный кровоток в бассейн правой ВСА у этого пациента отсутствовал (ASITN/SIR 0). Выполненная гемикраниэктомия стабилизировала состояние больного. К моменту выписки его состояние по мШР — 4 балла.
Выводы. Эндоваскулярные методы лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными поражениями ВСА и интракраниальных артерий высокоэффективны. Тактику лечения выбирают на основании анализа ангиографических и клинических данных. Помимо успешной реканализации церебральных артерий, успех лечения во многом определяется минимизацией времени до реканализации и исходным состоянием коллатерального кровотока в артерии окклюзированного бассейна. В ряде случаев достижение реканализации интракраниальных артерий в условиях хороших анастомозов виллизиева круга без реканали-зации ВСА является безопасной и эффективной стратегией.
Ключевые слова: эндоваскулярное лечение; ишемический инсульт; острейший период; церебральные артерии; тандемные окклюзии.
Б01 10.26683/2304-9359-2018-3(25)-60-75
Перечень сокращений
ВСА Внутренняя сонная артерия
ГМ Головной мозг
КТ Компьютерная томография
мШР Модифицированная шкала Рэнкина
СМА Средняя мозговая артерия
Тандемные окклюзии церебральных артерий в настоящее время представляют значительную проблему при выборе тактики лечения пациентов с острым ишемическим инсультом [1].
Приблизительно у 25 % пациентов с тромбозом средней мозговой артерии (СМА) он сочетается с окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), а почти 50 % пациентов с тромбозом ВСА имеют также тромбоз крупных ветвей СМА [2, 3].
Чередниченко Юрий Витальевич
к. мед. н., врач-нейрохирург
КУ «Днепропетровская областная клиническая
больница имени И.И. Мечникова»
Адрес: 49021, г. Днепр, ул. Краснопресненская, 61
Тел. моб.: (050) 363-60-91
E-mail: yuritch@ua.fm
Результаты только внутривенной тромбо-литической терапии у пациентов с тандем-ными окклюзиями оказались сопоставимыми с такими плацебо [4], поэтому таким пациентам, как правило, показано выполнение рентгенохирургической реканализации в сочетании с внутривенным тромболизисом [2]. Однако при сочетании острого тромбоза ВСА и интракраниальных артерий результаты применения эндоваскулярных технологий противоречивы [5].
По данным некоторых авторов, у пациентов с тандемными окклюзиями ВСА и СМА в острейший период ишемического инсульта при эндоваскулярном лечении благоприятный клинический исход отмечен у 68 % пациентов при уровне летальности 18 % [1, 6]. По дру-
гим данным, благоприятный результат имел место только у 13 % больных, а частота летального исхода составляла 40 % [7].
Ряд авторов считают необходимым достичь в первую очередь реканализации дистальной окклюзии, а затем реканализировать проксимальную окклюзию (ретроградный подход), поскольку при таком подходе в случае наличия хороших анастомозов виллизиева кольца время до реперфузии в среднем на 20 мин меньше, чем при антеградном подходе, когда достигают реканализации ВСА с имплантацией стента, затем выполняют тромбэкстракцию из интра-краниальных артерий [8].
Однако приверженцы антеградного подхода указывают на риск спонтанной реканали-зации дистальной окклюзии при восстановлении проходимости в месте проксимальной окклюзии [9] и риск дистальной реэмболии при ретроградном подходе в уже реканализи-рованные церебральные артерии в ходе река-нализации ВСА [10, 11].
Необходимость назначения двойной анти-агрегантной терапии при стентировании при лечении острого инсульта может повысить риск геморрагической трансформации в ряде случаев. Кроме того, некоторые стенты с открытым дизайном ячейки могут сильно затруднить проведение эндоваскулярных инструментов к месту дистальной окклюзии [12].
Ряд авторов считают, что при наличии хороших перетоков по анастомозам виллизиева круга безопаснее, выполнив тромбэкстрак-цию из интракраниальных артерий, не добиваться восстановления антеградного кровотока по ВСА [13,14].
Таким образом, нет единого мнения относительно выбора технического подхода к эн-доваскулярному лечению пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным тандем-ными окклюзиями церебральных артерий.
Цель работы — оценить возможности эн-доваскулярных методов лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными окклюзиями церебральных артерий и определить критерии выбора оптимальной тактики лечения.
Материалы и методы
В эндоваскулярном центре Днепропетров-
ской областной больницы имени И.И. Мечникова за последний год пролечено с использованием эндоваскулярных методов 9 пациентов с тандемными ВСА и СМА в острейший период ишемического инсульта. Возраст пациентов — от 36 до 82 лет.
Причиной тромбоза в 1 наблюдении была кардиоэмболия на фоне мерцательной аритмии и отказа от приема антикоагулянтов, еще в 1 — субтотальный стеноз в устье ВСА, в 2 — травматическая диссекция стенки ВСА, в 5 — спонтанная диссекция стенки ВСА. Среднее время госпитализации пациентов от момента развития клиники ишемического инсульта составило 4 ч, время до пункции артерии — 5 ч.
Всем пациентам сразу после госпитализации проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга (ГМ). По полученным данным оценены ранние признаки ишемии мозга по шкале ASPECTS [15]. У всех пациентов оценка составляла более 6 баллов.
Неврологический статус пациента оценивали по шкале NIHSS [16]. Тяжесть по шкале NIHSS составила от 17 до 24 баллов.
Определяли уровень глюкозы в сыворотке крови, международное нормализационное отношение, основные показатели жизнедеятельности: уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, уровень сатурации O2, температуру тела, коагулограм-му, общий анализ крови, в частотности количество тромбоцитов, уровень электролитов и тропонина в крови, выполняли электрокардиограмму.
Всем пациентам проводили эндоваску-лярную тромбэкстракцию с использованием ретроградного подхода. Во время проведения катетера дистальным доступом через проксимальную окклюзию (окклюзию ВСА) выполняли аспирацию тромбов через него. В трех наблюдениях использовали только тромбаспирацию. В 6 случаях тромбэкстрак-ция из СМА и терминального отдела ВСА выполнена с применением техники Solumbra с одновременной аспирацией и механической тромбэкстракцией стент-ретриверами (Trevo XP ProVue Retriever, Stryker и Solitaire FR Revascularization Device, Medtronic). Каротид-ное стентирование в одну сессию проведено в 3 наблюдениях. В 2 случаях по достижении
Рис. 1. Правосторонняяренальная ангио-грамма: контрастируется округлый очаг патологического накопления контрастного вещества над верхним полюсом почки — феохромоцитома
хорошей реканализации СМА и наличии хороших перетоков по анастомозам виллизиева круга не стали добиваться реканализации окклюзии ВСА.
Оценка эффективности эндоваскулярного лечения пациентов выполнена с использованием ангиографических и клинических критериев. Хорошим результат считали при достижении уровня реканализации тТ1С1 2Ь-3, устранении стеноза при выполнении опера-
Рис. 3. Каротидная ангиография справа, прямая проекция: на уровне луковицы правой внутренней сонной артерии контрастирует-
ся очаг патологического накопления контрастного вещества — хемодектома (белая стрелка)
V?
Рис. 2. Суперселективная ангиограмма из правой средней надпочечниковой артерии: контрастируется округлый очаг патологического накопления контрастного вещества — феохромоцитома
ции стентирования, отсутствии новых ише-мических и геморрагических очагов в ГМ, регрессе неврологического дефицита, значительном уменьшении баллов по шкале NIHSS по сравнению с исходным состоянием, при достижении состояния по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) 0-2 балла на момент выписки пациента и на 90-е сутки после операции.
Рис. 4. Каротидная ангиография справа, боковая проекция: на уровне луковицы правой внутренней сонной артерии контрастирует-
ся очаг патологического накопления контрастного вещества — хемодектома (белая стрелка)
Рис. 5. Компьютерная томограмма головного мозга: белая стрелка указывает на гипер-денсную среднюю мозговую артерию (признак ее тромбоза)
Результаты
Во всех наблюдениях достигнут уровень реканализации церебральных артерий mTICI 2Ь-3. Однако во время последующей реканализации из ВСА в 2 случаях произошла ре-эмболия в церебральные артерии. В одном наблюдении повторная тромбэкстракция позволила достичь реканализации mTICI 3. В другом наблюдении имела место эмболия в
Рис. 7. Каротидная ангиография слева, прямая проекция (следующее утро после проведения эстирпации хемодектомы): переток по передней соединительной артерии в правую переднюю мозговую артерию, очень скудные перетоки в корковые артерии бассейна правой средней мозговой артерии
Рис. 6. Каротидная ангиография справа, прямая проекция (следующее утро после проведения экстирпации хемодектомы): окклюзия правой внутренней сонной артерии
дистальные ветви СМА и передней мозговой артерии, технически не доступные для тромбэкстракции. Выполнение тромболизиса было рискованным, так как время от развития симптоматики на этот момент превысило 6 ч. У этой пациентки уровень реканализации в конце операции составил mTICI 2а. Состояние пациентки продолжало ухудшаться. Развился отек полушария ГМ. На следующие сутки была выполнена гемикраниэктомия.
Рис. 8. Ангиография вертебробазилярного бассейна: определяется контрастирование С7-сегмента правой внутренней сонной артерии через заднюю соединительную артерию и контрастирование правой передней мозговой артерии, отсутствует контрастирование правой средней мозговой артерии
Рис. 9. Ангиограмма, выполненная через аспирационный катетер (прямая проекция) после реканализации правой средней мозговой артерии
Однако пациентка умерла. Таким образом, летальность в этой группе пациентов составила 11,1 %.
Состояние еще одного пациента, несмотря на уровень реканализации mTICI 3, достигнутый через 6 ч после развития клиники ише-мического инсульта, продолжало ухудшаться. Развился отек полушария ГМ. Исходно коллатеральный кровоток в бассейн правой ВСА у пациента отсутствовал (ASITN/SIR 0). Выполненная гемикраниэктомия стабилизировала состояние больного. К моменту выписки его состояние по мШР — 4. Пациент в ясном
Рис. 10. Ангиограмма, выполненная через аспирационный катетер (боковая проекция) после реканализации правой средней мозговой артерии
сознании, без речевых расстройств, сохраняется левосторонняя гемигипестезия, глубокий левосторонний гемипарез, с тенденцией к регрессу двигательного дефицита в ноге.
Состояние остальных пациентов при выписке из стационара оценено как хорошее (от 0 до 2 баллов по мШР).
Обсуждение
Для понимания результатов эндоваскуляр-ного лечения группы пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными
Рис. 11. Ангиограмма из правой общей сонной артерии после тромбэктомии: признаки
диссекционного субтотального стеноза в луковице правой внутренней сонной артерии
Рис. 12. Каротидная ангиография справа, боковая проекция после тромбэктомии и каротидного стентирования: проходимость артерий правого каротидного бассейна восстановлена
Рис. 13. Компьютерная томограмма головного денсивные очаги в правых височной и теменной
Рис. 14. Компьютерная томограмма головного мозга: белая стрелка указывает на гиперденсную среднюю мозговую артерию (признак ее тромбоза)
окклюзиями приводим наиболее показательные наблюдения из этой серии.
Наблюдение № 1
У молодого мужчины 35 лет с некорриги-руемой артериальной гипертензией при обследовании выявлены феохромоцитома правого надпочечника (рис. 1 и 2) и каротидная хемодектома справа (рис. 3 и 4).
Первым этапом удалена феохромоцитома, вторым — хемодектома.
На следующее утро после экстирпации ка-ротидной хемодектомы состояние пациента резко ухудшается: глубокое оглушение, левосторонняя гемиплегия. По данным КТ ГМ, — ASPECTS 10, гиперденсная правая СМА (рис. 5).
Через 1,5 ч пациент взят в эндоваскуляр-
мозга через 12 ч после операции: небольшие гипо-долях, головке хвостатого ядра и скорлупе справа
Рис. 15. Компьютерная томограмма головного мозга (срез на уровне базальных ядер): ASPECTS 10
ную операционную. На сериях ангиограмм определялись окклюзия ВСА от устья, очень скудные коллатерали в бассейн правой СМА (ASITN/SIR 1) [17] (рис. 6-8).
Выполнена аспирация через катетер Sofia Plus 6F из СМА и ВСА.
Через 2 ч 15 мин от развития клиники проходимость СМА восстановлена (рис. 9 и 10). В луковице правой ВСА определялось дис-секционное поражение, окклюзирующее ее просвет (рис. 11).
Внутривенно введено 500 мг ацетилсалициловой кислоты. На уровне диссекции имплантирован стент Carotid Wall размером 7 х 50 мм c использованием дистальной противо-эмболической защитной системы Spider FX. Проходимость артерий правого каротидного бассейна восстановлена (рис. 12).
Через 12 ч на КТ ГМ — небольшие гипо-
585: HEAD+C HEAD 5mn
im L: SI.8mm_27.06.2018 18:02:3i
Рис. 16. Компьютерная томограмма головного мозга (срез на уровне верхнего края боковых желудочков): ASPECTS 10
денсивные очаги в правых височной и теменной долях, головке хвостатого ядра и скорлупе справа (рис. 13).
Начата двойная антиагрегантная терапия: тикагрелор (с нагрузочной дозы 180 мг) и 75 мг ацетилсалициловой кислоты. Через неделю на контрольной КТ ГМ виден лишь маленький гиподенсивный очаг в головке хвостатого ядра. В неврологическом статусе сохранялся легкий парез лицевого нерва, который регрессировал полностью в течение 2 нед.
Особенностью тактики лечения в этом наблюдении было то, что, несмотря на хорошие перетоки по анастомозам виллизиева круга, каротидное стентирование было абсолютно
Рис. 18. Каротидная ангиография слева, прямая проекция: переток по передней соединительной артерии в правую переднюю мозговую артерию
Рис. 17. Каротидная ангиография справа, прямая проекция: окклюзия правой внутренней сонной артерии от ее устья
необходимо при диссекции, вызывающей не окклюзию, а субтотальный стеноз, так как в этой ситуации был высокий риск реэмболии в интракраниальные ветви.
Наблюдение № 2
Пациент, 83 года, с персистирующей формой мерцательной аритмии госпитализирован в острейший период развития клиники ише-мического инсульта в правом каротидном бассейне. Оценка по NIHSS — 17 баллов.
Рис. 19. Каротидная ангиография слева, прямая проекция (поздняя фаза): переток по передней соединительной артерии в правую переднюю мозговую артерию, определяется переток через корковые коллатерали из правой передней мозговой артерии в бассейн правой средней мозговой артерии (белые стрелки) (ASITN/SIR Collateral Flow Grading System 2)
Рис. 20. Ангиограмма, выполненная через аспирационный катетер, проведенный в сифон правой внутренней сонной артерии (прямая проекция): окклюзия правой средней мозговой артерии
/
Рис. 21. Рентгеноскопический снимок, выполненный во время тромбэкстракции из правой средней мозговой артерии. Белые стрелки указывают на раскрытый стент-ретривер
Рис. 22. Ангиограмма, выполненная через аспирационный катетер (прямая проекция) после реканализации правой средней мозговой артерии
По данным КТ ГМ, — ASPECTS 10, гипер-денсная правая СМА (рис. 14-16).
В эндоваскулярную операционную взят через 4,5 ч от момента развития клиники.
На сериях ангиограмм — окклюзия правой ВСА от устья (рис. 17), бассейн правой СМА контрастировался через корковые кол-латерали из смежных бассейнов ASITN/SIR Collateral Flow Grading System 2 (рис. 18 и
19).
Аспирационный катетер Sofia Plus проведен через окклюзию в ВСА с одновременной аспирацией тромбов из ВСА (рис. 20). Выполнена эффективная тромбэкстракция из правой
Рис. 23. Ангиограмма, выполненная через аспирационный катетер (боковая проекция) после реканализации правой средней мозговой артерии
СМА техникой Solumbra со стент-ретривером Trevo ProVue 4 x 30 мм (рис. 21-23).
Однако при низведении инструментов в общую сонную артерию обнаружен крупный свободно флотирующий эмбол (рис. 24). Пока происходила подготовка дистальной противо-эмболической системы Spider FX, Medtronic, развилась окклюзия в ВСА (рис. 25). По нашему мнению, при хороших коллатералях по виллизиеву кругу на этом операцию можно было бы остановить. Однако состояние пациента вновь ухудшилось: появился и прогрессировал до глубокого левостороннего гемипа-реза. При проведении ангиографии из левой
Ч Ж 1
Wb à • ■■■s ■
1 Г . i -'r-
V■'■--■' ■] ■' А' гж;!
Рис. 24. Ангиограмма из правой общей сонной артерии после тромбэктомии из правой средней мозговой артерии: признаки свободно флотирующего тромба в луковице правой внутренней сонной артерии (белая стрелка)
Рис. 26. Каротидная ангиография слева, прямая проекция после повторной окклюзии правой внутренней сонной артерии: определяется повторная окклюзия правой средней мозговой артерии
ВСА определялся переток в артерии правого каротидного бассейна через переднюю соединительную артерию, верифицирована окклюзия правой СМА в М1-сегменте, которая развилась из-за спонтанной фрагментации свободно флотирующего тромба в луковице правой ВСА и реэмболии в СМА (рис. 26).
Проведена эффективная тромбэкстрак-ция антеградным подходом с реканализацией ВСА и интракраниальных артерий mTICI 3 (рис. 27-31).
Через 12 ч на КТ ГМ определялся небольшой гиподенсивный очаг в скорлупе справа и
Рис. 25. Ангиограмма из правой общей сонной артерии после тромбэктомии из правой средней мозговой артерии на этапе решения о проведении дистальной системы противо-
эмболической защиты для последующей тромбэкстракции из внутренней сонной артерии: окклюзия правой внутренней сонной артерии (уровень начала окклюзии указан белой стрелкой)
р
ffiss
Рис. 27. Каротидная ангиография справа, прямая проекция: правая внутренняя сонная
артерия и правая средняя мозговая артерия полностью реканализированы, признаки умеренного спазма в С1-сегменте правой внутренней сонной артерии
переднем бедре внутренней капсулы (рис. 32 и 33).
При выписке неврологический статус по NIHSS — 5 баллов.
Особенностью данного наблюдения было то, что из-за свободнофлотирующего крупного тромба в луковице ВСА первоначальная тактика ретроградной реканализации не
Рис. 28. Каротидная ангиография справа, боковая проекция: правая внутренняя сонная
артерия и правая средняя мозговая артерия полностью реканализированы, признаки умеренного спазма в С1-сегменте правой внутренней сонной артерии
Рис. 30. Стент-ретривер с извлеченными массами тромбов после первой тромбэк-стракции из правой средней мозговой артерии
оправдала себя и после реэмболии в СМА успешно применена тактика антеградной ре-канализации.
Наблюдение № 3
Пациент, 41 год, через 5 ч от начала развития клиники ишемического инсульта, NIHSS — 16 баллов, ASPECTS 10 взят в операционную эндоваскулярного центра. На сериях ангиограмм определялась окклюзия левой СМА в Mi-сегменте и окклюзия левой ВСА в Ci-сегменте с характерным для диссек-ционной окклюзии ангиографическим признаком «пламя свечи» (рис. 34-36).
' V\
' • ■ \
г . .. \ -. г 1
\ / л.
■
Л * \ № шш:
Рис. 29. Каротидная ангиография слева, прямая проекция: контрастируется правая передняя мозговая артерия через переднюю соединительную артерию (следствие смещения точки нулевого градиента давления из-за умеренного спазма в правой внутренней сонной артерии после тромбэкстракции)
Рис. 31. Стент-ретривер с извлеченными массами тромбов после второй тромбэк-стракции из правой средней мозговой артерии
Через окклюзированный деформированный сегмент левой ВСА в левую СМА на микрокатетере и микропроводнике проведен катетер Sofia Plus 6F, через который выполнена успешная тромбаспирация из левой СМА. Реканализации окклюзированной левой ВСА добиваться не стали из-за хорошего кровотока через анастомозы виллизиева круга и высокого риска реэмболии при попытках реканализа-ции ВСА (рис. 37-39).
Состояние пациента на следующее утро по шкале NIHSS — 4 балла: сохранялись моторные речевые расстройства, легкий парез
Рис. 32. Компьютерная томограмма головного мозга через 12 ч после операции, срез на уровне базальных ядер: небольшой гипо-денсивный очаг в скорлупе справа и переднем бедре внутренней капсулы
Рис. 34. Каротидная ангиография справа, прямая проекция: определяется переток в левый каротидный бассейн через переднюю соединительную артерию, окклюзия левой средней мозговой артерии от М1-сегмента (белая стрелка)
лицевого нерва справа. Через 90 дней на контрольном осмотре неврологический дефицит не выявлен.
Особенностью тактики в этом наблюдении было выполнение реканализации левой СМА в условиях полноценного виллизиева круга без попытки реканализации окклюзирован-ной ВСА. Такой подход оказался эффективным при минимизации риска новой эмболии в церебральные артерии.
Таким образом, тактика лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с
Рис. 33. Компьютерная томограмма головного мозга через 12 ч после операции, срез на уровне верхнего края боковых желудочков: очаговых изменений нет
•ШжЗЗй in-
Рис. 35. Каротидная ангиография справа, прямая проекция, поздняя фаза: определяется
переток в левый каротидный бассейн через переднюю соединительную артерию, окклюзия
левой средней мозговой артерии от М1-сегмента, коллатеральный кровоток в бассейн левой средней мозговой артерии скудный (ASITN/SIR Collateral Flow Grading System 1)
тандемными поражениями ВСА и СМА индивидуальна.
Выводы
Эндоваскулярные методы лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными поражениями внутренней сонной артерии и интракраниальных артерий высокоэффективны. Тактику лечения
Рис. 36. Каротидная ангиография слева, прямая проекция: определяется окклюзия левой внутренней сонной артерии в С1-сегменте с характерным для диссекционной окклюзии ангиографическим признаком «пламя свечи»
Рис. 37. Каротидная ангиография слева, прямая проекция, во время проведения через внутреннюю сонную артерию аспирационно-го катетера: диссекция в зоне грубой деформации внутренней сонной артерии
Рис. 38. Ангиограмма, выполненная через аспирационный катетер (боковая проекция) после реканализации левой средней мозговой артерии
выбирают на основании анализа ангиогра-фических и клинических данных. Помимо успешной реканализации церебральных артерий, успех лечения во многом определяется минимизацией времени до реканализации и исходным состоянием коллатерального кровотока в артерии окклюзированного бассейна. В ряде случаев достижение реканализации
Рис. 39. Правосторонняя каротидная ангиография, выполненная после тромбэкстрак-
ции из левой средней мозговой артерии, прямая проекция: контрастирование артерий всего левого каротидного бассейна через переднюю соединительную артерию, умеренный спазм в М-сегменте левой средней мозговой артерии
интракраниальных артерий в условиях хороших анастомозов виллизиева круга без река-нализации внутренней сонной артерии является безопасной и эффективной стратегией.
References
1. Kappelhof M, Marquering H, Olvert A et al. Intraarterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: a literature review. J. Neurointervent. Surg. 2015;7:8-15.
2. Dababneh H, Guerrero WR, Khanna A, Hoh BL, Mocco J. Management of tandem occlusion stroke with endovascular therapy. Neurosurg. Focus. 2012 May;32(5):E16. doi:10.3171/2012.1.FOCUS11350.
3. Christou I, Felberg RA, Demchuk AM et al. Intravenous tissue plasminogen activator and flow improvement in acute ischemic stroke patients with internal carotid artery occlusion. J. Neuroimaging. 2002;12:119-23.
4. De Silva DA, Brekenfeld C, Ebinger M et al. The benefits of intravenous thrombolysis relate to the site of baseline arterial occlusion in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET). Stroke. 2010;41:295-299, 2010.
5. Powers W, Derdeyn C, Biller J et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015, June 29. Published online.
6. Fischer U, Mono M-L, Schroth G et al. Endovascular therapy in 201 patients with acute symptomatic occlusion of the internal carotid artery. Eur. J. Neurol. 2013;20:1017-24.
7. Galimanis A, Jung S, Mono ML et al. Endovascu-lar therapy of 623 patients with anterior circulation stroke. Stroke. 2012 Apr;43(4):1052-7. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.639112. Epub 2012 Feb 23.
8. Stampfl S, Ringleb PA, Möhlenbruch M et al. Emergency cervical internal carotid artery stenting in combination with intracranial thrombectomy in acute stroke. Am. J. Neuroradiol. 2014;35:741-6.
9. Dalyai RT, Chalouhi N, Singhal S et al. Stent-assist-ed endovascular recanalization of extracranial internal carotid artery occlusion in acute ischemic stroke. World Neurosurg. 2013;79:143-8.
10. Kwak HS, Hwang SB, Jin GY, Hippe DS, Chung GH. Predictors of functional outcome after emergency carotid artery stenting and intra-arterial thrombolysis for treatment of acute stroke associated with obstruction of the proximal internal carotid artery and tandem downstream occlusion. Am. J. Neuroradiol. 2013;34:841-6.
11. Mishra A, Stockley H, Goddard T, Sonwalker H, Wup-palapati S, Patankar T. Emergent extracranial internal carotid artery stenting and mechanical thrombecto-my in acute ischaemic stroke. Interv. Neuroradiol. 2015;21:205-14.
12. Mbabuike N, Gassie K, Brown B, Miller DA, Tawk RG. Revascularization of tandem occlusions in acute ischemic stroke: review of the literature and illustrative case. Neurosurg. Focus. 2017 Apr; 42(4):E15. doi: 10.3171/2017.1.F0CUS16521.
13. Marnat G, Mourand I, Eker O et al. Endovascular Management of Tandem Occlusion Stroke Related to Internal Carotid Artery Dissection Using a Distal to Proximal Approach: Insight from the RECOST Study. Am. J. Neuroradiol. 2016 Jul;37(7):1281-8. doi: 10.3174/ajnr.A4752. Epub 2016 Mar 10.
14. Volodjuhin MJu. Rentgenjendovaskuljarnyj metod vosstanovlenija cerebral'nogo krovotoka pri ostroj tandemnoj okkljuzii vnutrennej sonnoj arterii s raz-vitiem jembolii v srednjuju mozgovuju arteriju. Ka-zanskij medicinskij zhurnal. 2016;97(3):457-60. doi: 10.17750/KMJ2016-457 [In Russian].
15. Warwick Pexman JH, Barber FA, Hil MD et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in Patients with Acute Stroke. Am. J. Neuroradiol. 2001;22(8):1534-42.
16. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 1995;333:1581-7. Crossref Medline Google Scholar.
17. Liebeskind D, Sanossian N. How well do blood flow imaging and collaterals on angiography predict brain at risk? Neurology. 2012 Sep 25;79(13 Suppl 1):S105-9. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182695904.
ЕНДOBАСKУЛЯPНЕ Л1КУВАННЯ ПАЩСНТ1В З 1ШЕМ1ЧНИМ ШСУЛЬТОМ У НАЙГOСТPIШИЙ ПЕPIOД З ТАНДЕМНИМИ OKЛЮЗIЯМИ ЦЕPЕБPАЛЬНИX APTEPffl
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО12, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1, А.Я. МЕДВЕДИК1, МО. ЗОР1Н2, Л.А. ДЗЯК2
1 КЗ «Дншропетровська обласна клЫчна лшарня iменi I.I. Мечшкова»
2 Дншропетровська державна медична академiя
Мета роботи — оцшити можливосп ендоваскулярних методiв лшування пащешив у най-гострший перiод iшемiчного iнсульту з тандемними оклюзiями церебральних артерiй та ви-значити критерп вибору оптимально! тактики л^вання.
Матер1али та методи. За останнш piK пролiковано 9 пащенпв з тандемними оклюзiями внутршньо! сонно! артерп (ВСА) та середньо! мозково! артерп в найгостpiший пеpiод ше-Mi4Horo iнсульту. BiK пaцieнтiв — вщ 36 до 82 роюв. YciM пaцieнтaм провели ендоваскулярну тромбекстракщю з використанням ретроградного пiдходу. Каротидне стентування в одну се-аю виконано в 3 спостереженнях. Y 2 випадках тсля досягнення хорошо! peкaнaлiзaщi середньо! мозково! артерп та за наявност адекватного перетоку по анастомозах вилiзieвого кола peкaнaлiзaцiю оклюзп ВСА не проводили. Ефектившсть ендоваскулярного лiкувaння пaцieнтiв оцiнювaли з використанням aнгiогpaфiчних та клiнiчних критерпв. Добрим результат вважа-ли при досягненш piвня peкaнaлiзaцii mTICI 2b-3, усунeннi стенозу при виконaннi операцп стентування, за вiдсутностi нових iшeмiчних та гeмоpaгiчних вогнищ у головному мозку, при peгpeсi нeвpологiчного дефщиту, значному змeншeннi бaлiв за шкалою NIHSS, досягнeннi стану 0-2 бали за модифшованою шкалою Ренкша (мШР) на момент виписки пащента i на 90-ту добу тсля операцп.
Результати. Стан 9 (77,8 %) пащенпв при виписщ зi стaцiонapу оцiнeно як добрий (вщ 0 до 2 бaлiв за мШР) Y цих пaцiентiв в кiнцi операцп досягнуто piвня peкaнaлiзaцii церебраль-них apтepiй mTICI 2b-3. Лeтaльнiсть становила 11,1 % (1 пащента). Y ще! пaцiентки piвeнь peкaнaлiзaцii в кiнцi операцп становив mTICI 2а. Попршення стану пащентки i набряк пiвкулi головного мозку змусив виконати гемшрашектом^, але це не сприяло полiпшeнню стану пащентки. Стан ще одного пащента, незважаючи на piвeнь peкaнaлiзaцii mTICI 3, досягнутий через 6 год тсля розвитку кшшки iшeмiчного iнсульту, продовжував погipшувaтися. Розвинувся набряк твкуш головного мозку. Початково колатерального кровооб^ в бaсeйнi право! ВСА у цього пащента не було (ASITN/SIR 0). Виконана гeмiкpaнieктомiя стабшзувала стан хворого. На момент виписки його стан за мТТТР — 4 бали.
Висновки. Ендовaскуляpнi методи лшування пaцiентiв у нaйгостpiший перюд iшeмiчного iнсульту з тандемними оклюзiями ВСА та середньо! мозково! артерп високоефективш. Тактику лiкувaння обирають на пiдстaвi aнaлiзу aнгiогpaфiчних та кшшчних даних. Кpiм устшно! peкaнaлiзaцii церебральних apтepiй, успiх лiкувaння в багатьох випадках визначаеться мшм^ защею часу до peкaнaлiзaцii i початковим станом колатерального кровотоку в артерп оклюзо-ваного басейну. Y низщ випaдкiв досягнення peкaнaлiзaцii iнтpaкpaнiaльних артерш в умовах адекватних aнaстомозiв вилiзiевого кола без peкaнaлiзaцii внутршньо! сонно! артерп е безпеч-ною та ефективною стpaтeгiею.
Ключов1 слова: ендоваскулярне лiкувaння; iшeмiчний iнсульт; нaйгостpiший перюд; цере-бpaльнi артерп; тaндeмнi оклюзп.
ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN THE ACUTE PERIOD WITH TANDEM OCCLUSIONS OF CEREBRAL ARTERIES
YU.V. CHEREDNYCHENKO12, A.YU. MIROSHNYCHENKO1, A.YA. MEDVEDYK1, M.O. ZORIN2, LA. DZYAK2
1 Dniproperovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov
2 Dniproperovsk State Medical Academy
Objective — to evaluate the possibilities of endovascular treatment of patients in the acute period of ischemic stroke with tandem occlusions of cerebral arteries, to determine the criteria for choosing the optimal treatment strategy.
Materials and methods. 9 patients with tandem occlusions of the internal carotid artery (ICA) and middle cerebral artery in the acute period of ischemic stroke were treated over the last year. The age of patients was from 36 to 82 years. All patients underwent endovascular thrombectomy using a retrograde approach. Carotid stenting in one session was performed in 3 cases. Recanalization of the
occlusion of the ICA was not carried out upon the achievement of good recanalization of the middle cerebral artery and the presence of good bloodflow through the anastomosis of circle of Willis in two cases. Evaluation of the effectiveness of endovascular treatment of patients included angiographic and clinical criteria. A good result was considered when achieving the cerebral artery recanaliza-tion level — mTICI 2b-3, eliminating stenosis after carotid stenting, the absence of new ischemic and hemorrhagic foci in the brain, regressing neurological deficit, with a significant decrease in the NIHSS score, achieving the mRS 0-2 at the time of discharge of the patient and on the 90th day after the operation.
Results. The condition of 9 (77.8 %) patients was good (mRS 0-2) at discharge from the hospital. The level of recanalization of the cerebral arteries in these patients at the end of the operation was mTICI 2b-3. Mortality rate was 11.1 % (1 patient). In this patient, the level of recanalization at the end of the operation was mTICI 2a. The deterioration of the patient's condition and swelling of the brain hemisphere necessitated hemicraniectomy, which did not lead to an improvement in the patient's condition. The condition of another patient, despite the level of cerebral arteries recanalization mTICI 3, which achieved 6 hours after the manifestation of the ischemic stroke symptoms, continued to worsen. Swelling of the brain hemisphere has developed. It should be noted that the initial collateral bloodflow to the basin of the right ICA in this patient was absent (ASITN/SIR 0). Hemicranectomy stabilized the patient's condition. His condition improved at the time of discharge (mRS — 4).
Conclusions. Endovascular treatment of patients in the acute period of ischemic stroke with tandem occlusion of the ICA and the middle cerebral artery is highly effective. The choice of an optimal treatment strategy is determined on the basis of an analysis of angiographic and clinical data. In addition to the successful recanalization of cerebral arteries, the success of treatment is largely determined by minimizing the time to recanalization and the initial state of the collateral bloodflow to the arteries of the occluded arterial basin. In some cases, the achievement of recanalization of the intracranial arteries without recanalization of the ICA in the presence of adequate anastomoses of the circle of Willis is a safe and effective strategy.
Key words: endovascular treatment; ischemic stroke; acute period; cerebral arteries; tandem occlusions.
