CC BY
65
УДК 616.831-005.1-071-08 DOI 10.26683/2786-4855-2021-3(37)-14-56
КЛ1Н1ЧНИЙ ПРОТОКОЛ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНИЙ 1НСУЛЬТ
Д.В. ЩЕГЛОВ, С.В. КОНОТОПЧИК, О.А. ПАСТУШИН
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1' нейрорештенохiрурrii НАМН Украши», м. Кшв, Украша
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 04.08.21 *Date of acceptance — 15.09.21
*Дата подачi рукопису — 04.08.21 *Дата ухвалення — 15.09.21
*Дата подачи рукописи — 04.08.21 *Дата одобрения к печати — 15.09.21
Нин1 в Укран не 1снуе единого стандартизованого протоколу лтування пащентгв у най-гострший пер1од iшемгчного iнсульту 1з застосуванням сучасних метод1в д1агностики та л1кування (тромболтична тератя та ендоваскулярне лтування). Даний протокол створено та впроваджено у ДО «Науково-практичний Центр ендоваскулярног нейрорентгенохi-рурги НАМН Украгни». Вт хрунтуеться на остантх рекомендащях Американськог колеги кардiологiв/Американськог кардiологiчноi асощаци (ACC/AHA), European Stroke Organisation (ESO), а також на реестрах хворих на iшемiчний iнсульт.
Основною метою публтаци е впровадження iнструкцii з дiагностики та вибору об 'ективног тактики лтування пацiентiв у найгострший перюд iшемiчного iнсульту.
Ключов1 слова: iшемiчний шсульт; протокол лшування; тромбектомiя; мехашчна тромб-екстракщя; тромболiзис; тромболтична тератя.
Перелж скорочень
AHA Американська кардюлопчна асощащя
ASA Американська асощащя шсульту
ASPECTS Alberta Score Program Early CT Score
DWI Дифузшно-зважене зображення
ESMINT European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy
ESO European Stroke Organisation
mCTA Багатофазна комп 'ютерна анпограф1я
mTICI Модифшована шкала вщновлення перфузп при 1шем1чному шсулкп
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke
NNT Кшькють хворих, яких необхiдно лiкувати
tPA Тканинний активатор плазмшогену
БА Базилярна артерiя
ВСА Внутрiшня сонна артерiя
ВШ Вiдношення шансiв
Д1 Довiрчий штервал
Ii Iшемiчний iнсульт
КТ Комп'ютерна томографiя
МРТ Магштно-резонансна томографiя
МСКТ Мультиспiральна комп 'ютерна томографiя
МСКТ-АГ Мультиспiральна комп 'ютерна ангiографiя
мШР Модифшована шкала Ренкiна
ОВС Оклюзiя велико1 судини
ПМА Передня мозкова артерiя
СМА Середня мозкова артерiя
TIA Транзиторна iшемiчна атака
ЦАГ Церебральна цифрова субтракцшна ангiографiя
Загальш положения
Даний клшчнй протокол охоплюе осно-вш питання лiкування iшемiчного iнсульту (II) в гострий перюд.
Рекомендацп в протоколi вiдповiдають класу рекомендацiй/рiвню доказiв Амери-кансько1 колегп кардюлопв/Американсько1 кардюлопчно1 асощацп (ACC/AHA), а та-кож визначенню класiв i рiвнiв доказовосп, якi використовують у рекомендацiях Амери-кансько'1 кардюлопчно1 асощацп/Американ-сько'1 асощацп iнсульту (AHA/ASA).
Протокол ураховуе рекомендацп European Stroke Organisation/European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESO/ ESMINT), розроблеш на основi стандартно'1 операщйно1 процедури ESO та вщповща-ють методологи Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), а токож рекомендацп Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS).
КОНОТОПЧИК Статслав Вжторович к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног
нейрорентгенохiрургii НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 5/9, кв. 24
Тел.: +38 (044) 483-34-32
E-mail: stas-_78@mail.ru
ORCID ID: 0000-0003-4951-4785
ACC/AHA клас та р1вень доказ1в
Клас рекомендаций Р1вень доказ1в
Клас I Рекомендусться/ показаний до застосування А Висока якють доказ1в
Клас 11а Дощльно застосовувати В-R (рандом1зован1 досл1дження) Пом1рна якють доказ1в
Клас IIb Можна розглянути щодо застосування B-NR (нерандом1зован1 досл1дження) Пом1рна якють доказ1в
Клас III Можна розглянути щодо застосування за певних обставин С-LD Даш обмежеш
Клас III Не рекомендован! для застосування Р1вень С-ЕО Стльна думка експерт1в, що грунтуеться на клЫчному досввд
Актуальшсть проблеми
1нсульт виявляють у 13,7 млн оаб щорiч-но, з них 5,5 млн помирають. Порушення моз-кового кровооб^ посщае друге мюце серед причин смертности у свiтi.
За даними дослщжень Global Burden of Disease Study (GBD), незважаючи на полш-шення результатiв профiлактики та лiкування шсульту, досягнуте останнiми роками, сощ-ально-економiчний тягар цього захворювання збiльшився [1]. У 2019 р. Украша мала одш з найвищих показникiв захворюваносп та смертностi вiд iнсульту в свт [2]. Згiдно з оцшками GBD, в Укршш було зареестровано 127,5 тис. випадкiв iнсульту, з них 93,4 тис. мали летальний наслщок. За даними статистики, поширешсть шсульту в Укршш е найви-щою серед краш Свропи i становить 289,4 на 100 тис. населення [1].
Найважлившим чинником лшування го-строго II е час. Пащент з II втрачае 1,9 млн кл^ин мозку, близько 140 млрд нервових зв'язкiв i 12 км нервових волокон щохвили-ни. Мозок старiе на 3,6 року за кожну годину без кровопостачання [3]. Ниш юнують два способи л^вання гострого II: внутрш-ньовенний тромболiзис та мехашчна тромб-ектомiя. Препарати, якi застосовують при вну-трiшньовенному тромболiзисi, стимулюють фiбринолiз, що каталiзуе розчинення тромбу.
Найефектившший препарат для внутрш-ньовенного тромболiзису - рекомбiнантний тканинний активатор плазмшогену (tPA або альтеплаза), розроблений на основi досль джень Нащонального iнституту невроло-гiчних розладiв та шсульту США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)). Застосування альтеплази грунту -еться саме на дослщженш NINDS, яке показало, що пащенти, якi отримували tPA, мали на 30 % бшьше шансiв на мiнiмальну або по-вну вiдсутнiсть iнвалiдностi через 3 мю [4]. Свропейське кооперативне дослщження гострого iнсульту III (ECSASS-III) установило ефектившсть tPA протягом 3-4-годинного те-рапевтичного вiкна та виявило, що пащенти, якг отримували tPA в межах терапевтичного вшна, мали вищу ймовiрнiсть сприятливого результату (вщношення шансiв (ВШ) - 1,42 (95 % довiрчий iнтервал (Щ) - 1,02-1,98; р = 0,04) [5]. Вщповщно до рекомендацiй AHA/ ASA внутршньовенна iнфузiя tPA е методом вибору для лшування пащенпв упродовж перших 3 год тсля появи симптомiв iнсульту.
Метааналiз ключових дослiджень щодо використання тромболiзису при шсулкп (ATLANTIS, ECASS та NINDS), опублкова-ний у 2004 р., показав, що терапевтичне вшно
для tPA можна продовжити до 4,5 год у вщь браних пащешив [6]. Дослщження безпечно-го використання тромболiзису при iнсультi (SITS-MOST) шдтвердило ефективнiсть та безпечнiсть альтеплази в межах цього терапевтичного вшна [7].
До шшо! категорп тромбол^июв належать фiбриновi та нефiбриновi препарати. Актива-тори фiбрину, такi як альтеплаза, ретеплаза i тенектеплаза, безпосередньо перетворюють плазмiноген на плазмiн, тодГ як нефiбриновi активатори, такi як препарати стрептокшаза та стафiлокiназа, роблять це опосередковано [8]. Однак перевага внутршньовенних фГ6ри-нолiтичних засобiв, вщмшних вiд альтеплази i тенектеплази, е недоведеною, тому 1'х застосування не рекомендуеться поза клшчними дослщженнями. Також не виявлено, що тенектеплаза у виглядi внутрiшньовенного болюс-ного введення в дозi 0,4 мг/кг перевершуе або поступаеться альтеплаз^ але ii можна розгля-дати як альтернативу альтеплазi у пащенпв з незначними неврологiчними порушеннями та вщсутшстю оклюзii велико'1 судини (ОВС) вщповщно до рекомендацш AHA/ASA 2018.
Незважаючи на те, що внутршньовен-ний тромболiзис залишаеться стадартом ль кування гострого II, вiн мае декшька обме-жень: терапевтичне вшно до 4,5 год (з 2008 р.) i висока фармакологiчна резистентнють при проксимальних оклюзiях (4-8 % реканалiзацiй при оклюзii внутрiшньоi сонно'1 артерii (ВСА) та 31-44 % при дистальних оклюзiях) [9, 10].
На частку ОВС у структурi iнсульту при-падае вiд 24 до 38 % [11, 12]. У разi залучен-ня оклюзи А2-сегмента передньо'1 мозково'1 артерii (ПМА) i P2-сегмента задньо'1 мозково'1 артери в цю групу 1'х частка збiльшуеться до 46 % [13]. За оцiнками, к1льк1сть тромб-ектомiй (10 тис.), проведених у США за рш, залишаеться значно нижче за кшькють ОВС [14], тому прогнозують значне збшьшення в майбутньому випадюв лiкування iнсульту ен-доваскулярними методами [15]. У двох трети-нах випадк1в ОВС виявляють у переднiй час-тинi мозкового кровообiгу, переважно у ВСА та середнш мозковiй артерii (СМА), решту - у вертебробазилярному басейнi з однаковою частотою у хребтовш, базилярнш i заднiй моз-ковiй артерп [13]. Тандемнi оклюзГ! виникають менш нГж у 10 % випадюв Гнсульту [13, 16].
1шем1чний шсульт - етзод неврологiч-но'1 дисфункцп, спричинений фокальним це-
ребральним або ретинальним шфарктом. 1н-фаркт визначають як смерть мозку або клiтин атювки, зумовлений iшемieю. За даними маг-штно-резонансно1 (МРТ) або комп 'ютерно'1 (КТ) томографа виявляють вогнища уражен-ня вiдповiдного басейну кровопостачання мозкових артерш.
Згiдно з даними багатоцентрового досш-дження результатiв лiкування гострого шсуль-ту (TOAST) основними пщтипами II е атеро-тромботичний, кардiоемболiчний, лакунар-ний, гемодинамiчний, iнсульт за типом геморе-олопчно1 мшрооклюзп та криптогенний [17].
Транзиторна 1шем1чна атака (Т1А), або минуще порушення мозкового кровообшу, -тимчасовий епiзод невролопчно1 дисфункцп, спричинено1 фокальною iшемiею головного чи спинного мозку або iшемiею атювки без розвитку гострого шфаркту.
Вiдповiдно до Мiжнародноi класифшацп хвороб 10-го перегляду зазначеш патологiчнi стани належать до групи «Цереброваскуляр-ш захворювання» (роздiл «1нфаркт мозку» (I63, за винятком I63.6)). У зв'язку з тим, що в гострий перюд II не завжди можна оста-точно визначити розвиток шфаркту мозку при оклюзп прецеребральних i церебральних артерш через пщтримку перфузи головного мозку по колатералях або ii вiдновлення в результат медикаментозного або хiрургiчного (внутрiшньосудинного) втручання даш рекомендацп' можна обмежено застосовувати до роздшв «Оклюзiя та стеноз прецеребральних артерш, що не призводять до шфаркту мозку»
(165) та «Оклюзiя та стеноз церебральних артерш, що не призводять до шфаркту мозку»
(166), а також «Транзиторш церебральш ше-мiчнi стани та пов'язаш з ними синдроми» (G45) i «Судинш мозковi синдроми при цере-броваскулярних хворобах» (G46).
Галузь застосування
Основною сферою застосування даного клшчного протоколу е дiяльнiсть неврологiв i нейрохiрургiв при вирiшеннi питання щодо тактики лшування пацiентiв з гострим II як у ранньому терапевтичному вшш (до 6 год), так i в перюд вщ 6 до 24 год у ввдбраних за до-помогою методiв нейровiзуалiзацii пащешив. Протокол стандартизуе всi пiдходи до лшу-вання пацiентiв з гострим II у перюд до 24 год та узагальнюе вс показання i протипоказання для проведення тромбол^ично! терапп та ен-доваскулярного л^вання.
Нормативна база
Наказ МОЗ Украни вiд 28.09.2012 №751 «Про створення та впровадження медико-технологiчних докуменпв 3i стандартизацп медично'1 допомоги в OTcreMi Мiнiстерства охорони здоров'я Украши», зареестрований в Мiнiстерствi юстицп Украши 29 листопада 2012 року за № 2001/22313 (3i змшами, вне-сеними наказом МОЗ Украши вщ 29.12.2016 №1422).
Наказ МОЗ Украши вщ 25.09.2020 № 2203 «Про затвердження Порядку оргашзацп на-дання медично'1' допомоги пащентам iз т-дозрою на гострий мозковий шсульт у системi екстрено'1 медично'1 допомоги», зареестрований в Мшютерста юстицп Украши 11.11.2020 за № 1120/35403.
Протокол розроблено та впроваджено в роботу ДУ «Науково-практичний Центр ен-доваскулярно'1 нейрорентгенохiрургii НАМН Украши» iз 2021 року.
Ц1л1 та завдання
Розробити та впровадити кшшчний протокол для лшування пащешив з гострим II у терапевтичному вшш до 24 год вщ початку за-хворювання.
Методолог1я
Клiнiчний протокол грунтуеться на реко-мендацiях AHA/ASA (2018), ESO/ESMINT (2019), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) (2018)). Також ураховано результати власного практичного досвщу лшування пацiентiв з гострим II внаслщок ОВС. Протокол передбачае використання методiв дiа-гностики та лшування, якi е ефективними та грунтуються на доказовiй медицинi, тодi як призначення непотрiбних обстежень та неефективного лшування практично уне-можливлюеться. Перевагою протоколу е ч^ю рекомендацп, якi пiдвищують якiсть кл^чних рiшень та сприяють узгодженос-т надання медичнот допомоги пацiентам з гострим II внаслщок ОВС вщ етапу гостта-лiзацii до вибору та застосування оптимально! тактики лшування. Кшшчний протокол мае сприяти пщвищенню ефективностi роботи за рахунок стандартизацп надання медичнох допомоги пащентам з гострим II внаслщок ОВС.
Протокол мютить посилання на критерп вщбору з останнiх рандомiзованих досль джень та реестрiв сучасних пiдходiв до тром-бектомп (табл. 1).
Таблиця 1. PanôoMi3oeaHi мульmиценmровi до^дження тареестри сучасних niöxoöie до тромбектомИ
К « eö К m Е О и •S * S « 0 "¡5 В 3 s о w tr Рч R "¡S « к ^ 'S а о g & E5 Ю £ § кор ■Д 1— ч 2 'K 2 л к о е a о § Часовий штервал для тромбектомп, год Тяжюсть шсульту (NIHSS) н ч « fr и Л1кувальш групи мШР 0-2 через 90 дшв
Рандом1зоваш дослщження: ендоваскулярне л1кування пор1вняно з медикаментозним
МК СЬЕАМ 500/223 ВСА (М м2, А1> А) 0-6 >2 Обмеження вщсутш Тромбектомiя ви-конана у 97 % хво-рих, з них у 87 % проведено тромбо-лiзис Контрольна гру-па - 91 % хворих лише з тромболь зисом Ендоваскулярне лшування - 33 % Контрольна група -19 % NNT - 7,1
ESCAPE 215/165 ВСА (мг М2) 0-12 Обме-ження вщсутш (стани, що шва-лщизу-ють) МСКТ ASPECTS 6-10, вщ середнього до хорошого р1вня колатералей Тромбектомiя ви-конана у 86 % хворих, з них у 73 % проведено тромбо-лiзис Контрольна гру-па - 79 % лише з тромболiзисом Ендовас-кулярне лшування 53 % Контрольна група - 29 % NNT - 4,2
EXTEND-IA 70/35 ВСА (мг М2) 0-6 Обме-ження вщсутш МСКТ/МРТ перфуз1я з ядром < 70 мл Тромбектомiя ви-конана у 100 % хворих, з них у 100 % проведено тромболiзис Контрольна трупа - 100 % хворих лише з тромболь зисом Ендовас-кулярне л1кування 71 % NNT - 3,2
SWIFT PRIME 196/98 ВСА М 0-6 8-29 МСКТ/МРТ перфуз1я з ядром < 50 мл, МСКТ/МРТ ASPECTS 6-10 Тромбектомiя ви-конана у 100 % хворих, з них у 100 % проведено тромболiзис Контрольна трупа - 100 % хворих лише з тромболь зисом Ендовас-кулярне лшування 60 % Контрольна група -35 % NNT - 4,0
Продовження табл. 1
REVASCAT 206/103 ОВС у переднш циркуля-Щ1 0-8 >6 МСКТ ASPECTS 7-10. МРТ DWI ASPECTS 6-10 Тромбектом1я ви-конана у 100 % хворих, з них у 68 % проведено тромбол1зис Контрольна гру-па - 78 % хворих лише з тромболь зисом Ендовас-кулярне л1кування 44 % Контрольна група -28 % NNT - 6.3
THERAPY 108/55 ВСА (М М2) з тромбом за-вдовжки >8 мм Обме-ження вщсутш >8 Критерш вилучення - МСКТ шфаркт >1/3 басейну СМА Тромбектом1я з ас-тращею Penumbra Separator/3D, стент-ретривер Контрольна група - 100 % хворих лише з тромболь зисом Ендовас-кулярне л1кування 38 % Контрольна група -30 %
THRACE 414/204 ВСА (М). верхня третина базиляр-но1 арте-рп 0-5 10-25 Обмеження вщсутш Тромбектом1я виконана у 100 % хворих. зних у 100 % проведено тромбол1зис Контрольна група - 100 % хворих лише з тромболь зисом Ендовас-кулярне лшування 53 % Контрольна група -42 %
DAWN 206/107 ВСА Ю 6-24 >8 МСКТ/МРТ перфуз1я Група А: в1к >80 роюв, ядро < 21 мл Група Б: в1к <80 роюв, NIHSS 10. ядро <31 мл Група С: в1к <80 роюв, NIHSS 20. ядро <51 мл Тромбектом1я виконана у 100 % хворих Контрольна група - консервативне л1кування Ендовас-кулярне л1кування - 49 % Контрольна група -13 %
DEFUSE 3 182 ВСА Ю 6-16 >6 МСКТ/МРТ перфуз1я -ядро <70 мл. Пенумбра/ ядро >1,8 мл Пряма тромбаст-ращя виконана у 27 % хворих Контрольна група - консервативне л1кування Ендовас-кулярне л1кування - 45 % Контрольна група -17 %
Продовження табл. 1
Рандом1зоваш дослщження: пор1вняння ендоваскулярних пщход1в -прямо! тромбастраци та стент-ретривер1в
ASTER 381 ВСА (Mi, М2) 0-6 Обме-ження вщсутш Обмеження вщсутш Тромбастращя -192 Стент-ретривер -182 Пряма тромбас-тращя -45 % Стент-ретривер - 50 %
Penumbra Separator 3D 198 ОВС в ytix басейнах д1аме-тром >2.5мм 0-8 >8 Критерш вилучення - МСКТ шфаркт > 1/3 басейну СМА Поеднання стент-ретривера з тромбастращею - 98 Пряма тромбастращя -100 Пряма тромбас-тращя -46 % Стент-ретривер - 45 %
Реестри ендоваскулярного лшування
TRACK registry 634 ОВС в ус1х басейнах Обме-ження вщсутш Обме-ження вщсутш Обмеження вщсутш Тромбектом1я виконана у 100 % хворих, з них у 51 % проведено тромбол1зис Ендовас-кулярне л1кування - 48 %
STRATIS registry 984 ОВС в ус1х басейнах 0-8 8-30 Обмеження вщсутш Тромбектом1я виконана у 100 % хворих, з них у 64 % проведено тромбол1зис Ендовас-кулярне л1кування - 57 %
NASA registry 354 ОВС в ус1х басейнах Обме-ження вщсутш Обме-ження вщсутш Обмеження вщсутш Тромбектом1я виконана у 100 % хворих Ендовас-кулярне л1кування - 42 %
STAR registry 202 ВСА (Mi, М2) 0-8 8-30 Критерш вилучення - МСКТ шфаркт > 1/3 басейну СМА, МС КТ ASPECTS<7, МРТ DWI ASPECTS <5 Тромбектом1я виконана у 100 % хворих, з них у 59 % проведено тромбол1зис Ендовас-кулярне лшування - 58 %
Модель пац1ента оцшки ступеня тяжкостi iнсульту —
Пащент i3 гострим II внаслiдок ОВС. National Institutes of Health Stroke Scale
Оцтка ступеня тяжкостi тсульту (NIHSS) - клас I, piBeHb доказiв В-NR Рекомендовано використання шкали (табл. 2).
Таблиця 2. Шкала NIHSS
Пункт Назва Бал
1А Рiвень свщомосп 0 — збережена 1 — оглушення 2 — сопор 3 — кома
1В Орiентацiя у просг^ 0 — вщповщае коректно на вс запитання 1 — коректна вiдповiдь 2 — некоректна вщповщь
1С Виконання команд 0 — виконуе обидва завдання правильно 1 — виконуе одне завдання правильно 2 — жодне завдання не виконано правильно
2 Рухи очних яблук 0 — норма 1 — частковий паралiч 2 — повний паралiч
3 Поля зору 0 — норма 1 — часткова гемiанопiя 2 — повна гемiанопiя
4 MiMi4rn м'язи 0 — рухи нормальш 1 — незначний парез 2 — частковий парез 3 — повний однобiчний парез
5 Рухова функщя (верхня кшщвка) A. Лiва В. Права 0 — норма 1 — утримання в заданому положены впродовж 10 с 2 — утримання в заданому положены впродовж менше 10 с 3 — не протидiе силi тяжшня 4 — вщсутшсть руав
6 Рухова функцiя (нижня кшщвка) A. Лiва В. Права 0 — норма 1 — утримання в заданому положены впродовж 5 с 2 — утримання в заданому положены впродовж менше 5 с 3 — не протидiе силi тяжшня 4 — вщсутшсть рухiв
7 Атаксiя кiнцiвок 0 — вщсутня 1 — одна кшщвка 2 — обидвi кшщвки
8 Чутливють 0 — повшстю збережена 1 — частково знижена 2 — значно знижена
9 Мова 0 — норма 1 — легка афазiя 2 — виражена афазiя 3 — повна афазiя
10 Дизартрiя 0 — вщсутня 1 — легка/помiрна 2 — значна
11 Агнозiя 0 — вщсутня 1 — часткова (втрачено один вид чутливосп) 2 — значна (втрачено бшьше шж один вид чутливосп)
Визначення тяжкостi шсульту за балами NIHSS: <5 балiв - легкий iнсульт; 6-13 балiв -iнсульт середньо! тяжкостi; 146-20 балiв - тяжкий шсульт; >20 балiв - дуже тяжкий шсульт.
Визначаючи показання до тромбектомп, тяжкiсть iнсульту слiд оцiнювати за допомо-гою шкали оцiнки ступеня тяжкосп iнсуль-ту (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) [18]. Використання стандартизовано! шкали дае змогу кшькюно визначити ступiнь неврологiчного дефiциту, полегшуе спшкуван-ня мiж спецiалiстами, допомагае ввдбрати па-цiентiв для тромбол^ичного або механiчного втручання, дае змогу об'ективно оцiнити кль нiчний статус та виявити оаб з вищим ризи-ком ускладнень (внутрiшньомозковий крово-вилив тощо). Зафiксовано значну вщмшнють за порогом балiв NIHSS, який використано для залучення в останш рандомiзованi мульти-центровi дослiдження для тромбектомп. До-слiдження MR CLEAN мало найнижчий порю балiв NIHSS (2), тсда як дослiдження ESCAPE та EXTEND-IA не встановлювали порогове значення бала NIHSS, але крш^ем залучення були симптоми, що «швалщизують», iншi до-слiдження мали рiзний дiапазон оцiнки NIHSS - вщ 6 до 10 (див. табл. 1). Оскшьки декiлька дослiджень незалежно один вщ одного пщ-твердили порю башв NIHSS 6 (SWIFT PRIME, REVASCAT i DEFUSE 3), ощнка за NIHSS >6 балiв може бути робочим критерiем клЫчно! тяжкостi при розглядi тромбектомп в пере-дньому колi кровообiгу при гострому II. Однак у пащенпв, яю мають ознаки ОВС та ощнку за NIHSS <6 балiв у передньому колi кровообь гу, але iз симптомами, що iнвалiдизують (на-приклад, iзольована афазiя), слщ розглянути питання про тромбектомiю. У декшькох досш-дженнях повiдомлено про поганий результат при виконанш тромбектомп у таких хворих (NIHSS <6 балiв). Iнодi можливе погiршення невролопчного дефiциту та функцiонального стану у близько чверп пацiентiв [19]. Додатко-вi данi наведено у табл. 3 [20-23].
BiK та базовий pieeHb функцюнування
Значна попередня швалщнють часто уне-можливлюе сприятливi кл^чш результати, незважаючи на успiшну тромбектомш. Незалежно вiд того, що спричиняе це (слаб-кiсть, поганий стан харчування, обмежена базова функцюнальна здатнють або супутнi захворювання), там пащенти, теоретично, майже не отримують користi вiд тромбекто-
мп'. Немае рандомiзованих даних щодо про-ведення тромбектомп у пащеппв i3 ощнкою за модифiкованою шкалою Ренкiна (мШР) >1 (табл. 4). З шшого боку, багатоцентро-Bi дослiдження, що ощнювали результати тромбектомп' у пащеппв лiтнього вшу, показали неоднозначно але перспективнi результати [28-30]. Аналiз даних дослiдження HERMES виявив значну користь вщ тромбектомп' у пащенпв вiком >80 ромв iз загаль-ним ВШ - 3,68 [31].
Ощнкаякостг життя i сощальног адап-тацп пацieнтiв
Ощнка якосп життя i сощально' адаптацп пацiентiв проводиться за модифшованою шкалою Ренкiна (табл. 4).
КлМчний маршрут пащенти
У Науково-практичному Цен^ ендоваску-лярно'' нейрорентгенохiрyрrii НАМН Укра'ни передбачена ургентна госпiталiзацiя пащенпв з попередньо пiдтвердженим за даними нейро-вiзyалiзацii гострим II внаслщок ОВС у басей-нах як передньо', так i задньо'' циркуляцп, або пацiентiв з пiдозрою на гострий II внаслiдок ОВС, у яких пiсля проведення мультистраль-но'' комп 'ютерно'' томографп (МСКТ) головного мозку виявлено ознаки оклюзп велико'' артерп (як на неконтрастны комп 'ютернiй томограмi, так i за даними МСКТ-ангюграфп (МСКТ-АГ)) протягом перших 6 год пюля по-яви симптомiв, а також ввдбраних пацiентiв до 24 год пюля появи симптомiв або моменту, коли востанне 'х бачили без симптомiв шсуль-ту, зокрема wake-up шсульту.
Маршрут пащента з гострим II внаслщок ОВС передбачае виконання нижченаведених пункпв даного ключного протоколу. У прий-мальному вiддiленнi проводиться негайний огляд черговим нейрохiрyргом та анестезю-логом, визначаеться та документуеться час виникнення симптомiв, проводиться оцiнка тяжкосп iнсyльтy за шкалою NIHSS (черго-вий нейрохiрyрг), вимiрювання артерiаль-ного тиску та рiвня глюкози кровi (чергова медична сестра), та проведення SARS-CoV-2 Rapid Antigen Test (чергова медична сестра). Збiр анамнезу, в тому чист анамнезу захворювання, анамнезу життя, амейного анамнезу, медикаментозного анамнезу (особливо прийом антитромботично'' терапп (дезагре-ганти, антикоагулянти)) повинен проводити-ся ще на етат пренотифшацп, або протягом 5 хвилин у приймальному вщдшенш.
Таблиця 3. Природний переб1г (лише медикаментозна тератя, вгдсутнгсть внутршньовен-ног тромболтичног тератг) та результати тромбектомИ у пащентгв з оклюз1ею великог судини i легкими симптомами
Дослщження Тяжюсть шсульту за NIHSS, бал Групи дослщження Результати
Haussen та ствавт., 2018 [20] <6 88 пащенпв -медикаментозна тератя, 30 - з тромбектом1ею. Ретроспективний анал1з Тромбектом1я прогнозувала сприятливий зсув ощнки за NIHSS (ß - 3,7, 95 % Д1 - 6,0... - 1,5; р = 0,02)
Haussen та ствавт., 2017 [21] <6 22 пащенти -медикаментозна тератя, 10 - з тромбектом1ею Стан 9 1з 22 (41 %) пащент1в попршився та потребував проведення тромбектомп Тромбектом1я прогнозувала полшшення ощнки за NIHSS (ß - 4,2, 95 % Д1 -8,2 ... -0,1; p = 0,04)
Dargazanli та ствавт., 2017 [23] <8 170 пащент1в -медикаментозна тератя, 131 - з тромбекгом1ею Стан 24 1з 131 (18 %) пащента, як1 отримували медичне л1кування, пог1ршився та потребував проведення тромбектомп мШР 0-1 через 3 мю част1ше рееструють п1сля тромбектомп (ВШ - 1,79, 95 % Д1 - 1,02-3,14; р = 0,043) Под1бт показники в обох групах за мШР 0-2 (ВШ - 1,33, 95 % Д1 - 0,71-2,50; р = 0,38)
Heldner та ствавт., 2015 [98] <6 44 пащенти -медикаментозна тератя Попршення ощнки за NIHSS >1 бала протягом перших 24 год у 10 (23 %) хворих Попршення ощнки за NIHSS тсля 3-мюячного спостереження у 17 1з 41 (41 %) хворого
Mokin та ствавт., 2014 [22] <8 204 пащенти -медикаментозна тератя При виписц1 17 % пац1ент1в з ощнкою за NIHSS 0-4 бали та 36 % з ощнкою за NIHSS 5-7 бал1в (не могли самостшно пересуватися)
Rajajee та ствавт., 2006 [99] <5 39 пащенпв -медикаментозна тератя У 3 b 8 (38 %) пащенпв 1з ОВС та 1 1з 31 (3 %) пац1ента без ОВС спостер1гали ранне невролог1чне попршення з розширенням 1нфаркту за даними МРТ (ВШ - 18, 95 % Д1 - 1,6-209,0; р = 0,02)
Пaцieнтaм з пoпеpедньo пiдтвеpдженим зa дaними нейpoвiзyaлiзaцiï гостим II внaслiдoк
Таблuця 4. Модифжована шкала Ренюна (1988)
Бaл Опис
0 Вщсутнють будь-яких симптoмiв
1 Вщсутшсть ютотних пopyшень життeдiяльнoстi, незвaжaючи та таявшсть симптoмiв, здaтнiсть дo виштання пoвсякденниx oбoв'язкiв i пoвсякденнoï aктивнoстi
2 Легке пopyшення життeдiяльнoстi; нездaтнiсть дo минyлoï aктивнoстi, aле збеpеженa здaтнiсть дo oбслyгoвyвaння влaсниx пoтpеб без стopoнньoï дoпoмoги
3 Пoмipне пopyшення життeдiяльнoстi, неoбxiднiсть деякoï стopoнньoï дoпoмoги, збеpеженa здaтнiсть xoдити сaмoстiйнo
4 Bиpaзне пopyшення життeдiяльнoстi, нездaтнiсть xoдити без стopoнньoï дoпoмoги i сaмoстiйнo зaдoвoльняти фiзioлoгiчнi пoтpеби
5 Гpyбе пopyшення життeдiяльнoстi; пpикyтiсть дo лiжкa, нетpимaння сечi тa кaлy; пoтpебa в пoстiйнoмy нaглядi тa yвaзi
6 Смеpть пaцieнтa
ОВС пpoтягoм 5 хвилин пpoвoдитися oфopм-лення пеpвиннoï oблiкoвoï дoкyментaцiï ^op-мa № 003/0), здiйснюeться ïx гoспiтaлiзaцiя, пiсля чoгo вoни oдpaзy дoстaвляються в ендo-вaскyляpнy oпеpaцiйнy. Шщенти з пiдoзpoю нa гoстpий II внaслiдoк ОВС з пpиймaль-шго вiддiлення спpямoвyються дo кaбiнетy кoмп'ютеpнoï тoмoгpaфiï. Пiсля пpoведення нейpoвiзyaлiзaцiï (чеpгoвий нейpoxipypг) i тд-твеpдження дiaгнoзy пpoвoдитися oфopмлен-ня пеpвиннoï oблiкoвoï дoкyментaцiï (фopмa № 003/0), здшснюеться ïx гoспiтaлiзaцiя тa тpaн-спopтyвaння в ендoвaскyляpнy oпеpaцiйнy. Пе-pемiщення пaцieнтa вiдбyвaeться тiльки лежaчi з тднятим гoлoвним кiнцем нoш дo 30°.
В ендoвaскyляpнiй oпеpaцiйнiй пpoвoдить-ся oцiнкa тa фiксaцiя в^льш фyнкцiй тащен-тa (apтеpiaльний тиск, чaстoтa сеpцевиx œopo-чень, чaстoтa диxaльниx pyxiв, piвень сaтypa-щя киснем кpoвi (SpO2)), зaбезпечyeться ве-нoзний дoстyп, пpoxiднiсть диxaльниx шляxiв, встaнoвлюeться сечoвий кaтетеp. Одpaзy тсля кaтетеpизaцiï пеpифеpичнoï вени внyтpiш-ньoвеннo ввoдиться oндaнсетpoн 8 мг. Пюля пpoведення меxaнiчнoï тpoмбектoмiï пaцieнти з oпеpaцiйнoï пеpевoдяться дo пaлaти штен-сивш'1' теpaпiï (з безпеpеpвним мoнiтopингoм ïx стaнy, мoнiтopингoм клiнiчниx, бioxiмiчниx пoкaзникiв, лaбopaтopниx пoкaзникiв системи гемoстaзy), aбo (no yзгoдженню) дo шсультш-ro блoкy iншoï лiкapнi.
Лaбoрaтoрнa дiaгнocтикa
Лaбopaтopнa дiaгнoстикa мae 6ути opra-нiзoвaнa i пpoведенa чеpгoвим нейpoxipyp-гoм, aнестезioлoгoм, силaми i зaсoбaми ^и-
ймaльнoгo вiддiлення в nepmi 2G хв пiсля нaдxoдження xвopoгo в стaцioнap (тaбл. 5).
Iнcтрумeнтaльнa дiaгнocтикa
Оснoвoю iнстpyментaльнoï дiaгнoстики цеpебpaльнoгo iнсyльтy e МСКТ тa/aбo МРТ гoлoвнoгo мoзкy (тaбл. 6), яга пoвиннa 6УТИ пpoведенa пpoтягoм 2G хв пiсля нaдxoджен-ня xвopoгo в стaцioнap.
Завдання нeйровiзуалiзацiï:
1. Визмчення типу iнсyльтy.
2. Bеpифiкaцiя oзнaк oклюзiйнoгo ypaжен-ня велиш'1' пoзaчеpепнoï i/aбo внyтpiшньoче-pепнoï apтеpiï.
3. Оцiнкa вoгнищa шемп.
Прoтoкoл мeхaнiчнoï трoмбeктoмiï
Bтpyчaння вишнують в ендoвaскyляpнiй oпеpaцiйнiй.
1. Шсля oтpимaння вiзyaлiзaцiï нaлеж-нoï яшсп бpaxioцефaльниx apтеpiй, apтеpiй гoлoвнoгo мoзкy нa МСКТ-АГ aбo ЦАГ зa Сельдингеpoм визнaчaють тaктикy oпеpaтивнoгo втpyчaння i тип сyдиннoгo дoстyпy (фемopaльний, pa-дiaльний, aксиляpний, пpямa пункщя сoннoï apтеpiï).
2. Пyнкцiю apтеpiï пpoвoдять зa Сель-дингеpoм тд мiсцевoю aбo зaгaльнoю aнестезieю зaлежнo вiд aнестезioлo-гiчнoгo зaбезпечення.
3. Кaтетеpизaцiю гiлoк дуги aopти зaбез-печують шляxoм зaведення в судинне py^o iнтpoдюсеpa зaвдoвжки 90-100 см з мiнiмaльним внyтpiшнiм пpoсвiтoм 0,88 дюймa aбo нaпpaвляючoгo кaтете-
Таблиця 5. Параметри лабораторног дгагностики
Категор1я параметр1в Параметр Виконавщ
кров сеча
Обов'язков1 екстрен1 (20 хв) Бюх1м1чний анал1з кров1 (глюкоза) 8АК8-СоУ-2 Кар1б Ап^еп Тев1 Кетонов1 тша (у раз1 коми) Чергова бригада л1кар1в у склад1 двох нейрох1рурпв 1 анестезюлога тел. 067 770 31 77
Обов'язков1 планов! (слщ виконати протягом першо'1 доби госттал1зацп, за потреби -в динамщ1) Кшшчний анал1з з визначенням формули кров1 (еритроцити, тромбоцити, лейкоцити 1 л1мфоцити), ШОЕ, гематокрит Коагулограма (активований частковий тромбопластиновий час, ф1бриноген, протромбшовий шдекс, час згортання кров1, м1жнародне нормал1зоване вщношення Бюх1м1чний анал1з кров1 (глюкоза, загальний бшок, бшрубш, креатинш, сечовина, аланшамшотрансфераза, аспартатамшотрансфераза, К+, Лшщограма (лшопротеши високо'1 густини, лшопроте'ди низько'1 густини, лшопротеши дуже низько'1 густини, шдекс атерогенносп) Чинники безпечностк реакщя Вассермана, HBsAg, анти-ИСУ Загальний анал1з Лабарант клш1ко-бюх1м1чно'1 лабораторп
Рекомендоваш (можуть бути виконаш протягом 1-3-1 доби госттал1зацп) Б-димер Тропонш Гомоцисте'н, кардюлшш (Ig А, М, С), Ь2-пшкопроте1д (Ig М, С) Тромбофшя (ген Р 2, 5, 7, 13А1, РСВ-ф1бршоген, СР1ВА) Антистрептол1зш О Ревмато1дний фактор, циркулюкта 1мунш комплекси Антифосфолшщш антитша, антитша до антинуклеарного фактора, антинейтрофшьш цитоплазматичш антитша, вовчаковий антикоагулянт Антитша до збудниюв та пол1меразна ланцюгова д1агностика шфекцшних захворювань (туберкульоз, в1рус герпесу тощо) Немае Лабарант клш1ко-бюх1м1чно'1 лабораторп
Примгтка. Видшено обов'язковi методи перед проведенням ендоваскулярного втручання.
Таблиця 6. Методи гнструментальног дгагностики
Категор1я методу Метод д1агностики Кратшсть Виконавщ
Обов'язков1 екстрен1 (30 хв) МСКТ головного мозку (за потреби, при швидкому регрес невролопчно! симптоматики - МСКТ-АГ, або КТ-перфуз1я при прийнятп р1шення про проведення тромбектомп тзшше 6 год тсля дебюту захворювання) ЦАГ за Сельдингером Одноразово Одноразово (за наявносп показань - повторно) Чергова бригада л1кар1в у склад1 двох нейрох1рурпв 1 анестезюлога тел. 067 770 31 77
Обов'язков1 планов! (слщ виконати протягом першо'1 доби госттал1зацп, за потреби -в динам1щ) МСКТ головного мозку (контроль) Дуплексне сканування судин шит, транскрашальна допплерографня Електрокард1ограма Через 24 год (за наявносп показань - до 12 год) Одноразово у випадках ургентного стентування сонних та/або хребтових артерш, або за потреби контролю прохщносп артерп Л1кар-рентгенолог, лкар д1агностично-го вщдшення
КТ-перфуз1я Дуплексне сканування судин ши1, транскрашальна допплерограф1я Одноразово тсля проведення тромбектомп Одноразово
Ехокардюграф1я Одноразово (за потреби повторити в динам1щ)
Рекомендоваш (можуть бути виконаш протягом 1-3-1 доби госттал1зацп) Холтер1вське мошторування електрокардюграми (48-72 год) Ультразвукове дослщження великих судин (аорта, артерп та вени кшщвок) Добовий мошторинг артер1ального тиску Ультразвукове дослщження щитопод1бно'1 залози, оргашв черевно'1 порожнини та малого таза) КТ легень Одноразово Одноразово Одноразово Одноразово Одноразово (при необхщносп повторення в динам1щ) Одноразово (за потреби - в динам1щ) Л1кар-рентгенолог, лшар д1агностично-го вщдшення
Примгтка. Видшено обов'язковi методи.
ра 8 Френч (Fr), або балонного провщ-никового катетера 8Fr чи 9Fr по провщ-нику 0,035 дюйма (0,89 мм). З метою вiзуалiзацii мюця оклюзи церебрально! артерп та з'ясування особливостей ко -латерального кровопостачання басейну уражено'1 артерп виконують ангiографiю (вiзуалiзацiя початкових вщдшв брахю-цефальних артерiй, бiфуркацiй обох сонних артерiй в декiлькох проекщях, обохвертебральнихартерiйiвнутрiшньо-черепного судинного русла обох каро-тидних та вертебральних артерш).
4. Через направляючий катетер або ба-лонний провiдниковий катетер заводять астрацшний катетер, що вiдповiдаe дiа-метру перекрито! тромбом артерп, про-водять до мiсця оклюзп мшрокатетером по мiкрострунi, якi попередньо або за потребою заводять в просв^ астрацш-ного катетера.
5. Технiка проведення тромбектомп та необхiднiсть застосування прийомiв тдвищення ефективностi тромбектомп (активне розкриття ретривера (Push and Fluff), прийом Bare wire thrombectomy, застосування балонного провщникового катетера, яюрна техшка (клiнч ретривера i аспiрацiйного катетера), використан-ня пневматичних аспiрацiйних систем) залежать вщ локалiзацii, протяжностi тромбозу i анатомп брахiоцефальних та церебральних артерш.
6. Пюля тромбектомп яюсть реперфузп оцiнюють за шкалою eTICI принаймш в двох проекцiях (прямiй та бiчнiй).
7. При атеротромботичному тдтит II на тлi критичного стенозу сонно'1 або хреб-тово'1 артерп питання про необхiднiсть ургентно'1 iмплантацii стенту вирiшують iндивiдуально з урахуванням особливостей атеросклеротично'1 бляшки, ii ем-бологенностi та впливу на гемодинамь ку. Перед iмплантацieю стенту внутрш-ньовенно вводять 500-750 мг ацишзину болюсно або крапельно протягом 20 хв.
8. Наприкшщ оперативного втручання ви-конують гемостаз мануальний або з ви-користанням оклюдерiв типу Angioseal.
Техтки мехатчног тромбектомп
У лiтературi описано декiлька вдоскона-лених методiв мехашчно'1 тромбектомп:
Solumbra (повне втягування стент-ретривера в дистальний астрацшний катетер тд астращею) [32].
Етапи технiки Solumbra:
- комплекс мшропровщник-мшрокате-тер-аспiрацiйний катетер тдводять максимально близько до тромбу;
- витягують мiкропровiдник, у мшрокате-тер заводять стент-ретривер та розкривають його на рiвнi тромбу;
- через 3-5 хв починають астращю за допомогою помпи аспiрацiйного катетера, стент-ретривер повшстю витягають крiзь астрацшний катетер при постшнш астрацп.
Переваги методу:
• зменшуеться вiдстань, яку долае стент-ретривер при тромбектомп перш шж потрапити до катетера;
• астращя здiйснюеться у безпосеред-нiй близькостi до тромбу;
• у разi потреби полегшуеться доступ для повторних тромбектомiй, оскшьки аспiрацiйний катетер вже розташова-ний штракрашально.
Недолiки:
• ризик фрагментацп тромбу при контак-тi з краями кшчика аспiрацiйного катетера при повному витягуванш в нього стент-ретривера;
• тсля потрапляння тромбу в просвгг ас-пiрацiйного катетера, астрацшна сила неминуче знижуеться, що зменшуе ефективнiсть.
ARTS (aspiration retriever technique for stroke) [33]. Суть методу полягае в тому, щоб втягувати стент-ретривер в астрацшний катетер не повшстю, а лише частково, зупинивши тракщю в момент появи опору, коли ретривер з тромбом починае входити в астрацшний катетер. Слщ зафшсувати положення стент-ретривера та витягти його разом з астрацш-ним катетером (единим комплексом) у провщ-никовий катетер. При цьому тромб частково занурений в астрацшний катетер з одного боку i фасований стент-ретривером з шшо-го, що дае змогу надшшше його утримувати та запобюае небажанiй дистальнiй емболп при його вилученш [33]. Цей пiдхiд отримав розвиток у комбшованих технiках CAPTIVE (continuous aspiration prior to intracranial vascular embolectomy) i SAVE (stent retriever assisted vacuum locked extraction) [34, 35]. 1х об'еднуе спiльний тдхщ, який полягае у пер-
винному позицiонуваннi шструментсв таким чином, щоб фiксувати тромб вщразу з двох боюв - вакуумом астрацшного катетера проксимально i стент-ретривером дистально, тс-ля чого витягують цей комплекс единим блоком у провщниковий катетер.
SAVE (stent retriever assisted vacuum locked extraction) [34].
Основш етапи техшки SAVE:
- систему астрацшний катетер-мшрока-тетер-мiкропровiдник заводять у провщниковий катетер;
- комплекс мшрокатетер-мшропровщник заводять за тромб, мшропровщник витягують та виконують дистальне контрастування (на цьому етапi аcпiрацiйний катетер розта-шовують прокcимальнiше на деякш вiдcтанi вiд мicця оклюзii);
- стент-ретривер заводять у мшрокатетер i розкривають так, щоб проксимальна м^ка ретривера по можливоcтi розташовувала-ся безпосередньо перед оклюзiею або дещо диcтальнiше;
- через 3-5 хв тсля розкриття стент-ретривера астрацшний катетер пщводять ближче до оклюзп;
- повнicтю витягають мiкрокатетер (для збiльшення астрацшно' сили виконують прийом bare wire thrombectomy) [36];
- тсля вилучення мшрокатетера до астрацшного катетера приеднують помпу або шприц VacLock, при постшнш астра-цп кiнчик аcпiрацiйного катетера прово-дять безпосередньо до мicця оклюзп, одно-часно злегка натягуючи провщник стент-ретривера (якiрна технiка) до положення клшча, коли припиняеться рух кровi в аст-рацiйному катетер^
- як тiльки струм кровi в лшп помпи (або в шприщ VacLok) сильно уповiльнюетьcя або припиняеться, просування астрацшного катетера вперед слщ зупинити, тому що в цей момент кшчик астрацшного катетера почав занурюватися в тромб;
- стент-ретривер i астрацшний катетер плавно витягають единим комплексом у про-вщниковий катетер при продовженш аст-рацп (при тракцп бажано уникати занурен-ня стент-ретривера в астрацшний катетер, оскшьки фiкcованi на ньому тромботичш маси можуть фрагментуватись, спричинив-ши дистальну емболш. Для фшсацп стент-ретривера можна використовувати торкер та
вентиль Y-конектора, що дасть змогу запо-б^и небажаному змiщенню ретривера);
- екстракщю здiйcнюють при одночаcнiй ас-траци як з аcпiрацiйного катетера, так i з про-вщникового. Пicля вилучення комплексу астрацшний катетер-стент-ретривер додатково ас-пiрують 15-20 мл кровi з провiдникового катетера, потсм виконують контрольну анпографш.
CAPTIVE (continuous aspiration prior to intracranial vascular embolectomy) [35]. Основною вщмшшстю техшки CAPTIVE вщ техшки SAVE е початок астрацп з астрацшного катетера безпосередньо перед роз-криттям стент-ретривера. На думку авторiв, цей прийом дае змогу зменшити ймовiрнicть дистально'1' емболп при розкритп екстракто-ра у тромбь Пicля розкриття стент-ретривера аcпiрацiйний катетер просувають вперед до контакту з тромбом одночасно з астращею.
Ще одним прикладом поеднаного застосу-вання астрацшного катетера i стент-ретривера е техшка PROTECT (Proximal balloon occlusion together with direct thrombus aspiration during stenting retriever thrombectomy) [37]. Для захисту вщ дистально'1 емболп викорис-товують як астращю крiзь аcпiрацiйний катетер, так i контроль за кровотоком за допо-могою балонного провщникового катетера. У невеликому ретроспективному дослщженш ця технiка показала високу ефективнicть щодо досягнення реперфузп еТ1С1 2b-3 (100 %), при цьому середнш час вiд пункцп до рекана-лiзацii становив 29 хв [37].
Нейровiзуалiзацiя
Рекомендацп щодо використання методiв вiзуалiзацii дiлянки голови та ши'1 наведено в табл. 7.
Нативна комп'ютерна томограф1я головного мозку
Нативна (без внутршньовенного контрастного пiдcилення) КТ головного мозку дае змогу виявити ранш (до 3 год) ознаки шемп, а також заперечити внутршньоче-репний крововилив.
До раншх КТ-ознак II належать ранш ознаки шемп та ознаки оклюзп артерп [38].
Рант ознаки шемп зумовлеш розвитком цитотоксичного набряку i виявляються на-самперед втратою диференщацп мiж ciрою i бшою речовиною, тобто зникненням меж ядер базальних ганглпв, диференщацп мiж
Taßnuw 7. Memodu 6i3yaM3atyi' öwrhkh гоnоeи ma mni
PeKOMeHgauifl K^ac PiBeHb gOKajiB
riepBHHHa giarHOCTHKa
YciM пaцieнтaм 3 nigo3poro Ha rocrpHH iHcynbT nicna rocmT&rn3a^i go MegunHoro 3aKnagy peKoMeHgoBaHo eKCTpeHo npoßoguTH gocnig^eHHa ronoßHoro Mo3Ky go nonaTKy cne^ani3oBaHoi Tepanii .iKyßaHHa rocTporo II I A
PeKoMeHgoBaHo nepeg napeHTepanbHHM BBegeHHaM anbTenna3H npoßegeHHa KT 6e3 KornpaciyBaHHa gna 3anepeneHHa BHyTpimHboMo3Koßoro KpoßoßHnHBy I A
^eaKHM пaцieнтaм Mo^Ha npoßoguTH KT-nep$y3iro 3 aHriorpa^iero a6o MPT 3 DWI 3/6e3 nep$y3ii I A
napeHTepa^bHe BBegeHHH a^bren^a3H
PeKoMeHgoBaHo nonuHaTH niKyßaHHa aKoMora mßugme пaцieнтaм, aKHM noKa3aHo BHyTpimHboBeHHe BBegeHHa anbTenna3H, ocKinbKH e^eKTHBHicTb Tepanii 3a.e^HTb Big nacy nonaTKy BBegeHHa I B-NR
PeKoMeHgoBaHo He ßigKnagaTH BHKoHaHHa MynbTHMoganbHHx MeTogiB HeHpoBi3yani3a^i, HanpuKnag KT i MPT I B-NR
na^eHTaM 3 rocrpuM II, aKi npoKHHynuca i3 cuMnToMaMH iHcy.bTy, a6o 3 HeBH3HaneHHM nacoM nonaTKy (>4,5 rog Big ocTaHHboro BigoMoro cuMnToMy) Mo®e 6yTH e^eKTHBHUM npoBegeHHa MPT gna Big6opy oci6, aKHM Heo6xigHe BHyTpimHboBeHHe BBegeHHa a.bTenna3H IIa B-R
MexaHinHa TpoMÖeKTOMia: Bnya.ihaum cygHH
Пaцieнтaм, aKHM noKa3aHa MexaHinHa TpoM6eKToMia, peKoMeHgoBaHa HeiHBa3HBHa ßi3yani3a^a BHyrpimHbonepenHux apTepin nig nac nepßHHHoro gocnig^eHHa I A
Пaцieнтaм, aKHM He BHKoHyBanu ßi3yani3a^ro nig nac nepßHHHoro gocnig^eHHa, i3 nigo3poro Ha OBC, peKoMeHgoBaHo npu3HanuTH HeiHBa3HBHy KT cyguH aKoMora mßugme I A
Пaцieнтaм, aKHM noKa3aHa MexaHinHa TpoM6eKToMia, i3 nigo3poro Ha OBC Ta ßigcyraicTro b aHaMHe3i gaHux npo HupKoßy HegocTaTHicTb peKoMeHgoBaHo BHKoHaHHa KT 3a noKa3aHHaMH go BH3HaneHHa KoH^HTpa^i KpeaTHHiHy b cupoßa^i Kpoßi IIa B-NR
Пaцieнтaм, aKHM noKa3aHa MexaHinHa TpoM6eKToMia, peKoMeHgoBaHo BHKoHaHHa Bi3yani3a^i cohhoi (eKcrpaKpamanbHoi nacruHu) Ta xpe6Toßoi apTepin gna oTpuMaHHa gogaTKoBHx gaHux IIb C-EO
fl,eaKHM пaцieнтaм cnig BHKoHaTH ßi3yani3a^ro KonaTepanen gna BH3HaneHHa npugaTHocri пaцieнтa go MexaHinHoi TpoM6eKToMii IIb C-LD
MexaHinHa TpoMÖeKTOMia: MyibTHMOga^bHa Bi3ya^i3auia
I A
Oцiнкa cTaHy пaцieнтiв 3 rocrpuM II npoTaroM 6 rog nicna noaßu cHMnToMiß Ta OBC Mae rpyrnyBaTHca Ha pe3ynbTaTax gogaTKoBHx MeTogiß o6cTe^eHHa — MPT 3 nep$y3iero (3a BHHaTKoM KT i MPT) I B-NR
корою та бшою речовиною острiвця, i корою та бшою речовиною твкуль. Набряк при-зводить до згладженостi звивин головного мозку, однак ця ознака е малоспецифiчною. У першi години розвитку II у пащенпв вияв-ляються гiподенсивнi змiни речовини мозку, спричинеш розвитком цитотоксичного на-бряку. Згодом приеднуеться вазогенний набряк тканини, який у поеднанш з цитотоксич-ним набряком формуе так званий iшемiчний набряк мозку. Втрата диференщацп тканин за щшьшстю мiж арою та бiлою речовиною мозку вщображуе швидке наростання цитотоксичного набряку в арш речовинi мозку порiвняно з бiлою. Раннi КТ-ознаки iшемiч-ного iнсульту виявляються у першi години розвитку iнсульту, а поява видимих змш вщ-буваеться iз затримкою на 2-3 год. Тому вь зуалiзацiя iшемiчних змiн на комп'ютернш томограмi протягом перших годин вщ появи неврологiчних розладiв можлива у 2/3 пащенпв iз середньотяжким i тяжким iнсультом, але у хворих з малим шсультом у першi години захворювання вона можлива менш нiж у половин випадкiв.
Оклюзiя штракрашально'1 артерп при на-тивнiй КТ виявляеться симптомом «ппер-денсно'1 артерп» i може свщчити про наяв-шсть в ii пpосвiтi тpомбiчних мас. Ознака описана як для СМА, так i для базилярно'1 артерп (БА), однак виявляеться лише у 3050 % випадкiв оклюзп артерп. Пщвищення рентгешвсько1 щiльностi церебральних ар-тepiй можливе також унаслщок ix кальцифь кацп, може спостер^атися при пiдвищeному гeматокpитi (при цьому пперденсшсть бша-теральна). Жирова eмболiя може спричини-ти симптом «пподенсно'1 артерп» [38].
Можливiсть виявити гостру шемш при нативнiй КТ значно збшьшуеться i3 застосу-ванням фоpмалiзованого пiдxоду, наприклад, з використанням шкали ASPECTS (Alberta Score Program Early CT Score) [39, 40], що дае змогу кшьюсно ощнити вияви шемп в басeйнi СМА за 10-бальною топогpафiчною шкалою (рис. 1). Ця шкала також адаптова-на для басейну задньо'1 циркуляцп i отри-мала назву pc-ASPECTS [41]. Як i у випад-ку з передньою циpкуляцiею, pc-ASPECTS - це 10-бальна шкала, за якою втрачаються
Рис. 1. Схематичне зображення 10 зон у басейт СМА (кожна зона в1дпов1дае 1 балу шкали ASPECTS): M-M6, хвостате ядро (С), сочевицепод1бне ядро (L), внутршня капсула (IC), кора остргвця (I). Зменшення рентгешвськог щгльностг в кожнгй зонг знижуе оц1нку на 1 бал (максимально - 10 бал1в (норма)) [39, 40]
бали за кожну зону зниження рентгешвсько! щiльностi. На вщмшу вiд ASPECTS, мост i середнiй мозок оцiнюють 2 балами кожний (незалежно вщ того, е змiни двобiчними чи нi. Наприклад, за будь-яке вогнище шемп в дшянщ мосту вiднiмають 2 бали) (рис. 2).
Нешвазивна (МСКТ-АГ) та швазивна (ЦАГ) в1зуал1зац1я церебральних 1 преце-ребральних артер1й
За допомогою нешвазивно! або швазивно! вiзуалiзацп ураження штракрашальних арте-рiй слiд скласти точний опис судинно! анато-мп, локалiзацп та протяжностi тромбу.
Видшяють три варiанти тромбозу штра-крашально! частини ВСА.
T-тромбоз характеризуеться наявшстю тромбу в дистальнiй частинi ВСА з пере-криттям зони п бiфуркацii та поширенням в М1-сегментi СМА i А1-сегментi ПМА.
L-тромбоз (бiльше вiдповiдае лiтерi Г) характеризуеться наявшстю тромбу в дисталь-нш частинi ВСА з перекриттям зони п бiфур-кацп i поширенням в М1-сегментi СМА.
^тромбоз характеризуеться наявнiстю iзольованого тромбу в просвт ВСА без по-ширення його в зону бiфуркацii ВСА. При цьому тит тромбозу можливе заповнення ПМА i СМА на боцi ураження крiзь пере-дню сполучну артерш, що може бути ви-явлено при ангюграфп протилежного каро-тидного басейну.
Опис ураження СМА пов'язаний з дея-кими труднощами, зумовленими анатомiч-
ними варiантами будови артерп. Пiд М1-сегментом розумiють зону артерп до першо! велико! бiфуркацii, при цьому мiсце вщхо-дження передньо! скронево! артерп бiфур-кащею не вважають.
Принциповим е видшення «проксимально!» оклюзп М1-сегмента СМА, яка характеризуеться залученням проксимально! по-ловини сегмента i оклюзп лентикулос^ар-них артерiй, та «дистально!» оклюзп зi збе-реженням прохщносп лентикулострiарних артерiй. Оклюзiя обох М2-сегмеппв СМА е гемодинамiчним еквiвалентом дистально! оклюзп М1-сегмента СМА.
При можливосп необхiдно так само ощ-нювати варiант будови А1-сегмента ПМА, який може бути аплазований або ппоплазо-ваний.
При оклюзп БА слщ визначити протяж-нiсть i локалiзацiю зони тромбозу ^фурк-цiя, проксимальна середня або дистальна третина БА), залучення в зону тромбозу передньо! нижньо! та верхньо! мозочкових ар-терiй, наявнiсть i дiаметр задшх сполучних артерiй, виразнiсть колатерального кровотоку (зокрема ретроградного заповнення БА вище за зону тромбозу).
При ураженш iнтракранiального вщдь лу хребтово! артерп слiд оцiнити домшант-нiсть уражено! артерп та дiаметр контралате-рально! хребтово! артерп, залучення в зону тромбозу гирла передньо! стильно! артерп i наявнiсть аналопчно! артерп з протилежного боку, залучення в зону тромбозу задньо!
Рис. 2. Схематичне зображення 10 зон у басейш задньог циркуляцп (Т - таламус, кожна зона дае по 1 балу; ОЬ - потилична частка, кожна зона дае по 1 балу; С - твкуля мозочка, кожна зона дае по 1 балу; М - середнт мозок, дае 2 бали; Р - м1ст, дае 2 бали)
нижньо'' мозочково'' артерп, виразнiсть кола -терального кровотоку (зокрема ретроградного заповнення дистально'' частини уражено'' хребтово'' артерп i задньо'' нижньо'' мозочково'1 артерп').
Постконтрастна гостра ниркова недостат-шсть рiдко трапляеться у пацieнтiв з гострим II, яю отримували комбшоване введення (внутрiшньовенно та внутрiшньоартерiаль-но) контрастно'' речовини для МСКТ-АГ/ КТ-перфузп i мехашчно'' тромбектомп разом зi стандартизованим протоколом постпроцедурно'' пдратацп розчином Рiнгера (п-дратащя фiзiологiчним розчином Рiнгера або Ршгера лактатом зi швидкiстю шфузп 80 мл/ год протягом не менш шж 48 год пiсля повторного введення контрастно'' речовини пащентам з гострим II). Лише 0,4 % пащ-енпв з хрошчною нирковою недостатнiстю потребують перiодичного гемодiалiзу пiсля застосування контрастно'' речовини тд час МСКТ-АГ/КТ-перфузп i мехашчно'' тромбектомп. Таким чином, показники екскретор-но'' функцп нирок у пащешив з гострим II на тл хрошчно'' нирково'' недостатностi, якi отримували мехашчну тромбектомiю пiсля проведення МСКТ-АГ слщ ретельно контро-лювати в першi декiлька днiв. Результати свщчать, що побоювання постконтрастно'
гостро' нирково' недостатностi не повинне спричинити вщтермшування або пропуск дь агностично' МСКТ-АГ/КТ-перфузп або само' ендоваскулярно' процедури у пащентсв з гострим II з тдозрою на оклюзiю велико' церебрально' артерп, оскшьки «нейрони все ще розташованi над нефронами» [42].
Оцтка колатерального кровотоку, про-xidHocmi уражених артерш i вiдновлення церебральног перфузп
Для оцшки колатерального кровотоку при гострому порушенш мозкового кровотоку за iшемiчним типом Американським товари-ством штервенцшно' i терапевтично' радю-логп запропонована шкала ACG (American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology collateral grading), зпдно з якою залежно вiд повноти i швидкостi заповнення судинного русла в зош ураження по колатералях видшяють градацп (табл. 8).
Аналiз даних дослiдження IMS III виявив прямо пропорцшний зв'язок мiж ступенем виразносп колатерального кровотоку, повно-тою реканалiзацi' та реперфузп i полшшен-ням клiнiчних результатiв у грут внутрш-ньосудинного лiкування [43].
Шкала AOL (Arterial Occlusive Lesion) (табл. 9) була запропонована в дослщженш
Таблиця 8. Шкала оцшки колатерального кровотоку ACG
Бал Визначення
0 Видимi колатералi до зони шемп вщсутш
1 Повшьний колатеральний кровотiк до периферп зони шемп зi збереженням деяко' зони дефекту перфузп
2 Швидкий колатеральний кровотiк до периферп зони шеми зi збереженням дефекту i заповненням лише частини iшемiзованно' дшянки
3 Колатералi з повiльним, але ангiографiчно повним заповненням русла в зош шемп в пiзню венозну фазу
4 Швидкий i повний колатеральний кровотш у судинне русло вае' територп шемп шляхом ретроградно' перфузп
N/A Шкала непридатна
Бал Визначення
0 Повна оклюзiя щльово' артерп
1 Неповна оклюзiя або часткова локальна реканалiзацiя цшьово' артерп з вщсутшстю кровотоку дистальнiше ураження
2 Неповна оклюзiя або часткова локальна реканалiзацiя цшьово' артерп з наявнiстю кровотоку дистальшше ураження
3 Повна реканалiзацiя i вiдновлення цшьово' артерп з наявшстю кровотоку дистальнiше ураження
Таблиця 9. Шкала оклюзшного ураження артерп (AOL)
Таблиця 10. Модиф1кована шкала вгдновлення перфузп при 1шем1чному гнсультг (mTICI)
Бал Визначення
0 Вщсутшсть перфузп
1 Антеградна реперфузiя дистальшше мюця первюно! оклюзп з обмеженим заповненням дистальних гiлок з незначною або повiльною дистальною реперфузiею
2a Антеградна реперфузiя менше нiж половини iшемiзованоí дiлянки оклюзовано! цшьово! артерп (одше! велико! гiлки СМА та п дiлянки)
2b Антеградна реперфузiя бшьше нiж половини iшемiзованоí дiлянки оклюзовано! цшьово! артерп (двох великих гшок СМА та !х дiлянки)
3 Повна антеградна реперфузiя ранiше iшемiзовано! дшянки оклюзовано! цшьово! артерп з вщсутшстю вiзуалiзовано! оклюзп в усiх дистальних гшках
IMS для оцшки прохщносп цшьово! артерп (в мющ ураження) на пiдставi стану просвь ту судини (оклюзiя, часткова прохщшсть, повна прохiднiсть) з урахуванням наявносп (градацiя 2 або 3) або вщсутносп (градацп 0 або 1) кровотоку.
При iшемiчному iнсультi для оцшки по-вноти вiдновлення перфузп застосовують шкалу TICI (Treatment in Cerebral Ischemia). 1снують декiлька варiантiв ще! шкали (ви-користанi в дослщженнях IMS III, INSTOR), що вiдрiзняються деталями. Консенсусна заява 3i стандартiв оцiнки при iшемiчному шсулкп [44] рекомендуе використовувати модифiковану шкалу mTICI, яка вщображуе градацiю устшносп реперфузп (табл. 10).
У досшдженш IMS III хороший функщ-ональний результат (мШР <3) через 90 дiб при реперфузп mTICI 2а, 2b i 3 спостерiгали в 34,3, 47,9 i 71,4 % випадюв вiдповiдно [45].
Оцiнку >2b за шкалою mTICI зазвичай вважають успiшною реперфузiею пiсля ендо-васкулярно! реперфузп. Однак уже в 2005 р. до шкали mTICI було введено додаткову оцшку 2c, щоб щентифшувати випадки з майже щеальними ангiографiчними результатами [46, 47]. Шзшше це доповнення було названо розширеною шкалою TICI (eTICI), при цьому eTICI 2с визначають як майже по-вну перфузш за винятком повiльного потоку в декшькох дистальних кортикальних су-динах або наявносп невеликих дистальних юркових емболiв. eTICI 2с - це реперфузiя вiд 90 до 99 % цшьово! територп за даними цифрово! субтракцшно! ангюграфп. Пащен-ти з eTICI 2с демонструють бiльшу ангюгра-фiчну тдабшсть до осiб з mTICI 3 fci 100 % реперфузiею), шж до пацiентiв з mTICI 2в
(50-89 % реперфузп), а отже, пащенти з eTICI 2с мають клiнiчний результат, який бiльше нагадуе таких пащенпв з eTICI 3, шж з реперфузiею eTICI 2в [46, 48, 49].
Тромбектомiя
Рекомендацп щодо проведення тромбек-томп наведено в табл. 11.
Критерп Heüposi3yani3a^i для проведення тромбектомм
У рандомiзованих мультицентрових до-слщженнях використано низку нейровiзуа-лiзацiйних критерпв для вiдбору пацiентiв для тромбектомп (див. табл. 1). Основна мета нейровiзуалiзацп полягае в тому, щоб вилучити пащеппв, яким тромбектомiя може зашкодити або буде неефективною. Критерп вiдбору для дослiджень iз тзшм терапевтичним вiкном (>6 год) були бшьш вибiрковими, нiж у рандомiзованих клшч-них дослiдженнях (<6 год). Для тромбектомп <6 год недостатньо даних для визначення переваги якогось методу нейровiзуалiзацп (безконтрастна СКТ, МР DWI, багатофазна КТ-ангiографiя (mCTA) для оцшки колате-рального кровотоку та вдосконалена КТ/ МР-перфузшна вiзуалiзацiя за допомогою стандартизованих методiв тсля обробки. Рiзнi критерп вiзуалiзацп, таю як програма ранньо! КТ програми Альберта (ASPECTS) 6-10, МРТ DWI ASPECTS 5-10, задовшьний колатеральний кровотш на mCTA (>50 % басейну CMA), невеликий об'ем iнфаркту (ядро <50-70 мл) та значна невщповщшсть твт1ш ядру при перфузiйному методi вiзуа-лiзацп, використовували як критерп вщбору для проведення тромбектомп в передньому
Таблиця 11. РекомендацИ щодо проведения тромбектомИ
Рекомендащя Клас Рiвень доказiв
Перевагу вщдають використанню стент-ретриверiв порiвняно з пристроем мехашчного видалення ембола при церебральнiй шемп I А
Технiчною метою процедури тромбектомп мае бути реперфузiя до модифiкованого ангiографiчного результату тромболiзу при церебральному шфаркп (еТ1С1) 2Ь/3 ступеня, щоб максимально тдвищити ймовiрнiсть позитивного функцiонального клЫчного результату I А
Реперфузiю рекомендовано починати якомога рашше, протягом терапевтичного вiкна, щоб забезпечити ефектившсть й проведения I В-R
В iнтервалi 6-24 год рекомендоване проведення лшувальних заходiв якомога швидше для забезпечення доступносп лiкування найбiльшiй кшькосп пацiентiв I В-R
Доцiльно вибирати метод знеболювання на пiдставi шдивщуально'1 оцiнки чинниюв ризику пацiента, техшчно'1 ефективностi процедури та шших клiнiчних характеристик 11а В-R
Використання проксимального балонного направляючого катетера, а не окремого шийного направляючого катетера, у поеднанш зi стент-ретриверами може бути корисним На B-R
Може бути ефективним усунення комбшованих оклюзiй (як екстракрашальних, так i внутрiшньочерепних) пiд час мехашчно'1 тромбектомп IIb В-R
Не визначено безпечшсть та ефективнiсть iнгiбiторiв гшкопротешу 11Ь/111а, якi застосовують пiд час л^вання IIb С-LD
Використання технiчних допомiжних засобiв, зокрема внутрiшньоартерiального фiбринолiзу, може бути ефективним для вщновлення прохiдностi судин IIb В-R
mni Kp0B006iry до 6 год з моменту захворю-вання.
У пацieнтiв, яю перебувають у вшш 624 год МРТ DWI-PWI та КТ-перфузия е високоточними методами нейровiзyалiза-цп при вiд6орi пацiентiв на тромбектомш та грунтуються на критерiях, визначених у дослщженнях DEFUSE 3 та DAWN. Од-нак, як зазначено вище, обидва дослiдження через обмежеш критерп нейровiзyалiзацш-ного вiд6орy зменшують ix генералiзацiю на багатьох пащеш1в з ОВС. Наприклад, одноцентрове дослщження пацiентiв, якi перебували у вшш 6-24 год пiсля появи симптомiв, показало, що 70 % оаб з ОВС у переднiй циркуляцп не пiдпадали пiд критерп DEFUSE 3 та DAWN [50]. Тромбектомiя у цих пацiентiв часто зумовлювала xорошi клiнiчнi результати порiвняно з такими у придатних пащентсв у дослiдженняx DAWN та DEFUSE 3 [50].
У багатьох шсультних центрах св^у швидкий доступ до МРТ або КТ-перфузп не
завжди можливий [51, 52]. Корелящя мiж оцiнкою за шкалою ASPECTS за допомо-гою неконтрастно! КТ i даними КТ-перфузп продемонстрована в декшькох дослщжен-нях [53]. При цьому безконтрастна КТ е потенцiйно чутлившою, нiж параметр КТ-перфузп CBF (cerebral blood flow) для оцшки незворотних ушкоджень у тзньому часовому вшш [54]. Звичайно, кращi клiнiчнi результати можна спостер^ати у пацiентiв, вiдiбраних за оптимальними параметрами КТ-перфузп, але цей вибiр може полшши-ти загальну статистику лшування у вiкнi 6-24 год через вщмову в медичнiй допомо-зi багатьом пацiентам, якi могли б отрима-ти користь вщ ендоваскулярно! реперфузп [54, 55]. Бшьше того, КТ-перфузiя - «враз-ливий» щодо переоцiнки розмiрiв ядра ш-фаркту метод, що може лишити пацiентiв шансiв на лiкування [55, 56]. У дослщженш CLEAR функцюнальна незалежнiсть через 90 днiв серед пащеш1в, вiдбiр яких на ль кування у вiкнi 6-24 год проведено за допо-
могою неконтрастно! КТ, була порiвнянна з такою пащеппв, ям отримували лiкування, у досшдженнях DAWN i DEFUSE-3 [57]. Не знайдено жодних доказiв збiльшення ризику симптоматичних крововиливiв або смертi залежно вщ методу вiзуалiзацi!, який використано при вiдборi пацiентiв. Вартий уваги той факт, що час вщ «дверей до пунк-ц^» був меншим у пацiентiв, вiдiбраних за допомогою неконтрастно! КТ порiвняно з КТ-перфузiею та МРТ [58].
Два чинники можуть пояснити е^ва-лентшсть результатiв лiкування пацiентiв при !х вiдборi на пiдставi даних рiзних ме-тодiв вiзуалiзацi!. По-перше, попередш до-слiдження продемонстрували помiрну коре-ляцiю мiж зоною ураження за ASPECTS при неконтрастнш КТ та об'емом ядра за дани-ми КТ-перфузп iз сильнiшою кореляцiею у пащеппв у пiзньому (6-24 год) часовому вшш порiвняно з раншм (0-6 год) [53, 59, 60]. По-друге, серед пащеппв iз однаковим ASPECTS, наявшсть невiдповiдностi мiж клшшою та розмiром iнфаркту не зменшу-еться з часом навiть при госпiталiзацп у тз-не часове вшно [61].
Результати дослiдження CLEAR узго-джуються з даними шших дослiджень. Гру -па iз Гейдельберга оцiнила ефективнiсть проведення тромбектомп у розширеному вшш за допомогою критерпв, подiбних до таких HERMES, i виявила схожi результати у пащеппв, якi отримували лшування у пiзньому вiкнi з парадигмою вщбору на основi ASPECTS [62]. У багатоцентровому реестрi Trevo оцшено зв'язок методу вь зуалiзацi! з результатами тромбектомп як у ранньому, так i розширеному вшш [52]. КТ-перфузiя як метод вiдбору пащенлв не показала кращих результатiв через 90 дшв у розширеному вшш порiвняно з неконтрастною КТ. 1нше дослiдження виявило, що парадигми вщбору на основi ASPECTS у тзньому вiкнi мають 90-деннi результати, порiвняннi з такими у дослщженнях
DAWN i DEFUSE-3 [63].
В шсультних центрах у Х'юстош (штат Техас) при використаннi лише нативно! КТ як основного методу вiзуалiзацп виконано бiльшу кiлькiсть тромбектомш пацiентам з ОВС порiвняно з пащентами, вiдбiр яких проводили на пiдставi даних не лише неконтрастно! (нативно!) КТ, а й КТ-перфузп,
без будь-яких вщмшностей за кшшчними результатами [64].
Данi дослщження HERMES та ще п'яти кшшчних дослiджень, а також дослщжен-ня THRACE i дослiджень типу «випадок-контроль» свiдчать, що тромбектомiя може бути корисною навiть у пащенпв з II з великим об'емом ядра шфаркту (МСКТ/МРТ ASPECTS 3-5 або МРТ DWI i КТ-перфузия з об'емом ядра шфаркту >50-70 мл, [31, 65-68]. Метааналiз HERMES шдивщуаль-них даних про пащеппв iз рандомiзованих мультицентрових дослщжень (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE, PISTE) виявив, що тромбектомiя асоцiювалася з кращими кш-нiчними результатами на 90-й день у широкому дiапазонi категорш нейровiзуалiзащi (ASPECTS <6 (ВШ - 1,58 для ASPECTS 5-7 та ВШ - 2,15 для ASPECTS 0-4) та шфарк-ти, що займають >1/3 територп СМА (ВШ -1,7)), що тдтверджуе значення тромбектомп у деяких пащеппв з дiагностованим великим шфарктом перед проведенням ендо-васкулярно'1' реперфузп [69]. Однак тромб-ектомiя у пацiентiв з такими несприятливи-ми профiлями нейровiзуалiзацii асощюва-лася з бшьшою частотою симптоматичного внутршньочерепного крововиливу, нiж у контрольнiй грут. Також данi дослiдження HERMES тдтвердили, що тромбектомiя, проведена протягом 0-6 год тсля появи симптомiв, е корисною для пащеппв з великим (>70 мл) iшемiчним ядром за даними КТ-перфузп або МРТ [70].
Тромбектомiя. Час eid появи cuMnmoMie
Досшдження MR CLEAN, EXTENDIA i SWIFT PRIME тдтвердили значення тромбектомп при гострому II в басейш пе-редньо'1' циркуляцп протягом перших 6 год тсля появи симптомiв [71-73]. Зокрема в досшдженш MR CLEAN 33 % пащеппв досягли хорошого клiнiчного результату (мШР 0-2) тсля тромбектомп порiвняно з 19 % у грут медикаментозно'1' терапп, в до-слщженш EXTEND-IA - вiдповiдно 71 та 40, у досшдженш SWIFT PRIME - 60 i 35 %. Дослщження THRACE надало додатю^ даш для проведення тромбектомп до 5 год (53 % пащеппв у грут тромбектомп досягли хорошого ключного результату порiв-няно iз 42 % у групi медикаментозного лшу-
вання) [74]. Даш дослщжень REVASCAT i ESCAPE свщчать про користь тромбектомп для пащенпв з гострим II у переднш цирку-ляцп до 8 год (мШР 0-2 досягли 44 % оаб у груш тромбектомп та 28 % у грут медикаментозного лшування) i 12 год (вщповщ-но 53 та 29 % пащен-пв) [75, 76]. Аналiз групи iз 59 пацiентiв поза терапевтичним вшном (пункцiя стегново' артерп протягом 6-12 год) у дослщженш ESCAPE виявив аналопчш ефекти лшування незалежно вiд часового iнтервалу. Вщзначено позитивний ефект ендоваскулярного лiкування на вс клiнiчнi результати [77].
Два мультицентрових рандомiзованих контрольованих дослiдження (DEFUSE 3 та DAWN) розширили терапевтичне вшно до 16 та 24 год вщповщно при певних даних МСКТ або МРТ-перфузп. Хороший кл^ч-ний результат досягнуто у 45 i 49 % осiб по-рiвняно iз 17 та 13 % у груш медикаментозного лшування [78, 79].
Результати дослщжень DEFUSE 3 i DAWN вказують на «парадокс тзньо-го тимчасового вшна», коли пацiенти, якi отримували тромбектомш пiзнiше, показали найбшьшу абсолютну рiзницю за хорошими клшчними результатами з раннiми рандомiзованими дослiдженнями тромбектомп. Це вщкриття суперечить тезису про залежнiсть ефективносп тромбектомп вiд часу, коли кожна година затримки iз репер-фузп знижуе шанси на хороший кл^чний результат, що спостерiгали у дослщженш HERMES [80]. Однак важливiшою концеп-цiею, проiлюстрованою результатами дослщжень DEFUSE 3 i DAWN, е те, що кола -теральний кровотш, о^м часу, який минув тсля появи симптомiв, впливае на трива-лiсть життездатностi нервово' тканини в умовах шемп. Використання строгих кри-терпв вiдбору на основi вiзуалiзацi' в до-слiдженнях DEFUSE 3 i DAWN дало змогу провести сурогатну ощнку колатералей, ям е важливим предиктором при вiдборi пащ-ентiв для тромбектомп.
У мультицентрових рандомiзованих до-слiдженнях намагаються знайти золотий стандарт для проведення тромбектомп. Застосування цього стандарту в кл^ч-нш практицi може бути ^тотно обмежене через критерп вщбору пацiентiв для цих дослiджень. Реестри ендоваскулярного
л^ування хворих на гострий II надають важливу корисну шформащю, оскiльки залучають ширше коло пащен^в. Реестри TRACK i NASA ощнили досвiд проведення тромбектомп без будь-яких обмежень за часом вщ появи симптомiв до лiкування [24, 81]. В обох реестрах показники кль шчних результатiв були порiвнянними з такими рандомiзованих мультицентрових дослщжень (48 i 42 % хороших кл^чних результатiв у TRACK i NASA вiдповiдно). Загалом 33 % пащен^в з обох реестрiв ви-конано тромбектомiю пiзнiше 6 год. Безпечшсть та ефектившсть цього л^ування були такими самими, як i л^ування, про-веденого до 6 год [25]. Жодних особливих критерпв або методiв вiзуалiзацi' не вико-ристано в реестрах TRACK i NASA. Вщ-бiр пащента для проведення тромбектомп вiдбувався на пiдставi даних нейровiзу-алiзацi' за принципом шдивщуального випадку.
Таким чином, на пiдставi даних реестрiв та результа^в рандомiзованих мультицентрових дослщжень отримано данi з висо-ким рiвнем доказовостi на користь проведення тромбектомп у правильно ввдбраних пащенпв аж до 24 год вщ появи симптомiв, зокрема iз wake-up iнсультами. Недостат-ньо даних для оцшки безпечносп та ефек-тивностi виконання тромбектомп пiзнiше 24 год вщ появи симптомiв. Повщомлено лише про обмежений досвiд тромбектомп в передньому колi кровообiгу через 24 год з моменту появи симптомiв [27].
Тромбектомiя та внутршньовенний тромболiз
В останшх рандомiзованих мультицентрових дослщженнях ефективносп тромбектомп пацiенти, якi мали показання до проведення тромболiзису з рекомбшант-ним tPA (rtPA, альтеплаза) до тромбектомп, отримували обидва методи лшування (див. табл. 1). Незважаючи на те, що призначати IV rtPA пащентам, яким показана тромбек-томiя, може бути недоцшьно, е данi щодо корист призначення IV rtPA пащентам iз ОВС перед тромбектомiею [26, 82-84]. Однак ефектившсть IV tPA залежить вщ мюця розташування тромбу. Так, проксимальш тромби менш iмовiрно реагують на тром-болiзис, тодi як tPA мае вищу ймовiрнiсть
iндукування реканалiзацiï при дистальшше розташованих тромбах [85, 86]. Таким чином, досшдження, що порiвнюють тромбек-томiю з тромболiзом, можуть потребувати аналiзу за мюцем тромбу. Пацieнтам з ОВС переднього кола кровооб^у, яким показанi обидва способи лшування, слiд призначити IV rtPA. Однак лiкування IV rtPA не мае вщ-термiновувати початок тромбектомп у цих пащенлв.
Локалiзацiя оклюзИ' великог артерИ'
1снуе декшька анатомiчних визначень ОВС [87]. Для даного протоколу будь-яке розташування ураження, яке може бути без-печно селективно катетеризовано сучасни-ми ендоваскулярними пристроями, назива-еться ОВС. Даш кл^чних випробувань тд-тверджують, що механiчну тромбектомiю слiд проводити у пащеппв iз внутршньо-черепними та екстракрашальними оклюзiя-ми ВСА, зокрема iз поеднанням або iзольо-ваною оклюзiею сегментiв Мх та М2 СМА (див. табл. 1). Пащентам з оклюзiями М2-сегмента також було проведено тромбекто-мш в дослiдженнях MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT i THERAPY, хоча ïx кiлькiсть була обмеженою.
Користь тромбектомп для дистальшших оклюзiй СМА, таких як М3-сегмент або оклюзiя ПМА, е незрозумiлою, незважаю-чи на низку досшджень, що оцшювали ре-зультати тромбектомп у цих пащенлв. Це пов'язано з браком даних i малою кшьюс-тю представникiв ще'1 когорти. Хоча досш-дження показують, що тромбектомiя може бути безпечною та ефективною у пащенлв з ОВС у дистальних вщдшах в передньо-му пiвколi кровообiгу, данi також свiдчать про тдвищений профiль ризику при меха-нiчниx тромбектомiяx (перфорацiя судин i вазоспазм) [88-91]. У середньому дистальш оклюзп мають сприятливiший перебiг за-хворювання, нiж проксимальнi оклюзп, але рiвень швалщизацп може бути значним. Це потребуе уточнення.
Iшемiчний шсульт у вертебробазиляр-ному басейнi, спричинений оклюзiею БА, асоцiюеться з високими показниками швалщизацп та летальность Внутршньовен-ний тромболiзис альтеплазою дае змогу до-сягти реканализацп приблизно у половини (52 %) пащенлв, при цьому функщональш
результати через 90 дiб залишаються неза-довшьними: гинуть 40 % осiб, задовшьний результат (мШР 0-2) досягаеться у 22 % пащенлв [92]. У грут з вщсутшстю ре-каналiзацiï результат мШР 0-2 не спосте-рiгали в жодного пацiента, тодi як у групi з устшною реперфузiею БА задовiльний результат мали 46 % хворих [92]. Великий метааналiз (45 дослщжень, 2056 пащенлв) виявив, що успiшна реканалiзацiя в термь ни як до 12 год, так i шзшше, при гострш оклюзп БА дае змогу знизити смертшсть удвiчi (NNT (кшьмсть хворих, яких необ-xiдно лшувати) - 2,5), а ймовiрнiсть летального або несприятливого (мШР >2) результату - в 1,5 рази (NNT - 3) [93]. Значу -щих вщмшностей у структурi випадкiв при використаннi внутршньовенно'1 тромболь тично'1 терапп та ендоваскулярних методiв реперфузп не вiдзначено [93]. За даними репстру BASIC (Basilar Artery International Cooperation Study), iз залученням 592 па-цiентiв з гострою оклюзiею БА, ендовас-кулярна реперфузiя не мала переваг над внутр^ньовенним тромболiзисом [94]. У дослiдженнi BASIC стент-ретривери останнього поколшня використано в не-значнiй кiлькостi випадкiв. Застосування стент-ретривера Solitaire протягом перших 8 год дае змогу досягти високо'1 частоти ре-каналiзацiï при гострш оклюзп БА (TICI 2b-3 - 96 %), але значно не збшьшуе частку задовiльниx функщональних результатiв через 90 дiб (мШР 0-2 - 48 %) при досить низькому рiвнi летальностi (13,6 %) [95]. На World Stroke Congress 2018 були представлен попередш результати рандомiзо-ваного китайського ендоваскулярного досшдження Basilar ArteryOcclusion (BEST, NCT02737189), якi свiдчать, що пащенти, що отримували меxанiчну тромбектомш та найкраще медикаментозне лiкування, досягли значно кращих результатiв, нiж особи, ям отримували лише найкраще медикаментозне лшування [96]. Експерти з мехашчно'1 тромбектомп ESO/ESMINT ре-комендують включати пащенлв з оклюзiею БА в рандомiзованi контрольованi досш-дження, де це можливо (досшдження мiж-народного спiвробiтництва в галузi БА (BASICS): NCT01717755) [96, 97]. Якщо залучення до рандомiзованого досшджен-ня пащента неможливе, то рiшення про
використання найкращого медикаментозного л^ування у комплексi з мехашчною тромбектомieю порiвняно з лише медика-ментозним лiкуванням мае грунтуватися на локальних протоколах, стандартах опера-тивних процедур та iндивiдуальних характеристиках пащента [96].
Думка експертсв з мехашчно'1 тромбектомп ESO/ESMINT при оклюзп БА така: трупа згодна (11/11 голоав), що за аналопею з оклюзiею велико' артерп переднього твкшь-ця кровообшу та щодо несприятливого природного перебшу захворювання при оклюзп БА при лшуванш пацентiв слiд застосовува-ти терапевтичний пiдхiд, який передбачае проведення внутршньовенного тромболiзи-су та мехашчно'' тромбектомп [96].
Рекомендацн щодо проведення меха-шчноУ тромбектомп:
I. Час з моменту захворювання
Для гострого II в передньому колi кро-вооб^у показана тромбектомiя у вщь браних пацiентiв до 16 год вщ появи симптомiв або часу, коли востанне ба-чили пащента без симптомiв iнсульту, зокрема з wake-up шсультами (клас I, рiвень А), та у ввдбраних пацiентiв до 24 год вщ появи симптомiв або часу, коли востанне бачили пащента без симптомiв шсульту (клас IIa, рiвень B). Це замшюе вказiвки 2015 р., в яких рекомендацп щодо тромбектомп були обмежеш першими 6 год вщ появи симптомiв.
II. Нейров1зуал1зац1я
• У пацiентiв з гострим iшемiчним ш-сультом у переднш циркуляцп протя-гом перших 6 год вщ появи симптомiв та/або МСКТ ASPECTS >6, МРТ DWI ASPECTS >6, статус колатерального кровотоку помiрного рiвня за даними мультифазно'' КТ-ангюграфп та/або селективно'' церебрально' субтракцш-но1 диптально' ангюграфп (>50 % те-риторп СМА), невеликий (<50-70 мл) об'ем ядра шфаркту та/або значна не-вiдповiднiсть основного ядра при роз-ширенiй перфузiйнiй томографп показана тромбектомiя (клас I, рiвень A).
• Тромбектомiю можна проводити про-тягом перших 6 год вщ появи симп-
томiв у пацiентiв з великим об'емом шфаркту ядра (МСКТ ASPECTS <6, МРТ DWI ASPECTS <6 або ощнений об'ем ядра >70 мл) (клас IIa, рiвень A).
• Пащентам з гострим II у передньому колi кровооб^у через внутршньоче-репну оклюзш ВСА та/або оклюзп М^сегмента протягом 6-24 год вщ появи симптомiв, якi вщповщають роз-ширеним критерiям вiзуалiзацп МРТ (DWI-PWI) або КТ-перфузп для досль джень DAWN або DEFUSE 3, показана тромбектомiя (клас I, рiвень B).
• Тромбектомiя може бути показана у ретельно ввдбраних пащен^в з гострим II у передньому mm кровообь гу протягом 6-24 год вщ появи симп-томiв, якi не вiдповiдають критерiям вiзуалiзацiï DAWN або DEFUSE 3, але в шшому випадку мають «спри-ятливий» профiль вiзуалiзацiï, такий як МСКТ ASPECTS 6-10, МРТ DWI ASPECTS 6-10, стан колатерального кровотоку вщ помiрного до хорошо-го на мультифазнш КТ-ангюграфп або невелике (<70 мл) ядро шфаркту при КТ-перфузп, або МРТ (DWI-PWI) (клас IIb, рiвень B-NR (не ран-домiзований)).
III. Локал1зац1я оклюзп велико!' судини
• Тромбектомiя показана пацiентам з оклюзiями ВСА (внутрiшньочерепнi, шийнi сегменти або тандемна оклю-зiя) та СМА (Мх-М2-сегменти) (клас I, рiвень А).
• Визначення корисп тромбектомп в дистальшших сегментах, таких як М3-сегмент СМА або ПМА, потребуе до-даткових дослiджень. Тромбектомiя у таких пащеш1в може бути показана в деяких випадках i мае розглядатися в кожному конкретному випадку (клас IIb, рiвень B-NR).
• Тромбектомiя та внутршньовенний тромболiзис показан пацiентам з оклюзiею БА (група експер^в (11/11 голосiв) з мехашчно' тромбектомп ESO/ESMINT).
IV. Тяжк1сть шсульту
• Тромбектомiя показана пацiентам з гострим II у переднш циркуляцп та наяв-
нiстю ОВС з ощнкою NIHSS >6 (клас I, piBeHb А).
• Тромбектомiя може бути розглянута у пащенлв i3 показником NIHSS <6 за наявносп чинникiв, що швалщи-зують (клас IIa, piBem B-NR). Однак при лшуванш цих пацieнтiв слiд бути обережними, щоб рiвень ускладнень i геморагiчних захворювань був ниж-чим за показники рандомiзованих кль шчних дослiджень.
V. В1к та базовий р1вень функцюнування
• Вiк >80 рокiв не слiд використовува-ти як протипоказання до тромбектомп (клас IIa, рiвень А).
• Користь тромбектомп у пащеппв iз вихщним рiвнем мШР >1 невiдома.
Показання, протипоказання, рекоменда-цп та алгоритм внутришньовенного введен-ня альтеплази пащентам iз гострим II наведено у табл. 12 i 13.
Таблиця 12. Показання до введення альтеплази пащентам 1з гострим 1шем1чним гнсультом
Умова Рекомендащя
До 3 год Рекомендовано введення альтеплази у дозi 0,9 мг/кг маси тша (максимальна доза — 90 мг) протягом 60 хв. Спочатку ввести болюсно 10 % дози протягом 1 хв (Клас I; рiвень A)
Протягом 3 год Рекомендоване введення альтеплази у стандартнш дозi пащентам вшом <80 та >80 роюв (Клас I; рiвень A)
Протягом 3 год (тяжкий шсульт) При тяжкому шсулкп рекомендовано введення альтеплази протягом 3 год вщ появи симптомiв. Незважаючи на пщвищений ризик порушення функцп згортання кров^ iснуе доведена клiнiчна користь для ще'1 групи пацiентiв (Клас I; рiвень A)
Протягом 3 год (легкий шсульт, що швалщизуе) Пацiентам iз легким шсультом, що iнвалiдизуе, рекомендуеться введення альтеплази протягом 3 год тсля виникнення перших симптомiв (Клас I; рiвень B-R)
3,0-4,5 год Рекомендовано введення альтеплази у дозi 0,9 мг/кг маси тша (максимальна доза — 90 мг), протягом 60 хв. Спочатку 10 % дози вводять болюсно протягом 1 хв (Клас I; рiвень B-R)
3,0-4,5 год Введення альтеплази у вшш 3,0-4,5 год рекомендуеться пащентам вшом <80 роюв без цукрового дiабету, попереднього шсульту, шемп, що охоплюе бiльше третини площi СМА (Клас I; рiвень BR)
Ургентнють Лшування рекомендовано розпочинати якомога швидше, протягом наведених вище часових iнтервалiв, оскшьки час початку терап^ безпосередньо пов'язаний з ефектившстю лiкування (Клас I; рiвень A)
АТ Введення альтеплази рекомендуеться пащентам iз АТ <185/110 мм рт. ст. i особам, у яких АТ можна безпечно знизити до цього рiвня за допомогою антигшертензивних засобiв. Лiкар мае ощнити стабiльнiсть АТ до початку введення альтеплази (Клас I; рiвень В-NR)
Глюкоза в кровi Введення альтеплази рекомендуеться пацiентам з початковим рiвнем глюкози >50 мг/дл (Клас I; рiвень A)
КТ Введення альтеплази рекомендуеться при встановленш раншх iшемiчних змiн на КТ легкого та середнього ступеня, за винятком значного тдвищення щiльностi на нативнш КТ (Клас I; рiвень A)
Попередня антитромбоцитарна тератя Введення альтеплази рекомендуеться пащентам, яю приймали один антитромбоцитарний препарат до шсульту. С докази, що користь вщ альтеплази переважае над можливим невеликим ризиком розвитку кровотеч (Клас I; рiвень A)
Термшальна стадiя хвороби нирок Пащентам iз термшальною стадiею хвороби нирок, яю перебувають на гемодiалiзi, та з нормальним активованим частковим тромбопластиновим часом рекомендуеться внутршньовенне введення альтеплази (Клас I, рiвень С-LD)
Примтка: АТ - артер1альний тиск. Украшська Тнтервенцшна Нейрорадюлопя та Х1рурпя • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855 39
Таблиця 13. РекомендацИ' щодо парентерального введення альтеплази
Рекомендащя Клас Р1вень доказ1в
Загальш принципи
Рекомендований початок шфузп альтеплази в найкоротший термш, адже ефектившсть терапп залежить вщ часу ïï початку I А
Л1кар1 мають бути готов1 до виникнення ускладнень (кровотеч1, ангюневротичного набряку), що можуть частково порушити прохщшсть дихальних шлях1в пщ час тромбол1зису I B-NR
Рекомендовано обговорення з пащентом можливо'1 корист та ризику процедури перед початком тромбол1зису I С-ЕО
Рекомендовано до початку введення альтеплази провести визначення р1вня глюкози у сироватщ кров1, адже ппошкемя та ппершкемя можуть 1мггувати симптоми шсульту; тромбол1зис протипоказаний при несудинних патологиях III B-NR
Не рекомендовано вщкладати початок проведення тромбол1зису для мошторингу полшшення загального стану самопочуття пащента III С-ЕО
Залежн1сть терапп вщ часу
Рекомендовано розпочинати проведення терапп в найкоротш1 термши I А
Рекомендовано введення альтеплази пащентам протягом 3,0-4,5 год тсля появи симптом1в II I B-R
Альтеплаза, введена протягом 4,5 год тсля появи симптом1в шсульту, може бути ефективною для пащенпв 1з гострим II, яю прокинулися 1з симптомами шсульту або час початку невщомий, у яких виявлено ознаки ураження на МРТ з DWI менше третини площ1 СМА та в1дсутн1 видим1 зм1ни сигналу на FLAIR Па B-R
Легкий шсульт
Пац1ентам 1з незначущими симптомами шсульту рекомендуеться внутр1шньовенне введення альтеплази протягом перших 3 год тсля виникнення симптом1в I B-R
Введення альтеплази може бути ефективним для пащент1в, як1 мають легю вияви, що швалщизують, протягом 3,0-4,5 год в1д початку шсульту IIb B-NR
Не рекомендовано введення альтеплази пащентам 1з легкими симптомами шсульту, що не швалщизують (ощнка NIHSS 0-5), протягом перших 3 год III
Не рекомендовано введення альтеплази пащентам 1з легкими симптомами шсульту, що не швалщизують (ощнка NIHSS 0-5), протягом 3,0-4,5 год вщ початку шсульту III С-LD
Ризик кровотеч
З огляду на надзвичайно низький ризик неспод1ваних аномальних показниюв кшькосп тромбоцит1в чи коагуляцп у популяцп рекомендовано не вщкладати початок введення альтеплази пщ час оч1кування результапв гематолопчних та коагуляцшних досл1джень, якщо в1дсутн1 пщозри на наявн1сть патолог11' На B-NR
Не встановлена ефектившсть при внутр1шньовенному введенн1 шпбггор1в гл1копроте'1'ну IIb/IIIa тироф1бану та ептиф1батиду, як1 застосовують разом з альтеплазою III B-R
Не рекомендовано введення абциксимабу одночасно з альтеплазою III B-R
Не рекомендовано введення ацетилсалщилово'1' кислоти протягом 90 хв тсля початку введення альтеплази III B-R
Не рекомендовано введення альтеплази пащентам, як1 отримали повну лшувальну дозу низькомолекулярного гепарину протягом попередшх 24 год III B-R
Заходи тсля введення альтеплази
Рекомендовано пщтримувати р1вень артер1ального тиску <180/105 мм рт. ст. принаймш перш1 24 год п1сля застосування альтеплази I B-R
Ризик проведення антитромбоцитарно'1' терап1'1' (кр1м внутр1шньовенного введення ацетилсал1цилово'1' кислоти) протягом перших 24 год тсля введення альтеплази (з/без мехашчно'1' тромбектомп) невизначено Застосування антитромбоцитарно'1' терапп' рекомендовано розглянути за наявносп протипоказань до введення альтеплази IIb B-NR
Протипоказання для введення альтеплази (COR III: немае корист та шкода б1льша за користь)
1. BiKHO вiд 0 до 3 год — легкий шсульт, що не швалщизуе.
2. BiKHO вщ 3 до 4,5 год — легкий ш-сульт, що не швалщизуе.
3. Велим дшянки ч^ко! гшоатенуацп на КТ.
4. Внутршньочерепний крововилив.
5. Тяжка травма голови протягом 3 Mic.
6. Травма голови на даний момент.
7. Внутр^ньочерепне/штрасшнальне оперативне втручання протягом 3 мю.
8. Субарахнощальний крововилив.
9. Злоямсш новоутворення шлунково-кишкового тракту або кровотеча з нього протягом 21 дня до виникнення iнcульту.
10. Коагулопатiя.
11. Прийом низькомолекулярного гепарину.
12. Прийом iнгiбiторiв тромбшу або шп-бiторiв Ха-фактора.
13. Одночасне введення абциксимабу.
14. Одночасне введення ацетилсалщило-во! кислоти.
15. 1нфекцшний ендокардит.
16. Розшарування дуги аорти.
17. Внутрiшньочерепнi новоутворення.
головного больового синдрому, гшер-тошчного кризу, нудоти/блювання чи погiршеннi невролопчних розладiв рекомендовано зупинити iнфузiю альтеплази та виконати екстрену КТ;
• рекомендоване проведення мошторингу артерiального тиску кожш 15 хв, невро-лоriчноi оцiнки пiд час та тсля шфузп альтеплази протягом 2 год, потм — кож-ш 30 хв протягом 6 год, далi — щогоди-ни до 24 год тсля завершення шфузп;
• рекомендовано пiдвищити частоту мошторингу артерiального тиску, якщо у пащента систолiчний тиск >180 мм рт. ст. або дiастолiчний >105 мм рт. ст., та призначити антигшертензивш препарата для пщтримки артерiального тиску на вихiдних рiвнях або нижче;
• не рекомендована постановка назога-стрального зонда, катетеризащя сечо-вого мiхура чи постановка внутрш-ньоартерiальних катетерiв при пщви-щеному артерiальному тиску, якщо можливе ведення пащента без цих процедур;
• через 24 год тсля завершення шфузп альтеплази, перед початком призна-чення антикоагуляппв або антитром-боцитарних засобiв рекомендовано проведення КТ- або МРТ^агностики.
Алгоритм парентерального введення альтеплази :
• рекомендована доза альтеплази — 0,9 мг/кг (максимальна доза — 90 мг), введення протягом 60 хв, 10 % дози ввести болюсно протягом 1 хв;
• рекомендовано перебування пащента у палат штенсивно!' терапп для проведення мошторингу;
• при виникненш у пащента сильного
Рекомендацп щодо спецiалiзованоï до-помоги пащентам з II (загальш принципи терапп, застосування антикоагулянтно1 i антитромбоцитарно1 (антитромботично1) терапп, антитромботично!' терапп у пащ-еппв з некардiоемболiчним iнсультом, при фiбриляцiï передсердь, розшаруваннi аорти, порушеннi функцп згортання кров^ проведення гiполiпiдемiчноï терапп) наведено у табл. 14-18.
Таблиця 14. Загальш принципи mepaniï пацгентгв з гострим гшемгчним гнсультом
Рекомендащя Клас Р1вень доказ1в
Шдтримка дихання та сатурацн
ШВЛ рекомендована пащентам з порушенням дихально1 функцп та свщомосп або бульбарною дисфункщею, якi перенесли гострий iнсульт I С-ЕО
Рекомендовано забезпечення SpO2 на рiвнi >94 % за потреби з використанням ШВЛ I С-LD
Не рекомендовано застосовувати ШВЛ у пащенпв з вщсутшми ознаками гшоксп III B-R
Продовження табл. 14
Ппербарична оксигенащя не рекомендуеться пащентам з гострим II, окр1м випадюв, коли причиною шсульту е пов1тряна ембол1я III В-МК
Артер1альний тиск
Рекомендовано проводити корекщю ппотензп та пповолемп для пщтримки периферично'! перфузп I С-ЕО
Ранне л1кування ппертонп показане за наявносп коморбщних сташв (супутнш гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатшсть, дисекщя аорти, крововиливи, прееклампая, еклампая) I В-МК
Не встановлено точно користь вщ початку/вщновлення л1кування артер1ально! ппертензп протягом перших 48-72 год для пащент1в з АТ >220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу чи мехашчну тромбектомш 1 як1 не мають коморбщних сташв, що потребують термшово'! антиппертензивно'! терапп Па В-Ш
Початок/вщновлення л1кування ппертошчно! хвороби протягом перших 48-72 год не е ефективним для профшактики смерт чи швалщносп для пащент1в з АТ >220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу або мехашчну тромбектомш 1 яю не мають коморбщних сташв, що потребують термшово! антиппертензивно'! терап1'1 ПЬ В-К
Артер1альна гшертенз1я
Вар1анти л1кування артер1ально1 г1пертензй' у пащент1в з гострим II, як1 е кандидатами для екстрено!' реперфузшно!' терапй' ПЬ С-ЕО
Пац1енту показана екстрена реперфузшна терап1я в ус1х випадках, окр1м п1двищення АТ >185/110 мм рт. ст.
Тератя: • Лабеталол у доз1 10-20 мг внутр1шньовенно протягом 1-2 хв одноразово • Або шкардитн у доз1 5 мг/год внутр1шньовенно, титрування на 2,5 мг/год кожш 5-15 хв (максимальна доза — 15 мг/год) тсля отримання ц1льових показник1в АТ, рекомендована корекщя дози для п1дтримки р1вня АТ • Або клевщишн у доз1 1-2 мг/год внутр1шньовенно, подвоення дози кожш 2-5 хв до досягнення цшьового р1вня АТ (максимальна доза - 21 мг/год) • Також можна розглянути шш1 препарати (пдралазин, еналаприлат) • Якщо АТ не шдтримуеться на належному р1вн1 ( <185/110 мм рт. ст.), то введення альтеплази заборонено
Менеджмент АТ пщ час 1 шсля введення альтеплази або шшо!' екстрено!' реперфузшно! терапй' для пщтримки АТ <180/105 мм рт. ст. ПЬ С-ЕО
• Контроль АТ кожш 15 хв протягом 2 год вщ початку введення альтеплази, дал1 — кожш 30 хв протягом 6 год, дал1 — щогодини протягом 16 год • Якщо сисгашчний АТ >180-230 мм рт. ст. або д1асгашчний АТ >105-120 мм рт. ст., то рекомендоване введення лабеталолу (10 мг внутр1шньовенно з подальшим продовженням внутр1шньовенного введення 2-8 мг/хв) або шкардишну (5 мг/год внутр1шньовенно, титруючи до цшьових р1вшв на 2,5 мг/год кожш 5-15 хв, максимум — 15 мг/год), або клевщишну (1-2 мг/год внутр1шньовенно, подвоення дози кожш 2-5 хв до досягнення бажаного р1вня АТ, максимум — 21 мг/год) • Якщо АТ не контролюеться або д1асгашчний АТ >140 мм рт. ст., то показане внутр1шньовенно введення штропрусиду натр1ю
Температура тша
Рекомендовано при температур! тша >38 °С виявити джерело ппертермп та провести його л1кування. Рекомендовано введення антитретичних препарат1в I С-ЬБ
Не встановлено точно користь вщ л1кування 1ндукованою г1потерм1ею ПЬ В-К
Продовження табл. 14
Глюкоза
Рекомендована нормалiзацiя рiвня глюкози в кровi пацiентам з гострим II I С-LD
Доведено, що стшка внутршньолшарняна гiперглiкемiя протягом перших 24 год тсля початку гострого II пов'язана з пршими наслщками, нiж нормоглiкемiя Рекомендована пiдтримка рiвня глюкози в кровi 140-180 мг/дл та запобюання виникненню гiпоглiкемiчного стану Па С-LD
Примтка: ШВЛ - штучна вентилящя легень; АТ - артер1альний тиск.
Таблиця 15. РекомендацИ' щодо антитромботичноХ терапИ', призначення нейропротекторгв та iнфузiйноï терапп
Рекомендац1я Клас Р1вень доказ1в
Антитромбоцитарна терап1я
Прийом АСК рекомендований пацiентам протягом 24-48 год вщ початку шсульту Для пащенпв, яким призначено тромболiзис, введення АСК зазвичай вiдтермiновують на 24 год, однак можуть розглядати за наявносп супутшх показань I А
Пащентам з легким некардiоемболiчним II (NIHSS <3), якi не отримували альтеплазу, рекомендоване проведення подвшно1 антитромбоцитарно1 терапп (АСК + клопщогрель) протягом перших 24 год вщ появи симптомiв I А
Ефективнiсть iнгiбiторiв пшкопроте1ну тирофiбану та ептифiбатиду при iнсультi недостатньо доведена IIb В-R
Не рекомендований прийом тикагрелору разом iз АСК III В-R
Заборонено введення шпб^ора гшкопротешу абциксимабу при гострому II III В-R
Не рекомендовано застосування АСК як альтернативного препарату для лшування у разi гострого II пацiентам, яким можливе призначення альтеплази чи проведення мехашчно"1 тромбектомп III В-R
Антикоагулянтна терашя
Не встановлено точно користь термшового призначення антикоагулянпв пацiентам зi значним стенозом ВСА на бощ вогнища шемп IIb В-NR
Не рекомендовано термiнове призначення антикоагулянпв для профiлактики раннього повторного шсульту, зменшення прогресування неврологiчного дефiциту або полшшення наслiдкiв пiсля iнсульту IIb В-R
Недостатньо встановлено безпечшсть та користь iнгiбiторiв Ха-фактора для терапп при шсулкп IIb С-LD
Гемодилюц1я, вазодилататори, нейропротектори, гемодинам1ка
Не рекомендуеться проведення гемодилюцп для л^вання хворих з гострим II III А
Не рекомендуеться введення альбумшу у високих дозах для лiкування пацiентiв з II III А
Не рекомендуеться прийом вазодилататорiв, таких як пентоксифшн, для лшування пацiентiв з II III А
Не рекомендуеться використання пристро1в для механiчного збшьшення мозкового кровотоку в лiкуваннi пащенпв з II III А
Нейропротекторн1 засоби III А
Не рекомендовано призначення нейропротекторних препаратiв для лшування у разi гострого II III В-R
Примтка :АСК - ацетилсалщилова кислота.
Таблиця 16. РекомендацИ' щодо проведення aнmиmpомбоmичноïтерапИ'у пaцieнmiв з некар-дiоeмболiчним iнсульmом, при фiбpиляцiï передсердь, розшарувант aоpmи, порушенш функ-цп згоpmaння кpовi
Рeкoмeндaцiя Kлac Рiвeиь дoкaзiв
Нeкaрдioeмбoлiчний iнcyльт
Пaцieнтaм iз некapдioембoлiчним Шсультом pекoмендyeться зaстoсoвyвaти aнтитpoмбoцитapнi зaсoби зaмiсть пеpopaльних aнтикoaгyлянтiв, щoб знизити pизик пoвтopнoгo iнсyльтy тa iнших сеpцевo-сyдинних пoдiй I A
Для paнньoï втopиннoï пpoфiлaктики iнсyльтy pекoмендoвaний iндивiдyaльний пiдхiд дo вибopy aнтитpoмбoцитapнoгo пpепapaтy, який мae rpyнтyвaтися нa пpoфiльних чинникaх prorny пaцieнтa, вapтoстi лiкyвaння, тoлеpaнтнoстi, вiдoмiй ефективнoстi зaсoбiв тa iнших клЫчних хapaктеpистикaх I С-ЕО
Пiдвищення дoзи ACK aбo пеpехiд нa aльтеpнaтивний aнтитpoмбoцитapний зaсiб для дoдaткoвoï кopистi пpи втopиннiй пpoфiлaктицi iнсyльтy недoстaтньo вивченo IIb В-R
Рекoмендoвaнo poзглядaти aнтикoaгyлянти для пaцieнтiв з нехapaктеpними pезyльтaтaми дoслiдження системи згopтaння кpoвi пiсля II зaлежнo вщ пaтoлoгiï тa клiнiчних oбстaвин IIb C-LD
na^ern^ пiд чaс зaстoсyвaння aнтитpoмбoцитapнoï теpaпiï не пoкaзaний пеpехiд нa вapфapин як пpепapaт для втopиннoï пpoфiлaктики III В-NR
Не pекoмендoвaнo зaстoсoвyвaти для aнтитpoмбoцитapнoгo лiкyвaння пoтpiйнy теpaпiю (ACK + клoпiдoгpель + дипipидaмoл) для втopиннoï пpoфiлaктики iнсyльтy III В-R
Фiбриляцiя пeрeдceрдь
Дoцiльнo пoчинaти пpийoм пеpopaльних aнтикoaгyлянтiв в iнтеpвaлi мiж 4-м тa 14-м днем вщ пoяви невpoлoгiчних симптoмiв IIa В-NR
Для пaцieнтiв з II в aнaмнезi, фiбpиляцieю пеpедсеpдь тa iшемiчнoю хвopoбoю сеpця кopисть вiд дoдaвaння aнтитpoмбoцитapнoï теpaпiï дo пеpopaльних aнтикoaгyлянтiв не визнaченa Нестaбiльнa стенoкapдiя тa стентyвaння кopoнapних apтеpiй e oсoбливими oбстaвинaми, зa яких неoбхiднa годвшта теpaпiя - aнтитpoмбoцитapнi пpепapaти + пеpopaльнi aнтикoaгyлянти IIb C-LD
Рoзшaрyвaння aoрти
Aнтитpoмбoцитapнa чи aнтикoaгyлянтнa теpaпiя pекoмендoвaнa пpoтягoм 3-6 мiс IIa C-LD
Для пaцieнтiв iз pецидивaми цеpебpaльнoï шеми, незвaжaючи та меди^меш^^ теpaпiю, знaчення екстpaкpaнiaльнoгo стентyвaння не встaнoвленo тoчнo IIb C-LD
Пoрyшeння ФУИКЦН згoртaння Rpoei
Рекoмендoвaнo poзглянyти питания npo пoчaтoк aбo пpoдoвження aнтитpoмбoцитapнoï чи am^^ar^^m™!' теpaпiï зaлежнo вщ клiнiчнoгo випaдкy тa oснoвних пoкaзникiв IIb C-LD
ПримШка :ACK - aцетилсaлiцилoвa кислoтa.
Таблиця 17. РекомендацИ' щодо гiполiпiдемiчноï терапИ'
Рекомендащя Клас Р1вень доказ1в
Загальш принципи
Рекомендовано ведення пащенпв вщповщно до настанов ЛСС/ДБЛ щодо riполimдемiчноi терапп 2018 р., якi передбачають змiну способу життя, рекомендацп щодо харчування та прийому лiкарських препаратв I А
У дорослих вiком >20 роюв, якi не отримують riполimдемiчноi терапп, визначення лшщного профiлю плазми кровi натще е ефективним для ощнки ризику атеросклерозу серцево-судинно'1 системи та документального пщтвердження базового рiвня ЛПНГ I В-NR
Ефектившсть змiни способу життя та л^вання слiд оцiнювати шляхом вимiрювання рiвня лiпiдiв натще через 4-12 тиж тсля початку прийому або коригування дози гiполiпiдемiчних препарапв та кожш 3-12 мiс для ощнки ефективносп або безпечностi призначеного лшування I А
Виб1р гшолшщем1чни\ препарат1в
Терапiю статинами у високих дозах слщ розпочинати або продовжувати для досягнення >50 % зниження рiвня ЛПНГ I А
Пащентам, яким статини протипоказаш або в яких спостерюаються побiчнi ефекти, пов'язаш з цiею групою препаратiв, рекомендовано розпочати або продовжувати тератю статинами у помiрних дозах, щоб досягти зниження рiвня ЛПНГ на 30-49 % I А
У пащенпв iз пщвищеним ризиком атеросклерозу та хронiчним стабшьним захворюванням печiнки (зокрема з неалкогольним гепатозом) рекомендовано застосовувати статини тсля базових вимiрювань та визначення графша мошторингу i перевiрок безпечностi I B-R
Тератя iнгiбiторами протилконвертази субтилiзину/кексину типу 9 (РСБК9) мае передбачати статини та езетимiб для зниження рiвня ЛПНГ I B-R
У пащенпв iз рiвнем ЛПНГ >70 мг/дл (>1,8 ммоль/л) або лшопротевдв високо'1 густини >100 мг/дл (>2,6 ммоль/л) рекомендовано додавання шпб^ора РСБК9 пiсля обговорення користi, безпечносп та вартостi Па А
Пацiентам iз високим ризиком (ЛПНГ >70 мг/дл (>1,8 ммоль/ л)), якi приймають статини, рекомендовано додавати до терапп езетимiб Па B-R
Пащентам вшом >75 рокiв з клЫчним атеросклерозом рекомендовано розпочинати тератю статином у середнiх або високих дозах тсля ощнки зниження ризику несприятливих наслщюв та взаемодii лшарських засобiв Па B-R
Пацiентам вiком >75 роюв, якi приймають статини у високих дозах, дощльно продовжити терапiю тсля ощнки зниження ризику несприятливих наслщюв та взаемодп лiкарських засобiв Па С-LD
Пащентам з клшчним атеросклерозом, якi отримують максимально переносну тератю статином з рiвнем ЛПНГ >70 мг/дл (>1,8 ммоль/л), до терапii слiд додавати езетимiб IIb B-R
Декретован1 групи пац1ент1в
Жшкам дiтородного вiку, якi приймають статини та е сексуально активними, слщ рекомендувати надшну форму контрацепцй I С-LD
Жшки дiтородного вiку з гiперхолестеринемiею, яю планують завагiтнiти, мають припинити прийом статишв за 1-2 мiс до спроби заваптшти, а якщо вони заваптнши пiд час терапй, то слщ негайно припинити прийом статишв I С-LD
Дорослим iз термшальною стадiею хвороби нирок, яка потребуе дiалiзу, дощльно продовжувати прийом статишв Па С-LD
Примтка: ЛПНГ - дшопротещи низько! густини.
Таблиця 18. РекомендацИ' щодо загальног тдтримувальног mepaniï
Рекомендащя Клас Р1вень доказ1в
Вщдшення цереброваскулярноУ патологи
Рекомендовано використання комплексно! спещал1зовано! допомоги, зокрема з реабштащею, для пащентсв, яю перенесли шсульт I B-NR
Додаткова оксигенащя
ШВЛ рекомендована пащентам i3 порушенням дихально'1 функцп, свщомосп чи бульбарною дисфункщею, як перенесли гострий шсульт I С-ЕО
Рекомендовано забезпечення SpO2 на рiвнi >94 % за потреби з використанням ШВЛ I С-LD
Не рекомендовано застосовувати ШВЛ для пащентсв з вщсутшми ознаками гшоксп III В-R
Шдтримка АТ
Рекомендовано проводити корекщю гшотензп та гшоволемп для пiдтримки периферично! перфузи I С-ЕО
Ранне лiкування при артерiальнiй гшертензп показано за наявностi коморбiдних сташв (супутнiй гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатшсть, дисекцiя аорти, крововиливи, прееклампая, еклампсiя) I С-ЕО
Не встановлено користь вщ початку/вiдновлення лiкування артерiальноï гшертензп протягом перших 48-72 год для пащентсв з АТ >220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу або мехашчну тромбектомш та яю не мають коморбiдних сташв, що потребують термiновоï антигiпертензивноï терапп IIb С-ЕО
Початок/вiдновлення лiкування гiпертонiчноï хвороби протягом перших 48-72 год не е ефективним для профшактики смертi чи швалщносп для пацiентiв з АТ >220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу або мехашчну тромбектом^ та яю не мають коморбщних сташв, що потребують термшово'1' антигшертензивно'1' терапiï III А
Рекомендацй' щодо харчування
Рекомендовано розпочати ентеральну дiету протягом 7 дшв вiд госпiталiзацiï пащента I В-R
Рекомендовано пацiентам iз дисфагiею в ранню фазу iнсульту спочатку використовувати назогастральний зонд для годування та виконувати ^зьшюрш гастростоми пащентам з очшуваним тривалим стшким порушенням ковтання (>2-3 тиж) IIa С-ЕО
Рекомендовано призначення харчових добавок пащентам iз наявним ризиком недощання IIa В-R
Примтка : ШВЛ - штучна вентиляцiя легень; АТ - артерiальний тиск.
References
1. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), University of Washington, 2020 (http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool).
2. Kim J, Thayabaranathan T, Donnan GA, et al. Global Stroke Statistics 2019. Int J Stroke. 2020 Oct; 15(8):819-838. doi: 10.1177/1747493020909545.
3. Saver JL.Time is brain - quantified. Stroke. 2006;37:263-6. doi: 10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995 Dec 14; 333(24):1581-7. doi: 10.1056/ NEJM199512143332401
5. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic
stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29. doi: 10.1056/NEJMoa0804656
6. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74. doi: 10.1016/S0140-6736(04)15692-4.
7. Külkens S, Hacke W Thrombolysis with al-teplase for acute ischemic stroke: review of SITS-MOST and other Phase IV studies. Expert Rev Neurother. 2007 Jul;7(7):783-8. doi: 10.1586/14737175.7.7.783.
8. Barreto AD. Intravenous thrombolytics for ischemic stroke. Neurotherapeutics. 2011 Jul; 8(3):388-99. doi: 10.1007/s13311-011-0049-x.
9. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Dop-pler predicts the response to intravenous throm-bolysis for stroke. Stroke. 2007;38:948-54. doi: 10.1161/01.STR.0000257304.21967.ba
10. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke. 2010;41:2254-8. doi: 10.1161/STR0KEA-HA.110.592535
11. Malhotra K, Gornbein J, Saver JL. Ischemic strokes due to large-vessel occlusions contribute disproportionately to stroke-related dependence and death: a review. Front Neurol. 2017;8:651. doi: 10.3389/fneur.2017.00651.
12. Dozois A, Hampton L, Kingston CW, et al. PLUMBER Study (Prevalence of Large Vessel Occlusion Strokes in Mecklenburg County Emergency Response). Stroke. 2017;48(12):3397-9. https:// doi.org/10.1161/STR0KEAHA.117.018925
13. Smith WS, Lev MH, English JD, et al. . Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA. Stroke. 2009;40:3834-40. doi: 10.1161/STR0KEAHA.109.561787
14. Rai AT, Seldon AE, Boo S, et al. A population-based incidence of acute large vessel occlusions and thrombectomy eligible patients indicates significant potential for growth of endovascular stroke therapy in the USA. J Neurointerv Surg. 2017 Aug; 9(8):722-6. doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012515
15. Rennert RC, Wali AR, Steinberg JA,et al. Epidemiology, natural history, and clinical presentation of large vessel ischemic stroke. Neurosurgery. 2019 Jul 1; 85(suppl_1):S4-S8. doi: 10.1093/neuros/ nyz042
16. Beumer D, Mulder MJHL, Saiedie G, et al. Occurrence of intracranial large vessel occlusion in consecutive, non-referred patients with acute ischemic stroke. Neurovascular Imaging. 2016;2 doi: 10.1186/s40809-016-0022-5
17. Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology. 1999;53:126-31. doi: 10.1212/wnl.53.1.126
18. Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:864-70. doi: 10.1161/01.STR.20.7.864
19. Cerejo R, Cheng-Ching E, Hui F, et al. Treatment of patients with mild acute ischemic stroke and associated large vessel occlusion. J Clin Neurosci. 2016;30:60-4. doi: 10.1016/j.jocn.2015.12.029
20. Haussen DC, Lima FO, Bouslama M, et al. Throm-bectomy versus medical management for large vessel occlusion strokes with minimal symptoms: an analysis from STOPStroke and GESTOR cohorts. J Neurointerv Surg. 2018;10:325-9. doi: 10.1136/ neurintsurg-2017-013243
21. Haussen DC, Bouslama M, Grossberg JA, et al. Too good to intervene? Thrombectomy for large vessel occlusion strokes with minimal symptoms: an intention-to-treat analysis. J Neurointerv Surg. 2017;9:917-21. doi:10.1136/neurint-surg-2016-012633
22. Mokin M, Masud MW, Dumont TM, et al. Outcomes in patients with acute ischemic stroke from proximal intracranial vessel occlusion and NIHSS score below 8. J Neurointerv Surg. 2014;6:413-7. doi:10.1136/neurintsurg-2013-010720
23. Dargazanli C, Arquizan C, Gory B, et al. Mechanical thrombectomy for minor and mild stroke patients harboring large vessel occlusion in the anterior circulation: a multicenter cohort study. Stroke. 2017;48:3274-81. doi:10.1161/STROKEA-HA.117.018113
24. Zaidat OO, Castonguay AC, Gupta R, et al. North American Solitaire stent retriever acute stroke registry: post-marketing revascularization and clinical outcome results. J Neurointerv Surg. 2014;6:584-8. doi:10.1136/neurintsurg-2013-010895
25. Mokin M, Abou-Chebl A, Castonguay AC, et al. Real-world stent retriever thrombectomy for acute ischemic stroke beyond 6 hours of onset: analysis of the NASA and TRACK registries. J Neurointerv Surg. 2018:neurintsurg-2018-014272. doi:10.1136/ neurintsurg-2018-014272
26. Broeg-Morvay A, Mordasini P, Bernasconi C, et al. Direct mechanical intervention versus combined intravenous and mechanical intervention in large artery anterior circulation stroke: a matched-pairs analysis. Stroke. 2016;47:1037-44. doi:10.1161/ STROKEAHA.115.011134
27. Desai SM, Haussen DC, Aghaebrahim A, et al. Thrombectomy 24 hours after stroke: beyond DAWN. J Neurointerv Surg. 2018;10:1039-42. doi:10.1136/neurintsurg-2018-013923
28. Alawieh A, Chatterjee A, Feng W, et al. Thrombec-tomy for acute ischemic stroke in the elderly: a 'real world' experience. J Neurointerv Surg. 2018;10:1209-17. doi:10.1136/neurintsurg-2018-013787
29. Son S, Kang DH, Hwang YH, et al. Efficacy, safety, and clinical outcome of modern mechanical thrombectomy in elderly patients with acute ischemic stroke. Acta Neurochir. 2017;159:1663-9. doi:10.1007/s00701-017-3269-y
30. Le Bouc R, Clarençon F, Meseguer E, et al. Efficacy of endovascular therapy in acute ischemic stroke depends on age and clinical severity. Stroke. 2018;49:1686-94. doi:10.1161/STR0KEA-HA.117.020511
31. Goyal M, Menon BK, van Zwam W, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet. 2016;387:1723-31. doi:10.1016/S0140-6736(16)00163-X
32. Delgado Almandoz JE, Kayan Y, Young ML, et al. Comparison of clinical outcomes in patients with acute ischemic strokes treated with mechanical thrombectomy using either Solumbra or ADAPT techniques. J Neurointerv Surg 2016;8:1123-8. doi:10.1136/neurintsurg-2015-012122
33. Massari F, Henninger N, Lozano JD, et al. ARTS (Aspiration-Retriever Technique for Stroke): Initial clinical experience. Interv Neuroradiol. 2016;22:325-32. doi:10.1177/1591019916632369
34. Maus V, Behme D, Kabbasch C, et al. Maximizing first-pass complete reperfusion with save. Clin Neuroradiol. 2018;28. doi:10.1007/s00062-017-0566-z
35. McTaggart RA, Tung EL, Yaghi S, et al. Continuous aspiration prior to intracranial vascular embo-lectomy (CAPTIVE): a technique which improves outcomes. J Neurointerv Surg. 2017;9:1154-9. doi:10.1136/neurintsurg-2016-012838
36. Nikoubashman O, Alt JP, Nikoubashman A, et al. Optimizing endovascular stroke treatment: removing the microcatheter before clotretrieval with stent-retrievers increases aspiration flow. J Neu-rointerv Surg. 2017;9(5):459-62. doi: 10.1136/ neurintsurg-2016-012319
37. Maegerlein C, Monch S, Boeckh-Behrens T, et al. PROTECT: PRoximal balloon Occlusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy - evaluation of a double embolic protection approach in endovascu-lar stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2017;Dec. 8:PII:neurintsurg-2017-013558. doi: 10.1136/ neurintsurg-2017-013558
38. Srinivasan A, et al. State-of-the-art imaging of acute stroke. Radiographics. 2006 Oct;26 Suppl 1:S75-95. doi: 10.1148/rg.26si065501
39. Hill MD, et al. Alberta Stroke Program early computed tomography score to select patients for endo-vascular treatment: Interventional Management of Stroke (IMS)-III Trial. Stroke. 2014 Feb;45(2):444-9. doi: 10.1161/STR0KEAHA.113.003580
40. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355 (9216): 1670-4. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02237-6
41. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB, et al. Extent of hy-poattenuation on CT angiography source images
predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke. 2008;39 (9):2485-90. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.511162
42. Weber R, van Hal R, Strack P, et al. Incidence of acute kidney injury after computed tomography angiography ± computed tomography perfusion followed by thrombectomy in patients with stroke using a postprocedural hydration protocol. J Am Heart Assoc. 2020 Feb 18;9(4):e014418. doi: 10.1161/JAHA.119.014418
43. Liebeskind DS, et al. Collaterals at angiography and outcomes in the Interventional Management of Stroke (IMS) III trial. Stroke. 2014 Mar;45(3):759-64. doi: 10.1161/STR0KEAHA.113.004072
44. Zaidat OO, et al. Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement. Stroke. 2013 Sep;44(9):2650-63. doi: 10.1161/ STROKEAHA.113.001972
45. Broderick JP, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):893-903. doi: 10.1056/ NEJMoa1214300
46. LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM et al. 2B, 2C, or 3: What should be the angiographic target for endovascular treatment in ischemic stroke? Stroke. 2020 Jun;51(6):1790-6. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.119.028891. Epub 2020 May 13.
47. Liebeskind DS, Bracard S, Guillemin F, et al. eTI-CI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11:433-8. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014127
48. Naragum V, Jindal G, Miller T, et al. Functional independence after stroke thrombectomy using thrombolysis in cerebral infarction grade 2c: a new aim of successful revascularization. World Neurosurg. 2018;119:e928-e933. doi: 10.1016/j. wneu.2018.08.006
49. Dargazanli C, Fahed R, Blanc R, et al.; ASTER Trial Investigators. Modified thrombolysis in cerebral infarction 2C/Thrombolysis in cerebral infarction 3 reperfusion should be the aim of mechanical thrombectomy: insights from the ASTER Trial (Contact Aspiration Versus Stent Retriever for Successful Revascularization). Stroke. 2018;49:1189-96. doi: 10.1161/STR0KEAHA.118.020700
50. Desai SM, Rocha M, Molyneaux BJ, et al. Throm-bectomy 6-24 hours after stroke in trial ineligible patients. J Neurointerv Surg. 2018;10:1033-7. doi:10.1136/neurintsurg-2018-013915
51. Kim Y, Lee S, Abdelkhaleq R, et al. Utilization and availability of advanced imaging in patients with acute ischemic stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021;14(4):e006989. doi:10.1161/CIR-COUTCOMES.120.006989
52. Nogueira RG, Haussen DC, Liebeskind D, et al; Trevo Registry and DAWN Trial Investigators. Stroke imaging selection modality and endovas-cular therapy outcomes in the early and extended time windows. Stroke. 2021;52(2):491-7. https:// doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.031685
53. Demeestere J, Garcia-Esperon C, Garcia-Bermejo P, et al. Evaluation of hyperacute infarct volume using ASPECTS and brain CT perfusion core volume. Neurology. 2017;88(24):2248-53. doi:10.1212/WNL.0000000000004028
54. Siegler JE, Messe SR, Sucharew H, et al. Non-contrast CT versus perfusion-based core estimation in large vessel occlusion: the Blood Pressure after Endovascular Stroke Therapy Study. J Neu-roimaging. 2020 Mar;30(2):219-226. doi: 10.1111/ jon.12682
55. Nogueira RG, Ribo M. Endovascular treatment of acute stroke. Stroke. 2019;50(9):2612-8. doi:10.1161/STR0KEAHA.119.023811
56. Garcia-Tornel A, Campos D, Rubiera M, et al. Ischemic core overestimation on computed tomography perfusion. Stroke. 2021;52(5):1751-60. doi:10.1161/STR0KEAHA.120.031800
57. Thanh N Nguyen, Abdalkader M, Nagel S, et al. Noncontrast computed tomography vs computed tomography perfusion or magnetic resonance imaging selection in late presentation of stroke with large-vessel occlusion. JAMA Neurol. Published online November 8, 2021. doi:10.1001/ja-maneurol.2021.4082
58. Sun CHJ, Ribo M, Goyal M, et al. Door-to-puncture: a practical metric for capturing and enhancing system processes associated with endovascular stroke care, preliminary results from the rapid reperfusion registry. J Am Heart Assoc. 2014;3(2):e000859. doi:10.1161/ JAHA.114.000859
59. Haussen DC, Dehkharghani S, Rangaraju S, et al. Automated CT perfusion ischemic core volume and noncontrast CT ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score): correlation and clinical outcome prediction in large vessel stroke. Stroke. 2016;47(9):2318-22. doi:10.1161/STR0KEA-HA.116.014117
60. Nannoni S, Ricciardi F, Strambo D, et al. Correlation between ASPECTS and core volume on CT perfusion: impact of time since stroke onset and presence of large-vessel occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2021;42(3):422-8. doi:10.3174/ajnr. A6959
61. Desai SM, Tonetti DA, Molyneaux BJ, et al. Interaction between time, ASPECTS, and clinical mismatch. J Neurointerv Surg. 2020;12(9):911-4. doi:10.1136/neurintsurg-2020-015921
62. Nagel S, Herweh C, Pfaff JAR, et al. Simplified selection criteria for patients with longer or unknown time to treatment predict good outcome after mechanical thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2019; 11 (6): 559-62. doi:10.1136/neurint-surg-2018-014347
63. Bouslama M, Haussen DC, Rodrigues G, Bar-reira C, Frankel M, Nogueira RG. Novel selection paradigms for endovascular stroke treatment in the extended time window. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021;jnnp-2020-325284. doi:10.1136/ jnnp-2020-325284
64. Lopez-Rivera V, Abdelkhaleq R, Yamal J-M, et al. Impact of initial imaging protocol on likelihood of endovascular stroke therapy. Stroke. 2020;51(10):3055-63. doi:10.1161/STR0KEA-HA.120.030122
65. Gautheron V, Xie Y, Tisserand M, et al. Outcome after reperfusion therapies in patients with large baseline diffusion-weighted imaging stroke lesions: a THRACE trial (Mechanical Thrombectomy After Intravenous Alteplase Versus Alteplase Alone After Stroke) subgroup analysis. Stroke. 2018;49:750-3. doi:10.1161/STR0KEAHA.117.020244
66. Rebello LC, Bouslama M, Haussen DC, et al. En-dovascular treatment for patients With acute stroke who have a large ischemic core and large mismatch imaging profile. JAMA Neurol. 2017;74:34-40. doi:10.1001/jamaneurol.2016.3954
67. Mourand I, Abergel E, Mantilla D, et al. Favorable revascularization therapy in patients with ASPECTS <5 on DWI in anterior circulation stroke. J Neurointerv Surg. 2018;10:5-9. doi:10.1136/ neurintsurg-2017-013358
68. Gilgen MD, Klimek D, Liesirova KT, et al. Younger stroke patients with large pretreatment diffusion-weighted imaging lesions may benefit from endovascular treatment. Stroke. 2015;46:2510-6. doi:10.1161/STR0KEAHA.115.010250
69. Román LS, Menon BK, Blasco J, et al. Imaging features and safety and efficacy of endovascular stroke treatment: a meta-analysis of individual patient-level data. Lancet Neurol. 2018;17:895-904. doi:10.1016/S1474-4422(18)30242-4
70. Campbell BCV, Majoie C, Albers GW, et al.; HERMES collaborators. Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascu-lar thrombectomy versus medical therapy: a me-ta-analysis of individual patient-level data. Lancet Neurol. 2019;18:46-55. doi:10.1016/S1474-4422(18)30314-4
71. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20. doi:10.1056/NEJMoa1411587
72. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. En-dovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372:1009-18. doi:10.1056/NEJMoa1414792
73. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372:2285-95. doi:10.1056/NEJMoa1415061
74. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus al-teplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15:1138-47. doi:10.1016/S1474-4422(16)30177-6
75. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Throm-bectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296-306. doi:10.1056/NEJMoa1503780
76. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30. doi:10.1056/NEJMoa1414905
77. Evans JW, Graham BR, Pordeli P, et al. Time for a time window extension: insights from late presenters in the ESCAPE trial. AJNR Am J Neuroradiol. 2018;39:102-6. doi:10.3174/ajnr.A5462
78. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708-18. doi:10.1056/NEJMoa1713973
79. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11-21. doi:10.1056/NEJMoa1706442
80. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to treatment with endovascular thrombecto-my and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA. 2016;316:1279-88. doi:10.1001/ jama.2016.13647
81. Zaidat OO, Castonguay AC, Nogueira RG, et al. TREVO stent-retriever mechanical thrombec-tomy for acute ischemic stroke secondary to large vessel occlusion registry. J Neurointerv Surg. 2018;10:516-24. doi:10.1136/neurint-surg-2017-013328
82. Weber R, Nordmeyer H, Hadisurya J, et al. Comparison of outcome and interventional complication rate in patients with acute stroke treated with mechanical thrombectomy with and without bridging thrombolysis. J Neurointerv Surg. 2017;9:229-33. doi:10.1136/neurintsurg-2015-012236
83. Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, et al. Combined intravenous thrombolysis and throm-bectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic stroke: a pooled analysis of the SWIFT and STAR studies. JAMA Neurol. 2017;74:268-74. doi:10.1001/jamaneurol.2016.5374
84. Goyal N, Tsivgoulis G, Frei D, et al. Comparative safety and efficacy of combined IVT and MT with direct MT in large vessel occlusion. Neurology. 2018;90:e1274-82. doi:10.1212/ WNL.0000000000005299
85. Seners P, Turc G, Maïer B, et al. Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis: a systematic review and me-ta-analysis. Stroke. 2016;47:2409-12. doi:10.1161/ STR0KEAHA.116.014181
86. Menon BK, Al-Ajlan FS, Najm M, et al. Association of clinical, imaging, and thrombus characteristics with recanalization of visible intracranial occlusion in patients with acute ischemic stroke. JAMA. 2018;320:1017-26. doi:10.1001/jama.2018.12498
87. Leslie-Mazwi T, Chandra RV, Baxter BW, et al. ELVO: an operational definition. J Neurointerv Surg. 2018;10:507-9. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-013792
88. Altenbernd J, Kuhnt O, Hennigs S, et al. Frontline ADAPT therapy to treat patients with symptomatic M2 and M3 occlusions in acute ischemic
stroke: initial experience with the Penumbra ACE and 3MAX reperfusion system. J Neurointerv Surg. 2018;10:434-9. doi:10.1136/neurint-surg-2017-013233
89. Premat K, Bartolini B, Baronnet-Chauvet F, et al. Single-center experience using the 3max reperfusion catheter for the treatment of acute ischemic stroke with distal arterial occlusions. Clin Neu-roradiol. 2018;28:553-62. doi:10.1007/s00062-017-0594-8
90. Haussen DC, Lima A, Nogueira RG. The Tre-vo XP 3x20 mm retriever ('Baby Trevo') for the treatment of distal intracranial occlusions. J Neu-rointerv Surg. 2016;8:295-9. doi:10.1136/neurint-surg-2014-011613
91. Mokin M, Fargen KM, Primiani CT, et al. Vessel perforation during stent retriever thrombectomy for acute ischemic stroke: technical details and clinical outcomes. J Neurointerv Surg. 2017;9:922-8. doi:10.1136/neurintsurg-2016-012707
92. Lindsberg PJ, et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA. 2004 Oct 20;292(15):1862-6. doi: 10.1001/ jama.292.15.1862
93. Kumar G, et al. Recanalization of acute basilar artery occlusion improves outcomes: a metaanalysis. J Neurointerv Surg. 2015 Dec;7(12):868-74. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011418
94. Schonewille WJ, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):724-30. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70173-5
95. Baek JM, et al. Acute basilar artery occlusion: outcome of mechanical thrombectomy with Solitaire stent within 8 hours of stroke onset. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 May;35(5):989-93. doi: 10.3174/ajnr.A3813
96. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J Neuro-interv Surg. 2019 Feb 26;neurintsurg-2018-014569. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014569
97. Van der Hoeven EJ, Schonewille WJ, Vos JA, et al. The Basilar Artery International Cooperation study (basics): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2013;14:200. doi:10.1186/1745-6215-14-200
98. Heldner MR, Jung S, Zubler C, et al. Outcome of patients with occlusions of the internal carotid artery or the main stem of the middle cerebral artery with NIHSS score of less than 5: comparison between thrombolysed and non-thrombo-lysed patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:755-60.doi:10.1136/jnnp-2014-308401
99. Rajajee V , Kidwell C , Starkman S , et al . Early MRI and outcomes of untreated patients with mild or improving ischemic stroke. Neurology 2006;67:980-4.doi:10.1212/01.wnl.0000237520.88777.71
Додатки
Додаток 1 Шкала ком Глазго
Параметр Ваpiанти Бал
Розплющування очей (E, Eye respons) Довшьне 4
На звернення 3
На больовi подразники 2
Вщсутне 1
Мовна реакщя (V, Verbal respons) Оpieнтованiсть повна 5
Сплутана 4
Незрозумш слова 3
Нечленоpоздiльнi звуки 2
Вщсутня 1
Рухова реакщя (M, Motor respons) Виконуе команди 6
Цiлеспpямована на больовий подразник 5
Нецшеспрямована на больовий подразник 4
Тошчне згинання на больовий подразник 3
Тошчне розгинання на больовий подразник 2
Вщсутня 1
!нтерпретащя результатв
Рiвень свщомосп Бал
Ясна свщомють 15
^Mip^ приглушення 13-14
Глибоке приглушення 11-12
Сопор 9-10
Кома I ст. 7-8
Кома II ст. 5-6
Кома III ст. 3-4
Додаток 2
Шкала FAST (мова-рука-обличчя) для догосштальноТ д1агностики 1нсульту
1. Порушення мовлення ТакМ Необхiдно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше ^знатися про настання таких порушень вперше в оточуючих або pодичiв, вщмтити неpозбipливiсть мовлення, тpyднощi в розумшш мови пацiентом, виконання простих команд та називання знайомих предметв чи повторення речення)
2. Парез м1м1чноТ мускулатури ТакМ Слiд виявити асиметр^ обличчя, яка виникла вперше в споко'1 та при виконаннi команди, посмiхнyтися чи показати вищиpенi зуби
Ураження бш обличчя Лiвий/ Правий Вщзначте бiк ураження (де виражений парез мускулатури )
3. Слабккть у рущ Так/Нi Пщшмггь обидвi руки пацiента до кута 90°, якщо пацiент сидить, i на 45°, якщо вш лежить
Уражена рука Лiва/ Права Утримуйте руки протягом 5 с у зазначеному вище положеннi, а попм одночасно вiдпyстiть обидвi. Вiдзначте «так» у випадку, якщо одна рука опустилася Вiдзначте бiк ураження (той, де рука опустилася швидше)
Додаток 3
Скришнг на порушення ковтання
«__»_____20__р.____год____хв
П1Б
Вш________рокiв. 1/х №__________
Попередне оц1нювання (лише хвор^ якi реагують; оцiнювати в положены сидячи)
Рiвень свiдомостi:__ясна__оглушення__сопор__кома
Стиснення губ__нормальне__неповне
Голос__нормальний__слабкий/хриплий__«вологий»__вщсутнш
Довшьний кашель__нормальний__слабкий__вщсутнш
Етапи оцтювання
Якщо на будь-якому з етатв (1, 2 чи 3) складаеться враження, що ковтання е небезпечним, то оцшювання слiд припинити та перейти до етапу 5.
Етап 1. У положены! сидячи дайте хворому трич1 по 1 чайнш ложщ води та пальпуйте рухи щитопод1бного хряща
Рухи щитоподiбного хряща при ковтанш Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
__Нормальн__Нормальн__Нормальн
__Сповiльненi__Сповiльненi__Сповшьнен
__Вiдсутнi__Вщсутн__Вiдсутнi
Кашель пiд час або тсля ковтання (бiльше одного разу)
__Немае + С__Немае + С__Немае + С
«Вологий» або змшений голос тсля ковтання ложки води
__Немае + С__Немае + С__Немае + С
Повшьне випкання води з рота __Немае + С__Немае + С__Немае + С
Якщо е хоча б один результат +, -> стоп (тчого через рот), замовити консультащю логопеда для оцшки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до етапу 2.
Етап 2. Якщо ковтання на еташ 1 виявилося безпечним, попросггь пащента випити близько 50 мл води з1 склянки
Кашель тд час або тсля ковтання (бшьше одного разу) Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
__Немае + С__Немае + С__Немае + С
«Вологий» або змшений голос тсля ковтання води
__Немае + С__Немае + С__Немае + С
Повшьне випкання води з рота __Немае + С__Немае + С__Немае + С
Якщо е хоча б один результат +, -> стоп (тчого через рот), повторити етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, то перейти до етапу 3.
Етап 3. Спостер1гати за хворим пвд час поТдання йогурту або сирного десерту
1жа випадае з рота__И + Так
Накопичення/рештки 1ж1 в рот__И + Так
Кашляе/давиться__И + Так
Хворий повщомив про труднощi з ковтанням__И + Так
Ковтання вшьне та безпечне__Так__И, утруднене
Якщо е хоча б один результат +, -> стоп (шчого через рот), замовити консультащю логопеда для ощнки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, то перейти до етапу 4.
Етап 4. Спостер1гати за хворим пвд час поТдання овочевого або картопляного пюре
1жа випадае з рота__И + Так
Накопичення/рештки 1ж1 в рот__И + Так
Кашляе/давиться__И + Так
Хворий повщомив про труднощi з ковтанням__И + Так
Ковтання вшьне та безпечне__Так__И, утруднене
Якщо е хоча б один результат +, -> стоп (шчого через рот), замовити консультащю логопеда для ощнки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, призначити м'яку дiету.
Етап 5. Спостер1гати за хворим пщ час м'якот д1ети
1жа випадае з рота__И + Так
Накопичення/рештки 1ж1 в рот__И + Так
Кашляе/давиться__И + Так
Хворий повщомив про труднощi з ковтанням__И + Так
Висновок
Ковтання вшьне та безпечне__Так__И, утруднене
Якщо е хоча б один результат +, -> стоп (шчого через рот), замовити консультащю логопеда для ощнки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом при-значення звичайного харчування.
Скриншг проводив (П1Б)______________________
Додаток 4
1ндекс активност1 у повсякденному житт1 (шкала Бартел)
Прийом Т'жЧ
0 балiв - повшстю залежить вщ допомоги оточуючих (необхщне годування зi сторонньою допомогою);
5 - частково потребуе допомоги, наприклад при розрiзаннi продуктв, намащуванш масла на хлiб тощо, при цьому приймае !жу самостшно;
10 - не потребуе допомоги (здатний !сти будь-яку нормальну !жу, не лише м'яку; самостшно користуеться вама необхщними столовими приборами; !жа готуеться i сервiруеться iншими особами, але продукти не розрiзаються).
Прийом ванни
0 - залежний вщ оточуючих;
5 - незалежний вщ оточуючих: приймае ванну (входить i виходить з не!, миеться) без сто-ронньо! допомоги або миеться пщ душем, не потребуючи нагляду чи допомоги.
Персональна Нпена (чищення зубiв, манiпуляцiя iз зубними протезами, розчюування, голiння, вмивання)
0 - потребуе допомоги при виконанш процедури особисто! гiгiени;
5 - незалежний вщ оточуючих при вмиваннi, розчюуванш, чищеннi зубiв, голiннi.
Одягання
0 - залежний вщ оточуючих;
5 - частково потребуе допомоги (наприклад при застбанш гудзиюв), але бшьше половини дiй виконуе самостiйно, деяю види одягу може вдягати повшстю самостшно, витрачаючи на це необхщну кiлькiсть часу;
10 - не потребуе допомоги, зокрема при застбанш гудзиюв, зав'язуванш шнурiвок тощо; може вибирати i одягати будь-який одяг.
Кoитрoль дeфeкацiï
0 - нетpимaння кaлy (або пoтpебye зaстoсyвaння клiзми, яку ставить шша особа);
5 - пooдинoкi випадки нетpимaння кaлy (не чaстiше одного paзy на тиждень) або необхщ-на допомога пpи викopистaннi ^зми та свiчoк;
10 - повний кошроль дефекацп, за пoтpеби може викopистoвyвaти клiзмy або свiчки, не пoтpебye допомоги.
Кoитрoль сeчoвипyскаиия
0 - нетpимaння сечi або викopистoвyeться кaтетеp, кеpyвaти яким хвopий самостшно не може;
5 - випaдкoвi епiзoди нетpимaння сечi (мaксимyм один paз за 24 год);
10 - повний котроль сечoвипyскaння (зо^ема випадки кaтетеpизaцiï сечового мiхypa, коли хвopий сaмoстiйнo спpaвляeться з кaтетеpoм).
Кoристyваиия тyалeтoм (пеpемiщення в тyaлетi, poздягaння, очищення шкipних по^и-вiв, вдягання, вихiд iз тyaлетy);
0 - повшстю залежний вiд допомоги оточуючих;
5 - пoтpебye деяко'1 допомоги, пpoте частину дiй, зо^ема пеpсoнaльнi гiгieнiчнi пpoцедy-pи, може виконувати самостшно;
10 - не пoтpебye допомоги (^и пеpемiщеннях, вдяганш та poздягaннi, викoнaннi гiгieнiч-них пpoцедyp).
Пeрeмiщeиия (з лiжкa на ^сло i назад)
0 - пеpемiщення неможливе, не здатний сид^и (yтpимyвaти piвнoвaгy), для вставання з лiжкa пoтpiбнa допомога двох оаб;
5 - пpи встaвaннi з лiжкa неoбхiднa значна фiзичнa допомога (одши сильнoï/oбiзнaнoï особи або двох звичайних оаб); може сaмoстiйнo сид^и в лiжкy;
10 - пpи встaвaннi з лiжкa пoтpiбнa незначна допомога (одша особи) або необхщний догляд, веpбaльнa допомога;
15 - незалежний вщ оточуючих (не пoтpебye допомоги).
Здатиiсть дo пeрeсyвання no рiвиiй плoщинi (пеpемiщення в межах дому/палати i поза домом; можуть викopистoвyвaтися дoпoмiжнi засоби)
0 - не здатний до пеpемiщення або дoлae вiдстaнь менше 45 м;
5 - здатний до незалежного пеpесyвaння в iнвaлiднoмy вiзкy на вiдстaнь понад 45 м, зо-кpемa оминати кути i кopистyвaтися двеpимa та сaмoстiйнo пoвеpтaти за piг дому;
10 - може ходити за допомогою oднieï або двох oсiб (фiзичнa пiдтpимкa або нагляд i веp-бальна пiдтpимкa); пpoхoдить вiдстaнь понад 45 м;
15 - незалежний вщ оточуючих (але може викopистoвyвaти дoпoмiжнi засоби, нaпpиклaд паличку), дoлae самостшно вщстань понад 45 м.
Пoдoлання схoдiв
0 - не здатний пщшматись сходами нaвiть з пiдтpимкoю;
5 - пoтpiбнa фiзичнa пiдтpимкa (нaпpиклaд, щоб пiднести pечi); нагляд або веpбaльнa пщ-тpимкa;
10 - незалежний.
1нструкцИ
1. ^и ощнщ за шкалою слiд pеeстpyвaти те, що хвopий дiйснo poбить, а не те, що вш мiг би зpoбити.
2. Основною метою викopистaння шкали e встановлення ступеня незалежносп вiд будь-якoï допомоги, фiзичнoï або веpбaльнoï, хоча б навт мшмально:!, i з бyдь-якoï пpичини.
3. Пiд пoтpебoю в нaглядi слiд poзyмiти, що хвopoгo не можна вважати незалежним.
4. Здатшсть пaцieнтa до тieï чи тieï aктивнoстi слiд ощнювати за нaйдoстoвipнiшими да-ними. Зазвичай джеpелoм iнфopмaцiï e опитування хвopoгo, його piдних або дpyзiв, медпеp-соналу. Також вaжливi pезyльтaти безпoсеpедньoгo спoстеpеження i здopoвий глузд, однак необхщносп в цiлеспpямoвaнoмy дoслiдженнi функцп немae.
5. Зазвичай важлива оцшка здатностi хворого в попередш 24-48 год, але бувае доцшь-ною оцiнка за бiльший перюд часу.
6. Середнi категорп оцшок означають, що участь хворого в здшсненш оцшювально'1' ак-тивностi перевищуе 50 %.
7. Допускаеться застосування додаткових заходiв для досягнення незалежность
Сумарна оцшка:
45-50 бал1в - вщповщае тяжкiй iнвалiдностi та залежносп вiд сторонньо'1' допомоги;
50-75 бал1в - свiдчить про помiрну швалщшсть;
75-100 бал1в - вiдповiдае мшмальному обмеженню або вiдновленню втрачених невроло-гiчних функцiй. Однак навiть максимальна оцшка не свiдчить, що хворий може жити самостшно, оскшьки стан здоров'я може перешкоджати приготуванню 1Ш, регулярному вщвщу-ванню магазину для придбання продукпв тощо.
Оцгнка пацгента за гндексом Бартел
Вид д1яльност1 Оцшка до початку лжування та реабшгтацн Оцшка при виписщ на домашню програму реабшггацн
Прийом 1'ж1
Прийом ванни
Персональна гшена
Одягання
Контроль дефекацп
Контроль сечовипускання
Користування туалетом
Перемщення (з лiжка на крюло i назад)
Здатнють до пересування по рiвнiй площиш
Подолання сходiв
Оцшку проводив (П1Б)
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Д.В. ЩЕГЛОВ, С.В. КОНОТОПЧИК, А.А. ПАСТУШИН
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
На сегодняшний день в Украине не существует единого стандартизированного протокола лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с применением современных методов диагностики и лечения (тромболитическая терапия и эндоваскулярное лечение). Данный протокол создан и внедрен в Научно-практическом Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины. Он основывается на последних рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (AC С/ AHA), European Stroke Organisation (ESO), а также на реестрах больных с ишемическим
инсультом. Основной целью публикации является создание и внедрение инструкции по диагностике и выбору объективной тактики лечения пациентов в острейший период ишемиче-ского инсульта.
Ключевые слова: ишемический инсульт; протокол лечения; тромбэктомия; механическая тромбэкстракция; тромболизис; тромболитическая терапия.
CLINICAL PROTOCOL OF THE ISCHEMIC STROKE PATIENTS TREATMENT
D.V. SHCHEHLOV, S.V. KONOTOPCHYK, O.A. PASTUSHYN SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Today in Ukraine there is no single standardized protocol for the treatment of patients in the acute period of ischemic stroke using modern methods of diagnosis and treatment, which include thrombolytic therapy and endovascular treatment. This protocol was created and implemented in Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology, NAMS of Ukraine and is based on the latest recommendations of AHA/ASA and ESO, as well as registers of patients with ischemic stroke. The main purpose of this publication is the creation and implementation of «instructions» for the diagnosis and selection of objective tactics for treating patients in the acute period of ischemic stroke.
Key words: ischemic stroke; treatment protocol; thrombectomy; mechanical thrombextraction; thrombolysis; thrombolytic therapy.
