CC BY
34клиническая психиатрия а псахоФаршакотерапая
УДК 616.85-039-008.441.1-08
РЕЗИСТЕНТН1 ТРИВОЖНО-ФОБ1ЧН1 РОЗЛАДИ (ЧИННИКИ ФОРМУВАННЯ ТА МЕТОДИ КОРЕКЦП)
Н. О. Марута, I. O. Явдак, C. П. Колядко, О. С. Череднякова ДУ 1нститут неврологи, псих1атри та наркологи НАМН Украши
Резюме. З метою визначення критерив формування резистентносп та створення диферендшованих заход1в психопрофмактики та психокорекди проведено клшшо-психопатолопчне та патопсихологiчне обстеження 50 хворих на змгшаш тривожно-фобiчнi розлади (F 40.8) (26 з ознаками резистентносп та 24 без ознак резистентносп).
Встановленi сощальш, клiнiко-психопатологiчнi та особиспсш фактори, що вплива-ють на формування резистентносп у хворих на тривожно-фобiчнi розлади, як1 служили основними мгшенями терапевтично! ди. Розробленi диферендшоваш схеми лшувально-профмактичних заходiв для подолання резистентностi у хворих на тривожно-фобiчнi розлади, що здiйснювались поетапно за рахунок комплексного пiдходу з застосуванням психофармакотерапи та психотерапевтичного втручання.
KAroHOBi слова: резистентнiсть, тривожно-фобiчнi розлади, критери формування, лшування.
Високий рiвень невротичних розладiв е одшею з найактуальнгших проблем сучасного суспiльства, що пов'язано з важшстю 1х перебпу, хронизадiею та формуванням резистент-них форм, сприяючих розвитку патохарактеролопчних розладв особистосп та сод1ально1 дезадаитадii хворих [1-7].
Проблемарезистентноснулшуванншсихчнохворих останшм часомнабуваевсебiльшого значення i широко вивчаеться. Згiдно систематид С. М. Мосолова (2002), шдроздьляють первинну (справжню) резистентнiсть, вторинну резистентшсть, псевдорезистентнiсть i негативну резистентнiсть. Первинна резистентшсть пов'язана, перш за все, з низькою курабельнiстю стану чи несприятливим перебпом захворювання. Вторинна резистентшсть представляе вщсутшсть ефекту вщ застосовуваного лшування в ход1 збмьшення його тривалосн та пов'язана 1з розвитком феномену адаптаци до психофармакотерапи, особливо при ii шаблонному застосуванш Вважаеться, що псевдорезистентшсть (50-60% всх випадшв резистентносп) пов'язана з неадекватшстю терапи [8].
I якщо при розгляд1 резистентносп еп1лепси, депреси та шизофрени пщ терапевтично! резистентшстю маеться на уваз1 вщсутшсть очшуваного (прогнозованого) лшувального ефекту при застосуванш адекватно! психофармакотерапи, то для невротичних розлад1в не мож-на обмежуватися лише одiнкою вщповдо на медикаментозне лшування, тому що в основ1 хвороби лежить, насамперед, реакДя особистосп на психотравму. Для розробки методологи резистентносп при невротичнш патологи, безумовно мае значення реакДя оргашзму на медикаментозне лшування, але першочергово - розумшня спедифши внутргшнього реагуван-ня, що може бути ключовим у подоланш терапевтично! резистентносп при неврозах [9-13].
Постшне зростання р1вня важкокурабельних форм невротично! патологи вщображае безлч невиргшених проблем в кл1тчнш псих1атри. Найбмьш складною з них е визначення критерив оцшки в1рогщносп формування резистентносп при лшуванш невротичних розлад1в, спедиф1чних клшшо-патогенетичних маркер1в, що дозволить розробляти i застосовувати дмеспрямоваш, патогенетично обумовлеш, ефективш методи терапи та психопроф1лактищ [4, 12, 13].
З метою визначення критерив формування резистентносп та створення диферендшованих заход1в психопроф1лактики та психокорекди проведено обстеження 50 хворих на змгшаш тривожно-фоб1чш розлади (F 40.8) вшом вщ 18 до 53 рошв.
Використанш клiнiко-психопатологiчне (анал1з даних анамнезу життя i захворювання, ощнка психчного стану з ретельним вивченням структури основних психопатолопчних синдром1в, 1х взаемовпливу; клш1чна шкала «Опитувальник виразносп психопатолопчно! симптоматики (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) [14]) та психод1агностичне («Самоактуал1задшний тест» (Ю. G. Альошина, Л. Я. Гозман та ш.) [15], «Тип ставлення до хвороби» (Л. I. Вассерман, О. Б. Карпова та ш.) [16], «Особиспсний опитувальник готовносп
до змш» в адаптаци Н. А. Бажанова 1 Г. Л. Бард1ер) [17], методика д1агностики сод1ально-психолоично! адаптаци (К. Роджерс 1 Р. Даймонд) [15]) обстеження.
Розпод1л пащентш на групи пор1вняння проводився на тдсташ ощнки редукци клш1чно! симптоматики, стабмьносн псих1чного стану та вщновлення психолоично!, сощально! та трудово1 адаптаци. На шдсташ ретельного анал1зу хвор1 були умовно розпод1леш на дв1 групи: з ознаками резистентносп (26 хворих - основна група) та без ознак резистентносп (24 хворих - група ствставлення).
На пщсташ проведеного дослщження встановлеш фактори, що впливають на форму-вання резистентносп у хворих на тривожно-фоб1чш розлади (див. табл. 1, 2).
Таблиця 1
Статистичний анамз сощальних та клш^о-психопатолоНчних ознак, що обумовлюють формування резистентност у хворих на тривожно-фоб1чт розлади
Основт ознаки р1 ДК2 М13
Виразтсть психопатолоНчно'! симптоматики за даними шкали SCL-90-R
депресившсть (D) 0,0312 4,33 0,57
тривожшсть (ANX) 0,0460 3,01 0,38
фоб1чна тривожшсть (РНОВ) 0,0419 -5,67 0,64
ворож1сть (HOS) 0,0448 5,79 0,62
соматизащя (SOM) 0,0180 4,15 0,64
Сощальт показники
безробггтя 0,0364 4,05 0,52
вщсутшсть подружн1х вщносин 0,0302 4,88 0,63
Кл1тко-психопатолоНчш показники
пщгострий початок захворювання 0,0321 2,66 0,38
гострий початок захворювання 0,0018 -5,12 1,11
сомато-невролопчна обтяжешсть 0,0348 2,03 0,46
наявшсть ятрогенп в якоси психотравмуючого фактора 0,0350 1,08 0,11
смерть близько! людини в якоси психотравмуючого фактора 0,0496 2,66 0,33
наявшсть соматичного захворювання в якоси психотравмуючого фактора 0,0301 2,96 0,42
наявшсть психотравмуючих чиннишв, пов'язаних з професшною реал1защею 0,0496 2,66 0,33
позитивне ставлення до лжування у псих1атра 0,0088 -3,11 0,56
коморбщшсть з шохондричним синдромом 0,0180 4,15 0,64
коморбщшсть з депресивним синдромом 0,0348 2,03 0,46
формування сгшко", ригидно! поведшки уникнення 0,0294 8,1 0,92
1 - Р - в1рогщшсть вщмшностей (точний метод Фшера) 2 - ДК - д1агностичний коефвдент ознаки 3 - М1 - м1ра шформативноси ознаки
Зидно з даними таблиц! 1, серед сощальних та клшжо-психопатолоичних ознак, що обумовлюють формування резистентносп у хворих на тривожно-фоб1чш розлади домшували: низька сод1альна адаптовашсть у вигляд1 недостатньо1 професшно! реалзованосп (М1 = 0,52); вщсутшсть подружн1х вщносин (М1 = 0,63); переважно затяжний тип формування хвороби (М1 = 0,38); наявшсть сомато-невролопчно! обтяженосп (М1 = 0,46); наявшсть пси-хотравмуючих чиннишв у вигляд1 ятрогенш (М1 = 0,11), смерт близько! людини (М1 = 0,33), власного соматичного захворювання (М1 = 0,42) та професшно! нереал1зованосп (М1 = 0,33); коморбидшсть панчних атак, агорафоби з шохондричною (М1 = 0,64) та депресивною симптоматикою (М1 = 0,46); формування стшко!, ригщно! поведшки уникнення при очевиднш 11 дезадаптивносп навпъ для самого пащента (М1 = 0,92).
Факторами благоприемного прогнозу у хворих на тривожно-фоб1чш розлади, згщно з даними таблиц 1, е: переважно гострий початок захворювання (М1 = 1,11); чггка визначешсть фоб1чно! симптоматики (М1 = 0,64), позитивне ставлення до лшування у псих1атра (М1 = 0,56).
В якосп особиспсних фактор1в, як1 сприяють формуванню резистентносп у хворих на змгшаний тривожно-фоб1чний розлад (див. табл. 2), виступають: низький р1вень гнучкосп поведшки (нездатшсть швидко та адекватно реагувати на мшливу ситуадю) (М1 = 1,03); низький р1вень сенситивносп до себе (нездатшсть зрозумпп 1 усвщомити власш почуття й
Таблиця 2
Статистичний анал1з ознак (особистдених особливостей), що обумовлюють формування резистентност при тривожно-фоб1чному розлад1
Ознака р1 ДК2 М13
Особистгсна готовтсть до змш:
енергiйнiсгь (жиггевий гоиус)) 0,0302 -4,88 0,63
смiливiсгь (р1шуч1сть) 0,0416 -3,45 0,44
впевненiсгь у соб1 0,0348 -3,04 0,41
Тип ставлення до хвороби
гармоншний 0,0344 -3,36 0,45
тривожний 0,0448 5,79 0,62
шохондричний 0,0180 4,15 0,64
прагнения до подолаиия хвороби (блок ГРЗ4) 0,0348 -3,04 0,41
Сощально-психолопчна адаптащя
переважаиия самоприйняття над прийняттям шших 0,0312 4,33 0,57
Самоактуал1зацшш тенденци
ор1ентац1я (компегенгнiсгь) у час 0,0344 -3,36 0,45
пщтримка (локус-контролю) 0,0189 -3,71 0,58
гнучкiсгь 0,0113 -6,88 1,03
сенсигивнiсгь до себе 0,0280 -5,12 0,66
спонтаншсть 0,0448 -5,79 0,62
конгактнiсгь 0,0333 -3,77 0,50
1 - Р - в1рогщшсть вiдмiнносгей (точний метод Фшера) 2 - ДК - д1агностичний коефвдент ознаки 3 - М! - м1ра iнформагивносгi ознаки 4 - блок, що включае гармоншний, тривожний 1 анозогнозичний типи ставлення до хвороби
переживания) (М1 = 0,66); низький рiвень спонтанностi в проявi сво!х почуттiв (нездатнiсть проявляти сво! емоди, демонструвати 1х оточуючим) (М1 = 0,62); вiдсутнiсть реалгстичного (гармонiйного) вiдношення до свое1 хвороби (М1 = 0,45), наявнiсть шохондрично! фiксадii на симптомах хвороби (М1 = 0,64) i тривожного ставлення до не! (М1 = 0,62); знижений енер-гетичний потендiал (життевий тонус) (М1 = 0,63); високий стутнь залежиостi суб'екта вiд зовн1шн1х вплив1в (зовнiшнiй локус-контролю, «ззовт спрямована» особистiсть) (М1 = 0,58); переважання самоприйняття над прийняттям шших (переважна незадоволенiсть оточен-ням) (М1 = 0,57); низький р1вень контактносп (нездатшсгь швидко встановлювати глибош емодiйно-насиченi контакти з людьми) (М1 = 0,50); дискретне сприйняття свого життевого шляху, переважна орiентацiя на минуле (М1 = 0,45); низький спонукальний потенцiал особисгосгi (нерiшучiсгь, вiдсутнiсгь смiливостi) (М1 = 0,44); невпевненiсть у сво!х силах (М1 = 0,410); вщсутшсть прагнення до подолання до хвороби (М1 = 0,41).
Видiленi в ходi дослдження фактори формування резистентносп служили основ-ними мiшенями психотерапевтично! ди, Цлеспрямована робота з якими дозволяла по-передити розвиток резистентносп та трансформувати дезадаптивнi форми поведшки особисгостi. Отже, на основi наведених вище фактор1в резисгентносгi у хворих на змгшаш тривожио-фобiчнi розлади були видiленi насгупнi задачi тераии: кутрування основ-них клшшо-психопатолоичних симптом1в; формування адекватного ставлення до сво!х симптом1в на пiдставi роз'яснення мехаиiзмiв походження фобiй та тривожного стану, анамзу психофiзiологiчних закономiрностей формування тривожио-фобiчного розладу; перегляд свого ставлення до захворювання, можливостей i перспектив лшування; формування мотиваци до самозмiни; розширення спектру поведшкових реакдш (варiативносгi поведшки); розвиток сензитивносп, емод1йно1 чутливосгi (вмшня розумiти сво! почуття i адекватно 1х проявити, а також «вщчувати» шшого); актуал1зад1я колишнього емод1йного досвщу та сгереотипiв мiжособисгiсних вiдносин; формування толерантносп по вiдношенню до свого стану i оточення; опрадювання афективних переживань (злосгi, агреси).
Реал1зад1я вид1лених завдань здшснювалась поетапно за рахунок комплексного пiдходу з застосуванням психофармакотерапи та психотерапевтичного втручання.
Були вид1леш наступнi етапи тераии: I - дiагностичний (1-3дня); II- загальностабЫзуючий (7-10 дн1в); III - патогенетичний (3 тижш); IV - психопроф1лактичний (вщ 8 до 12 тижиiв).
Пеpший, дíaгнocтичний CTan, включaв пpoведення кoмплекcнoгo клшшв-пcиxoпaтoлoгíчнoгo xa пaтoпcиxoлoгíчнoгo дocлíдження xвopиx з метoю визнaчення нaявнocтí фaктopiв фopмyвaння pезиcтентнocтí тa пpизнaчення фapмaкoтеpaпевтичнoгo лiкyвaння. Ha пíдcтaвí oтpимaниx дaниx poзpoблялacь íндивíдyaльнa cxемa теpaпíï тa poзпoчинaлocь фapмaкoтеpaпевтичне лiкyвaння. XapaErep í oбcяг фapмaкoтеpaпiï визнaчaвcя клíнíчнoю кapтинoю зaxвopювaння, cпецифiкoю пpoвiдниx пcиxoпaтoлoгíчниx cиндpoмiв, нaявнícтю cyпyтньoï пaтoлoгíï, тpивaлícтю xвopoби ia ocoбливocтями ïï пеpебíгy. Вpaxoвyючи, ща пpи pезиcтентниx фopмaк змiшaнoгo тpивoжнo-фoбíчнoгo poзлaдy cпocтеpiгaлacь нaявнícть кoмopбíднocтí тpивoжнo-фoбíчнoï cимптoмaтики з депpеcивними тa íпoxoндpичними стм-птoмaми, ocнoвy ïx фapмaкoтеpaпíï cклaдaли aнтидепpеcaнти з пpoтитpивoжнoю дíeю тa aнкcíoлíтики.
Оcoбливícтю фapмaкoтеpaпiï pезиcтентниx фopм тpивoжнo-фoбíчниx poзлaдíв бyлo: дифеpенцiйoвaний (íндивíдyaльний) пiдxiд; paннe кoмбiнoвaне викopиcтaн-ня aнтидепpеcaнтiв з пpепapaтaми iншиx фapмaкoлoгíчниx гpyп (тpaнквiлíзaтopи, aнкcíoлитики, нopмoтíмíкí, нейpoлептики) в зaлежнocтí вщ клíнíчниx пpoявiв ocнoвниx пcиxoпaтoлoгíчниx cиндpoмiв; пoчaтoк теpaпíï з cеpеднix теpaпевтичниx дoз з швидким дocяг-ненням мaкcимaльнoï теpaпевтичнoï дoзи для кoжнoгo кoнкpетнoгo пaцieнтa; пíдключення пpепapaтíв з aнтiпapoкciзмaльнoю a^r^mcira (кopектopи нacтpoю); для швид^е^ кyпípyвaння тpивoжнo-фoбíчнoï cимптoмaтики в пеpшi днí лíкyвaння - тpaнквiлiзaтopи з aнкcíoлíтичнoю тa вегетocтaбiлiзyючoю дieю (пpoтягoм 5-7 днiв).
Зacтocoвyвaлиcь кoмбiнaцiï пpепapaтíв: aнтидепpеcaнтiв з гpyпи СЮЗ (пapoкcе-тин (20-40 мг нa дoбy), венлaфaкcин (75-150 мг нa дoбy), цитaлoпpaм (20-40 мг нa дoбy), cеpтpaлiн (50-100 мг нa дoбy)) в пoeднaннí з нейpoлептикaми (aмícyльпpид (100-200 мг нa дoбy), cyльпípид (200-400 мг нa дoбy), флюaнкcoл (1-2 мг нa дoбy), кветíaпiн (50-150 мг нa дoбy)) тa тpaнквiлiзaтopaми (aтapaкc (50 мг нa дoбy), cибaзoн (дo 30 мг нa дoбy), фенaзепaм ^o 3 мг нa дoбy)).
Тaкoж викopиcтoвyвaлиcь aнтидепpеcaнти iншиx ^yn: нopaдpенеpгiчний í cелектив-ний cеpoтoнíнеpгíчний aнтидепpеcaнт (HaCCa) - мípтaзaпiн (15-30 мг нa дoбy), пoxiдний тíaзoлoпípiдiнa - тpaзoдoн (тpíттiкo) (150 мг нa дoбy).
У cитyaцiяx з виpaженим aфективними pеaкцiями (кoливaння нacтpoю, нaпaди дpaтíвливocтí, гнiвy), a тaкoж чacтими пaнíчними aтaкaми викopиcтoвyвaлacя кoмбíнaцiя aнтидепpеcaнтy в зaзнaчениx дoзax з пpепapaтaми cтaбiлiзaтopaми нacтpoю (пpепapaти вaльпpoкoмy (300-600 мг нa дoбy), кapбaмaзепíн (200-400 мг в дoбy)).
Дpyгий, зaгaльнocтaбiлiзyючий, CTan теpaпiï xвopиx нa змiшaнi тpивoжнo-фoбíчнí poз-лaди пoлягaв в пpoведеннi cимптoмaтичнoï фapмaкoтеpaпiï, cпpямoвaнoï нa зняття емoцiйнoï нaпpyженocтí, кyпípyвaння (зниження iнтенcивнocтí) пcиxoпaтoлoгíчниx cимптoмíв. Oc-^вний aH^ffr нa дaнoмy CTam poбивcя нa пoдaльшoмy зacтocyвaннí фapмaкoтеpaпiï тa пpoведеннí íндивíдyaльнoï пcиxoтеpaпевтичнoï poбoти. Пcиxoтеpaпевтичнa poбoтa бyдyвa-лacя нa пpинципax iнтегpaтивнoï пcиxoтеpaпíï, якa пoлягaлa в кoмбiнyвaннi метoдíв poбoти ocoбиcтícнo-opíeнтoвaнoï, кoгнíтивнo-paцíoнaльнoï тa пoведíнкoвoï пcиxoтеpaпiï.
Зaдaчею iндивiдyaльнoï пcиxoтеpaпевтичнoï poбoти нa дaнoмy CTam бyлo вcтaнoвлен-ня теpaпевтичнoгo ^maRry з пaцíeнтoм, фopмyвaння aдеквaтнoгo вiднoшення пaцíeнтa дo cвoïx cимптoмiв зa paxyнoк poз'яcнення тa ycвiдoмлення пaцieнтoм г^^зу зaxвopювaння, пcиxoфíзíoлoгíчниx зaкoнoмípнocтей ^го фopмyвaння; змiнa ocoбиcтícниx нacтaнoв щoдo xвopoбливиx пеpеживaнь í фopмyвaння вдв^ пoведiнкoвиx pеaкцiй y cтaнí зaгocтpення cимптoмaтики; нaвчaння aнaлíзy cвoгo емoцiйнoгo cтaнy í йoгo вíдoбpaження в ^вед^^в^ pеaкцiяx. Ocнoвними мíшенями теpaпевтичнoï кopекцiï нa дaнoмy CTam виcтyпaли нacтyпнí фaктopи: нaявнícть cтiйкoï, pигiднoï пoведiнки yникнення; пеpевaжaння coцíaльнo дезa-дaптивниx типíв вíднoшення дo x3opo6^ вíдcyтнícть гнyчкocтí пoведíнки.
В paмкax íндивiдyaльнoï пcиxoтеpaпевтичнoï poбoти cyмícнo з пaцieнтoм poзpo-блялacь пpoгpaмa фyнкцíoнaльнoгo пoведíнкoвoгo тpенiнгy, cпpямoвaнoгo нa пoдoлaння дезaдaптивнoï «yникaючoï» пoведíнки з пocтyпoвим збiльшенням нaвaнтaження тa poзпo-чинaлacь ïï pеaлiзaцiя. Пaцieнтy пpoпoнyвaлocь вести шрденник caмocпocтеpеження, зa pе-зyльтaтaми якoгo пpoвoдивcя aнaлiз тa пoдaльшa кopекцiя пoведiнкoвиx pеaкцiй пaцíeнтa.
Фapмaкoтеpaпiя, poзпoчaтa нa пеpшoмy CTam лiкyвaння, нa дaнoмy CTam пoлягaлa в дocягненнi aдеквaтниx дoз í кoмбiнaцiй пpепapaтíв пcиxoтpoпнoï дiï в зaлежнocтí вíд пpoвiднoгo пcиxoпaтoлoгíчнoгo cиндpoмy.
Ha тpетьoмy, пaтoгенетичнoмy CTam теpaпiï ocнoвним нaпpямкoм poбoти бyлo пpo-
ведення психотерапи. Продовжувалась шдив1дуальна психотерапевтична робота (2 рази на тиждень) та приеднувалась групова психотерап1я (щоденно).
Завданнями цього етапу терапи були: опрадьовування та розв'язання внутр1шнього конфлшту (усвщомлення мотив1в поведшки, особливостей стосуншв, когштивних настанов, емоцшних 1 поведшкових реакцш); встановлення зв'язшв м1ж психогенними чинниками 1 виникненням, розвитком 1 збереженням тривожно-фоб1чного розладу; усвщомлення рол особиспсних фактор1в в формуванш хвороби та стшкосп власно! симптоматики; розши-рення репертуару способ1в поведшки, розвиток сенситивносп, емоцшно! чутливосп (вмшня розумпп сво! почуття 1 адекватно !х проявити, а також «вщчувати» шшого); опрадювання афективних переживань (злосп, агреси) та актуамзаЦя колишнього емоцшного досвщу та стереотип1в м1жособиспсних вщносин.
Головною метою даного етапу було формування активно! позици хворого по вщношенню до власного життя, усвщомлення власно! рол в своему одужанш Основними мгшенями психотерапевтично! корекци на даному етап виступали наступш особиспстш особливосп, що обумовлювали формування резистентности вщсутшсть особиспсно! готовносп до змш; неприйняття шших; тривожно-сензитивне ставлення до хвороби 1 лшування; дискретшсть сприйняття свого життя; залежшсть вщ зовшшн1х вплив1в; ригщшсть; нездатшсть усвщомлювати сво! почуття та переживання, а також невмшня зрозумпп почуття шшого; низька контактшсть.
В якосп методу психотерапевтично! роботи на даному еташ перевага надавалась груповш терапи, тому що саме в грут представлялась можлив1сть проявити, усвщомити та опрацювати вище перелчеш особиспсш особливосп хворих. Група дозволяла актуал1зувати колишнш емоц1йний досвщ та минул стереотипи м1жособиспсних вщносин у взаемоди з окремими членами групи, усвщомити 1 проанал1зувати !х, вщчути 1 вщпрацювати р1зномодальш емоци й переживання, в безпечнш обстановц1 мати можлив1сть «спробувати» нов1 способи поведшки 1 взаемоди, отримати пщтримку 1 розумшня з боку учасникв групи.
Групова психотерап1я проводилася щодня, тривал1стю 90 хвилин. Група була не однорщна за вжом, статтю, не структурована 1 носила вщкритий характер. Кльшсть учаснишв дор1внювала 8-15 ос1б.
Групова психотерап1я базувалась на поеднанш метод1в роботи особиспсно-ор1ентовано!, когштивно! та поведшково! терапи. У вщповщносп з вид1леними в ход1 дослщження особиспсними особливостями хворих з резистентними формами тривожно-фоб1чних розлад1в використовувались конкретш психокорекцшш техшки.
Так, використання провокативних техшк (гшербол1заця симптому та його наслщюв, парадоксальна штенщя, техшка «повеш» тощо) сприяла усвщомленню неадекватности звичних поведшкових реакцш, дозволяла активувати ресурсний потенщал хворого 1 його мотиващю до самозмши, тобто опосередковано сприяла пщвищенню р1вня особиспсно! готовносп резистентних хворих до змш у житп та вщносинах.
Використання сенситивного треншгу, техшк роботи з почуттями (вербал1зац1я 1 усвщомлення почутпв, програвання почутпв, використання проективних метод1в та !х анал1з) в ход1 групово! роботи дозволила пащентам навчитися «вщчувати» себе та шших, набути навичок самовираження на емоцшному р1вш, за допомогою зворотного зв'язку провести анал1з сво!х емоцшних реакц1й 1 поведшки, !х адекватност!.
Використання психодраматичних техшк спрямован на подолання ригщносн та формування толерантносн, так як вони дозволяють хворому подивитися на ситуацию з р1зних точок зору, спробувати невластив1 йому форми поведшки.
З метою формування активно! життево! позици, визнання вщповщальносп за свш стан 1 поди свого життя, розвиток навичок антиципаци, цЫсного бачення свого життевого шляху застосовувалося використання метод1в когштивно! терапи (техшки переоцшки, децентраци, моделюючо! поведшки, роботи з автоматичними думками).
При анал1з1 групово! роботи акцентувалась увага на особиспсних особливостях хворих, як сприяють закршленню психопатолоично! симптоматики, обговорювались звичш форми поведшки 1 типи ставлення до хвороби, що обумовлюють резистентшсть.
В рамках групово! психотерапи також використовувались елементи поведшкового треншгу, в рамках якого вщпрацьовувались нов1 повед1нков1 навички, розширювався репертуар поведшкового реагування.
Четвертий, реаб1л1тац1йний, етап зд1йснювався в амбулаторному режим1 та припускав консультативну допомогу, при необх1дност1 - пщтримуючу фармако- 1 психотерап1ю,
тривалють яких встановлювалась шдивщуально, залежно в1д шдивщуальних сощальних i особиспсних чинник1в. Завданням даного етапу було закршлення та подальше опрацю-вання придбаних поведшкових навикiв «поведiнки подолання» тривожио-фобiчноi симптоматики. На даному егапi рекомендовано проведення шдивщуально! психотерапевтично! роботи з частотою 1 раз в 2 тижш, продовжуеться виконання фуикдiональних треншпв з подальшою одшкою i анал1зом !х результапв лшарем-психотерапевтом.
В таблиц 3 в узагальненш форм1 представлен видiленi в ход1 дослщження фактори резисгентносгi змiшаиих тривожно-фо6]чних розладiв та методи !х корекди.
Таблиця 3
фактори формування резистентност у хворих на зм1шан1 тривожно-фоб1чш розлади та методи 1х корекцп
фактор резистентност1 Завдання|задач1| терапи Методи та форми терапевтично! дГ1
коморбiднiсгь псих1чна (з депресивною та шохондричною симптоматикою) корекцiя психопатолопчно! симптоматики; формуваиия адекватного ставлен-ня до сво!х симптом1в вщносно походження та значення фобш та тривожного стану психофармакотератя (анксюлгтки, антидепресан-ти, нейролептики), ращональна психотерап!я, психоосвгта
коморбiднiсгь з сомато-неврологiчними розладами корекцiя сомато-невролопчно! симптоматики; роз'яснення взаемовпливу сома-тичних та псих1чних симптом!в фармакотерап1я, ращональна психотерап1я, психоосвгта
домiнувания психогенш, пов'язаних з проблемами здоров'я аиалiз психотравмуючих пережи-вань та особливостей ставлення хворого до них, !х дезакгуалiзацiя та розв'язання проблеми iидивiдуальна психотерап1я (комбшування метод1в особистюно-ор]ентовано! та ращонально! психотерапп)
негативне ставлення до лжування у псих1атра формуваиия адекватно! оцшки свого стану та позитивного став-лення до лiкування ращональна психотерап1я, психоосвгта
формування стшко!, ригщно! поведiнки уникнення розумiния дезадапгивносгi власно! поведiнковоi стратеги та формування мотивацп до змш; опрацювання нових поведiнкових навикiв iидивiдуальна та групова когнитивно-бкевюральна психотератя, поведшковий треншг
особисгiсна готовшсть до змш: - низький енергетичний та спонукальний потенцiал особистоси; (знижений життевий тонус, вщсутшсть в1ри в сво! сили та р!шучоси) формуваиия мотивацп до самозмши; постановка реальних ц1лей; стимулювання акгивносгi шдивщуальна та групова психотерап1я (комбiнуваиия метод1в особистюно-орiентованоi та когнитивно-ращонально! психотерапп, використання провокатив-них техшк)
особисист передумови до са-морозвитку: - дискретне сприйняття свого життевого шляху, переважна орiенгацiя на минуле; - залежнiсгь в]д зовшшн1х вплив1в; - вiдсутнiсгь вiдповiдальносгi за поди власного життя; - вiдсутнiсгь гнучкост в поведiнцi; - нездатнiсгь усвщомлювати i спонтанно проявляти сво! по-чуття корекцiя когттивних настанов; усвщомлення пацiенгом особливостей свое! поведiнки та емоцiйного реагування в р1зних сигуацiях, !х повторюванiсть, сгупiнь адекватност i консгрукгивностi; розширення спектру поведшкових реакцш (варiативностi поведiнки); розвиток сензитивноси, емоцшно! чутливосп (вмшня розушти i адекватно проявляти сво! почуття, а також «вщчувати» шшого); опрацювання афективних пере-живань (злосп, агресп), освоення навичок вираження агресп в сощально-прийнятнш форм! (вербал!зац!я) шдивщуальна та групова психотератя (групов! дискусп, проективш методи, анал1з результат1в творчоси, вправи на розвиток сензитивност!, техшки роботи з почуттями, психодраматичт вправи, повед1нковий треншг)
комушкативш особливосп та мжособистюш стосунки: - низький р1вень контактносп (неспроможшсть легко вста-новлювати емоцшно-насичеш контакти з людьми); - переважання прийняття себе над прийняттям шших розвиток комушкативних навишв; актуал1защя колишнього емоцшного досвщу та стереотитв мжособистюних вщносин; усвщомлення пащентом причинно-наслщкових зв'язшв мж особли-востями його системи стосуншв та його захворюванням; формування толерантносп до шших групова психотерап1я (групов1 дискусп, викори-стання психодраматичних вправ, рольових ¿гор)
ставлення до хвороби: - вщсутшсть реалютичного вщношення до свое" хвороби; - наявшсть шохондрично" фжсацп на симптомах хвороби i тривожного ставлення до не! перегляд свого ставлення до захво-рювання, можливостей i перспектив лжування ¿ндивщуальна та групова когнитивно-рацюнальна психотератя; поведшковий третнг
Шсля проведено! терапи з урахуванням факгорiв формування резистентностi у обсте-жених хворих спостерiгалось значне зменшення показникiв виразносп психопатолопчно! симптоматики за даними шкали SCL-90-R (D (депресивнiсть) - з 1,63 до 0,51; ANX (тривожшсгь) - з 2,17 до 0,82; HOS (ворожють) - з 1,15 до 0,36. В якосп особиспсних
змш вiдмiчалось усвiдомлення рол власно! особистосп в подоланнi хвороби, зростання р1вня впевненостi в собi, формування комушкативно! компегентносгi та емоцшно! толерантности Таким чином, данi проведеного дослдження свщчать про значне зниження показнишв за факторами, сприяючими формуванню резистентносп у хворих на тривожно-фобiчнi роз-лади при проведеннi запропонованих лшувально-профтактичних заход1в та падтверджують !х ефектившсть.
Перелiк посилань:
1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Version for 2007.
2. Александровский Ю. А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии. / Ю. А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2006; - № 2.- С. 4-13.
3. Айрапетянц, М. Г. Механизмы патогенеза неврозов / М. Г. Айрапетянц // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова.- 2005.- Т. 55.- № 6.- С. 734-746.
4. Караваева, Т. А. Изменение психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств в условиях социально-экономических перемен / Т. А. Караваева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.- 2010.- № 1.- С. 13-17.
5. Марута, Н. О. Клинико-психопатологические особенности современных невротических расстройств / Марута Н. О. // Международный медицинский журнал.- 2004.- Т. 10 № 1.- С. 38-42.
6. Королёв, С. А. Вопросы патоморфоза пограничных психических расстройств в клинической и военной психиатрии (обзор литературы) [Текст] / С. А. Королёв, В. В. Нечипоренко // Российский психиатрический журнал.- 2009.- № 2.- С. 40-46.20.
7. Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R, Busschbach JJ. The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 2008; 69:259.
8. Мосолов, С. Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний / Мосолов, С. Н.- М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.- 624 с.
9. Мазо, Г. Э. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению / Г. Э. Мазо, С. Э. Горбачев, Н. Н. Петрова // Вестник Санкт-Петербургского университета.-2008.- вып. 2.- Сер. 11.- С.87-96.
10. Балашов А. М. К вопросу о резистентности к фармакотерапии. Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова.- 2009.- № 1 (109).- С. 90-91.
11. Козловський, В. Л. Лекарственная резистентность в психиатрии - проблема патофизиологии или фармакологии? (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт психоневрологический им. В. М. Бехтерева) / В. Л. Козловський // Журнал неврологии и психиатрии.- 2009.- № 1.- С. 85-89.
12. Марута, Н. О. Клшжо-психопатолопчш i психолопчш аспекти резистентносп невротичних розлад1в / Н. О. Марута, I. А. Явдак // Украшський вюник психоневрологи.- 1999.- Т. 7.- Вип.1 (19).- С. 81-83.
13. Васильева, А. В. Исследование особенностей клинического патоморфоза невротических расстройств в новых социальных условиях в связи с выбором психотерапевтических стратегий / А. В. Васильева, Т. А. Караваева // Вестник психотерапии.- 2009.- № 32.- С. 70-77.
14. Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной.- СПб.: Питер, 2001.- 272с.
15. Фелсюн, Н. П. Сощально-психолопчна дiагностика розвитку особистостi i малих груп / Н. П. Фелсюн, В. В. Козлов, Г. М. Мануйлов - М., 2002.- 490с.
16. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей /. Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс.- СПб., 2005.- 86 с.
17. Психодиагностика толерантности личности / под ред. Г. У. Солдатовой, Л. А. Шайгеровой.- М.: Смысл, 2008.- 172с.
РЕЗИСТЕНТНЫЕ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ)
Н. А. Марута, И. А. Явдак, С. П. Колядко, Е. С. Череднякова ГУ Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины
Резюме. С целью выявления критериев формирования резистентности и создания дифференцированных методов психопрофилактики и психокоррекции проведено клинико-психо-патологическое и патопсихологическое обследование 50 больных смешанными тревожно-фобическими расстройствами (F 40.8) (26 с признаками резистентности и 24 без признаков резистентности).
Установлены социальные, клинико-психопатологические и личностные факторы, влияющие на формирование резистентности у больных тревожно-фобическими расстройствами, которые служили основными мишенями терапевтического действия. Разработаны дифференцированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для преодоления резистентности у больных тревожно-фобическими расстройствами, которые осуществлялись поэтапно за счет комплексного подхода с применением психофармакотерапии и психотерапевтического вмешательства.
Ключевые слова: резистентность, тревожно-фобические расстройства, критерии формирования, лечение
RESISTANT ANXIETY AND PHOBIC DISORDERS (FACTORS OF DEVELOPMENT AND METHODS OF CORRECTION)
N. A. Maruta, I. A. Yavdak, S. P. Kolyadko, E. S. Cherednyakova «Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy Medical Sciences of
Ukraine» SI
Summary. Clinical psychopathological and pathopsychological study of 50 patients with mixed anxiety and phobic disorders (F 40.8) (with 26 patients showing signs of resistance and 24 patients showing no signs of resistance) was carried out with the aim to identify the criteria of resistance evolution and development of differential methods for psycho-prevention and psychocorrection.
Social, clinical psychopathological and personality factors effecting resistance evolution were determined for patients with anxiety and phobic disorders which served as the main target of therapeutic treatment. To overcome resistance of patients with anxiety and phobic disorders differential schemes of therapeutic preventive measures were worked out; they were implemented on the basis of a stepped integrated approach that combines psychopharmacology and psychotherapy interventions.
Key words: resistance, anxiety and phobic disorders, criteria of development, treatment
