CC BY
40УДК 616.85-039-008.441.1-08
РЕЗИСТЕНТН1 ТРИВОЖНО-ФОБ1ЧН1 РОЗЛАДИ (ЧИННИКИ ФОРМУВАННЯ ТА МЕТОДИ КОРЕКЦП)
Н. О. Марута, I. O. Явдак, C. П. Колядко, О. С. Череднякова ДУ 1нститут неврологи, псих1атри та наркологи НАМН Украши
Резюме. З метою визначення критерив формування резистентностi та створення диференцшованих заходгв психопроф1лактики та психокорекци проведено клшшо-психопатологiчне та патопсихологiчне обстеження 50 хворих на змгшаш тривожно-фобiчнi розлади (F 40.8) (26 з ознаками резистентностi та 24 без ознак резистентностi).
Встановленi сощальш, клшжо-психопатолоичш та особиспсш фактори, що вплива-ють на формування резистентностi у хворих на тривожно-фобiчнi розлади, якi служили основними мгшенями тераиевтично! ди. Розроблеш диференцiйованi схеми лшувально-профмактичних заходiв для иодолання резистентностi у хворих на тривожно-фобiчнi розлади, що здшснювались иоетаино за рахунок комплексного пщходу з застосуванням исихофармакотераиii та психотерапевтичного втручання.
KAroHOBi слова: резистентнiсть, тривожно-фобiчнi розлади, критерii формування, лiкування.
Високий рiвень невротичних розладiв е одшею з найактуальнiших проблем сучасного суспмьства, що пов'язано з важшстю iх перебiгу, хронизадiею та формуванням резистент-них форм, сприяючих розвитку патохарактеролоичних розладiв особистосп та соцiальноi дезадаитаци хворих [1-7].
Проблемарезистентностiулiкуваннiпсихiчнохворих останн1м часомнабувае всебмьшого значення i широко вивчаеться. Зидно систематищ С. М. Мосолова (2002), тдроздаляють первинну (справжню) резистентшсть, вторинну резистентшсть, псевдорезистентшсть i негативну резистентшсть. Первинна резистентшсть пов'язана, перш за все, з низькою курабельшстю стану чи несприятливим перебпом захворювання. Вторинна резистентшсть представляе вщсутшсть ефекту вщ застосовуваного лшування в ход1 збмьшення його тривалосн та пов'язана 1з розвитком феномену адаитаци до психофармакотераии, особливо при ii шаблонному застосуванш Вважаеться, що псевдорезистентшсть (50-60% всх випадшв резистентносп) пов'язана з неадекватшстю тераиii [8].
I якщо при розгляд1 резистентносп еп1лепси, депресii та шизофренii пщ терапевтичноi резистентшстю маеться на уваз1 вщсутшсть очшуваного (прогнозованого) лiкувального ефекту при застосуванш адекватноi психофармакотераии, то для невротичних розлад1в не мож-на обмежуватися лише оцiнкою вщповдо на медикаментозне лшування, тому що в основ1 хвороби лежить, насамперед, реакця особистосп на психотравму. Для розробки методологи резистентносп при невротичнш патологи, безумовно мае значення реакця оргашзму на медикаментозне лшування, але першочергово - розумшня специфши внутргшнього реагуван-ня, що може бути ключовим у подоланш терапевтичноi резистентносп при неврозах [9-13].
Постшне зростання р1вня важкокурабельних форм невротичноi патологи вщображае безлч невиргшених проблем в клш1чнш психiатрii. Найбмьш складною з них е визначення критерив оцшки в1рог1дност1 формування резистентносп при лшуванш невротичних розлад1в, специф1чних клiнiко-патогенетичних маркер1в, що дозволить розробляти i застосовувати цмеспрямоваш, патогенетично обумовлеш, ефективш методи тераии та психопроф1лактищ [4, 12, 13].
З метою визначення критерив формування резистентносп та створення диференцшованих заход1в психопроф1лактики та психокорекци проведено обстеження 50 хворих на змгшаш тривожно-фоб1чн1 розлади (F 40.8) вшом вщ 18 до 53 рошв.
Використанш клшшо-психопатолопчне (анал1з даних анамнезу життя i захворювання, оцiнка психчного стану з ретельним вивченням структури основних психопатолоичних синдром1в, 1х взаемовпливу; кл1шчна шкала «Опитувальник виразносп психопатологiчноi симптоматики (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) [14]) та психод1агностичне («Самоактуал1зацшний тест» (Ю. G. Альошина, Л. Я. Гозман та ш.) [15], «Тип ставлення до хвороби» (Л. I. Вассерман, О. Б. Карпова та ш.) [16], «Особиспсний опитувальник готовносн до змш» в адаитаци Н. А. Бажанова i Г. Л. Бардiер) [17], методика дiагностики сощально-психологiчноi адаитацii (К. Роджерс i Р. Даймонд) [15]) обстеження.
Розпод1л пащентш на групи пор1вняння проводився на тдсташ ощнки редукци кл1шчно! симптоматики, стабiльностi псих1чного стану та вщновлення психолопчно!, сощально! та трудово1 адаптацii. На пiдставi ретельного аналiзу хворi були умовно розподiленi на двi групи: з ознаками резистентностi (26 хворих - основна група) та без ознак резистентносп (24 хворих - група ствставлення).
На пiдставi проведеного дослщження встановленi фактори, що впливають на форму-вання резистентностi у хворих на тривожно-фобiчнi розлади (див. табл. 1, 2).
Таблиця 1
Статистичний анамз сощальних та кл1н1ко-психопатолог1чних ознак, що обумовлюють формування резистентност у хворих на тривожно-фоб1чн1 розлади
Основт ознаки р1 ДК2 М13
Виразтсть психопатолопчно! симптоматики за даними шкали SCL-90-R
депресившсть (D) 0,0312 4,33 0,57
тривожшсть (ANX) 0,0460 3,01 0,38
фоб1чна тривожшсть (РНОВ) 0,0419 -5,67 0,64
ворож1сть (HOS) 0,0448 5,79 0,62
соматизащя ^ОМ) 0,0180 4,15 0,64
Сощальт показники
безробгття 0,0364 4,05 0,52
вщсутшсть подружнк вщносин 0,0302 4,88 0,63
Кл1шко-психопатолопчт показники
тдгострий початок захворювання 0,0321 2,66 0,38
гострий початок захворювання 0,0018 -5,12 1,11
сомато-невролоична обтяжешсть 0,0348 2,03 0,46
наявшсть ятрогенп в якоси психотравмуючого фактора 0,0350 1,08 0,11
смерть близько! людини в якоси психотравмуючого фактора 0,0496 2,66 0,33
наявшсть соматичного захворювання в якоси психотравмуючого фактора 0,0301 2,96 0,42
наявшсть психотравмуючих чиннишв, пов'язаних з професшною реал1защею 0,0496 2,66 0,33
позитивне ставлення до л1кування у псих1атра 0,0088 -3,11 0,56
коморбщнють з шохондричним синдромом 0,0180 4,15 0,64
коморбщшсть з депресивним синдромом 0,0348 2,03 0,46
формування сийко!, ригидно! повед1нки уникнення 0,0294 8,1 0,92
1 - Р - в1рогщшсть вщмшностей (точний метод Ф1шера) 2 - ДК - д1агностичний коеф1ц1ент ознаки 3 - М1 - м1ра шформативноси ознаки
Згщно з даними таблиц 1, серед сощальних та клшжо-психопатолоичних ознак, що обумовлюють формування резистентносп у хворих на тривожно-фобiчнi розлади домшували: низька соцiальна адаптованiсть у виглядi недостатньо! професшно! реалiзованостi (М1 = 0,52); вщсутшсть подружн1х вщносин (М1 = 0,63); переважно затяжний тип формування хвороби (М1 = 0,38); наявшсть сомато-невролоично! обтяженостi (М1 = 0,46); наявнiсть пси-хотравмуючих чинникiв у виглядi ятрогенiй (М1 = 0,11), смертi близько! людини (М1 = 0,33), власного соматичного захворювання (М1 = 0,42) та професшно! нереалiзованостi (М1 = 0,33); коморбидшсть панiчних атак, агорафоби з шохондричною (М1 = 0,64) та депресивною симптоматикою (М1 = 0,46); формування стшко!, риидно! поведшки уникнення при очевиднiй 11 дезадаптивносп навiть для самого пащента (М1 = 0,92).
Факторами благоприемного прогнозу у хворих на тривожно-фоб1чш розлади, згщно з даними таблиц 1, е: переважно гострий початок захворювання (М1 = 1,11); чгтка визначешсть фоб1чно! симптоматики (М1 = 0,64), позитивне ставлення до лшування у псих1атра (М1 = 0,56).
В якосп особистiсних факторiв, якi сприяють формуванню резистентностi у хворих на змшаний тривожно-фобiчний розлад (див. табл. 2), виступають: низький р1вень гнучкосп поведшки (нездатнiсть швидко та адекватно реагувати на мшливу ситуащю) (М1 = 1,03); низький рiвень сенситивносп до себе (нездатнiсть зрозумiти i усвщомити власнi почуття й переживання) (М1 = 0,66); низький рiвень спонтанностi в проявi сво!х почутпв (нездатнiсть проявляти сво! емоцп, демонструвати 1х оточуючим) (М1 = 0,62); вщсутшсть реалштичного (гармоншного) вiдношення до свое! хвороби (М1 = 0,45), наявшсть шохондрично! фжсацп
на симптомах хвороби (М1 = 0,64) i тривожного ставлення до не! (М1 = 0,62); знижений енер-гетичний потенцiал (життевий тонус) (М1 = 0,63); високий ступшь залежносп суб'екта вiд зовнiшнiх вплив1в (зовнгшнш локус-контролю, «ззовш спрямована» особистiсть) (М1 = 0,58); переважання самоприйняття над прийняттям шших (переважна незадоволенiсть оточен-ням) (М1 = 0,57); низький ргвень контактносп (нездатнiсть швидко встановлювати глибош емоцiйно-насиченi контакти з людьми) (М1 = 0,50); дискретне сприйняття свого життевого шляху, переважна орiентацiя на минуле (М1 = 0,45); низький спонукальний потенщал особистостi (нершучють, вiдсутнiсть сммивосп) (М1 = 0,44); невпевнешсть у сво!х силах (М1 = 0,410); вiдсутнiсть прагнення до подолання до хвороби (М1 = 0,41).
Таблиця 2
Статистичний анал1з ознак (особистдених особливостей), що обумовлюють формування резистентност при тривожно-фоб1чному розлад1
Ознака Pl ДК2 М13
ОсобисНсна готовтсть до змш:
енергшшсть (життевий тонус)) 0,0302 -4,88 0,63
смтив1сть (р1шуч1сть) 0,0416 -3,45 0,44
впевнешсть у соб1 0,0348 -3,04 0,41
Тип ставлення до хвороби
гармоншний 0,0344 -3,36 0,45
тривожний 0,0448 5,79 0,62
шохондричний 0,0180 4,15 0,64
прагнення до подолання хвороби (блок ГРЗ4) 0,0348 -3,04 0,41
Сощально-психолопчна адаптащя
переважання самоприйняття над прийняттям шших 0,0312 4,33 0,57
Самоактуал1зацШш тенденцй
ор1ентац1я (компетентшсть) у час 0,0344 -3,36 0,45
тдтримка (локус-контролю) 0,0189 -3,71 0,58
гнучюсть 0,0113 -6,88 1,03
сенситившсть до себе 0,0280 -5,12 0,66
спонтаншсть 0,0448 -5,79 0,62
контактшсть 0,0333 -3,77 0,50
1 - Р - вiрогiдшсть вщмшностей (точний метод Фiшера)
2 - ДК - дiагностичний коефшДент ознаки
3 - MI - ]шра iнформативностi ознаки
4 - блок, що включае гармонiйний, тривожний i анозогнозичний типи ставлення до хвороби
Видiленi в ходi дослщження фактори формування резистентностi служили основ-ними мгшенями психотерапевтично! ди, цмеспрямована робота з якими дозволяла по-передити розвиток резистентносп та трансформувати дезадаптивш форми поведшки особистостi. Отже, на основi наведених вище факторiв резистентносп у хворих на змiшанi тривожно-фобiчнi розлади були видiленi наступнi задачi терапи: купiрування основ-них клшшо-психопатолоичних симптомiв; формування адекватного ставлення до сво!х симптомiв на пiдставi роз'яснення механiзмiв походження фобiй та тривожного стану, анал1зу психофiзiологiчних закономiрностей формування тривожно-фобiчного розладу; перегляд свого ставлення до захворювання, можливостей i перспектив лшування; формування мотиваци до самозмши; розширення спектру поведшкових реакцш (варiативностi поведшки); розвиток сензитивностi, емоцшно! чутливостi (вмшня розумiти сво! почуття i адекватно !х проявити, а також «вщчувати» шшого); актуалiзацiя колишнього емоцшного досвщу та стереотипiв мгжособиспсних вiдносин; формування толерантностi по вщношенню до свого стану i оточення; опрацювання афективних переживань (злостi, агреси).
Реал1защя видмених завдань здiйснювалась поетапно за рахунок комплексного пщходу з застосуванням психофармакотераии та психотерапевтичного втручання.
Були вдщлеш наступш етапи терапи: I - д1агностичний (1-3 дня); II - загальностабшзую-чий (7-10 дшв); III - патогенетичний (3 тижш); IV - психопрофмактичний (вщ 8 до 12 тижшв).
Перший, д1агностичний етап, включав проведення комплексного клшшо-психопатолопчного та патопсихолопчного дослщження хворих з метою визначення наявносп фактор1в формування резистентносп та призначення фармакотерапевтичного лшування. На п1дстав1 отриманих даних розроблялась шдивщуальна схема терапп та розпочиналось фарма-котерапевтичне лшування. Характер i обсяг фармакотераш! визначався ключною картиною
захворювання, специфшою провщних психопатолопчних синдром1в, наявшстю супутньо! патологи, тривамстю хвороби та особливостями и перебпу. Враховуючи, що при резистент-них формах зм1шаного тривожно-фоб1чного розладу спостер1галась наявшсть коморбщносп тривожно-фоб1чноТ симптоматики з депресивними та шохондричними симптомами, основу Тх фармакотерапп складали антидепресанти з протитривожною д1ею та анксюлгтики.
Особливiстю фармакотерапи резистентних форм тривожно-фобiчних розладiв було: диференцшований (iндивiдуальний) пщхщ; ранне комбiноване використан-ня антидепресанпв з препаратами шших фармакологiчних груп (транквiлiзатори, анксiолитики, нормогамш1, нейролептики) в залежностi вiд кмшчних прояв1в основних психопатологiчних синдромiв; початок терапи з середн1х терапевтичних доз з швидким досяг-ненням максимально! терапевтично! дози для кожного конкретного пащента; пiдключення препаратiв з антшароказмальною активнiстю (коректори настрою); для швидкосп купiрування тривожно-фобiчноi симптоматики в першi днi лшування - транквШзатори з анксголтичною та вегетостабЫзуючою дiею (протягом 5-7 дшв).
Застосовувались комбiнацii препарапв: антидепресанпв з групи С1ОЗ (пароксе-тин (20-40 мг на добу), венлафаксин (75-150 мг на добу), циталопрам (20-40 мг на добу), сертралш (50-100 мг на добу)) в поеднанш з нейролептиками (ашсульприд (100-200 мг на добу), сультрид (200-400 мг на добу), флюанксол (1-2 мг на добу), квегаашн (50-150 мг на добу)) та транквЫзаторами (атаракс (50 мг на добу), сибазон (до 30 мг на добу), феназепам (до 3 мг на добу)).
Також використовувались антидепресанти шших груп: норадренерпчний i селектив-ний серотонiнергiчний антидепресант (НаССа) - мiртазапiн (15-30 мг на добу), похщний тiазолопiрiдiна - тразодон (трптшо) (150 мг на добу).
У ситуащях з вираженим афективними реакциями (коливання настрою, напади драпвливосп, гн1ву), а також частими пашчними атаками використовувалася комбiнацiя антидепресанту в зазначених дозах з препаратами стабЫзаторами настрою (препарати вальпрокому (300-600 мг на добу), карбамазетн (200-400 мг в добу)).
Другий, загальностабШзуючий, етап терапи хворих на змiшанi тривожно-фобiчнi роз-лади полягав в проведенш симптоматично! фармакотерапи, спрямовано! на зняття емоцшно! напруженостi, купiрування (зниження штенсивносп) психопатологiчних симптомiв. Ос-новний акцент на даному етапi робився на подальшому застосуваннi фармакотерапи та проведенш шдивщуально! психотерапевтично! роботи. Психотерапевтична робота будува-лася на принципах штегративно! психотерапи, яка полягала в комбшуванш метод1в роботи особистiсно-орiентованоl, когнiтивно-рацiональноl та поведшково! психотерапи.
Задачею шдивщуально! психотерапевтично! роботи на даному етат було встановлен-ня терапевтичного контакту з пащентом, формування адекватного вiдношення пащента до сво!х симптом1в за рахунок роз'яснення та усвщомлення пащентом г'енезу захворювання, психофiзiологiчних закономiрностей його формування; змша особистiсних настанов щодо хворобливих переживань i формування нових поведшкових реакцш у станi загострення симптоматики; навчання аналзу свого емоцшного стану i його вiдображення в поведшкових реакщях. Основними мiшенями терапевтично! корекци на даному етапi виступали наступш фактори: наявшсть стшко!, риидно! поведшки уникнення; переважання соцiально деза-даптивних типiв вiдношення до хвороби; вщсутшсть гнучкостi поведiнки.
В рамках шдивщуально! психотерапевтично! роботи сумiсно з пащентом розро-блялась програма функдiонального поведшкового треншгу, спрямованого на подолання дезадаптивно! «уникаючо!» поведшки з поступовим збмьшенням навантаження та розпо-чиналась и реа^заця. Пащенту пропонувалось вести щоденник самоспостереження, за результатами якого проводився анал1з та подальша корекця поведшкових реакцш пацiента.
Фармакотерап1я, розпочата на першому етат лшування, на даному етат полягала в досягненш адекватних доз i комбiнацiй препарапв психотропно! ди в залежностi вщ провщного психопатологiчного синдрому.
На третьому, патогенетичному етапi терапи основним напрямком роботи було про-ведення психотерапи. Продовжувалась шдивщуальна психотерапевтична робота (2 рази на тиждень) та приеднувалась групова психотерап1я (щоденно).
Завданнями цього етапу терапи були: опрацьовування та розв'язання внутргшнього конфлшту (усвщомлення мотив1в поведшки, особливостей стосуншв, когнiтивних настанов, емоцшних i поведшкових реакцш); встановлення зв'язшв м1ж психогенними чинниками i виникненням, розвитком i збереженням тривожно-фобiчного розладу; усвiдомлення рол
ocoбиcтicниx фaктopiв в фopмyвaннi xвopoби та cтшкocтi влacнoï cимптoмaтики; poзши-peння peпepтyapy cпocoбiв пoвeдiнки, poзвитoк eмoщйнoï чyтливocтi (вмшня
poзyмiти cвoï пoчyття i aдeквaтнo ïx пpoявити, а та^ж «вщчувати» iншoгo); oпpaцювaння aфeктивниx пepeживaнь (злocтi, appeciï) та актуал1зафя кoлишньoгo eмoцíйнoгo дocвiдy та cтepeoтипiв мiжocoбиcтicниx вiднocин.
Гoлoвнoю мeтoю дaнoгo eтaпy бyлo фopмyвaння aктивнoï пoзицiï xвopoгo пo вiднoшeнню дo влacнoгo життя, ycвiдoмлeння влacнoï poлi в cвoeмy oдyжaннi. Оcнoвними мiшeнями пcиxoтepaпeвтичнoï кopeкцiï на да^му eram виступали наступт ocoбиcтicтнi ocoбливocтi, rn;o oбyмoвлювaли фopмyвaння peзиcтeнтнocтi: вiдcyrнicть ocoбиcтicнoï гoтoвнocтi дo змiн; нeпpийнятrя шш^; тpивoжнo-ceнзитивнe cтaвлeння дo xвopoби i лшування; диcкpeтнicть cпpийнятrя cвoгo життя; зaлeжнicть в!д зoвнiшнiк вплив!в; pигiднicть; нeздaтнicть ycвiдoмлювaти cвoï пoчyrrя та пepeживaння, а та^ж нeвмiння зpoзyмiти пoчyтrя iншoгo; низька кoнтaктнicrь.
В якocтi мeтoдy пcиxoтepaпeвтичнoï poбoти на дaнoмy eraпi пepeвaгa надавала^ ^у^вш тepaпiï, тoмy щo caмe в ipym пpeдcтaвлялacь мoжливicть пpoявити, ycвiдoмити та oпpaдювaти вищe пepeлíчeнi ocoбиcтicнi ocoбливocтi xвopиx. rpyna дoзвoлялa актуамзувати ^лишн^ eмoцíйний дocвiд та минул! cтepeoтипи мíжocoбиcтicниx вiднocин у взaeмoдiï з oкpeмими члeнaми гpyпи, ycвiдoмити i пpoaнaлiзyвaти ïx, вщчути i вiдпpaцювaти piзнoмoдaльнi eмoцiï й пepeживaння, в бeзпeчнiй oбcтaнoвщ мати мoжливicть «cпpoбyвaти» нoвi cпocoби пoвeдiнки i взaeмoдiï, oтpимaти пiдтpимкy i poзyмíння з бoкy yчacникiв ^упи.
^утва пcиxoтepaпíя пpoвoдилacя щoдня, тpивaлicтю 90 xвилин. Гpyпa була нe oднopiднa за вiкoм, cтaтrю, нe cтpyктypoвaнa i нocилa вiдкpитий xapaCTep. Кльтсть yчacникiв дopiвнювaлa 8-15 ocí6.
^утва пcиxoтepaпíя бaзyвaлacь на пoeднaннi мeтoдiв poбoти ocoбиcricнo-opieнтoвaнoï, кoгнiтивнoï та пoвeдiнкoвoï тepaпiï. У вiдпoвiднocri з вид^ними в xoдi дocлiджeння ocoбиcтicними ocoбливocrями xвopиx з peзиcreнтними фopмaми тpивoжнo-фoбiчниx poзлaдiв викopиcтoвyвaлиcь кoнкpeтнi пcиxoкopeкцiйнi тexнiки.
Так, викopиcтaння пpoвoкaтивниx тexнiк (гiпepбoлiзaдiя cимптoмy та ^го нacлíдкiв, пapaдoкcaльнa iнтeнцiя, тexнiкa «пoвeнi» тoщo) cпpиялa ycвiдoмлeнню нeaдeквaтнocri звичн^ пoвeдiнкoвиx peaкдiй, дoзвoлялa активувати pecypcний пoтeнцiaл xвopoгo i йoгo мoтивaцíю дo caмoзмiни, тoбтo oпocepeдкoвaнo cпpиялa пiдвищeнню piвня ocoбиcтicнoï гoтoвнocтi peзиcтeнтниx xвopиx дo змш у житт та вiднocинaк.
Bикopиcтaння ceнcитивнoгo тpeнiнгy, тexнiк poбoти з пoчyrrями (вepбaлiзaцiя i ycвiдoмлeння пoчyтriв, пpoгpaвaння пoчyттiв, викopиcтaння пpoeктивниx мeтoдiв та ïx анамз) в xoдi гpyпoвoï po6oto дoзвoлилa пaдieнтaм навчитиея «вщчувати» ceбe та iншиx, набути нaвичoк caмoвиpaжeння на eмoцiйнoмy piвнi, за дoпoмoгoю звopoтнoгo зв'язку пpo-вecти анал!з cвoïx eмoщйниx peaR:n;m i пoвeдiнки, ïx aдeквaтнocrï.
Bикopиcтaння пcиxoдpaмaтичниx тexнiк cпpямoвaнi на пoдoлaння pигiднocri та фop-мування тoлepaнтнocri, так як вoни дoзвoляють xвopoмy пoдивитиcя на от^ац^ з piзниx тoчoк зopy, cпpoбyвaти нeвлacrивi йoмy фopми пoвeдiнки.
З мeroю фopмyвaння aктивнoï життeвoï пoзицiï, визнання вiдпoвiдaльнocтi за cвiй cтaн i пoдiï cвoгo життя, poзвитoк нaвичoк антиципаци, цiлícнoгo бaчeння cвoгo житreвoгo шляку зacтocoвyвaлocя викopиcтaння мeroдiв кoгнiтивнoï тepaпiï (тexнiки ^peonim^, дeцeнтpaдiï, мoдeлюючoï пoвeдiнки, poбoти з автоматичними думками).
Пpи aнaлiзi гpyпoвoï poбoти aкцeнтyвaлacь увага на ocoбиcтicниx ocoбливocтяx xвo-pиx, як! rap^rora зaкpiплeнню пcиxoпaтoлoгiчнoï cимптoмaтики, oбгoвopювaлиcь звичш фopми пoвeдiнки i типи cтaвлeння дo xвopoби, щo oбyмoвлюють peзиcтeнтнicть.
В paмкaк гpyпoвoï пcиxoтepaпiï та^ж викopиcтoвyвaлиcь eлeмeнти пoвeдiнкoвoгo тpeнiнгy, в paмкax якoгo вiдпpaдьoвyвaлиcь нoвi пoвeдiнкoвi навички, poзшиpювaвcя pe-пepтyap пoвeдiнкoвoгo peaгyвaння.
Чerвepтий, peaбíлiтaдшний, eтaп зд^^юва^я в aмбyлaтopнoмy peжимi та пpипy-cкaв кoнcyльтaтивнy дoпoмoгy, пpи нeoбxíднocтi - пiдтpимyючy фapмaкo- i пcиxoтepaпiю, тpивaлícть якиx вcтaнoвлювaлacь iндивiдyaльнo, зaлeжнo вщ iндивiдyaльниx coцiaльниx i ocoбиcтicниx чинник!в. Завданням дaнoгo eraпy бyлo зaкpiплeння та пoдaльшe oпpaдю-вання пpидбaниx пoвeдiнкoвиx навишв «пoвeдiнки пoдoлaння» тpивoжнo-фoбiчнoï cимптo-матики. На дaнoмy eтaпi peкoмeндoвaнo пpoвeдeння iндивiдyaльнoï пcиxoтepaпeвтичнoï poбoти з чacroтoю 1 paз в 2 тижш, пpoдoвжyerьcя викoнaння фyнкцюнaльниx тpeнiнгiв з пoдaльшoю oцíнкoю i aнaлíзoм ïx peзyльтaтiв лiкapeм-пcиxoтepaпeвтoм.
В таблиц 3 в узагальненш формi представленi видiленi в ходi дослщження фактори резистентностi зм!шаних тривожно-фобiчних розладiв та методи !х корекци.
Таблиця 3
Фактори формування резистентност у хворих на зм1шаш тривожно-фоб1чш розлади та методи 1х корекцп
Фактор резистентност1 Завдання|задач1| терат'1 Методи та форми терапевтично! дп
коморбщшсть псих1чна (з депресивною та шохондричною симптоматикою) корекцiя психопатолопчно! симптоматики; формування адекватного ставлення до сво!х симптом!в вщносно поход-ження та значення фобш та тривож-ного стану психофармакотерапiя (анксiолiтики, антидепре-санти, нейролептики), рацiональна психотерапiя, психоосвгта
коморбщшсть з сомато-невролопчними розладами корекцiя сомато-неврологiчноí симптоматики; роз'яснення взаемовпливу соматич-них та псих!чних симптом!в фармакотерапiя, рацiональна психотерапiя, психоосвiта
домшування психогенш, пов'язаних з проблемами здоров'я аналiз психотравмуючих переживань та особливостей ставлення хворого до них, !х дезактуалiзацiя та розв'язання проблеми шдивщуальна психотерапiя (комбiнування методiв особистiсно-орiентованоí та рацюнально! психотерапп)
негативне ставлення до лжування у псих1атра формування адекватно'' ощнки свого стану та позитивного ставлення до лiкування рацiональна психотерапiя, психоосвгта
формування стшко!, ригщно! поведшки уникнення розумшня дезадаптивностi власно'1 поведiнковоí стратег!' та формування мотивацп до змш; опрацювання нових поведiнкових навикiв iндивiдуальна та групова когнитивно-бiхевiоральна психотерапiя, поведiнковий тренiнг
особистюна готовшсть до змш: - низькиЙ енергетичниЙ та спонукальний потенщал особистоси; (знижений життевий тонус, вщсутшсть в1ри в сво! сили та р1шучост1) формування мотивацп до самозмши; постановка реальних ц^лей; стимулювання активностi iндивiдуальна та групова психотерапiя (комбiнування методiв особистюно-орiентованоí та когнитивно-рацiональноí психотерапп, використання провокатив-них техшк)
особистюш передумови до саморозвитку: - дискретне сприйняття свого життевого шляху, переважна ор1ентац1я на минуле; - залежшсть вщ зовшшнк вплив1в; - вщсутшсть вщповщальноси за поди власного життя; - вщсутшсть гнучкост в поведшщ; - нездатшсть усвщомлювати 1 спонтанно проявляти сво! почуття корекцiя когштивних настанов; усвiдомлення пацiентом особливостей свое! поведшки та емоцшного реагування в р!зних ситуацiях, !х повторюванiсть, ступшь адекватностi i конструктивноси; розширення спектру поведшкових реакцiй (варiативностi поведiнки); розвиток сензитивностi, емоцiйноí чутливост (вмшня розушти i адекватно проявляти сво! почуття, а також «вщчувати» шшого); опрацювання афективних пережи-вань (злосп, агресп), освоення нави-чок вираження агресп в сощально-прийнятнш форм! (вербалiзацiя) шдивщуальна та групова психотерап!я (групов! дискусп, проективш методи, анал!з результа^в творчосп, вправи на розвиток сензитивносп, техшки роботи з почуттями, психодраматичш вправи, поведшковий треншг)
комушкативш особливост та м1жосо6истюш стосунки: - низький рiвень контактностi (неспроможшсть легко вста-новлювати емоцiйно-насиченi контакти з людьми); - переважання прийняття себе над прийняттям шших розвиток комушкативних навикiв; актуалiзацiя колишнього емоцiйного досвщу та стереотипiв м1жосо6истюних вщносин; усвщомлення пацiентом причинно-наслщкових зв'язшв м1ж особливо-стями його системи стосунюв та його захворюванням; формування толерантност до шших групова психотератя (групов! дискусп, викори-стання психодраматичних вправ, рольових !гор)
ставлення до хвороби:
- вщсутшсть реалютичного вщношення до свое'! хвороби;
- наявшсть шохондрично1 фжсацп на симптомах хвороби i тривожного ставлення до не'
перегляд свого ставлення до захво-рювання, можливостей i перспектив лжування
1ндив1дуальна та групова когнитвно-рацюнальна психотерап1я; повед1нковий трешнг
Шсля проведено! терапи з урахуванням фактор1в формування резистентносп у обсте-жених хворих спостер1галось значне зменшення показнишв виразност психопатолопчно! симптоматики за даними шкали SCL-90-R (D (депресившсть) - з 1,63 до 0,51; ANX (тривожшсть) - з 2,17 до 0,82; HOS (ворожтсть) - з 1,15 до 0,36. В якосп особиспсних змш вщм1чалось усвщомлення рол власно! особистосп в подоланш хвороби, зростання р1вня впевненосп в соб1, формування комушкативно! компетентноси та емоцшно! толерантносн.
Таким чином, дан проведеного дослдження свщчать про значне зниження показнишв за факторами, сприяючими формуванню резистентносп у хворих на тривожно-фоб1чш роз-лади при проведенш запропонованих л1кувально-проф1лактичних заход1в та п1дтверджують 1х ефектившсть.
Перелж посилань:
1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Version for 2007.
2. Александровский Ю. А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии. / Ю. А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2006; - № 2.- С. 4-13.
3. Айрапетянц, М. Г. Механизмы патогенеза неврозов / М. Г. Айрапетянц // Журнал высшей нервной
деятельности им. И. П. Павлова.- 2005.- Т. 55.- № 6.- С. 734-746.
4. Караваева, Т. А. Изменение психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении не-
вротических расстройств в условиях социально-экономических перемен / Т. А. Караваева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.- 2010.- № 1.- С. 13-17.
5. Марута, Н. О. Клинико-психопатологические особенности современных невротических расстройств
/ Марута Н. О. // Международный медицинский журнал.- 2004.- Т. 10 № 1.- С. 38-42.
6. Королёв, С. А. Вопросы патоморфоза пограничных психических расстройств в клинической и во-
енной психиатрии (обзор литературы) [Текст] / С. А. Королёв, В. В. Нечипоренко // Российский психиатрический журнал.- 2009.- № 2.- С. 40-46.20.
7. Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R, Busschbach JJ. The economic burden of personality
disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 2008; 69:259.
8. Мосолов, С. Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний / Мосолов, С. Н.- М.: ЗАО
«Издательство БИНОМ», 2002.- 624 с.
9. Мазо, Г. Э. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лече-
нию / Г. Э. Мазо, С. Э. Горбачев, Н. Н. Петрова // Вестник Санкт-Петербургского университета.-2008.- вып. 2.- Сер. 11.- С.87-96.
10. Балашов А. М. К вопросу о резистентности к фармакотерапии. Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова.- 2009.- № 1 (109).- С. 90-91.
11. Козловський, В. Л. Лекарственная резистентность в психиатрии - проблема патофизиологии или фармакологии? (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт психоневрологический им. В. М. Бехтерева) / В. Л. Козловський // Журнал неврологии и психиатрии.- 2009.- № 1.- С. 85-89.
12. Марута, Н. О. Клшжо-психопатолопчш i психолопчш аспекти резистентносп невротичних розлад1в / Н. О. Марута, I. А. Явдак // Украшський вюник психоневрологи.- 1999.- Т. 7.- Вип.1 (19).- С. 81-83.
13. Васильева, А. В. Исследование особенностей клинического патоморфоза невротических расстройств в новых социальных условиях в связи с выбором психотерапевтических стратегий / А. В. Васильева, Т. А. Караваева // Вестник психотерапии.- 2009.- № 32.- С. 70-77.
14. Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной.- СПб.: Питер, 2001.- 272с.
15. Фетюшн, Н. П. Сощально-психолопчна д1агностика розвитку особистосп i малих груп / Н. П. Феисшн, В. В. Козлов, Г. М. Мануйлов - М., 2002.- 490с.
16. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей /. Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс.- СПб., 2005.- 86 с.
17. Психодиагностика толерантности личности / под ред. Г. У. Солдатовой, Л. А. Шайгеровой.- М.: Смысл, 2008.- 172с.
РЕЗИСТЕНТНЫЕ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ)
Марута Н. А., Явдак И. А., Колядко С. П., Череднякова Е. С.
ГУ Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины
Резюме. С целью выявления критериев формирования резистентности и создания дифференцированных методов психопрофилактики и психокоррекции проведено клинико-психо-патологическое и патопсихологическое обследование 50 больных смешанными тревожно-фобическими расстройствами (F 40.8) (26 с признаками резистентности и 24 без признаков резистентности).
Установлены социальные, клинико-психопатологические и личностные факторы, влияющие на формирование резистентности у больных тревожно-фобическими расстройствами, которые служили основными мишенями терапевтического действия. Разработаны дифференцированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для преодоления резистентности у больных тревожно-фобическими расстройствами, которые осуществлялись поэтапно за счет комплексного подхода с применением психофармакотерапии и психотерапевтического вмешательства.
Ключевые слова: резистентность, тревожно-фобические расстройства, критерии формирования, лечение
RESISTANT ANXIETY AND PHOBIC DISORDERS (FACTORS OF DEVELOPMENT AND
METHODS OF CORRECTION)
Maruta N. A., Yavdak I. A., Kolyadko S. P., Cherednyakova E. S.
«Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy Medical Sciences of
Ukraine» SI
Summary. Clinical psychopathological and pathopsychological study of 50 patients with mixed anxiety and phobic disorders (F 40.8) (with 26 patients showing signs of resistance and 24 patients showing no signs of resistance) was carried out with the aim to identify the criteria of resistance evolution and development of differential methods for psycho-prevention and psychocorrection.
Social, clinical psychopathological and personality factors effecting resistance evolution were determined for patients with anxiety and phobic disorders which served as the main target of therapeutic treatment. To overcome resistance of patients with anxiety and phobic disorders differential schemes of therapeutic preventive measures were worked out; they were implemented on the basis of a stepped integrated approach that combines psychopharmacology and psychotherapy interventions.
Key words: resistance, anxiety and phobic disorders, criteria of development, treatment
