CC BY
15
j Mechanisms
Regulatory Mechanisms
in Biosystems
ISSN 2519-8521 (Print) ISSN 2520-2588 (Online) Regul. Mech. Biosyst., 8(1), 84-90 doi: 10.15421/021715
Mutual influence of intensity of pain syndrome
and borderline mental disorders in patients with coxarthrosis
I. D. Spirina, E. S. Fedenko, S. V. Rokutov, V. Y. Kazakov, A. V. Shornikov
DnipropetrovskMedical Academy of Health Ministry of Ukraine, Dnipro, Ukraine
Article info
Received 12.12.2016 Received in revised form
02.02.2017 Accepted 15.02.2017
Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine, V. Vernadsky Str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine Tel.: +38-067-104-43-69 E-mail: psychiatry@dma. dp. ua
Spirina, I. D., Fedenko, E. S., Rokutov, S. V., Kazakov, V. Y., & Shornikov, A. V. (2017). Mutual influence of intensity of pain syndrome and borderline mental disorders in patients with coxarthrosis. Regulatory Mechanisms in Biosystems, 8(1), 84-90. doi: 10.15421/021715
The objective of this study is to evaluate the mutual influence of pain syndrome and borderline psychiatric disorders depending on its intensity and tolerability in patients with coxarthrosis who need endoprosthetics. 76 patients with coxarthrosis aged from 25 to 68 who were hospitalized in the Department of Endoprosthetics at Mechnikov Regional Clinical Hospital in Dnipro City in the period from November 2015 to September 2016 were observed. For diagnosis of psychopathological disorders, and for evaluation of the effectiveness of therapeutic interventions, the following methods were used in our research: clinical and psychopathological (technique SCL-90-R), Taylor anxiety scale, study of the type of attitude to the disease (LOBI), Dembo-Rubinstein self-esteem scale, Leonhard-Schmieschek questionnaire for assessment of accentuation of personality traits, the Luscher 8-colour test and the Toronto alexithymia scale (TAS). Severity of pain syndrome was assessed using a visual analogue scale of pain (VAS). Forms of borderline mental disorders were diagnosed in 51 patients with coxarthrosis, such as depressive disorder (F 32) - 19 (24.8%), neurasthenia (F 48) - 12 (16.2), anxiety and phobic disorders (F 40-41) - 14 (18.1%), and personality disorders (F 60.5, F 60.6, F 60.7) - 6 (7.6%). In 25 (33.3%) patients clinically-defined forms of mental disorders were identified. Leading syndromes in these disorders were depression - 19 (24.8%) patients, anxiety and phobic - 15 (20.0%), asthenic - 10 (12.4%), hypochondriacal - 7 (9.5%) patients. According to the results of the correlation analysis, a close correlation between the severity of pain syndrome and borderline mental disorders (r = 0.779) was established for patients in the preoperative stage. The average level of pain syndrome on the VAS scale in patients with borderline mental disorders was twice as high as in patients without these disorders (63.4 vs. 32.4 points), but it does not depend on the main psychopathological syndrome. The average level of pain on the VAS scale in patients with borderline mental disorders at the preoperative stage was twice as high as in patients without these disorders (63.4 vs 32.4 points), and after surgical intervention the level decreased only by 5.9 points or 9.3%. In patients with coxarthrosis with detected borderline mental disorders (51 people) the therapy had a complex character and was conducted both at the hospital stage for one month, and in the outpatient stage as "maintenance" therapy for 3 months or more. Therapy of the neurotic state with decompensation lasted on average 6 months. Treatment included psycho-educational and therapeutic arrangements (conversations, lectures, autotraining) and psychopharmatherapy (tranquilizers, antidepressants, antipsychotics in small and medium therapeutic doses). The conducting of simultaneous corrective measures for identified borderline mental disorders in patients of the main groups contributed to a significant reduction in the severity of pain within the six-month period of observation and moved them towards the level of the patients in the control group. Borderline mental disorders that take place in patients with chronic somatic diseases, which include, in particular, coxarthrosis, significantly amplify the severity of the condition, reduce the possibility of adaptation, and thus aggravate the course and the outcome of the main disease.
Keywords: pain; nonpsychotic mental disorders; coxarthrosis; psychopathological disturbances
Взаемовплив штенсивносп больового синдрому та граничних психiчних розладiв у хворих на коксартроз
I. Д. Стрша, С. С. Феденко, С. В. Рокутов, В. С. Казаков, А. В. Шоршков
Державный заклад «Днтропетровсъка медична академгя» МОЗ Украши, Днтро, Украша
Ощнено взаемовплив больового синдрому та граничних психiчних розладав залежно ввд його штенсивноста та переносимосл у хворих на коксартроз, яш потребують ендопротезування тазостегнового суглоба. Спостерп'али 76 хворих на коксартроз вжом 25-68 роюв, яю перебували на стацюнарному лшуванш у вщдшенш ендопротезування обласно! клшчно! лжарш iм. I. I. Мечникова м. Дншро у перюд iз листопада 2015 по вересень 2016 року. Для дiагностики психопатолопчних розладiв i ощнювання ефективносп лшувальних заходiв у
po6oTÍ застосовано таю методи: клшжо-психопатолопчний (методика SCL-90-R), шкала тривоги Тейлора, дослщження типу ставлення до хвороби (ЛОБ1), шкала самооцiнки Дембо - Рубшштейн, опитувальник Леонгарда - Шмiшека, 8-котрний тест Люшера, Торонтська алекситимiчна шкала (TAS). Виражешсть больового синдрому ощнювалась за допомогою вiзуально-аналоговоi шкали болю (ВАШ). Пщ час дослiдження у 51 хворого на коксартроз дiагностовано таю форми граничних псих1чних розладiв як депресивний розлад (F 32) - 19 (24,8%), неврастешя (F 48) - 12 (16,2%), тривожш та фобiчнi розлади (F 40-41) - 14 (18,1%), розлади особистосп (F 60.5, F 60.6, F 60.7) - 6 (7,6%). У 25 (33,3%) пащенпв клтачно окреслених форм псих1чних розладiв не виявлено. Провадш синдроми при цих розладах: депресивний - 19 хворих (24,8%), тривожно-фобiчний - 15 (20,0%), астешчний - 10 (12,4%), iпохондричний - 7 пащенпв (9,5%). За результатами корелящйного аналiзу встановлено тюну кореляцiю вираженостi больового синдрому з наявшстю граничних психiчних розладiв (r = 0,779) на передоперацiйному етат. Середнiй рiвень больового синдрому за ВАШ у хворих iз граничними психiчними розладами вдвiчi вищий, шж у пацieнтiв без цих порушень (63,4 проти 32,4 бала), але не залежав вiд провiдного психопатолопчного синдрому. Середнiй рiвень iнтенсивностi болю за ВАШ у хворих iз виявленими граничними псих1чними розладами на передоперащйному егапi був удвiчi вищий, тж у пацieнтiв без цих порушень (63,4 проти 32,4 бала), а тсля оперативного втручання показник зменшився лише на 5,9 бала, або 9,3%. Одночасне проведення корекщйних заходiв щодо виявлених граничних психiчних розладiв у хворих основно! групи дозволило вже до шестимiсячного строку спостереження суттево зменшити вираженiсть больового синдрому та наблизити 1х до рiвнiв пацieнтiв контрольноi групи. Граничш психiчнi порушення у хворих iз тривалими соматичними захворюваннями, до яких, зокрема, належить коксартроз, суттево посилюють тяжюсть стану, знижують адаптацiйнi можливосп, обтяжуючи перебiг i результат основного захворювання.
Ключовi слова: бiль; псих1чш розлади; коксартроз; психопатологiчнi розлади
Вступ
Тазостегновий суглоб - найважпивiший елемент опори та пересування людини у простор!, що мае широю функцюнальт можливосп, випробовуе значн статичн та динатчт наванта-ження та забезпечуе гармонштсть рух1в людини (Loskutov, 2010). Дегенеративно-дистроф1чт захворювання суглобiв (ос-теоартроз, артроз, остеоартрит) належать до найпоширенших форм ураження опорно-рухового апарату у дорослого населення багатьох краш, включно з Украгною (Loskutov, 2010; Nassonova et al., 2011; Zagorodniy, 2011; Ackerman et al., 2017). Остеоартроз посщае провщну позицию серед уж ревматичних захворювань (60-70%), а його клтчт симптоми спостерiгаються у 10-20% дорослого населення (Poulsen et al., 2012; Cho et al., 2015).
Найбшьш доказовими факторами ризику розвитку та про-гресування остеоартрозу вважають вiк, жшочу стать, надлиш-кову масу тша, обтяжену спадковгсть (Tukker et al., 2008; Lawrence et al., 2008; Nassonova et al., 2011; Hardcastle et al., 2014; Kc et al., 2015). Серед хворих на остеоартроз у молодому вщ переважають чоловжи, у похилому - жшки. Захворювання за-звичай машфестуе в оаб вжом понад 40 роюв та виявляеться у 30-40% оаб вжом до 65 роюв i у 50-90% - понад 65 роюв (Makolkin et al., 2007; Sharma and Berenbaum, 2007). Останнi роки характеризуються тенденщею до зростання захворюваносп на остеоартроз як у результат! загального постаршня населення, так i за рахунок розвитку захворювання в оаб молодше 45 рок1в.
Значне поширення дегенеративно-дистроф!чних захворювань серед дорослого населення та гх прогресуючий переб!г спричинюють втрату працездатносп, а також передчасну швал^нсИ), що перетворюе медичну реабштаЛю таких хворих на важливу проблему охорони здоров'я (Loskutov, 2010). Сощальна значущтсть остеоартрозу зумовлена такими характеристиками захворювання: хрончним прогресуючим перебь гом, рецидивуючим больовим синдромом, наростаючим обме-женням рухово! функцй та свободи пересування, необхщшстю проведення тривалого (нерщко дов!чного) високоварпсного лжування (Loskutov, 2010; Nassonova et al., 2011; Mújica Mota, 2013). Причому сощальт аспекти захворювання з розвитком цивтзагщ, урбан1зац11 й техичним прогресом усе бшьше зрос-тають, а групи ризику серед населення збшьшуюлься, чому сприяе хрошчний стрес, попршення екологи, ауто1мунн! реакцй, ггподинам1я тощо. За даними американських дослщниюв, очжу-еться, що в наступи два десятилшя захворюватсть на остеоартроз збльшиться больше нж удач (Lawrence et al., 2008). Прогнозоване до 2020 року збшьшення тривалосп жипя населення Земл висувае остеоартроз на четверге мсце серед провщ-них причин втрати працездатносп населення (Zagorodniy, 2011).
Коксартроз (КА) - хрончне прогресуюче захворювання тазостегнового суглоба - визнаний найважчою формою остеоартрозу та серйозною медико-сощальною проблемою у зв'язку з! значним поширенням хвороби серед оаб працездатного вгку, втратою професшних i соцальних навичок, значною
шваладизащею хворих, неминучим зниженням якосп життя (Loskutov, 2010; Zagorodniy, 2011). За даними вгтчизняно! та зарубГжно! лгтератури, КА поидае перше мiсце серед аналопч-них захворювань шших великих суглоб1в (Loskutov, 2010). На захворювання дано1 локалГзацп страждають 30-50% хворих остеоартрозом (Zagorodniy, 2011), 3-5% усього населення (Zagorodniy, 2011; Cho et al., 2015), а швалщтсть становить 7,0-37,6% кшькосп вах Гнвалвдв з ураженнями опорно-рухово1 системи (Duffy et al., 2005). В УкраМ серед хворих, що вперше звернулись до медико-соцльно1 експертно1 комюи (МСЕК) для встановлення групи шваладносп у зв'язку з патолопею опорно-рухового апарату, пащенти з КА складають близько 35% (Chaban and Khaustova, 2010).
Бшь виступае першим i основним симптомом захворювання, входить до даагностичних критерпв остеоартрозу основ-них локалiзацiй - кистi, тазостегнового та колГнного суглобГв (Chong et al., 2013; Rahman et al., 2016). МГжнародна асощащя з вивчення болю (IASP) визначае його як «неприемне сенсорне й емоцйне переживання, пов'язане з ютинним або потенпш-ним пошкодженням тканини або описуване у термшах такого пошкодження» (Rebrov et al., 2011). Це свщчить, що вщчуття болю може виникати навiть за вГдсутносп будь-якого пошкодження, але описуватися пациентом як вiдчуття пошкод-ження. Тобто бiль завжди суб'ективний, що вказуе на важливу роль псиычних чинникв у формуванн та тдтримант болю. Саморегуляцiя болю та його вплив на органiзм багато в чому залежать вiд того, як саме люди справляються з болем, адапту-ються до нього та мтм1зують стрес, зумовлений болем, тобто вГд 1х стратегш психофГзюлопчно! адаптацп (Bair et al., 2008; Munce and Stewart, 2007).
Гострий i хрошчний бшь потрГбно розглядати як найакту-альншу проблему охорони здоров'я. Гострий бшь звичайно вказуе на конкретну проблему чи загрозу для життя, у той час як хронГчний бшь е в усГх випадках патолопчним станом, який викликае дезадаптацГю та зниження якосп життя пащента (Danilov et al., 2010). Загальновизнат факти, що виражен пси-хопатолопчт змши часто супроводжують хрон1чний больовий синдром. Доведено також участь цих змш у патогенезi больового синдрому та 1х негативний вплив на ефективтсть лгку-вання (Chaban and Khaustova, 2010; Rebrov et al., 2011). Для хрон1чного болю характеры змши симпатично! активносп й розвиток стгйких вегетативних симптом!в, у тому числ! зни-ження апетиту, загальне нездужання, розлади сну, роздрато-ван1сть, а його психолопчш складов! часто характеризуються депреаею, страхом та гншими афективними розладами (Munce and Stewart, 2007; Rebrov et al., 2011).
Найпоширеншими псиычними розладами, що часто поед-нуються !з соматичними хворобами, вважають тривогу та де-пресгю (Strine et al., 2008; Beltman et al., 2010; O'Connor et al., 2015; Bokma et al., 2017). Зокрема, серед хворих на остеоартроз похилого вгку (старше 60 роюв) поширетсть депресивних синдром1в дуже висока (82,4%) (Sale et al., 2008; Hawker et al.,
2011; Matcham et al., 2014; Rodic et al., 2015). При щ,ому можпивi як соматопсимчт, так i психосоматичн взаемовщно-сини мiж цими захворюваннями. Маючи стльн ланки патогенезу на rai зниженого шдивщуального адаптащйного бар'еру до впливу рiзноманiтних психогенних фактор1в, соматичне за-хворювання може бути безпосередньою причиною тривожно-депресивних розладв або прискорювати 1х розвиток. Так само як i високий р1вень тривожностi та депресш супроводжуються вираженими порушеннями функци органв та систем органз-му, негативно впливають на перебТг соматично! хвороби, пору-шуючи суб'екгивне сприйняття хворим !! динамжи та знижу-ючи ефекгивнiсть лкувально-реабштапшних заходв (Riediger et al., 2010; Sharma et al., 2016).
За даними численних достджень, депресiя поеднуеться iз хронiчним болем у 11-50% випадюв i супроводжуеться поси-ленням болю, зниженням якосп життя, тдвищенням швалщ-ностi та вартосп лжування (Munce and Stewart, 2007; Bair et al., 2008; Calvo-Lobo et al., 2017). При цьому як депреоя, так i хро-нiчний бiль у жшок спостерггаються часттше, нiж у чоловшв (Bair et al., 2008; Tonelli et al., 2011). СубклЫчт прояви депре-си у хворих iз хронiчним болем зумовили вiдповiдну терм-нологТю: «прихована», «маскована», «ларвована», «атипова», «алекситимчна» тощо. Деяк автори вважають, що в усiх ви-падках хронiчного больового синдрому мае мсце депресiя. Вони Грунтуються на тому факп, що бiль завжди супроводжуеться негативно-емощйними переживаннями та блокуе можли-вiсть людини одержувати радiсть i задоволення (Chaban and Khaustova, 2010). Найбiльшi суперечки викликае не сам факт спiвiснування хрончного болю з депресiею, а причинно-на-слiдковi вiдносини мiж ними. Тривалий бiль обмежуе профе-сiйнi й особистют можпивостi людини, примушуе !! вщмовля-тися вiд звичних життевих стереотипiв, порушуе i! жигтевi плани тощо. У свою чергу, зниження якостi життя сприяе фор-муванню вторинно! депреси. Встановлено, що у пащентгв iз хронiчним болем i депреаею бiль мае бiльшу iнгенсивнiсть i зберТгаеться довше пiсля операщ! з ендопротезування ураже-ного суглоба. Таю хворi часттше використовують пасивт стратеги подолання болю, мають низьку самоощнку та нижчу яюсть життя (Bair et al., 2008).
ДГагностика психопатологiчних порушень у пащентш Тз соматичними захворюваннями, включно з тими, що супровод-жуються хрончним больовим синдромом, у наш час базуеться на використант бюнсихосощально! моделг На вщмшу втд бю-медично! модел^ яка робить акцент ильки на захворювант, бюнсихосощальна модель фокусуеться i на захворювант, i на розлада, на комплекснш взаемоди бюлопчних, психолопчних i сощальних змшних (Chaban and Khaustova, 2010; Rebrov et al., 2011). Бюлопчт чинники можуть шщтовати, щдтримувати та модулювати фгзичт порушення, тод як психолопчн змонн впливають на ощнку та сприйняття внутршнгх фТзюлопчних ознак, а сощальн чинники формують поведнковТ реакщ! пащ-ентТв на переживання фТзичних порушень. На рТзних стадях прогресування захворювання або розладу вщносна важливгсть фгзичних, психолопчних i сощальних чинниюв може змшува-тися. Проте жоден окремо взятий чинник не може вважатися винятковою причиною глибоко! особиспсно! декомпенсащ!. Лише !х спльна дш зумовлюе злам бюлопчно!, iндивiдуалъно-психолопчно! та сощально! ланок адаптащ! (Bair et al., 2008), що стае причиною псимчного розладу.
Мета достдження - ощнка взаемовпливу больового синдрому та граничних псимчних розладав залежно вщ його Тн-тенсивносп та переносимост у хворих на коксартроз, яю по-требують ендопротезування тазостегнового суглоба.
Матер1ал i методи досл1джень
Ми спостерТгали 76 хворих на коксартроз (КА) у вщ 2568 роюв, як перебували на стащонарному лжуванн у вщдъ ленн ендопротезування обласно! клЫчно! лжарн Тм. I. I. Меч-
никова м. Дтпро у перюд iз листопада 2015 по вересень 2016 року. Серед обстежених 27 (36,2%) чоловiкiв i 49 (63,8%) жшок, середнш вж - 51,3 року (табл. 1).
Критерй включения пацiентiв у дослщження: хворi на КА вiком вщ 18 роив, яким проведено ендопротезування тазосте-гнового суглоба, iнформоваиа згода на участь у дослщжент. Критерй виключення пациента iз дослiджения: наявтсть пси-хотичних псиячних розладiв, залежтсть вiд психоактивних речовин, онкологiчиi та дегенеративт захворювання.
Усi пащенги страждали на КА, що пiдтверджеио вщповщ-ними медичними документами. Всiм хворим виконано опера-тивне втручання - ендопротезування тазостегнового суглоба.
Клiнiко-психопатологiчний метод базувався на загально-прийнятих пiдходах до псиматричного обстеження пащен^в i включав складовi частини дослiджения: опитування, зовшшнш огляд, спостереження за поведанкою, аналiз об'ективних ознак розладiБ або особливостей псих^чного стану. Вiдомостi, отри-мат вiд пацiента, об'ективiзувалися iншими даними, зокрема iнформацiею з медично! документапи. Устаиовления дiагиозу та верифжащя кшшчно! форми псих^чного розладу проводились вщповщно до критерiiБ МКХ-10.
Таблиця 1
Демографiчна характеристика пациента iз коксартрозом (п = 76)
Кльюсть пацТентТв
абс. Р, %
Стать чоловТча 27 36,2
жТноча 49 63,8
до 40 9 11,4
41-50 18 23,8
Вк, роки 51-60 30 39,1
понад 60 19 25,7
середнш, M ± SE 51,3 ± 0,9
Ддя дагностики психопатологiчних розладв i ощнювання ефективностг л^кувальних заходов у дослщжент використано симптоматичний опитувальник Symptomatic Check List 90 Revised (SCL-90-R), шкалу тривоги Тейлора, достдження типу ставлення до хвороби (ЛОБ1), шкалу самоощнки Дембо -Руб1нштейн, опитувальник Леонгарда - Шмгшека для оц1ню-вання особистгсно! акцентуац11, 8-колiрний тест Люшера, Торонтську алекситимiчну шкалу (TAS). Виражетсть больового синдрому оц1нювали за допомогою вiзуально-аналоговоl шкали болю (ВАШ) (0 - бшь в1дсутшй, 100 бал1в - нестерпний б]ль). Наявнiсть больового синдрому об'eктивiзували соматовегета-тивними проявами, такими як коливання артерiального тиску, прискорене серцебиття, п1двищена пiтливiсть.
Результати
За результатами клшжо-психопатолопчного досл1дження та критерiями МКХ-10 у 51 (66,7%) хворого на КА дагносту-вали такi форми граничних псих^чних розладв (ЕПР): депре-сивний розлад (F 32) - 19 (24,8%), неврастеня (F 48) - 12 (16,2%), тривожт та фобiчнi розлади (F 40-41) - 14 (18,1%), розлади особистоси (F 60.5, F 60.6, F 60.7) - 6 (7,6). У 25 (33,3%) пациента клЫчно окреслених форм псих1чних розла-дв не виявили. Провiднi синдроми за цих розладiв: депре-сивний - 19 хворих (24,8%), тривожно-фобiчний - 15 (20,0%), а^^чний - 10 (12,4%), тохондричний - 7 пащенпв (9,5%). Пров1дною клiнiчною характеристикою у хворих на КА був бшь, виражетсть якого до оперативного втручання ощнювали в 53,0 ± 1,7 бал1в за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Протягом дослiдження не виявлено суттевих зв'язкгв (P > 0,05) показника ВАШ як iз соцiально-демографiчними характеристиками (стать, вж, освiта, амейний стан, соц1альний статус), так i з основними клiнiчними характеристиками КА (трива-лiсть захворювання, характер ураження суглоба тощо) в цълому. Деяю вiдмiнностi вiдмiченi у в1ков1й грут до 40 рок1в (43,1 ± 4,5 проти 54,3 ± 1,8 бала у реши груп; P < 0,05) (рис. 1а).
За результатами кореляцшного анал1зу встановили ткну кореляцю мш: виражен1стю больового синдрому та наявтстю ГПР (г = 0,779; Р < 0,001) на передоперацйному етат. Серед-нш р!вень больового синдрому за шкалою ВАШ у хворих 1з ГПР удтч1 вищий, тж у пащенпв без цих порушень (63,4 ± 1,3 проти 32,4 ± 1,5 бала; Р < 0,001), але вш не залежить в1д провщного психопатолопчного синдрому. Коливання серед-нього балу болю склало вщ 62,0 ± 2,1 бала за депресивного синдрому до 65,3 ± 2,4 бала за тривожно-фоб1чного синдрому (Р > 0,40 для всх пор!внянь мпж групами за критер1ем Дункана) (рис. 16). Розвиток захворювання може утворити порочне коло:
негативн емоцц, пов'язат з болем, збшьшують ступшь мимо-вшьно! м'язово! напруги, що, у свою чергу, посилюе больов1 вщчуття. У результат! дослщження встановили, що больовий синдром суттево посилювався (Р < 0,001) за щдвищено! тривожносп (г = 0,471), вираженосп депресивно! симптоматики (г = 0,529), астешчних прояв1в (г = 0,652), наявносп особиспсно! акцентуацд (г = 0,611), переважання неврастен1чного (г = 0,473), шохондричного (г = 0,359) [ тривожного (г = 0,348) типв став-лення до хвороби, вираженосп алекситимчного радикала (г = 0,382), за знижено! самооцнки р!вня здоров'я (г = -0,514) та социального функцюнування (г = -0,259; Р < 0,01) (рис. 2).
75
во
ш 45 ■э
3 30 Ш 15
О
1 1 Р<0,06 т
Т Ч 54,3^
/////////
///////// ///////// ///////// Ш
#40 рол старее 40 пмй
Вк
6
Рис. 1. Середнш р!вень прояв1в больового синдрому за ВАШ залежно в1д вшу (а) та вираженосп психопатолопчно! синдроматики (6): Р - за критер1ем Даннета (п = 76)
а
Депрес1я г = 0,529
Психопатолопчш симптоми
Тривожшсть г = 0,471
Астешя г = 0,652
Наявшсть особиспсно! акцентуацп
г = 0,611 \__/
Алекситим1я г = 0,382
\
Ч
У
Больовий синдром
\
Самооцшка
Сощальна г = -0,259*
Здоров'я г = -0,514
Рис. 2. Кореляцшний взаемозв'язок вираженосп больового синдрому з окремими клшчними та психолопчними чинниками у хворих на коксартроз: г - коефщент кореляци Спрмена; * - Р < 0,01, в шших випадках - Р < 0,001
Анал1з структури та генезису ГПР у хворих на КА свщчить про складтсть взаемодш соматичних, психогенних [ конститу-цшних особливостей хворих. 1з цього приводу в кожному конкретному випадку необхвдно оцшювати питоме значення вах фактор1в у структур! хвороби для адекватного застосування психофармаколопчних та психотерапевтичних засоб1в лжу-вання. До основних вимог до психофармакотерапи психосома-тичних розлад!в належать: широкий спектр психотропно! активносп: ефективний вплив на тривожт, депресивт, то-хондричт, астешчт та алпчн розлади; мшмальна негативна дш на соматичн1 функцц; виражет соматотропн1 (терапевтич-ний вплив на супутню соматичну патолопю) та соматовегета-тивн1 ефекти; мшмальна поведнкова токсичшсть (незначна виражетсть або вщсуттсть седативних ефекпв - сонливосп в денний час, порушення уваги тощо). Виходячи 1з принциЩв терапл ГПР, яю застосовуються в сучаснш псиматри, ком-
плексна тератя невротичних розладiв набувае великого значення при сгпввщношент бюлопчних (лжарських) [ соцютера-певтичних (в основному психотерапевттичних) методв. Тому лжування включало психоосв1тн1 та психотерапевтичт заходи (беада, лекпш, аутотреншг), а також психофармакотерайю (транквтзатори, антидепресанти, нейролептики в малих [ середнх терапевтичних дозах).
У хворих на КА з виявленими граничними псиичними розладами (51 особа) терапия мала комплексний характер [ проводилась як на госпггальному етап! протягом одного тсящ, так [ на амбулаторному етат у вигляд «щатримувально!» тератш упродовж трьох мюящв та бшьше. Терапия невротичного стану з декомпенсацею тривалша, у середньому 6 тсящв.
Динамжу вираженосп клшжо-психопатолопчно! симптоматики у хворих на КА з виявленими ГПР за впливу комплексно! психотерапевтично! та психофармаколопчно! терат!
Regul. ЫвеИ. Вюяуяг, 8(1)
ощнювали за даними псих!атричного обстеження з викорис-танням стандартизованого опитувальника скарг i психопатоло-пчних симптом1в, а також вимiрювання вираженостi больового синдрому за ВАШ i ощнювання р!вня тривожност! за осо-бист!сною шкалою прояв!в тривоги Тейлора. У найближчому перiодi п!сля оперативного втручання та призначення симптоматично! психофармакотерап!! ощнювання динамжи проводили шдивщуально з кожним пациентом протягом перших 2-8 тижшв лжування. Досл!дження у вщдаленому перiодi проводили через 3 i 6 мюящв тсля початку терапи. Для пор!внян-ня аналопчн дослщження проводили серед хворих на КА без псих!чних порушень (контрольна група - 25 пащенпв).
Враховуючи пров!дну роль больового синдрому у хворих на КА в щлому i його т!сний зв'язок наявнстю ГПР, простежили ч!тку динамжу цього показника, оц1неного за ВАШ, у пащенпв основно! та контрольно! груп. Середнй р!вень штенсивносп болю за ВАШ у хворих ГПР на передоперащйному етат був удач! вищий, нж у пащенпв без цих порушень (63,4 ± 1,3 проти 32,4 ±1,5 бала; P < 0,001), а тсля оперативного втручання показник зменшився лише на 5,9 бала, або 9,3%. У подальшому вщмчено висок1 темпи редукщ! середнього показника штенсивносп болю в обох групах (в!д 43,5% до 84,4%). Це закономрний результат проведеного оперативного втручання з ендопротезу-вання тазостегнового суглоба й ортопедичних реаб!л!тац!йних заход!в. Одночасне проведення корекщйних заход!в щодо вияв-лених ГПР у хворих основно! групи дозволило вже до шести-мсячного строку спостереження суттево зменшити виражетсть больового синдрому та наблизити !х до рiБнiБ пащент!в контрольно! групи. Зокрема, через три м!сящ п!сля початку терап!! !нтенсивн!сть болю у паЩенпв основно! групи перевищувала таку в контрол! в 1,7 раза (P < 0,001), через 6 мсящв - в 1,2 раза (P > 0,10), через р!к - в 1,1 раза (P > 0,60).
Обговорення
Коксартроз мае провщт позищ! серед !нших остеоартро-з!в, оск!льки вражае найб!льший суглоб у людському т!л! та призводить до грубо! швалщизащ! хворих. Пащенти з коксар-трозом чутлив!ш до переживання в!дчуття болю, вони част!ше звертаються за допомогою до спещалюлв, вiдБiдуюгь л!ку-вальн! установи, приймають больше л!карських засоб!в, зокрема знеболювальних, i важко тддаються корещи. Питання розвитку ГПР у цих пащенпв хвилюе багатьох спещалютв не лише в УкраМ, а i за кордоном. Тривожн! та депресивн розлади найчаст!ше супроводжують цю патолог!ю та значною м!рою впливають на переб!г основного захворювання та на як!сть життя пащенпв. Останн дан! закордонних досл!джень щатверджують той факт, що тривога та депрес!я можуть зм!ню-вати больовий пор!г. У той же час хрончний бшь сам по соб! може викликати чи посилювати занепокоення та депрес!ю, роз-виваеться так зване порочне коло, яке може суттево вплинути на переб!г хрончного захворювання (Axford et al., 2010). Виявле-ний i досл!джений нами стшкий взаемозв'язок больового синдрому !з наявн!стю ГПР щдтерджуе отримат результати багатьох в!тчизняних i закордонних досл!джень. Зокрема, у досл!д-женн! Gerrits et al. (2014) вивчали вплив тривоги та депреси на симптоми остеоартрозу. Встановлено прямий вплив пих психо-патолог!чних стан!в на больовий синдром, що був пров!дним проявом остеоартрозу. Досл!дники пов!домляють, що вираже-н!сть тривоги та депреси взаемопов'язат з болем в ураженому суглоб!, а також !з його штенсивтстю. А больовий синдром, у свою чергу, посилював прояви депресивно! та тривожно! симптоматики. Все ще значно пог!ршуе як!сть життя пащент!в та !х сощальну активн!сть (Sale et al., 2008; Gerrits et al., 2014).
Проведене дослщження виявило, що переважна бшьштсть пацiенгiв мала 41-60 рок!в, тобто була в найбшьш прапездат-ному вiцi. Цей факт вщграе значну роль у проведент л!ку-вально-реабiлiтапiйних заход!в, тому що тривале та дороге л!-кування впливае на сощальну активн!сть щих хворих, знижуе
трудову актившсть, що тдтверджуе виявлення в них симпто-М1Б ГПР пор!вняно з шшими вiковими групами. Схожi результати отримат також в шоземних достдженнях. Наприклад, Gignac et al. (2013) повщомляе, що пащенти середнього вшу (50,8 року) з остеоартрозом частше скаржилися на знижений настрiй чи вiдчуття тривоги, на вiдмiну вщ хворих похилого вiку (середнй вж склав 67,8 року), що страждали на остео-артроз аналогiчного ступеня тяжкостi. Виявлена особливiсть описана авторами як переважне вiдчуття невдоволення та зни-ження якостi життя внаслщок тяжкого захворювання в осiб середнього вшу (Gignac et al., 2013).
Не викликае сумшву той факт, що у хворих з остеоартрозом, яю потребують хiрургiчного лжування, частше виявля-ються симптоми ГПР. Обстежен нами хворi перебували у вщдшент ендопротезування, !м усiм призначене оперативне втручання для зам!ни тазостегнового суглоба. Досить висока частка виявлених психопатологiчних розладв серед цього контингенту хворих тдтверджуе дезадаптивний вплив хгрур-гiчного втручання. Kirkness et al. (2012) повщомляють, що великий депресивний розлад дуже поширений у пащенпв, яким заплановане тотальне ендопротезування суглоба.
Що стосуеться лжувально-реабшгапшних заходв, доведена необхщщсть комплексного та шдив^ального щдходу до лжування цього контингенту хворих з урахуванням соматич-них, психогенних i конституц!йних особливостей. Проведене дослщження виявило деяю труджвд та недолiки в лжуваль-них протоколах, що створюе перепони для яюсного та успш-ного видужання. Важливий саме комплексний тдхвд до лжування iз залученням сумiжних ше^ал^нв псиматричного профiлю. Закордоннi дослщники пiдтБерджують факт, що лiкарi загальносоматичного профiлю частiше зосередженi ви-нятково на фiзичних аспектах остеоартрозу та не завжди вра-ховують псимчний стан хворого. Можлива причина - недо-статнiсть компетенцш у щй галузi та неможливiсть яюсно до-слдати психiчнi змши при соматичному захворюваннi (Turner and Kelly, 2000).
Для лжування ГПР у дослщжуваних нами пащентгв ми застосували психоосвпн та психотерапевтичнi заходи (бесiда, лекпш, аутотренiнг), а також психофармакотерап1ю (транквш-затори, антидепресанти, нейролептики в малих i середах тера-певтичних дозах). Комплексний шдхщ мав позитивнi результати вдаосно зниження проявiБ ГПР i, як наслiдок, вiдмiчене суттеве полiпшення переносимостi больових вiдчуттiв у цих хворих, що ще раз тдтверджуе дослщжуваний взаемозв'язок. Як видно з багатьох закордонних дослщжень, спещалюти активно розробляють новi програми комплексного лжування. Доведено позитивний вплив на загальний стан хворого таких психотерапевтичних методик як терапя музикою та йога (Ottaviani et al., 2012; Middleton et al., 2013).
Таким чином, проведений аналiз роботи iз вивчення про-блеми взаемовпливу псимчно! та фiзично! складово! за остеоартрозу доводить актуальтсть вибрано! тематики та окрес-люе шляхи подальшого вдосконалення дагностичних та корекщйних програм.
Висновки
Граничн психiчнi порушення, що мають мсце у хворих iз тривалими соматичними захворюваннями, до яких, зокрема, належить КА, суттево посилюють тяжюсть стану, знижують адаптации можливостi, впливаючи тим самим на переби1 i результат основного захворювання.
Переважання у пащентгв iз соматичними захворюваннями непсихотичних (граничних) форм псимчних розлад1в значно ускладнюе !х розпiзнавання через неповну вдаовдатсть крите-рiям даагностики розгорнутого псиматричного захворювання. Досить часто в клЫчий картинi захворювання соматичнi скарги та функщональт симптоми у пащентгв iз психопатоло-гiчними порушеннями (депреаею, тривогою) настiльки прева-
люють, що лiкарi-iнтершсти навiть не припускають наявност! у хворого псимчного розладу.
Щд час проведення курс1в тдвищення квалiфiкапii для лъ кар1в загальносоматичного профшю необхвдно робити акцент на вдосконалент навичок своечасно виявляти граничт псимч-н1 розлади, визначати !х тяжюсть, а також направляти пащентш на консультацию до лiкарiв психотерапевта та психiатрiв.
Важлива необхщтсть призначення адекватно! терапй ви-явлених псимчних розладв у межах роботи з псимчною сферою соматичного хворого, що дозволить знизити ризик рецидиву або загострення його хронтчного захворювання, а також гстотно вплине на зменшення тяжкост! перебну соматично! хвороби, зокрема iнгенсивностi больового синдрому.
Для виявлення психопатологiчних порушень у соматичних хворих доцшьно використовувати не тшьки дiагностичнi кри-тери МКХ-10, а й р!зн! психометричн! шкали та опитуваль-ники для об'ектив!заци клЫчно! симптоматики, дослiдження вираженостi прояв!в тривоги, депреси, невротичних розладiв, особистюних характеристик папiенгiв, тишв ставлення до хвороби тощо. Це дае можливють для глибшо! диференцшно! даагностики психопатолопчних станв, що перебшають з! схо-жою клЫчною симптоматикою, але мають важлив! вщмшнос-та у психолопчнш картин! порушень. Застосування особистю-них опитувальнижв дозволяе не тшьки виявляти стрижньов! структури пащента, що виконують ключову роль в його пси-х1чнш дезадаптаци, а i визначати мшет для психотерапев-тично! роботи.
References
Ackerman, I. N., Bohensky, M. A., de Steiger, R., Brand, C. A., Eskelinen, A., Fenstad, A. M., Furnes, O., Graves, S. E., Haapakoski, J., Makela, K., Mehnert, F., Nemes, S., Overgaard, S., Pedersen, A. B., & Garellick, G. (2017). Lifetime risk of primary total hip replacement surgery for osteoarthritis from 2003-2013: A multi-national analysis using national registry data: International lifetime risk of total hip replacement for osteoarthritis. Arthritis Care and Research. Axford, J., Butt, A., Heron, C., Hammond, J., Morgan, J., Alavi, A., Bolton, J., & Bland, M. (2010). Prevalence of anxiety and depression in osteoarthritis: Use of the hospital anxiey and depression scale as a screening tool. Clinical Rheumatology, 29(11), 1277-1283. Bair, M., Wu, J., Damush, T., Sutherland, J., & Kroenke, K. (2008). Association of depression and anxiety alone and in combination with chronic musculoske-letal pain in primary care patients. Psychosomatic Medicine, 70(8), 890-897. Beltman, M. W., Voshaar, R. C. O., & Speckens, A. E. (2010). Cognitive-behavioural therapy for depression in people with a somatic disease: Meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 197(1), 11-19. Bokma, W. A., Batelaan, N. M., van Balkom, A. J. L. M., & Penninx, B. W. J. H. (2017). Impact of anxiety and/or depressive disorders and chronic somatic diseases on disability and work impairment. Journal of Psychosomatic Research, 94, 10-16. Calvo-Lobo, C., Vilar Fernández, J. M., Becerro-de-Bengoa-Vallejo, R., Losa-Iglesias, M. E., Rodríguez-Sanz, D., Palomo López, P., & López López, D. (2017). Relationship of depression in participants with nonspecific acute or subacute low back pain and no-pain by age distribution. Journal of Pain Research, 10, 129-135. Chaban, O. S., & Khaustova, O. O. (2010). Terapiia khronichnoho alhichnoho syndromu u patsiientiv z nepsykhotychnymy depresyvnymy rozladamy i komorbidnoiu somatychnoiu patolohiieiu [Therapy of chronic algic syndrome in patients with non-psychotic depressive disorders and comorbid somatic pathology]. Ukrainskyi Visnyk Psykhonevrolohii, 18(1), 67-72 (in Ukrainian). Cho, H. J., Morey, V., Kang, J. Y., Kim, K. W., & Kim, T. K. (2015). Prevalence and risk factors of spine, shoulder, hand, hip, and knee osteoarthritis in community-dwelling koreans older than age 65 years. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(10), 3307-3314. Chong, T., Don, D. W., Kao, M.-C., Wong, D., & Mitra, R. (2013). The value of physical examination in the diagnosis of hip osteoarthritis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 26(4), 397-400. Danilov, A. B. & Danilov, A. B. (2010). Bol': Patogenez i lechenie [Pain: Pathogenesis and treatment]. Rossiyskiy Zhurnal Boli, 2, 35-39 (in Russian). Duffy, P. J., Masri, B. A., Garbuz, D. S., & Duncan, C. P. (2005). Evaluation of patients with pain following total hip replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 87(11), 2566-2575.
Gerrits, M. M., van Oppen, P., Leone, S. S., van Marwijk, H. W., van der Horst, H. E., & Penninx, B. W. (2014). Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders. BMC Psychiatry, 14(1).
Gignac, M. A. M., Backman, C. L., Davis, A. M., Lacaille, D., Cao, X., & Badley, E. M. (2013). Social role participation and the life course in healthy adults and individuals with osteoarthritis: Are we overlooking the impact on the middle-aged? Social Science and Medicine, 81, 87-93.
Hardcastle, S. A., Dieppe, P., Gregson, C. L., Hunter, D., Thomas, G. E. R., Arden, N. K., Spector, T. D., Hart, D. J., Laugharne, M. J., Clague,
G. A., Edwards, M. H., Dennison, E. M., Cooper, C., Williams, M., Davey Smith, G., & Tobias, J. H. (2014). Prevalence of radiographic hip osteoarthritis is increased in high bone mass. Osteoarthritis and Cartilage, 22(8), 1120-1128.
Hawker, G. A., Gignac, M. A. M., Badley, E., Davis, A. M., French, M. R., Li, Y., Perruccio, A. V., Power, J. D., Sale, J., & Lou, W. (2011). A longitudinal study to explain the pain-depression link in older adults with osteoarthritis. Arthritis Care and Research, 63(10), 1382-1390.
Kc, R., Li, X., Forsyth, C. B., Voigt, R. M., Summa, K. C., Vitaterna, M. H., Tryniszewska, B., Keshavarzian, A., Turek, F. W., Meng, Q.-J., & Im,
H.-J. (2015). Osteoarthritis-like pathologic changes in the knee joint induced by environmental disruption of circadian rhythms is potentiated by a high-fat diet. Scientific Reports, 5, 16896.
Kirkness, C. S., McAdam-Marx, C., Unni, S., Young, J., Ye, X., Chandran, A., Peters, C. L., & Asche, C. V. (2012). Characterization of patients undergoing total knee arthroplasty in a real-world setting and pain-related medication prescriptions for management of postoperative pain. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy, 26(4), 326-333.
Lawrence, R. C., Felson, D. T., Helmick, C. G., Arnold, L. M., Choi, H., Deyo, R. A., Gabriel, S., Hirsch, R., Hochberg, M. C., Hunder, G. G., Jordan, J. M., Katz, J. N., Kremers, H. M., & Wolfe, F. (2008). Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: Part II. Arthritis & Rheumatism, 58(1), 26-35.
Loskutov, A. E. (2010). Endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava [Hip arthroplasty]. Lira, Dnipropetrovsk (in Russian).
Makolkin, V. I., Pak, I. V., & Men'shikova, I. V. (2007). Koksartroz: Voprosyi etiologii, epidemiologii, klinicheskih proyavleniy i novyih podhodov k leche-niyu [Coxarthrosis: Etiology, epidemiology, clinical manifestations and new approaches to therapy]. Terapevticheskii Arkhiv, 79(1), 81-85 (in Russian).
Matcham, F., Rayner, L., Steer, S., & Hotopf, M. (2014). The prevalence of depression in rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis: Reply. Rheumatology (Oxford, England), 53(3), 578-579.
Middleton, K. R., Ward, M. M., Haaz, S., Velummylum, S., Fike, A., Acevedo, A. T., Tataw-Ayuketah, G., Dietz, L., Mittleman, B. B., & Wallen, G. R. (2013). A pilot study of yoga as self-care for arthritis in minority communities. Health and Quality of Life Outcomes, 11, 55.
Mujica Mota, R. E. (2013). Cost-effectiveness analysis of early versus late total hip replacement in Italy. Value in Health, 16(2), 267-279.
Munce, S., & Stewart, D. (2007). Gender differences in depression and chronic pain conditions in a national epidemiologic survey. Psychosomatics, 48(5), 394-399.
Nassonova, V. A., Mendel, O. I., Denisov, L. N., Vertkin, A. L., Alekseyeva, L. I., & Naumov, A. V. (2011). Osteoartroz i ozhirenie: Kliniko-patogeneticheskie vzaimosvjazi [Osteoarthrosis and obesity: Clinical and pathogenetic associations]. Profilakticheskaya Meditsina, 1, 29-37 (in Russian).
O'Connor, K., Vizcaino, M., Ibarra, J. M., Balcazar, H., Perez, E., Flores, L., & Anders, R. L. (2015). Multimorbidity in a mexican community: Secondary analysis of chronic illness and depression outcomes. International Journal of Nursing, 2(1), 35-47.
Ottaviani, S., Bernard, J.-L., Jean-Luc, B., Bardin, T., Thomas, B., Richette, P., & Pascal, R. (2012). Effect of music on anxiety and pain during joint lavage for knee osteoarthritis. Clinical Rheumatology, 31(3), 531-534.
Poulsen, E., Christensen, H. W., Overgaard, S., & Hartvigsen, J. (2012). Prevalence of hip osteoarthritis in chiropractic practice in Denmark: A descriptive cross-sectional and prospective study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 35(4), 263-271.
Rahman, M. M., Kopec, J. A., Goldsmith, C. H., Anis, A. H., & Cibere, J. (2016). Validation of administrative osteoarthritis diagnosis using a clinical and radiological population-based cohort. International Journal of Rheumatology, 2016, 1-7.
Rebrov, B. A., Blaginina, I. I., & Rebrova, O. A. (2011). K voprosu o svjazi hronicheskogo bolevogo sindroma i trevozhno-depressivnyh rasstrojstv u bol'nyh terapevticheskogo profilja [To the question of the relationship of chronic pain syndrome and anxiety depressive disorders in patients of therapeutic profile]. Bol', Sustavy, Pozvonochnik, 1(2), 83-87 (in Russian).
Riediger, W., Doering, S., & Krismer, M. (2010). Depression and somatisation influence the outcome of total hip replacement. International Orthopaedics, 34(1), 13-18.
Rodic, D., Meyer, A. H., & Meinlschmidt, G. (2015). The association between depressive symptoms and physical diseases in Switzerland: A cross-sectional general population study. Frontiers in Public Health, 3, 47.
Sale, J. E. M., Gignac, M., & Hawker, G. (2008). The relationship between disease symptoms, life events, coping and treatment, and depression among older adults with osteoarthritis. The Journal of Rheumatology, 35(2), 335-342.
Sharma, A., Kudesia, P., Shi, Q., & Gandhi, R. (2016). Anxiety and depression in patients with osteoarthritis: Impact and management challenges. Open Access Rheumatology: Research and Reviews, 8, 103-113.
Sharma, L., & Berenbaum, F. (Eds.). (2007). Osteoarthritis: A companion to rheumatology. Mosby, Philadelphia.
Strine, T. W., Mokdad, A. H., Balluz, L. S., Gonzalez, O., Crider, R., Berry, J. T., & Kroenke, K. (2008). Depression and anxiety in the united states:
Findings from the 2006 behavioral risk factor surveillance system. Psychiatric services, 59(12), 1383-1390. Tonelli, S. M., Rakel, B. A., Cooper, N. A., Angstom, W. L., & Sluka, K. A. (2011). Women with knee osteoarthritis have more pain and poorer function than men, but similar physical activity prior to total knee replacement. Biology of Sex Differences, 2, 12. Tukker, A., Visscher, T., & Picavet, H. (2008). Overweight and health problems of the lower extremities: Osteoarthritis, pain and disability. Public Health Nutrition, 1. Turner, J., & Kelly, B. (2000). Emotional dimensions of chronic disease. The
Western Journal of Medicine, 172(2), 124-128. Zagorodniy, N. V. (2011). Endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava. Os-novyi i praktika [Hip arthroplasty. Fundamentals and practice]. Geotar-Media, Moscow (in Russian).
