CC BY
29УДК: 616-085:615.28
ПСИХОТЕРАП1Я ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ШКТ В УМОВАХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО Л1КУВАННЯ
О. А. Спасгбухов кафедра психотерапи ХМАПО
Резюме. Розглядаються основш психосоц1альш чинники виникнення невротичних розлад1в у хворих на виразкову хворобу ШКТ. Дослдження включало оцшку стану особиспсних характеристик та емоцшно1 сфери. Проведено клинка-психопатолог1чне 1 патопс1холог1чекое вивчення у 114 хворих на виразкову хворобу шлунка 1 дванадцятипало1 кишки, як1 пе-ребували на лшуванш в санатори «Бермшводи». Показана система медико-психолопчно! реабШтацп хворих 1з захворюваннями орган1в травлення в санаторно-курортних умовах на тдсташ вивчення клш1чних, психолопчних та соц1альних складових формування у них невротичних розлад1в та ощнити 11 ефектившсть.
Ключовi слова: психчна сфера, виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту, невротичш розлади, медико-психолог1чна реабмггащя.
Актуальндеть теми. За даними багатьох наукових досл1джень, на протяз1 тривалого часу, у ще1 категори пащентш спостер1гаеться значний р1вень афективних та невротичних розладов як супутньо! патологи, мае певний вплив на переб1г основного захворювання, тривал1сть та результата лкування [5]. Разом з тим, е невизначеними питання особливостей формування невротичних розладов у пащенпв 1з захворюваннями шлунково-кишкового тракту, 1х переб1гу, впливу на безпосередньо соматичне захворювання [6-7]. На сучасно-му еташ в Украш1 спостер1гаеться значне зростання соматичних захворювань з хрошчним переб1гом. Це призводить до значних втрат працездатносп, зростання р1вня первинно! та вторинно! швалщносп, пог1ршення р1вня соц1ального функцгонування та якост1 життя значних верств населення [1-3]. Для вир1шення ще1 проблеми е к1лька системоутворюю-чих напрям1в, як1 потребують наукового досл1дження 1 впровадження нових оргашзацшних форм реал1заци. Одним з таких напрям1в е розробка нових програм медико-психолог1чного супроводу хворих з поширеними соматичними захворюваннями на р1зних етапах 1х лшування та реабмггацп [4]. Невир1шеш також питання подальшо! реабШтацп дих хворих 1з застосуванням психокорекцшних та психотерапевтичних заход1в, особливо, на санаторно-курортному еташ. Застосування психокорекцшних та психотерапевтичних метод1в сто-совно дього контингенту хворих практично грунтовно не дослщжувався, враховуючи вище-викладене це питання вимагае додаткового розгляду, формування 1 розвитку.
Мета дослщження - розробити систему медико-психолог1чно1 реабмггацп хворих 1з захворюваннями оргашв травлення в санаторно-курортних умовах на шдстаи вивчення клш1чних, психолог1чних та сощальних складових формування у них невротичних розлад1в та оцшити 11 ефектившсть.
Дизайн роботи та контингент обстежених. Досл1дження проводилося в кмька еташв. На першому еташ вщбувся в1дб1р з 623 пащенпв, як1 проходили в1дновлювальне реабШтацшне лшування у клш1чному санатори «Березовськ1 мшеральш води» Харк1всько1 обласп протягом 2009-2011 рошв. При в1дбор1 проводився скриншг особливостей структури та клш1чних, психолог1чних та сощальних складових формування невротичних розлад1в у хворих з ЯБ. Контингент обстежених налчував 159 хворих невротичними розладами у вщ1 23 ± 2,8 року. З них основну групу склали 114 ос1б, що мали ураження гастродуоденально1 зони виразковою хворобою 1 групу пор1вняння становили з 45 ос1б, що не мали захворювань шлунково-кишко-вого тракту. У свою чергу основна група була подмена на дв1 групи: групу досл1дження (втру-чання) - 84 пащента та контрольну - 30 пащенпв. Вс1 групи були вщповщш за статтю 1 вшом. При в1дбор1 були враховаш принципи шформовано1 згоди пащенпв, критери включення (в1к 20-25 рок1в), критерив виключення 1 принципи верифжаци д1агнозу у вщповщносп з1 стандартами д1агностики МКХ-10. На другому еташ, за програмою дисертацшного дослдження, на основ1 анал1зу особливостей особистосн, стану психоемоцшно1 сфери та психосоц1альних фактор1в, що впливають на хворих з ураженням гастродуоденально1 зони з невротичними розладами, визначали м1шеш для 1х медико-психолог1чно1 реабттаци. Перед початком комплексно1 медико-психолог1чно1 реабШтаци 114 хворих ЯБ 1 невротичш розлади були рандом1зоваш на 2 групи: групу дослдження (втручання) - 84 (52,8%) особи та контроль-
ну - 30 oci6 (18,9%). Середнш вж обстежених становив - 23 ± 2,8 рокiв.Падieнти з ВХ були вiдiбранi в контрольну групу у зв'язку з тим, що з одного боку ВХ вважаеться захворюван-ням iнфекдiйним органiчним, а з шшого боку бiльш за пгвстолитя розглядаеться вченими як класичне психосоматичне захворювання), так як однiею з причин, що обумовлюе розвиток дано! нозологи е емодiйнi розлади: тривога i знижений настрiй. Тому ВХ вимагае розробки i впровадження в практику комплексно! адекватно! терапи з урахуванням впливу не тiльки на бголопчну, але i на сод1ально - психолопчну основу захворювання, бо тльки при такому п1дход1 до проблеми лшування та реабмггащ! можна спробувати змiнити характер захворювання. Дослджено i встановлено дiагностичну дшшсть, вплив i прогностичне значення клшшо-анамнестичних, психосодiальних фактор1в. На основi проведеного пор1вняльного аналзу та вивчення результапв психодiагностичних даних визначенi загальний стан ВХ. На третьому i четвертому етапах проводилася медико-психологiчна реабiлiтадiя хворих на виразкову хворобу з невротичними розладами, ефектившсть яко! одшювали на останньому етапi.
Методи дослщження. У робота використовували комплекс метод1в дослдження, в яке входили клгшчний, содiально-демографiчний, психодiагностичних, i математично-статистич-ний методи. Для об'ективiзацi! одшки психопатолопчних даних, в роботi застосовували-ся таш методи психодiагностичного дослщження: опитувальник «Мшьмульт» (скорочений варiант Мiннесотського багатовимiрного особистiсного перелшу) для одшки особиспсних характеристик i стану емодшно! сфери; опитувальник Басса-Дарш (Buss-Durkey Inventory, 1957р.), для ощнки агресивних i ворожих реакдш, шкала депреси Гам1льтона (Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS), 1960р.) шкала реактивно! тривоги та особиспсно! тривожносп (Ч.Д. Спглбергера - Ю. Л. Ханiна) шкала стресостшкосп та содiально! адаптацi! Холмса i Раге (Holmes - Rahe, 1967р.) шкала депреси Бека (Beck Depression Inventory, 1961р.).
Результати дослщження та ix обговорення. Аналiз даних клшжо-психопатолопчного обстеження показав, що серед всх 114 обстежених з ВХ вщзначалася висока частота зустрiчальностi сiндромологiчноi оформленосп нозологiчного рiвня яка становила в 79 (69 ± 4,3%) хворих. При дьому астено-депресивний синдром становив 54 ± 5,6%, астено-шохондричний - 31 ± 5,2%, депресивно-iпохондричний - 15 ± 4,0%. Донозологiчний рiвень сiндромологiчноi оформленостi зустрiчався майже в 2 рази рщше рiвень в 35 (31 ± 4,3%) хворих вона носила. Симптоматика донозолопчного рiвня одшювалася нами як соматогеннi астенiчний симптомокомплекс - 64 ± 8,1%, нозогенних обумовлеш реакцi! психчно! дезадаптаи;п - 36 ± 8,1%. Наступним психодiагностичним етапом стало вивчення особливостей особистостi у хворих ЯБ з невротичними розладами i хворих неврозами. При аналiзi показникiв шкал опитувальника «Мшьмульт» в групi дослiдження виявилося достовiрне (р <0,0001) пiдвищення рiвня за шкалами 1, 2, 7. Висош показники (бiльше 70) вщзначеш за шкалами iпохондрi! (1) - 71,3 ± 4,58, депресi! (2) - 71,07 ± 4,49 i психастенi! (7) - 73,5 ± 2,79. Також спостерiгаеться помiрний рiвень показникiв за шкалою паранойяльному (6) - 59,46 ± 3,9. Все вищевказане свiдчить про те, що дана група спостережен-ня характеризуеться тривожно-недовiрливим i астено-невротичним типами реагування, нерiшучiстю i постiйними сумшвами. Таким особистостям властивi пасивнiсть, пошршсть, а так само нерiшучiсть i постiйна тривожнiсть. Багато проблем виршуються «вщходом у хворобу», коли симптоми соматичного захворювання використовуються як зааб уникнути вщповщальносп i пiти вщ проблем. Незважаючи на те, що в справах вони старанш, совiстi i високоморальним, такi люди не здатш самостiйно приймати рiшення i при щонайменших невдачах легко впадають у вiдчай, а найменшi власш удачi вони завжди переодiнюють. У порiвняннi з основною групою у хворих невротичними розладами, не мали захворювань ШКТ, помiрними були показники за шкалами шохондри (1) - 66,0 ± 3,2, психастенi! (7) - 65,8 ± 3,0, психопати (4) - 69,6 ± 3,58, i депресi! (2) - 60,5 ± 3,1.Таблидя 1Розподм особливостей особистосп у хворих неврозами з ВХ i у хворих невротичними розладами, що не мають захворювань ШКТ.
Шкали Трупа дослщження n=114 Трупа пор1вняння n=45 р<0,05 (групи дослдження та пор1вняння)
M±m M±m
1похондр1я 71,3±4,58 66,0±3,2 **
Депреия 71,07±4,49 60,5±3,1 **
1стер1я 41,5±2,6 46,0±3,4 -
Психопа"ия 45,5±3,69 69,6±3,58 *
Паранойяльшсть 59,46±3,9 46,9±3,26 **
Психастен1я 73,5±2,79 65,8±3,0 **
Шизощшсть 45,0±3,9 44,3±3,5 -
Ппомашя 42,1±4,3 45,3±3,3 -
*- при р<0,01, достовiрна вiдмiннiсть показнишв групи порiвняння та групи дослщження; **- при р<0,05, достовiрна ввдмшшсть показник1в групи порiвняння та групи дослщження.
При аналiзi показнишв за опитувальником Басса-Дарки особлива увага придмялася шкалами фiзичноl агресii (1), драпвливосп (3), вербально! агресii (7), що разом формують iндекс агреси (як прямо! так i мотивадшно!), а також за шкалами образи (5) i пiдозрiлостi (6), що е складовими iндексу ворожостi. Так, за результатами отриманих даних, в основнш групi вщзначалися наступнi показники: (1) шкала фiзичноi агреси - 5,8 ± 1,04, (3) шкала драпвливосп - 10,4 ± 0,62, шкала вербально! агреси 9,7 ± 0,82. У груш пор1вняння за тим же шкалами показники мали сво! вiдмiнностi: рiвнi фiзичноl агреси (шкала 1) i драЛвливосп (шкала 3) були нижче, н1ж в основнш грут i середньостатистично - 5,0 ± 0,72 i 7,9 ± 0,72 балв (вiдповiдно), рiвень вербально! агреси (шкала 7) склав 10,6 ± 0,79 i був дещо вищий, н1ж в попереднш грут (при р < 0,05). В щлому анал1з по 1, 3, 7 шкалами виявив досить високий р1вень по iндексу агреси в обох групах дослдження. I м1ж тим в групi хворих, що мали ураження гастродуоденально! зони даний показник становив - 25,9 ± 0,83 i був вище р1вня iндексу агреси у хворих з групи пор1вняння - 23,5 ± 0,74 за шкалами у хворих з групи юследован1я. За шкалою образи (5) показники в основнш грут були вище - 6,23 ± 0,89 н1ж в грут пор1вняння - 4,07 ± 0,99. Рiвнi показнишв за шкалою тдозрглосп (6) в групах теж суттево вiдрiзнялися: 7,15 ± 0,94 i в групi дослщження i 2,7 ± 3 в групi пор1вняння. Згщно вищевказаних даних, показники шдексу ворожостi становили: в основнш грут - 13,4 ± 0,91 i в групi порiвняння 7,07 ± 0,97.
Таблиця 2
Здетавлення р1ввдв агреси 1 ворожост у хворих неврозами ВХ 1 у хворих, як1 не мали захворювань шлунково-кишкового тракту (опитувальник Басса-Дарки)
1ндекс Трупа досл1дження п=114 Трупа пор1вняння п=45 р<0,05 (групи дослдження та групи пор1вняння)
М±т
1ндекс аг ресивноси 25,9±0,83* 23,5±0,74** ***
Шкали Ф1зична агрес1я 5,8±1,04 5,0±0,72
Драивлив1сть 10,4±0,62 7,9±0,72
Вербальна агрес1я 9,7±0,8 10,6±0,73
1ндекс ворожоси 13,4±0,91* 7,07±0,97** ***
Шкали Образа 6,2±0,89 4,07±0,99
Пщозр!лив1сть 7,15±0,94 3,0±0,96
*- при р<0,001, достовiрна вiдмiннiсть показник1в групи дослщження;
** - при р<0,001, достовiрна вiдмiннiсть показник1в групи порiвняння;
***- при р<0,05, достовiрна вiдмiннiсть показнишв групи порiвняння та групи дослщження.
Анал1з за шкалою стресостiйкостi та сощально! адаптади Холмса - Рея, показав наявтсть у переважно! шлькосп хворих (92,3 ± 2,5%) з розладами невротичного спектра i ВХ - рiвень «межового» опору до стресових ситуацш - 248 ± 20 бал1в i в 7, 7 ± 0,72% показники стресостшкосп вiдповiдали низькому р1вню опору - 303,4 ± 3,4. У грут порiвняння у 95,6 ± 3,0% обстежених показники опору стресу належали також до «межового» р1вня -214,3 ± 4,1 бал1в, але в середньому були дещо краще показники групи дослщження, i 4,4 ± 3, 0% з обстежених оаб мали високий р1вень стресостiйкостi, що становив 179 ± 1 (р <0,001).
Вимiрювання рiвня тривожностi, як властивостi особистостi, особливо важливо, так як дя властивють багато в чому визначае поведшку падiента, вiдображае його схильнiсть до тривоги, коли достатньо великий спектр життевих ситуацш сприймаеться як загрозливий, небезпечний. Вiдповiдно до анал1зу даних по шкал особиспсно! та реактивно! тривожносп Сп1лбергера - Ханiна, отримат результати вказували на перевагу дуже високого i високого
pÏBHÎB oco6^TicHoï тривожносл у пащенпв ochobhoï групи i високого i noMipHoro pïbhîb у пащенпв групи пор1вняння. Показники р1вня реактивноï тривожностi були високими обох групах (табл. 3).
Таблиця 3
Здетавлення р1вня реактивно'1 тривоги та особистдено*1 тривожност у хворих неврозами з ВХ i у хворих неврозами ВХ i у хворих, як не мали захворювань шлунково-кишкового тракту
Р1вень Група дослдження n=114 Група пор1вняння n=45 р<0,05 (групи дослдження та групи пор1вняння)
абс.к. %±m абс.к. %±m
Реактивна тривога
Низький - - - -
Середнш 18 15,8±3,41 9 20,0±5,9
Високий 84 73,7±4,12 32 71,1±6,7
Дуже високий 12 10,5±2,87 4 8,9±4,24
Особистюна тривожшсть
Низький 3 2,63±1,49 -
Середнш 28 24,6±4,03 41 91,1±4,24** ***
Високий 71 62,27±4,54 4 8,9±4,24** ***
Дуже високий 12 10,5±2,87 -
*- при р<0,001, достовiрна вiдмiннiсть показник1в групи дослщження; ** - при р<0,001, достовiрна ввдмшнють показник1в групи nopiBHaHHa; ***- при р<0,05, достовiрна вiдмiннiсть показник1в групи порiвняння та групи дослiдження.
Найчаспше в осiб НР, якi страждають ЯБ, рееструвалися показники високоï та помiрноï особистiсноï тривожностi i лише у 3 хворих njeï групи визначався низький р1вень особистiсноï тривожносл. Таким чином, очевидно, що висока тривожшсть е певною характеристикою особистосн, так званим психологiчним приморбщом ЯБ у хворих невротични-ми розладами. Тривожшсть, належить до внутргшнього фактору ризику, який при певних ситуащях порушуе механiзми психологiчноï адаптацп i в кшцевому пщсумку призводять до виникнення нервово-психчних i соматичних розладiв. Визначення депресивного компонента здшснювалося з об'ективноï i суб'ективноï сторони. Суб'ективна ощнка р1вня депреси визначалася за допомогою шкали депреси Бека, об'ективна - опитувальника Гаммьтона. Зидно з отриманими даними за опитувальником суб'ективноï ощнки рiвня депреси було встановлено, що хворi основноï групи частiше вважали свш стан важким: у 64,0 ± 4,49 *% та 19,3 ± 3,69% хворих показники вщповщали помiрному та високому рiвням депресiï вiдповiдно. Легку депреаю i ïï вiдсутнiсть у себе вщзначали лише 11,4 ± 2,97 i 5,3 ± 4,37 респонденпв. У групi пор1вняння за даними суб'ективноï ощнки показники були нижчими вщносно помiрнiй депресiï 40 ± 7,3%, наявнiсть депреси у себе заперечували 37,8 ± 7,2% опитаних, легкоï депреси вважали 22,2 ± 6,19% хворих НР. Показнишв що б вказували на виразну депресгю в групi порiвняння виявлено не було. Аналз даних шкали Гаммьтона для ощнки депресiï вказував на значне розходження отриманих об'ективних даних з результатами суб'ективного дослдження рiвнiв депреси в обох групах (таб.5)
Таблиця 5
Ствв^дношення суб'ективного (опитувальник Бека) i об'ективного рiвня депреси (опитувальник Гамiльтона) у хворих неврозами ВХ i у хворих, як не мали захворювань шлунково-кишкового тракту
Шкали Група дослдження n=114 Група пор1вняння n=45 р<0,05 (групи дослдження та групи пор1вняння)
Суб'ективна ощнка Об'ективна ощнка
абс.к %±m абс.к %±m
Вщсутшсть депреси 6 5,3±4,37 17 37,8±7,2* **
18 15,8±3,41 8 17,8±5,7 **
Легка депресш 13 11,4±2,97 10 22,2±6,19 **
17 14,9±3,33 25 55,5±7,4
Пом1рна депрес1я 73 64,0±4,49* 18 40±7,3 **
64 56,1±4,64 12 26,7±6,59 **
Виразна депреия (не тяжка депрес1я) 22 19,3±3,69 - -
15 13,2±3,17 - -
*- при р<0,001, достовiрна вiдмiннiсть показнишв всерединi груп дослвдження та nopiBHHHHH; **- при р<0,05, достовiрна ввдмшшсть показник1в групи порiвняння та групи дослiдження.
Виявлено, що XBopi групи дослдження частоте суб'ективно переб1льшували виразшсть депресивних прояв!в, а в rpyni пор1вняння депрес1я на noMipHOMy i легкому piBHi зустрiчалася частiше, н1ж при суб'ективному oцiнюваннi, i вщсутшсть депреси спостерггалася значно мен-ше нiж за даними опитувальника Бека. На тдстаи отриманих результапв було сформовано систему психотерапевтично! корекдп, яка побудована з системного, багатостутнчастим принципом. Базовим методом реал1задй медико-психолопчно! pеабiлiтадii хворих ЯБ з НР була групова психотерап1я з елементами ращонально!, позитивно!, сугестивно! психотерапи. Щодо порушень емодшно! сфери у вигляд1 фоб1чних-депресивних i тривожно-депресивних розлад1в застосовувалася когштивно-б1хевгоральна терап1я (КБТ):
I етап «Одшка психоемодшного стану»;
II етап «Формування психотерапевтичного альянсу»;
III етап «Медико-психолопчна реабШтадя»;
IV етап «Психолопчний супровщ i анал1з ефективносп МПР». Головним призначен-ням даного етапу було закршлення досягнутого позитивного результату, формування на-вичок психчно! саморегуляди, поява скориговано! системи життевих Цлей, щнностей, вщношення до захворювання i навколишнього середовища.
В результат! проведено! психокорекдшно! реабШтадп змшилися показники за шкалою Баса-Дарки: у грут втручання дещо знизився р1вень шдексу агресивносп за рахунок зниження показнишв за вс1ма шкалами, i р1вня шдексу ворожосп за рахунок зниження за школою образи, в груп! контролю значних змш не спостерпалося.
Показники р1вня реактивно! тривожносп в груп! втручання знизилися у бмьшосп хворих ВХ з НР тсля медико-психолопчно! корекдп: в 75 ± 1,09% хворих р1вень реактивно! тривожносп був низьким, сеpеднiй piвень спостерггався у 20,2 ± 4,38% оаб i в 4, 8 ± 2,33 випадшв показники вказували на високий. За опитувальниками Бека та Гаммьтона вир!внялися критери спiввiднoшення суб'ективно! i об'ективно! ощнки, спoстеpiгалoся зниження р1вшв показнишв по обох шкалах, як! вказували на позитивне встановлення комплайенса м1ж пащентом i лжарем, тдвищення мотивадп до д1яльносп у хворих групи втручання. Загальна ефектившсть впроваджених реабмггадшних медико-психолоичних заход!в, яш були застосоваш пщ час корекдп серед хворих на виразкову хворобу, мали невротичш розлади склала 78 ± 4,5%.
ВИСНОВКИ
1. У хворих захворювання ШКТ психопатолоична симптоматика непсихотичними р1вня структуруеться у вигляд! наступних синдром1в у 79 (69 ± 4,3%) хворих: астено-депре-сивний синдром становив 54 ± 5,6%, астено-шохондричний - 31 ± 5,2%, депресив-но - шохондричний - 15 ± 4,0%; сштомокомплекс у 35 (31 ± 4,3%) хворих: соматоген-них астешчний симптомокомплекс - 64 ± 8,1%, нозогенних обумовлеш реакдп псих!чно! дезадаптадй - 36 ± 8,1%.
2. Використання системи психотерапевтично! корекдп показало ефектившсть в 78 ± 4,5% випадшв.
Л^ература
1. Циммерман Я. С., Зиннатуллин М. Р. // Клин. медидина.- 1999.- Т. 77, № 2.- С. 52-56.
2. Александер Ф. Психосоматическая медидина. Приндипы и практическое применение / Пер. с англ.- М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.
3. Михайлов Б. В. Проблема оденки эффективности и качества оказания психотерапевтической помощи. // Украшський вюник психоневрологи. Том 18, вип. 3 (64), 2010. С. 137-138.
4. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Пер. с нем.- М.: Медидина, 1996.
5. Марута Н. О. Стан псих1чного здоров'я населения та псих1атрично! допомоги в Украшь // Нейро News психоневрология и нейропсихиатрия. № 5 (24), 2010, С. 83-90.
6. Ананьев В. А. Психологическая характеристика тревоги у больных с предъязвенными состояниями
