CC BY
45
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.757.7-007.681-08 СТРАФУН С.С., УРОВСЬКИЙ О.О.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедн НАМН Укра'ни» м.Кив
РЕЦИДИВ КОНТРАКТУРИ ДЮПЮ1ТРЕНА ТА ФАКТОРИ, ЩО НА НЬОГО ВПЛИВАЮТЬ, ПРИ ЗАСТОСУВАНН ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДУ Л^УВАННЯ
Резюме. На основi аналiзу результат оперативного лкування 227 патент iз контрактурою Дюпюпрена, яким виконували пар^альну й субтотальну апоневректомю, виявлено фактори, що впливають на розвиток рецидиву контрактури, й проведено ROC-аналiз залежност частоти незадовльних результат лкування — розвитку контрактури вд вкку хворого, тривалост хвороби, вil<у початку захворювання, поширеност патолопчного процесу i тривалост хвороби, що дало можливють прогнозувати розвиток рецидиву захворювання й оптимiзувати вибiр типу оперативного втручання. Ключов слова: контрактура ДюпюЧтрена, рецидив, лкування
Вступ
Незважаючи на тривалу юторш л^вання контрактури Дюпюггрена i значний прогрес медицини, проблеми рецидиву захворювання й шсляоперацшних ускладнень, що е невщ'емною частиною хiрурriï, ак-туальш й сьогодш. За даним рiзних авторiв, рецидиви при л^ванш контрактур Дюпюпрена сягають 7—75 % випадтв, пiсляоперацiйнi ускладнення — 15—50 % [7, 9—11]. Найчастше рецидиви спостеркаються при ви-конанш апоневротомiй — до 75 % [5].
Пошуки шляхiв розв'язання дано!' проблеми не зупиняються. Велика ктьшсть дослiджень спрямо-ванi на вдосконалення методiв оперативного лку-вання, але сутнiсть втручань не змiнювалися — ус вони полягали або в перетиш патологiчно змiненого апоневрозу-апоневротомп', або у видалеш долонного апоневрозу в бшьшому чи меншому обсязi — апо-невректомп'. У тактичних шдходах до хiрургiчного методу лiкування контрактури Дюпюпрена немае одностайность У питанш показань до оперативного лiкування рiзнi автори дотримуються рiзних, а часом протилежних думок. S.M. Gonzalez et al. [6] дотримуються очкувально!' тактики, Е. Falter et al. (1991) [4] пропонують починати оперативне лкування iз 2-го ст. захворювання, A.M. Волкова (1993) [1] про-понуе ранне активне виявлення й лкування хворих iз контрактурою Дюпюпрена. Але, незважаючи на здобутки в галузi консервативних методiв, до яких можна вщнести введення в апоневроз колагеноль тишв i гормональних препарапв трiамцинолону [2], клостридiальноï колагенази [3] тощо, якi спричиня-ють лiзис апоневрозу, хiрургiчний метод лiкування контрактури Дюпюпрена на сьогодш е найбшьш ефективним [1, 5, 8].
Якщо шсляоперацшш ускладнення пов'язанi з ятрогенними причинами й iндивiдуальними особли-востями кожного пащента, то рецидив захворювання пов'язаний iз недосконалою тактикою ведення хворих — вибором методу лкування i обсягу оперативного втручання, що певною мiрою пов'язано з недостатшми знаннями про розвиток i рецидивування захворювання.
Таким чином, ми вважаемо, що вивчення умов, при яких вщбуваеться розвиток рецидиву контрактури при хворобi Дюпюпрена, е важливою ланкою у виршенш проблеми рецидивування контрактури.
Мета дослщження: Грунтуючись на аналiзi оперативного лкування хворих iз контрактурою Дюпюйре-на, з'ясувати фактори, що впливають на розвиток рецидиву захворювання.
Матер\али \ методи
Пiд час роботи проаналiзовано iсторií хвороби 227 хворих iз контрактурою Дюпюпрена, яким проведено оперативне лкування. При аналiзi результапв оперативного л^вання анамнестичнi данi i даш iсторiй хвороби накопичувались в електроннш базi даних. Хво-рим виконували типову парщальну або субтотальну апоневректомш
Середнiй вiк пацiентiв — 47,2 ± 10,0 року. За стат-тю хворi розподiлилися так: чоловтв — 87 %, жшок — 13 %. 1зольоване ураження правоí кистi вiдмiчалось у 98 (43 %) випадках, лiвоí — у 63 (27,6 %) хворих, дво-бiчне — у 67 (29,4 %).
© Страфун С.С., Уровський О.О., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
При визначеннi ступеня контрактури викорис-товували чотириступеневу класифшацш Tubian, у якiй враховуеться сума кутав деформаци в п'ястково-фаланговому i проксимальному мiжфаланговому су-глобах:
— 1-й ст. — сума купв 0—45°;
— 2-й ст. — сума купв 45—90°;
— 3-й ст. — сума купв 90—130°;
— 4-й ст. — сума купв 135—180°.
У зв'язку з тим, що на однш кисп рiзнi пальщ мо-жуть мати рiзний ступiнь контрактури, при його визна-ченi орiентувалися на пальщ з контрактурою бтьшого ступеня.
У зв'язку з тим, що в одного хворого могли оперува-ти обидвi кшщвки, а у випадку рецидиву захворюван-ня одну кшщвку оперували декiлька разiв, ми рахували фактично випадки оперативного втручання — 301 ви-падок, рецидиви — 52 (17,3 %) випадки. Шсляопера-цiйнi ускладнення (некроз шкiри й iнфекцiйнi усклад-нення) вiдзначенi в 49 (16,3 %) пащенпв.
Отриманi результати обробляли математично iз за-стосуванням статистичного аналiзу отриманих даних на ЕОМ РС Pentium IV iз використанням пакепв про-грам Microsoft Excel та Statistica 5.0.
Статистичний аналiз результатiв дослiдження проводили з використанням методiв варiацiйноl статистики. Ми оцшювали частотнi характеристики показниыв для якiсних параметрiв (Р) та середшх величин для кiлькiсних даних (середньо! арифметично! — Х) з оцш-кою !х варiабельностi (середне квадратичне вщхилен-ня — ст). Також визначали середню похибку дослщжу-ваних показникiв (m) з оцшкою довiрчого штервалу.
Порiвняльний аналiз частотних характеристик по-казник1в мiж групами з оцiнкою статистично! значи-мосп рiзницi проводили з використанням методiв по-рiвняння пропорцiй (Z-критерiй) та критерш х1-квадрат (%2). Для ильисних показник1в порiвняльну оцiнку мiж групами проводили з використанням Т-критерш та критерш Вткоксона — Манна — Уггш (U).
Нами визначена дiагностична (прогностична) значимiсть окремих клiнiчних параметрiв для ре-
зультатiв лiкування. При цьому оцшювали чутли-вiсть та специфiчнiсть дослiджуваних параметрiв iз визначенням довiрчого iнтервалу та оцiнкою !х статистично! значимостi (р). Проведено ROC-аналiз залежностi частоти незадовiльних результапв ль кування, а саме розвитку рецидиву контрактури, вщ вiку хворого, тривалосп хвороби, вiку початку захворювання, кiлькостi пальцiв i тривалостi хво-роби.
Уш статистичнi методи аналiзу та розраховаш по-казники оцiнювали (порiвнювали) при заданому граничному рiвнi похибки першого роду (а) не вище 5 %, р < 0,05 (статистична значимiсть не нижче вщ 95 %). На етат планування дослiдження граничний рiвень похибки другого роду (Р) оцшювали на рiвнi не вище вщ 20 %, що забезпечувало рiвень потужностi дослщжен-ня та отриманих результапв на оптимальному рiвнi, не менше вiд 80 %.
Результати досл1джень
Пiд час дослiдження було зосереджено увагу на за-лежносп виникнення рецидиву вiд таких факторiв: вiк пацieнта, вiк початку хвороби, тривалють захворювання, ступiнь контрактури, кшьисть уражених пальцiв, тип операци.
При аналiзi результатiв звертае на себе увагу суттеве збiльшення илькосп пацieнтiв пiсля 40 рок1в, можна простежити чггку залежнiсть розвитку рецидиву вщ вiку хворого. Дану залежнють iлюструe рис. 1. Чим бтьше вiк хворого, тим нижчий ризик виникнення рецидиву. Так, у груш до 30 роыв рецидиви становили 50 %, а у груш хворих вшом понад 60 роыв рецидиви становили лише 4 %.
При аналiзi частоти виникнення рецидиву при рiз-них ступенях контрактури прослщковуеться тенденция до збтьшення рецидивних випадк1в при IV ступеш контрактури (рис. 2), але результати розрахунку залеж-ностi виникнення рецидиву вщ ступенi контрактури вiрогiдно не вiдрiзняються, р = 0,436. Таким чином, частота виникнення рецидиву не залежить вщ ступеня контрактури.
Рисунок 1. Залежнсть виникнення рецидиву вд в!ку хворого
Рисунок 2. Частота рецидиву залежно вд ступеня контрактури
При аналiзi залежно ст виникнення рецидиву вiд поширеностi патолопчного процесу (кiлькостi ураже-них пальщв) виявили зменшення кiлькостi випадкiв у виборщ iз збiльшенням кiлькостi уражених пальщв. Так, при ураженш 1 пальця вiдзначено 109 випадкiв, при ураженш 5 пальщв — 4 випадки. Навпаки, вiдмiча-еться зростання частки рецидиву iз збiльшенням кль-костi уражених пальцiв. Так, у груш з одним ураженим пальцем частка рецидиву становила 6,4 %, а при ураже-ш п'яти пальщв — 50 % (рис. 3).
Наступний фактор, що викликав щкавють, — це тривалють захворювання. Як ми бачимо на рис. 4, про-слщковуеться тенденцiя до зростання частки рецидиву у хворих iз парщальною i субтотальною апонев-ректомiею iз збiльшенням тривалост захворювання до п'ятнадцяти рок1в, але, як видно з табл. 1, рiзниця даних у групi до шести роыв малозначима, р = 0,055, а в груш 6—15 роив взагалi немае статистично! значимости р = 0,772. Таким чином, ми не можемо сказати, що е значуща рiзниця у впливi методу оперативного втручання, що буде використано в пащенпв, як хворь ють менше нiж 15 роыв, — парщальна або субтотальна апоневректомiя — на ризик розвитку рецидиву захво-рювання ми не вплинемо.
На вiдмiну вщ перших двох груп у вибiрцi iз три-валiстю захворювання понад 15 роыв можна про-слщкувати значний рiст рецидивiв у груш з парщальною апоневректомiею i зниження — при виконаннi субтотально! апоневректомп (рис. 4). Таким чином, у випадку, коли хвороба тривае бшьше шж 15 рокiв, для зниження ризику виникнення рецидиву контра-ктури доцшьно виконувати субтотальну апоневрек-томiю.
Аналiз виявив залежнiсть виникнення рецидиву контрактури вiд тривалостi захворювання.
У груш початку хвороби до 30 роыв частка рецидиву становила 44,4 %, а в груш втэм понад 60 роыв — 3,2 % при схожий ылькосп вибiрки — 36 випадыв у мо-лодшш груш i 31 оперована кисть у груш хворих втэм
Таблиця 1. Розподл рецидив'ш у групах парц'/ально! й субтотально! апоневректомп залежно вщ тривалост захворювання
Тривалють захворювання (роки) Парщальна (%) Субтотальна (%) Р
N N (%) N N (%)
До 6 119 10 (8,4) 1 48 (2,1) 0,055
6-15 49 6 (12,2) 2 13 (15,4) 0,772
Бшьше ыж 15 10 5 (50) 0 1(0) 0,009
понад 60 роыв. У промiжних групах спостерпаеться тенденщя до зниження рецидиву iз збтьшенням вiку початку хвороби (рис. 5).
Визначивши фактори, вiд яких залежить розвиток рецидиву, ми встановили прогностичну значимють
%
60 50 40
30 20 10 0
50
8,4 12,2 ■ 15,4
2,1 0
До 6 роюв
6-15 роюв Понад 15 роюв
■ Парцiальна апоневректомiя □ Субтотальна апоневректомiя
Рисунок 4. Розподл рецидивов у групах парщально! й субтотально! апоневректомп залежно вщ тривалост захворювання
Рисунок 3. Частота рецидивв залежно вщ поширеност патолопчного процесу
Рисунок 5. Залежн'/сть виникнення рецидиву вщ в!ку початку хвороби
Таблиця 2. Порогов! значения досл'щжуваних параметр!в для прогнозу развитку рецидиву у хворих ¡з контрактурою ДюпюУтрена
Показники noporoBi значення Чутливють, % (95% Д1) Специфiчнiсть, % (95% Д1) Прогностична ефективнють, % (95% Д1) Оцшка адекватност мoделi, AUC, p
BiK початку захворювання До 43 роюв 73,1 (59,8-83,2) 61,0 (54,9-66,9) 63,1 (57,5-68,4) 0,72; 0,0002
BiK хворого До 45 роюв 55,8 (42,3-68,4) 69,9 (63,9-75,2) 67,4 (61,9-72,3) 0,64; 0,014
Тривапють захворювання Бтьше ыж 9 роюв 50,0 (36,9-63,1) 79,9 (74,5-84,4) 74,8(69,6-79,3) 0,65; 0,008
Ктькють папьщв 3 i бтьше 70,9 (57,8-81,2) 11,0 (8,1-14,6) 49,0(25,9-63,1) 0,70; 0,0002
ыльысних кдшчних параметрiв для результат лшу-вання (табл. 2).
Прогностично у хворих до 45 роыв iмовiрнiсть ви-никнення рецидиву захворювання вища, нiж у пащен-тiв старшого вiку. Отриманий пороговий рiвень вiку пацieнтiв для розвитку рецидиву виявився подiбним до отриманих значень вку при визначеш порогового рiв-ня розвитку рецидиву залежно вiд вiку появи перших проявiв захворювання. Таким чином, узагальнюючи отриманi результати, можна стверджувати, що при ль куваннi хворих вшэм до 45 роыв лiкар повинен дотри-муватися бiльш радикально! тактики.
Пороговий рiвень виникнення рецидиву захворювання при аналiзi тривалостi захворювання становить 9 роыв, таким чином, прогностично iмовiрнiсть виникнення рецидиву значно вища, якщо хворий страждае вщ контрактури Дюпю!трена 9 роыв i бiльше.
Пороговий рiвень виникнення рецидиву для по-ширення патолопчного процесу виявив значний рiст рецидиву при уражеш 3 i бтьше пальцiв.
Обговорення результалв
При aнaлiзi розвитку рецидивiв ми включили у ви-борку хворих, яким виконували пaрцiaльну й субто-
тальну апоневректомш, бо цi типи оперативного втру-чання е нaйбiльш ефективними i загальноприйнятими.
Як показало дослiдження, застосування найбтьш радикального оперативного втручання — субтотально! апоневректоми значно зменшуе ризик рецидиву контрактури (рис. 6).
У зв'язку з цим можна вшм хворим рекомендувати виконання субтотально! апоневректоми, але не можна забувати про пiсляоперaцiйнi ускладнення, що за-лежать вiд ступеня контрактури й типу оперативного втручання.
Проведено aнaлiз випадыв розвитку тсляопера-цiйних ускладнень, який показав, що пaрцiaльнa апо-невректомiя бiльш небезпечна в плаш розвитку тсля-оперaцiйних ускладнень (рис. 7).
До того ж рецидивування не вщбуваеться у вшх випадках оперативного втручання, тобто е певш причини, не враховаш при виконанш операци. На нашу думку, у багатьох випадках вони спричинили розвиток рецидиву захворювання. Таким чином, вивчаючи фак-тори, що сприяють розвитку рецидиву контрактури, ми можемо пщбрати оптимальний тип оперативного втручання для кожного хворого, мiнiмiзуючи ризик рецидиву й шсляоперацшних ускладнень.
%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
13,95
I
44,44
U
II
24,32
III
IV
■ Субтотальна апоневректомт, р = 0,052 □ Парщальна апоневректомт, р = 0,008
Рисунок 6. Частка рецидив'в у хворих, прооперованих 1з застосуванням методик пар^ально! й субтотальноУ резекци долонного апоневрозу
Рисунок 7. Розподл ускладнень у груш парц1ально/ й субтотальноУ апоневректоми при рiзних ступенях контрактури
Висновки
Вивчення факторiв, що впливають на розвиток рецидиву контрактури Дюпюггрена, й визначення по-рогових показникiв розвитку рецидиву захворювання дозволяе не тiльки прогнозувати розвиток рецидиву, але й допомагае у виборi типу оперативного лкуван-ня з метою зменшення рецидивiв й шсляоперацшних ускладнень.
Список л1тератури
1. Волкова A.M. Хирургия кисти. — Свердловск, 1993. — Т. 2. — С. 10-58.
2. Титаренко И.В., Титаренко А.И. Лечение контрактуры Дюпюитрена //Амбулаторная хирургия. — 2011. — № 1(41). — 46-47.
3. Desai S.S., Hentz V.R. Collagenase Clostridium histolyti-cum for Dupuytren's contracture // Expert. Opin. Biol. Ther. — 2010 Sep. — 10(9). — 1395-404.
4. Falter E, Herndl E, Muhlbauer W. Dupuytrensche Kontraktur. Warm operieren? Conservative Vorbehandlung? // Fortschr. Med. — 1991. — № 109(10). — P. 223-226.
Страфун С.С., Уровский А.А.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
РЕЦИДИВ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА И ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НА НЕГО ВЛИЯЮТ, ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. На основе анализа результатов оперативного лечения 227 пациентов с контрактурой Дюпюитрена, которым выполняли парциальную и субтотальную апоневректомию, выявлены факторы, влияющие на развитие рецидива контрактуры, и проведен ROC-анализ зависимости частоты неудовлетворительных результатов лечения — развития рецидива контрактуры от возраста больного, длительности болезни, возраста начала заболевания, распространенности патологического процесса и продолжительности болезни, что дало возможность прогнозировать развитие рецидива заболевания и оптимизировать выбор типа оперативного вмешательства.
Ключевые слова: контрактура Дюпюитрена, рецидив, лечение.
5. Foucher G., Cornil C, Lenoble E, Citron N. A modified open palm technique for Dupuytren's disease. Short and long term results in 54patients // Int. Orthop. — 1995. — № 19(5). — P. 285-288.
6. Gonzalez S.M., Gonzalez R.I. Dupuytren's disease // West. J. Med. — 1990. — № 152(4). — P. 430-433.
7. Langenberg R. Dupuytren-Kontraktur-partielle palmar-aponeurektomie noch vertretbar?//Zbl. Chir. — 1987. — № 112(12).— P. 769-773.
8. McCombe D. Dupuytren's Disease — A Concept of Surgical Treatment // ANZ Journal of Surgery. — 2004. — 74. — 753.
9. Michon J. Operative difficulties and postoperative complications in the surgery ofDupuytren's contracture//Dupuytren 's disease / J.T. Hueston and R. Tubiana, editors. — New York: Grune $ Stratton, 1974. — P. 101-107.
10. Prosser R., Conolly W.B. Complications following surgical treatment for Dupuytren's contracture // J. Hand. Ther. — 1996. — № 9(4). — P. 344-348.
11. Sennwald G.R.. Fasciectomy for treatment of Dupuytren's disease and early complications // J. Hand. Surg. Am. — 1990. — № 15(5). — P. 755-761.
OmpuMaHO... □
Strafun S.S., Urovsky O.O.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
DUPUYTREN'S CONTRACTURE RELAPSE AND FACTORS AFFECTING IT WHEN APPLYING OPERATIONAL METHOD OF TREATMENT
Summary. On the basis ofthe analysis surgical treatment outcomes in 227 patients with Dupuytren's contracture who underwent partial and subtotal aponeurectomy, we identified factors affecting the development of contracture recurrence, and carried out ROC-analysis of the frequency of unsatisfactory results of treatment — contracture relapse on patient's age, duration of illness, age of disease onset, the prevalence of the pathological process and the duration of illness, which made it possible to predict the development of disease recurrence and to optimize the choice of the type of surgery.
Key words: Dupuytren's contracture, relapse, treatment.
