CC BY
97
лапаротомнi - у 30 паценлв (11,4%). Показаннями до лапароскотчного дренування були велик скупчення рiдини (дiаметром бiльше 6 см), отримання пщ час пункци гною або ексудату з ознаками Ыфкування i детриту. Черезшюры втручання пщ контролем УЗД високоефективнi в якост як первинноТ хiрургiчноí машпуляцп в комплексi лiкування деструктивного панкреатиту, так i як метод вибору при радикальному лкуваннг Наш досвщ застосування лапароскопiчних втручань в лкуванш псевдокiст показав, що qi операцп мають досить високу ефективнiсть, яку можна порiвняти з вiдкритими лапаротомними втручаннями.
Summary
MINIMALLY INVASIVE PUNCTURE AND LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS FOR PANCREATIC PSEUDOCYSTS Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Vododyuk R.Yu.
Key words: acute and chronic pancreatitis, minimally invasive method of treatment of cysts of the pancreas.
264 patients with liquid structures in the plane of the pancreas were examined and treated. Pancreatic pseudocysts were diagnosed in 236 patients (89.4%), 10 patients (3.8%) had pancreatic abscess, and 18 patients (6.8%) were diagnosed to have pancreatic true cysts. 125 patients (47.3%) underwent puncture treatment, 38 patients passed through laparoscopic surgery, and 30 patients (11.4%) were subjected to laparotomy. Indications for laparoscopic drainage included the presence of large fluid accumulations (> 6 cm in diameter), pus, infected fluid obtained by the puncture. Transcutaneous ultrasound-guided interventions were observed to be highly effective as a primary surgical procedure in the multimodality treatment of destructive pancreatitis as well as the method of choice for the radical treatment. Our experience with laparoscopy in the treatment of pseudocysts has shown these operations have a considerably high efficiency which can be compared with open access laparotomy.
Удк 617.576+617.577]-089.819-089.12 Дрюк Н. Ф., Евсеев В. Е., Гришай С. Е.
ИННОВАЦИОННАЯ МИНИИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ДЮПЮИТРЕНА
ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова» НАМН Украины, г. Киев
Введение. Методом выбора лечения болезни Дюпюитрена считается хирургическое лечение. Апоневротомия предусматривает устранение контрактуры пальцев за счет рассечения тяжей измененного ладонного апоневроза, без их удаления. Была предложена новая миниинвазивная чре^ожная методика апоневротомии в сочетании с трансплантацией аутологичного жира. Объект и методы исследования. Разработан и внедрен усовершенствованный способ лечения болезни Дюпюитрена, который включает множественную чрескожную апоневротомию участков измененного ладонного апоневроза в сочетании с аутотрансплантацией аспирата жировой ткани содержащего БоТП. Используя миниинвазивную методику лечения как базовую, у пациентов с выраженными фиброзными изменениями мы выполняли, дополнительно, иссечение фиброзных участков в области фаланг пальцев. Результаты исследований и их обоснование. Все пациенты основной группы были удовлетворены ближайшими и отдаленными результатами операции. Ни у одного из прооперированных по данному методу больных повреждения нервов и сухожилий не отмечено, инфекционных осложнений не наблюдалось. Выводы. Учитывая все недостатки и преимущества применяемых методов операции, можно сделать вывод о том, что методом первого выбора должна быть менее агрессивная миниинвазивная методика хирургического лечения. В то же время фасциэктомия остаётся актуальным и наиболее действенным методом оперативного лечения болезни Дюпюитрена, который может применяться в области фаланг пальцев и тем самым дополнять миниинвазивную методику при невозможности интраоперационной редресации пальцев кисти в полном объёме.
Ключевые слова: болезнь Дюпюитрена, сгибательная контрактура пальцев, липотрансплантация, богатая тромбоцитами
плазма, апоневротомия, фасциэктомия.
Вступление
Болезнь Дюпюитрена - прогрессирующее хроническое фиброзно-пролиферативное заболевание, характеризующееся рубцовой трансформацией ладонного апоневроза [14], приводящее к сгибательной контрактуре пальцев и снижению функции кисти [7].
Заболевание характеризуется «северным» распространением, поражая в основном лиц европеоидной расы, преимущественно мужчин (92-96%) [4]. Так, среди мужчин старше 60 лет, заболеваемость составляет в Японии - 12%, в Испании - 19%, в Шотландии - 39%, в Норвегии - 46% [10].
Известны различные теории этиопатогенеза болезни Дюпюитрена травматического и не травматического генеза: микротравматизации, наследственная, онкогенная, эндокринная, дистрофическая, инфекционная и др. Несмотря на достаточно большое количество ни одна из предложенных теорий до конца не объясняет природу заболевания, этиология и патогенез остаются неизученными [9].
Большинство специалистов склонны считать болезнь Дюпюитрена наследственно обусловленным аутоиммунным процессом, в основе патогенеза которого лежит трансформация фибробластов в миофиб-робласты - фибробластоподобные клетки со свойствами гладкомышечных волокон [8]. При этом наблюдается гиперпродукция миофибробластами коллагена I и III типов, не характерных для нормальных фибробластов [4].
До настоящего времени отсутствуют способы патогенетически обоснованного консервативного лечения [6]. Как показывают наблюдения многих авторов, в результате применения различных методик консервативной терапии при болезни Дюпюитрена в лучшем случае наступает лишь временное замедление, но не ликвидация патологического процесса [1].
На сегодняшний день подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов методом выбора считают хирургическое лечение болезни Дюпюитрена. Все предложенные методики можно разделить
Том 13, Випуск 1(41)
17
на паллиативные - апоневротомия (фасциотомия) и радикальные - апоневрэктомия (фасциэктомия) [5].
Апоневротомия предусматривает устранение контрактуры пальцев за счет рассечения тяжей измененного ладонного апоневроза, без их удаления. В отдаленные сроки послеоперационного периода часто наблюдаются рецидивы заболевания, по данным R. Langenberg (1987) частота рецидивов заболевания достигает 75%. Несмотря на попытки модификации данная методика до настоящего времени не нашла широкого применения.
Апоневрэктомия предусматривает собой радикальное иссечение ладонного апоневроза, и, по мнению большинства авторов, на сегодняшний день, является методом выбора [12]. Суть методики заключается в эксцизии фиброзно-измененных фасциальных структур ладонной поверхности кисти и пальцев. Апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апоневроза (тотальная апоневрэктомия), либо выполняется в пределах здоровых тканей с радикальным удалением фиброзно перерожденного ладонного апоневроза и хорд распространяющихся от него к ладонной поверхности пальцев кисти (частичная апоневрэктомия). По данным разных авторов при тотальной апоневрэктомии рецидивы наблюдаются до 25% случаев [11], при частичной апоневрэктомии частота рецидивов достигает в среднем 30% [15].
В последние годы на основе использования достижений в развитии биотехнологий, которые инициируют и регулируют регенеративно-репаративные процессы и ангиогенез, разработаны новые подходы к лечению болезни Дюпюитрена.
Была предложена новая миниинвазивная чре-скожная методика апоневротомии в сочетании с трансплантацией аутологичного жира [14]. Показания к применению новой методики и ее эффективность не изучены, известны единичные публикации, включающие изучение отдаленных результатов операции.
Цель исследования
Изучение возможностей применения миниинва-зивной методики хирургического лечения болезни Дюпюитрена и определение показаний к ее использованию при различных типах фиброзно-пролиферативных трансформаций тканей
Объект и методы исследования
На основании проведенных ранее исследований доказано положительно богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) на выживаемость аваскулярного жирового аутотрансплантата, полученного путём липоаспира-ции [13]. Учитывая вышеизложенное, нами был разработан и внедрен усовершенствованный способ лечения болезни Дюпюитрена, который включает множественную чрескожную апоневротомию участков измененного ладонного апоневроза, в сочетании с аутотрансплантацией аспирата жировой ткани содержащего БоТП [2]. При этом забор аутолипоаспи-рата производился с области передней брюшной стенки. Выбор данной зоны был связан с предположением о том, что жировая ткань, взятая с области живота, не имеет тенденции к фиброзной трансформации [14]. При использовании новой методики у больных с выраженной сгибательной контрактурой (III - V ст.) отдельных пальцев и массивным «опухолевидным» фиброзом фаланг, а так же области пястно-фалангового сустава, интраоперационная редрессация пальцев в полном объёме, в ряде случаев, ока-
залась невозможной. Используя миниинвазивную методику лечения как базовую, у этих пациентов мы выполняли, дополнительно, иссечение фиброзных участков в области фаланг пальцев [3].
Проведено оперативное лечение 16 больных с болезнью Дюпюитрена находившихся в отделении микрососудистой и пластической хирургии за период с 2007 по 2012 год. Мужчин было 15, женщин - 1. Большинство (14 пациентов) трудоспособного возраста от 27 до 70 лет. У 1 больного наблюдались клинические признаки болезни без контрактуры пальцев, у 7 - контрактура II степени, у 6 - контрактура III степени, у 2 - контрактура IV степени. Степень выраженности сгибательной контрактуры пальцев определялась по классификации Tubiana в модификации Mikkelsen [12]. Двухстороннее поражение отмечалось у 5 больных. В одном случае заболевание наблюдалось у отца и сына. Двое больных были прооперированы на двух кистях без выписки из стационара, 1 из них операция выполнена одномоментно, 1 - с промежутком в 6 дней.
Основную группу составили 5 пациентов, прооперированных по усовершенствованной методике за период с января по ноябрь 2012 г. У 3 пациентов со II степенью сгибательной контрактуры пальцев, у которых отсутствовали грубые фиброзные изменения, была выполнена множественная чрескожная апонев-ротомия в сочетании с аутотрансплантацией аспирата жировой ткани содержащего БоТП. У 2-х пациентов с III степенью сгибательной контрактуры наблюдались грубые фиброзные изменения в области фаланг пальцев не позволяющие интраоперационно достичь редрессации пальцев в полном объеме. В связи с этим данным пациентам, кроме вышеуказанной методики, дополнительно выполнялось иссечение фиброзных тяжей в области основных фаланг пальцев с дальнейшей пластикой. Такая комбинация хирургической техники позволила полностью интрао-перационно устранить сгибательную контрактуру и достичь выведения фаланг пораженных контрактурой пальцев в правильную ось.
Контрольную группу составили 11 пациентов с болезнью Дюпюитрена, которым была выполнена классическая апоневрэктомия.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, включающая применение антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов, в некоторых случаях выполнялись инъекции лидазы. Проводились физиотерапевтические процедуры включающие: фоно-форез в комбинации с лидазой и дипроспаном, в дальнейшем электрофорез с лидазой; раннюю разработку фаланг пальцев с целью достижения движений последними в полном объеме.
Клинический пример. Больной В., 1943 г.р., история болезни №1154., обратился в клинику с жалобами на наличие сгибательной контрактуры пальцев обеих кистей (рис. 1а). Установлен клинический диагноз: болезнь Дюпюитрена Ш степени обеих кистей. 23.02.12 пациенту на правой кисти выполнена множественная чрескожная апоневротомия в сочетании с аутотрансплантацией аспирата жировой ткани содержащего БоТП. Протокол операции: выполнена множественная чрескожная апоневротомия в соответствии с маркировкой на коже фиброзных тяжей и отрогов ладонного апоневроза.
Рис. 1. а - до операции; б - после операции; в - результат через год.
Устранен ладонный компонент контрактуры. В области основной фаланги V-го пальца определяется массивный фиброз тканей. Через Г-образный разрез кожи выполнена резекция фиброзных тканей. Достигнуто полное разгибание пораженных контрактурой фаланг пальцев. Швы на рану. Одновременно на передней брюшной стенке произведен забор липоаспи-рата, приготовлена БоТП. Приготовленный аутолипо-трансплантат смешан с БоТП в соотношении 9 : 1 и введен в зону апоневротомии в количестве 20 мл. Гипсовая иммобилизация. Через 6 дней 29.02.12 на левой кисти выполнена апоневрэктомия.
Результаты исследований и их обсуждение
Все пациенты основной группы были удовлетворены ближайшими и отдаленными результатами операции. Первые клинические иссследования пациентов прооперированных по новой миниинвазивной методике показали: эффективность и безопасность применения данного метода операции; сведение к минимуму интраоперационных осложнений и практически полное отсутствие рецидивов заболевания, в сроки наблюдения до 1 года; возможность применения данного метода на ранних этапах развития заболевания, при наличии признаков фиброзной трансформации ладонного апоневроза и отсутствии сгиба-тельной контрактуры пальцев кисти, с целью предупреждения развития заболевания. Операция является малотравматичной, так как на ладонной поверхности кисти отсутствуют рассечения кожи и экстирпация фиброзно-изменённых тканей ладонного апоневроза. Безопасность метода достигается тем, что игла не погружается слишком глубоко, отсутствуют попытки к выполнению сечений в поперечном направлении, а при проколах можно ориентироваться на большую плотность фиброзных структур, не повреждая при этом окружающие ткани.
Ни у одного из прооперированных по данному методу больных повреждения нервов и сухожилий не отмечено. У одного больного в раннем постоперационном периоде наблюдалось образование ограниченной гематомы в виде инбибиции мягких тканей. Инфекционных осложнений не наблюдалось. В результате выполнения множественной черезкожной апоневротомии, в сочетании с аутотрансплантацией жировой ткани, содержащей БоТП, определялось от-
сутствие в зоне операции рубцовых изменений кожи, а также ее втяжений за счет создавшейся подкожной жировой прослойки. Все больные данной группы могли пользоваться прооперированной кистью с целью самообслуживания уже на 6-7 сутки полеоперацион-ного периода, гипсовая иммобилизация лонгетой применялась лишь на ночь. Это, в свою очередь, позволило нам, при двухстороннем поражении, выполнить операцию в одном случае одномоментно на двух кистях, а в другом двухэтапно в сроки через 6 дней. Дополнительное иссечение фиброзных тканей в области фаланг пальцев у больных с выраженной сги-бательной контрактурой (III - IV ст.) позволило полностью интраоперационно устранить последнюю и достичь выведения фаланг пальцев в правильную ось. За счет отсутствия разрезов кожи области ладонной поверхности кисти и минимизации травматичности, при применении данной техники операции, срок пребывания больных в стационаре сократился вдвое. Полная работоспособность пациентов данной группы возвращалась от 3-х до 4-х недель послеоперационного периода. Проведенный курс консервативной терапии позволил избежать ранние послеоперационные осложнения, а выполнение ряда ранее указанных физиотерапевтических мероприятий позволило закрепить и, в дальнейшем, улучшить достигнутый результат оперативного лечения.
Среди вновь обратившихся пациентов контрольной группы, прооперированных по классической методике - фасциэктомии у одного больного наблюдался рецидив заболевания, в ряде случаев больные отмечали ограниченное нарушение чувствительности кожных покровов, у одного больного определялось наличие гипертрофического рубца кожи, ограничивающего приведение пальца к ладонной поверхности кисти. Наличие рецидива заболевания и вышеуказанных осложнений свидетельствуют в пользу недостатков фасциэктомии. В процессе её выполнения происходит неизбежное повреждение мелких нервных стволов, кровеносных и лимфатических сосудов, к нарушению трофики тканей и их рубцевому перерождению. Для предупреждения развития таких изменений требуется дорогостоящее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, занимающее в общей сложности до 60 дней. Кроме того, гипсовая иммобилизация таким больным выполняется на протя-
Том 13, Випуск 1(41) 19
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Сиваконь С. В. Контрактура Дюпюитрена. В кн: Курс пластической хирургии: руководство для врачей. В 2 томах / С. В. Сиваконь, И. О. Голубев; Под ред. К.П. Пшениснова. - Ярославль-Рыбинск : Изд-во ОАО Рыбинский дом печати, 2010. - Т. 2. -С. 1403-1418.
Сиваконь С. В. Комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена: автореф. ... д-ра мед. наук: 14.00.27; 14.00.22 / С. В. Сиваконь. - Пензенский ин-т усовершенств. врачей МЗ РФ. - Пенза, 2003. - С. 26.
Тайлашев М. М. Наш опыт и результаты оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена / М. М. Тайлашев, К. А. Нестеренко, П. П. Салатин, Б. Б. Жамбалов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011.
- Ч. 1, № 4(80). - С. 176.
Титаренко В. И. Десятилетний опыт оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена / В. И. Титаренко // Вестн. хирургии. -2009. - Т. 168, № 1. - С. 92-94.
Alioto R. J. Comparative effects of growth factors on fibroblasts of Dupuytren's tissue and normal palmar fascia / R.J.Alioto, R.N.Rosier, R.I.Burton, J.E.Puzas // J. Hand. Surg. Am. - 1994. -V. 19, № 3. - P. 442-452.
Hurst L.C. Dupuytren's Disease / L. C. Hurst // Hand Surg. Update.
- 1996. - V. 26. - P. 271-279.
Lennox I. A. A study of the repeatability of the diagnosis of Dupuytren's contracture and its prevalence in the grampian region /
1.A.Lennox, S.R.Murali, R.Porter // J. Hand Surg. - 1993. - V.18, №
2. - P.258-261.
Langenberg R. Dupuytren Kontraktur partielle palmar aponeurek-tomie noch vertretbar? / R. Langenberg // Zbl. Chir. - 1987. - V. 112, № 12. - P.769 -773.
Moermas J. P. Long. - term results after segmental aponeurectomy for Dupuytren's disease / J. P. Moermas // J. Hand. Surg. Br. -1996. - V.21, №6. - P.797-800.
Robert W. A. Use of Platelet-rich plasma to enhans effectiveness of autologous fat grafting / M. A. Shiffman // Autologous Fat Transfer. Spriner-Verlag Berlin Heidelberg. - 2010. - P.88-110. Steven E. R. Hovius extensive percutaneous aponeurotomy and li-pografting: A new treatment for dupuytren disease / E. R. Steven // Plast. Reconst. Surg. - 2001. - V.128. - P.221-228. Tubiana R. Dupuytren's disease of the radial side of the hand / R. Tubiana // Hand Clin. - 1999. - V. 15, № 1. - P.149-159.
жении 2 - 3 недель. Учитывая высокую травматич-ность данной операции в послеоперационном периоде, пациенты, при функиональной нагрузке, испытывали боль в кисти в связи с чем возникала стойкая потеря трудоспособности.
Выводы
Учитывая все недостатки и преимущества применяемых методик операции, можно сделать вывод о том, что методом первого выбора должна быть менее агрессивная миниинвазивная методика хирургического лечения. В тоже время фасциэктомия остаётся актуальным и наиболее действенным методом оперативного лечения болезни Дюпюитрена, который может применяться в области фаланг пальцев и тем самым дополнять миниинвазивную методику при невозможности интраоперационной редресации пальцев кисти в полном объёме.
Перспективы дальнейших исследований
Необходимы дальнейшие исследования с целью изучения отдаленных результатов и уточнения показаний к применению миниинвазивных и традиционных методик при различных формах заболевания.
Литература
1. Волкова А. М. Хирургия кисти / А. М. Волкова. - Свердловск, 1993. - Т. 2. - С. 10 - 58.
2. Пат. Украины № 75205 МПК А61В 17/00 . Способ хирургического лечения болезни Дюпюитрена / Н. Ф. Дрюк, В. Е. Евсеев. -№ u 2012 05524. Заявл. 07.05.2012. Опубл. 26.11.12. Бюл. № 22.
3. Пат. Украины № 76886 МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения болезни Дюпюитрена / Н. Ф. Дрюк, В. Е. Евсеев. -№ u 2012 05525. Заявл. 07.05.2012. Опубл. 25.01. 13. Бюл. № 2.
Реферат
1НОВАЦ1ЙНА М1Н11НВАЗИВНА МЕТОДИКА Л1КУВАННЯ ХВОРОБИ ДЮПЮ1ТРЕНА Дрюк М. Ф., бвсеев В. е., Гришай С. е.
Ключовi слова: хвороба Дюпю^рена, згинальна контрактура паль^в, лтотранспланта^я, багата тромбоцитами плазма, апоневротомiя, фасцiектомiя.
Вступ. Методом вибору лкування хвороби Дюпюитрена вважаеться хiрургiчне лкування. Апоневротомiя передбачае усунення контрактури паль^в за рахунок розачення тяжiв змЫеного долонного апоневрозу, без Тх видалення. Була запропонована нова мЫпнвазивна черезшюрна методика апоневротоми в поеднанн з трансплантацею аутолопчного жиру. Об'ект i методи дослщження. Розроблено та впроваджено удосконалений споаб лкування хвороби Дюпюитрена, який включае множинну черезшюрну апоневротомю дтянок змЫеного долонного апоневрозу в поеднанн з аутотрансплантацею астрату жировоТ тканини, що мютить БоТП. Використо-вуючи мЫпнвазивну методику лкування як базову, у пацен^в з вираженими фiброзними змшами ми виконували, додатково, виачення фiброзних дтянок в дтянц фаланг пальцв. Результати дослщжень та Тх обгрунтування. Вс паценти основноТ групи були задоволен найближчими i вщдаленими результатами операцп. Н в одного з про-оперованих хворих за даним методом пошкодження нервiв i сухожиль не вiдмiчалось, ыфекцшних ускладнень не спостер^алось. Висновки. Враховуючи ва недолги i переваги застосованих методик операци, можна зробити ви-сновок про те, що методом вибору повинна бути менш агресивна мшПнвазивна методика хiрургiчного лкування. У той же час фасцiектомiя залишаеться актуальним i найбтьш дiевим методом оперативного лкування хвороби Дюпюитрена, який може застосовуватись в дтянц фаланг паль^в i тим самим доповнювати мшПнвазивы методики при неможливост штраоперацшноТ редресацП пальцв кист в повному обсязк
Summary
INNOVATION MINIMALLY INVASIVE INTERVENTION FOR TREATMENT OF DUPUYTREN'S DISEASE Dryuk M.F., Yevseyev V.Ye., Gryshai S.Ye.
Key words: Dupuytren's disease, flexion contracture of fingers, lipotransplantation, platelet-rich plasma, aponeurotomy, fascioectomy.
Introduction. Surgery is considered to be a method of choice for the treatment of Dupuytren's disease. Aponeurotomy provides the elimination of contracture of fingers by dissection of strands of altered palmar aponeurosis without their removing. We proposed a new minimally invasive transcutaneous aponeurotomy combined with autologous fat grafting. Subjects and methods of investigation. We developed and implemented the method for the treatment of Dupuytren's disease, which included multiple percutaneous palmar aponeurotomy combined with autologous fat grafting with PRP. Following the minimally invasive method as a primary treatment for the patients with severe fibrosis, we also combined it with the excision of fibrotic areas in the phalanges. Results and discussion. All patients of the test group reported their satisfaction with immediate and long-term results. No patient observed had any nerve or tendon damage, or any infectious complications. Conclusions. Taking into account all advantages and disadvantages of surgical approaches we applied it is possible to conclude that the method of choice should include less aggressive minimally invasive surgical technique. At the same time the fascioectomy is still remaining as an important and the most effective method of surgical treatment for Dupuytren's disease, which can be applied on the phalanges and therefore can complement minimally invasive techniques in cases when intraoperative finger's full extension is impossible. .
