CC BY
21
УДК 616.441-008.61-07 DOI: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127095
Булдигна Ю.В.12, Шляхтич С.Л.3, Терехова Г.М.2
1 Нацональна медична академя п1слядипломно'Т осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. КиТв, Укра'Тна
2 ДУ «1нститутендокринолоп'Тта обмнуречовин ¡мен1 В.П. Комсаренка НАМН УкраТни», м. КиТв, Укра'Тна
3 КиТвський м1ський центр ендокринно'Тх1рург1Тна баз1 КМКЛ № 3, м. КиТв, Укра'Тна
Характеристика окремих iмунологiчних показниюв у пащенпв i3 шсляоперацмним рецидивом хвороби Грейвса
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(1):67-70. doi: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127095
Резюме. Актуальнсть. Головну роль у розвитку рецидиву ппертиреозу в'щ'1грае активнсть авт^мун-них процеав. Багато дослджень вказують на те, що р'1вень антитл до рецептора тиреотропного гормона (ТТГ) е основним чинником, який зумовлюе виникнення рецидиву i може використовуватись як критерй о^нки його розвитку. Метою дослдження було вивчення клiнiчного перебгу, гормональних та iмуноло-пчних показниюв у па^ен^в ¡з п'юляопера^йним рецидивом хвороби Гоейвса (ХГ) п'щ час виникнення рецидиву та п'щ час його терапП антитирео'щними препаратами. Матер'али та методи. Групу па^енШ становили 25 жiнок вiком вд 23 до 73 роюв (у середньому 53,56 ± 2,31 року). Перод часу вд першого оперативного лiкування до розвитку рецидиву тиреотоксикозу перебував у межах вд 1 до 29 рок'в i в середньому становив 13,33 ± 1,66 року. Результати. Рiвнi антитл до рецептора ТТГ, що е основними чинниками в патогенезi ХГ, не зменшуються пд час медикаментозного лiкування, що вказуе на безпер-спективнсть консервативноi терапП пюляоперацшного рецидиву цього захворювання. Висновки. Псля досягнення стану медикаментозной' компенсаци тиреотоксикозу рекомендуеться проведення терапП131 I чи хiрургiчне лiкування рецидиву ХГ.
Ключовi слова: хвороба Гоейвса; антитла до рецептора ТТГ; лiкування; пюляопера^йний рецидив
C2> ■ FJ ® Клшчна тиреоТдолопя
/Clinical Thyroidology/
International journal of endocrinology
Вступ
Одшею з актуальних проблем xipypri4Horo ль кування хвороби Грейвса (ХГ) е розвиток рециди-BiB, число яких збшьшуеться з кшьюстю виконаних операцш на щитоподiбнiй залозi (ЩЗ) [1—3]. Вщо-мо, що до розвитку рецидивiв та, як наслщок, до повторних операцшних втручань призводять стра-тепчно неадекватш операци. Одш дослщники вва-жають, що маса залишено! тканини ЩЗ е одним з основних чинниюв, який впливае на розвиток тс-ляоперацшного рецидиву ХГ [4—8]. На думку ш-ших, маса тиреощного залишку не розглядаеться як единий чинник, що зумовлюе розвиток рецидиву. Останшми роками пануе думка, що головну роль у розвитку рецидиву ппертиреозу вщграе активнють автоiмyнних процеав. Багато дослщжень вказують на те, що рiвень антитш до рецептора тиреотроп-
ного гормона (рТТГ) е основним чинником, який зумовлюе виникнення рецидиву i може використовуватись як критерш ощнки його розвитку [9—13].
У дослщженнях, проведених W.J. Kalk i ствавт. [14], було продемонстровано, що рецидив тиреотоксикозу виникае в рiзнi термши пiсля операцп, але 43 % рецидивiв розвинулись бшьше нж через 5 рокiв пiсля операцшного втручання.
Зазвичай пiсля операцп в зош ii проведення роз-виваеться рубцево-спайковий процес, що змшюе топографо-анатомiчну структуру шш та ускладнюе щентифжащю морфологiчних структур. Це нерщко призводить до ушкоджень поворотного гортанного нерва та прищитоподiбних залоз при повторних операцшних втручаннях.
Пiдсумовуючи, можна стверджувати, що голо-вним чинником, який спричиняе пiсляоперацiйний
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Шляхтич С.Л., КиТвський Miaum центр ендокринно!'хiрургíí на базi КМКЛ № 3, вул. Петра Запорожця, 26, м. КиТ'в, 02000, Укра'Тна; e-mail: shlyakhtychserg@gmail.com For correspondence: S. Shlyakhtich, Kyiv City Center of Endocrine Surgery, Petra Zaporoztsa st, 26, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: shlyakhtychserg@gmail.com
Кл^чна тиреоíдологiя /Clinical Thyroidology/
i El
рецидив ХГ, е недостатнiй обсяг xipypri4Horo втру-чання, який е невиправданим при aBTOÍMyHHOMy процесi в ЩЗ [15, 16].
Метою нашого дослщження було вивчення кль нiчного переб^, гормональних та iмyнологiчних показникiв у пащенпв Í3 пiсляоперацiйним рецидивом ХГ тд час виникнення рецидиву та пщ час його терапп антитиреощними препаратами.
Матерiали та методи
Уам пацiентам i3 пiсляоперацiйним рецидивом ХГ згщно з метою дослщження проводилось клшч-не, iнстрyментальне та лабораторне обстеження, що мiстило визначення структурного та функщональ-ного стану ЩЗ, рiвнiв антитiл до тиреощно! перок-сидази (ТПО) та антитш до рТТГ при дiагностyваннi шсляоперацшного рецидиву ХГ та пiд час його консервативного лжування.
Для визначення об'ему i структури ЩЗ проведено пальпаторне та ультразвукове дослщження (УЗД). Пальпаторна оцiнка розмiрiв виконувалася за рекомендац1ями Всесвггньо! оргашзацп охорони здоров'я 2001 року, згщно з якими: 0-й стyпiнь — ЩЗ менша за першу фалангу великого пальця об-стежуваного; 1-й — ЩЗ пальпаторно бшьша вiд першо! фаланги великого пальця обстежуваного; 2-й — ЩЗ пальпуеться, li видно на вщсташ.
УЗД ЩЗ виконувалось за допомогою апаратiв Toshiba SSA-580A та Ultima (PA GRIS. 941217.01343 IZ) стандартною методикою в положенш лежачи iз закинутою дозаду головою.
Для ощнювання фyнкцiонального стану ЩЗ дослщжено вмiст гормонiв у сироватцi венозно! кровi методом радiоiмyнологiчного аналiзy за допомогою стандартних наборiв фiрми Immunotech (Чех1я). Нормальнi значення ТТГ перебували в ш-тервалi 0,17—4,05 мМО/л, вшьного T4 (вТ4) — 11,5— 23,0 пмоль/л, вшьного Т3 (вТ3) — 2,5—5,8 пмоль/л. Антитша до ТПО дослiджено радiоiмyнологiчним методом за допомогою стандартного набору фiрми Immunotech (Чех1я). Нормальними вважаються значення вщ 0 до 100 МО/мл. Для дослщження рiвня антитш до рТТГ у сироватцi кровi використовували метод iмyноферментного аналiзy (нормальними вважаються показники, що не перевищують 1,5 МО/л).
Обстежено пащенпв iз пiсляоперацiйним рецидивом ХГ. Групу пацiентiв становили 25 жшок вiком вiд 23 до 73 роюв (у середньому 53,56 ± 2,31 року). При ретроспективному вивченш медично! документацп пацiентiв було встановлено, що час вщ
першого оперативного л^вання до розвитку рецидиву тиреотоксикозу становив вщ 1 до 29 роюв (у середньому 13,33 ± 1,66 року).
При аналiзi медично! документацп виявлено, що в 17 пащенпв до оперативного л^вання була дiагностована ХГ iз дифузним зобом, у 3 — багато-вузловий токсичний зоб, у 5 — змшаний токсич-ний зоб. Розмiри зоба перед першим оперативним л^ванням у пацieнток iз пiсляоперацiйним рецидивом ХГ перебували в межах вщ 18,9 до 62 см3 (у середньому 39,31 ± 2,23 см3). При порiвняннi роз-мiрiв зоба в групах хворих на ХГ та шсляоперацш-ний рецидив ХГ (до оперативного втручання) було виявлено, що в пащенток iз рецидивом розмiри зоба були вiрогiдно бiльшими — 39,31 ± 2,23 см3 проти 33,10 ± 2,83 см3 (р < 0,05).
При ретроспективному аналiзi обсягу оперативного втручання з'ясовано, що в 20 випадках була ви-конана субтотальна резекцiя ЩЗ, у 5 — гемггиреощ-ектом1я i резекцiя контралатерально! частки.
Результати
При дослiдженнi об'ему ЩЗ пащенпв iз рецидивом захворювання за допомогою УЗД було виявлено, що розмiри зоба в середньому по груш становили 18,05 ± 3,13 см3, при цьому мшмальний об'ем дорiвнював 3 см3, а максимальний — 79,26 см3. Шс-ляоперацшний рецидив iз розвитком дифузного зоба дiагностовано в 19 пащенток, у 6 — спостерь гався вузловий та багатовузловий зоб. При прове-денш тонкоголково! асшрацшно! пункцшно! бюпсп iз цитологiчним дослщженням пунктату в чотирьох випадках отримано висновок «аденоматозш вузли», у двох — «колощ».
При аналiзi ускладнень тиреотоксикозу виявлено ендокринну офтальмопатго у 5 пащенток, ще в 5 — «тиреотоксичне серце» iз фiбриляцiею перед-сердь i серцеву недостатнiсть 1—11 ступешв.
При проведеннi гормонального дослщження в пащенток iз рецидивом тиреотоксикозу отри-манi такi результати: рiвень ТТГ у середньому по груш становив 0,106 ± 0,030 мМО/л, вТ4 — 33,04 ± 1,64 пмоль/л, вТ3 — 19,74 ± 2,90 пмоль/л.
Титри антитiл до ТПО в пащенпв iз рецидивом тиреотоксикозу дорiвнювали 467,46 ± 99,38 МО/мл, антипл до рТТГ — 24,93 ± 3,06 МО/л.
Титри антитш до ТПО також вiрогiдно (р < 0,05) перевищували показники контрольно! групи здоро-вих оаб i не зменшувались пщ час тиреостатично! терапп, як i при машфестнш ХГ.
Таблиця 1. Пор'вняльна оцнка píbhíb антитл до рТТГ у хворих при машфестацп ХГ та розвитку псляоперацйного рецидиву захворювання
Групи хворих Юльмсть хворих Антитша до рТТГ, МО/л Р
Контрольна група 30 < 0,5
ХГ 43 17,19 ± 2,17 < 0,05
Пюляоперацмний рецидив ХГ 25 24,93 ± 3,06 < 0,05
Примтка: р — вiрогiднiсть порiвняно з даними контрольноi групи за t-критерieм Стьюдента.
68
MiZnarodnij endokrinologiCnij zurnal, issn 2224-0721 (print), issn 2307-1427 (online)
Vol. 14, No. 1, 2018
i El
Кл^чна тиреоТдолопя /Clinical Thyroidology/
Таблиця 2. Динамiка гормональних та /мунолопчних показниюв у пац '1ент1в Í3 псляоперацйним рецидивом захворювання пд час антитирео'щноУ терапп
Показники Термши дослщження Р
До лшування Через 6 míc. шсля початку лкування
ТТГ, мМО/л 0,106 ± 0,030 0,32 ± 0,08 < 0,05
вТ4, пмоль/л 33,04 ± 1,64 18,38 ± 1,13 < 0,05
вТ3, пмоль/л 19,74 ± 1,07 10,74 ± 0,94 < 0,05
Антитта до ТПО, МО/мл 467,46 ± 99,38 602,39 ± 317,58 > 0,05
Антитта до рТТГ, МО/л 24,93 ± 3,06 22,97 ± 3,29 > 0,05
— вiрогiднiсть рiзницi показниюв до i через 6 мюя^в псля лкування за t-Kp^epieM Стьюдента.
Примтка: р
При порiвняннi тищв антитш до рТТГ у хворих iз рецидивною i машфестною ХГ виявлено значне перевищення !х рiвнiв у групi пацieнтiв iз шсляопе-рацiйним рецидивом захворювання (табл. 1).
При дослщженш динамiки рiвнiв антитш до рТТГ у пащенпв iз пiсляоперацiйним рецидивом ХГ отримано результати, що наведенi в табл. 2.
Як видно з табл. 2, рiвень антитш до рТТГ у пащ-енпв iз пiсляоперацiйним рецидивом ХГ вiрогiдно перевищував показники як контрольно! групи, так i групи з машфестною ХГ та не знижувався пщ час тиреостатично! терапп.
Обговорення
У пащенток iз шсляоперацшним рецидивом захворювання в перiодi до першого операцшно-го втручання розмiри ЩЗ були вiрогiдно (р < 0,05) бшьшими, н1ж у пащентш iз манiфестною ХГ, а рiв-нi гормонiв не вiдрiзнялися вщ показникiв у пашен-тiв шших груп.
Рiвнi антитiл до ТПО в пашенток iз шсляоперацшним рецидивом ХГ не вiдрiзнялися вiрогiдно вiд показникiв пацiентiв iз машфестною ХГ як до початку л^вання, так i пiд час антитирео!дно! терапп.
На вiдмiну вщ динамiки рiвнiв антитш до ТПО рiвень антитш до рТТГ у пашенток iз шсляоперацш-ним рецидивом ХГ значно перевищував аналопчш показники хворих при машфестацп ХГ i не знижу-вався при лшуванш рецидиву тиреотоксикозу.
Таким чином, у пащентш iз пiсляоперацiйним рецидивом ХГ тривале консервативне лiкування очiкувано призводило до зниження рiвнiв тирео-!дних гормонiв i пiдвищення рiвня ТТГ. Водночас титри антитш до ТПО та антитш до рТТГ не змшю-валися шд час антитирео!дно! терапп на вiдмiну вiд пащенпв iз манiфестною ХГ.
Висновки
Стшке пiдвищення рiвня антитiл до рТТГ упродовж л^вання пiсляоперацiйного рецидиву ХГ може свщчити про безперспективнiсть консервативно! терапп через вщсутшсть динамжи зниження зазначеного показника i, як наслщок, неможливiсть досягнення iмунолоriчно! ремгсп за-хворювання.
Пiсля досягнення стану медикаментозно! компенсаций тиреотоксикозу рекомендуеться прове-дення терапи131 I чи хiрургiчне лiкування рецидиву ХГ.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. Cirocchi R, Trastulli S, Randolph J, et al. Total or near-total thyroidectomy versus subtotal thyroidectomy for multinodular non-toxic goitre in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD010370. doi: 10.1002/14651858.CD010370.pub2.
2. Stathopoulos P, Gangidi S, Kotrotsos G, Cunliffe D. Graves' disease: a review of surgical indications, management, and complications in a cohort of 59 patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015Jun;44(6):713-7. doi: 10.1016/j.ijom.2015.02.007.
3. Wilhelm SM, McHenry CR. Total thyroidectomy is superior to subtotal thyroidectomy for management of Graves' disease in the United States. World J Surg. 2010 Jun;34(6):1261-4. doi: 10.1007/s00268-009-0337-3.
4. Pankiv VI, ed. Syndrom tyreotoksykozu v klinichnij prak-tyci [Syndrome of thyrotoxicosis in clinical practice]. LAP LAMBERT Academic Publishing; 2017. 110p. (in Ukrainian).
5. Girgis CM, Champion BL, Wall JR.. Current concepts in graves'disease. TherAdvEndocrinolMetab. 2011 Jun;2(3):135-44. doi: 10.1177/2042018811408488.
6. Bartalena L, Burch HB, Burman KD, Kahaly GJ. A 2013 European survey of clinical practice patterns in the management of Graves'disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Jan;84(1):115-20. doi: 10.1111/cen.12688.
7. Burch HB, Cooper DS. Management of Graves disease: А review. JAMA. 2015 Dec 15;314(23):2544-54. doi: 10.1001/ jama.2015.16535.
8. Villagelin D, Romaldini JH, Santos RB, Milkos ABBP, Ward LS. Outcomes in relapsed Graves' disease patients following radioiodine or prolonged low dose of methimazole treatment. Thyroid. 2015 Dec;25(12):1282-90. doi: 10.1089/ thy.2015.0195.
9. Dauksiené D, Dauksa A, Mickuviené N. Independent pretreatment predictors of Graves' disease outcome. Medicina (Kaunas) 2013;49(10):427-434. PMID: 24709784.
10. Stathopoulos P, Gangidi S, Kotrotsos G, Cunliffe D. Graves' disease: a review of surgical indications, management,
Кл^чна тиреоïдологiя /Clinical Thyroidology/
and complications in a cohort of 59patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015Jun;44(6):713-7. doi: 10.1016/j.ijom.2015.02.007.
11. Annerbo M, Stalberg P, Hellman P. Management of Grave's diseases is improved by total thyroidectomy. World J Surg. 2012Aug;36(8):1943-6. doi: 10.1007/s00268-012-1617-x.
12. Sung TY, Lee YM, Yoon YH, KW, Hong SJ. Long-term effects of surgery in Grave's diseases: 20 years experience in a single institution. Int J Endocrinol. 2015;2015:542641. doi: 10.1155/2015/542641.
13. Gendeleka GF. Atypical Forms of Autoimmune Thyroid Disease Course as a Manifestation of Autoimmune Overlap Syn-
_iEI
drome. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2014;3(59):103-107. (in Russian)
14. Opoku-Boateng A, Wang TS, Sosa IA. Thyroidectomy in patients with Graves' disease. In: Graves ' disease (Chapter). 2015. 99-113pp.
15. Bojic T, Paunovic I, Diklic A, et al. Total thyroidectomy as a method of choice in the treatment of Graves ' disease — analysis of 1432 patients. BMC Surg. 2015 Apr 9;15:39. doi: 10.1186/ s12893-015-0023-3.
OTpuMaHO 30.11.2017 ■
Булдыгина Ю.В.1,2, Шляхтыч С.Л.3, Терехова Г.Н.2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина 3Киевский городской центр эндокринной хирургии на базе КГКБ № 3, г. Киев, Украина
Характеристика отдельных иммунологических показателей у больных с послеоперационным рецидивом болезни Грейвса
Резюме. Актуальность. Главную роль в развитии рецидива гипертиреоза играет активность аутоиммунных процессов. Многие исследования указывают на то, что уровень антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) является основным фактором, который предопределяет возникновение рецидива и может использоваться в качестве критерия оценки его развития. Целью исследования было изучение клинического течения, гормональных и иммунологических показателей у пациентов с послеоперационным рецидивом болезни Грейвса (БГ) во время возникновения рецидива и в процессе его терапии антитиреоидны-ми препаратами. Материалы и методы. Группу пациентов составили 25 женщин в возрасте от 23 до 73 лет (в среднем
53,56 ± 2,31 года). Период времени от первого хирургического лечения до развития рецидива тиреотоксикоза колебался от 1 до 29 лет и в среднем составил 13,33 ± 1,66 года. Результаты. Уровни антител к рецептору ТТГ, которые являются основными факторами в развитии БГ, не снижаются в процессе медикаментозного лечения, что указывает на бесперспективность консервативной терапии послеоперационного рецидива данного заболевания. Выводы. После достижения состояния медикаментозной компенсации тиреотоксикоза рекомендуется проведение терапии131 I или хирургическое лечение рецидива БГ. Ключевые слова: болезнь Грейвса; антитела к рецептору ТТГ; лечение; послеоперационный рецидив
Yu.V. Buldigina12, S.L. Shlyakhtich3, G.M. Terekhova2
1 P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
3 Kyiv City Center of Endocrine Surgery at the premises of Kyiv Municipal Clinical Hospital 3, Kyiv, Ukraine
Characteristics of specific immunological indicators in patients with postoperative relapse of Graves' disease
Abstract. Background. Activity of autoimmune processes had a leading role in the development of relapse of hyperthyroidism. Level of thyroid-stimulating hormone (TSH) receptor antibodies is a basic factor that predetermines the relapse and can be used as a criterion to evaluate its development. A research aim was to study the structural and functional state of the thyroid gland, levels of thyroid peroxidase antibodies and TSH receptor antibodies in patients with postoperative relapse of Graves' disease during antithyroid therapy. Materials and methods. The group of patients consisted of 25 women aged 23 to 73 years (an average of 53.56 ± 2.31 years). The period from the first surgical treatment to the develop-
ment of relapse of thyrotoxicosis ranged from 1 to 29 years and averaged 13.33 ± 1.66 years. Results. It was found that the levels of TSH receptor antibodies, which are the main factors in the pathogenesis of Graves' disease, are not decreased on the background of drug treatment that indicates a lack of perspective of conservative therapy for the post-operative relapse of this disease. conclusions. When the state of medication compensation for thyrotoxicosis is achieved, it is recommended to conduct the therapy with I131 or surgical treatment of the relapse of Graves' disease.
Keywords: Graves' disease; thyroid-stimulating hormone receptor antibodies; postoperative relapse
70
Miznarodnij endokrinologicnij Zurnal, issn 2224-0721 (print), issn 2307-1427 (online)
Vol. 14, No. 1, 2018
