CC BY
83
о Fl ® Клиническая тиреоидология
/Clinical Thyroidology/
International journal of endocrinology
УДК 616.441-006.5-053.5-053.2-089 БУЛДИГ1НА Ю.В.
ДУ «1нститутендокринолоп!та обмнуречовин iM. В.П. Комсаренка НАМН Украни», м. Ки!в ШЛЯХТИЧ С.Л.
Кивський Micbiкий центр ендокринно!хiрургi! на базi КМКЛ № 3
ДИНАМКА ГОРМОНАЛЬНИХ ТА iМУНОЛОПЧНИХ ПОКАЗНИЮВ У ПРОЦЕС КОНСЕРВАТИВНОГО ЛкУВАННЯ ХВОРИХ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ
Резюме. Удосл^енн вивчено динам>ку структурного та функцюнального стану щитопо^бно! залози, а такожрiвнiантитиреоднихантитл ухворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ) у процес довготривало!те-рап'й тиреостатичними препаратами. Мета дослдження — провести анал'з змiн р'1вн'т антитл до рецептора тиреотропного гормона (АТрТТГ), антитл до тирео!дно!пероксидази (АТ ТПО) при манiфестацi'í ДТЗ та на фон/ довготривало! медикаментозно! терапп, а також визначити р'1вн'1 АТ рТТГ при рецидивуючому перебiгу захворювання. Матерiали i методи. Обстежено 112 па^енлв iз ДТЗ. Тривалсть захворювання на момент початку обстеження була вд одного мсяця до 15 рок<в. Ус хвор/ були розподлен на двi гру-пи залежно вд тривалост ДТЗ: першу групу становили 46 ос'б iз тривалстю захворювання до року (у се-редньому 3,96 мс.), другу групу — 66 осб, як хворли понад 1 р':к (у середньому 3,32 року). Такий розподл обумовлений бажанням вивчити динамику рiвнiв антитиреодних антитл при манiфестацiíзахворювання та при довготривалому перебiгу автоiмунного процесу. Результати. На ш прийому тиреостатиюв збльшу-валась кльксть па^енлв з вогнищевими утвореннями щитопо^бно!залози. При анал':з'1 рiвнiв антитире-о!дних антитл на початкудосл^ення виявлено, що рiвень АТ ТПО в обох групаххворих на ДТЗ вiрогiдно перевищував показники контрольно! групи (група 1 — 283,33 ± 86,61 Од/мл проти 35,65 ± 4,9 Од/мл; група 2 — 207,34 ± 42,52 Од/мл проти 35,65 ± 4,90 Од/мл) / не залежав вд тривалост захворювання та стро-к\в попереднього л^вання. Через 6 мся^в лiкування рiвень АТ ТПО в обох групах не зменшувався. При вивченнi динамки АТ рТТГ у процес тиреостатично! терапп виявлено, що у хворих першо! та друго! групи зниження р'тня АТ рТТГ зафiксовано лише через 6-12 мся^в псля початку тиреостатично! терапп (група 1 — з 17,19 ± 2,17 мОд/л до 6,95 ± 2,39 мОд/л, р < 0,05; група 2 — з 14,20 ± 2,04 мОд/л до 5,81 ± 2,26 мОд/л, р < 0,05). Через 24 мсяц л^вання рецидиви тиреотоксикозу спостергались у 24 хворих (21,4 %). При до-сл^енн р'тн'т АТ рТТГ у хворих з рецидивуючим перебiгом захворювання спостергалось !х суттеве збль-шення (24,27 ± 2,86 мОд/л проти 12,28 ± 3,57 мОд/л). Через 6 мся^в тиреостатично! терапп' р'тш АТ рТТГ у хворих з рецидивами суттево не зменшувались \ значно перевищували аналогiчнi показники хворих на ДТЗ у стада ремси (17,22 ± 3,37 мОд/л проти 4,64 ± 1,99 мОд/л). Висновки. Ухворих на ДТЗ рiвень АТрТТГзмен-шуеться лише через 6-12 мся^в псля початку тиреостатично! терапп'. У хворих iз рецидивуючим перебгом захворювання спостергаються вiрогiдно б'льш'1 розм'ризоба, а такожр'1вн'1 АТрТТГ, що через 6мся^в безпе-рервного л^вання значно перевищують нормальнi значення й показники хворихз рем 'с 'ею захворювання. Ключовi слова: дифузний токсичний зоб, антитла до тирео!дно! пероксидази, антитла до рецептора ТТГ, тиреостатична терапiя.
На сьогодш дифузний токсичний зоб (ДТЗ) роз-глядають як класичне автс^мунне захворювання [1—3]. Доведено, що трьома основними видами антитл до компонент щитоподiбноl залози (ЩЗ), яким прита-манна тиреостимулююча актившсть, е LATS-фактор, LATS-протектор та людський тирео'1дний стимулятор. yci вони належать до iмуноглобулiнiв класу G i е гетерогенними полклональними антиттами. Ти-реостимулюкш iмуноглобулiни (ТС1) мають власти-
вють протягом тривалого часу циркулювати в крово-носному ру^ та стимулювати рецептори тиреоцитав аналопчно до тиреотротну (ТТГ). Мехашзм дц ТС1 i
Адреса для листування з авторами: Шляхтич С.Л.
E-mail: [email protected]
© Булдигша Ю.В., Шляхтич С.Л., 2015 © «Мгжнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ТТГ опосередкований через цАМФ шляхом збтьшен-ня бюсинтезу й вивiльнення тирео'1дних гормошв. В основi виявлення всiх ТС1 лежить 1х здатнiсть утво-рювати комплекс iз рецептором ТТГ [4]. Вважаеться, що головну патогенетичну роль у розвитку ДТЗ вщ-грае антитiлоутворення, зокрема антитiл до рецептора ТТГ (АТ рТТГ), яю мають головне значення при ДТЗ. Встановлено, що рецептор ТТГ складаеться з 744 амь нокислотних залишкiв та е членом родини G-бiлок-зчеплених рецепторiв [4, 5]. Цi рецептори вщповща-ють за наявнiсть семи амшокислотних послiдовностей, що складаються з 20—25 пдрофобних залишюв, яю утворюють a-спiраль з трьох варiантiв екстра- й ш-трацелюлярних петель, що з'еднуються в трансмембранному репош (N-термiнальний екстацелюлярний кiнець; С-термiнальний штрацелюлярний кiнець). Екстрацелюлярний домен рТТГ включае фрагмент, що зв'язуеться з ТТГ, а трансмембранний домен забезпе-чуе передачу сигналу в середину клггини. На поверхш тиреоцита експресуеться достатньо невелика кшьюсть молекул рТТГ (100—10 000 молекул на клггану), що мають високу афшшсть до Gs- i Gg-субодиниць G-бiлка, якi активують вщповщно аденiлатциклазний i фосфо-лiпазний каскади. Каскад «адентатциклаза — цАМФ» реалiзуе ефекти ТТГ та захват йоду, синтез ТПО i ТГ, а також секрецш гормонiв. У той же час каскад фос-фолшази С стимулюе продукцiю перекису пдрогену, йодування й синтез тирео'1дних гормошв [6]. 1снуе думка, що за допомогою активування адентатцикла-зи та адентатциклазного каскаду АТ рТТГ сприяють пролiферацií та росту фолiкулярних кштин при ДТЗ, однак бiльшiсть дослщниыв не встановили кореляци мiж розмiром зоба та рiвнями титрiв антитт. Стимуля-цiя функци ЩЗ шдвищуе И чутливiсть до iнших рос-тостимулюючих факторiв, а саме до iнсулiноподiбного фактора росту 1, що стимулюе розростання паренмми ЩЗ через власш рецептори [7]. Незважаючи на значш досягнення у вивченнi патогенезу ДТЗ, у дiагностицi й тактиш лiкування залишаеться багато дискусiйних пи-тань. Як вiдомо, е три основш методи лiкування ДТЗ, а саме медикаментозний, радюйодтерашя та хiрургiчне лiкування [8].
Зазвичай при виявленш ДТЗ лiкарями плануеться довготривала медикаментозна тератя, у результатi яко'1 ттьки в 30 % хворих вдаеться досягти стшко! гормонально! та iмунологiчноí ремiсií захворювання [3]. Так, у сучаснш тирео'1дологп немае чгтко визначених рiвнiв АТ рТТГ, за допомогою яких можливо було б визначати вщсутшсть або наявнiсть ремiсií' захворювання. Навiть у рекомендащях Американсько1 тирео-1дно1 асоцiацií 2011 року фкурують поняття низького та високого рiвнiв без чико'1 кшьысно! характеристики та меж цих значень.
Метою дослiдження було провести аналiз змiн рiв-нiв антитт до рецептора ТТГ та тирео'1дно1 перокси-дази (АТ ТПО) при машфестацп ДТЗ та на тлi довго-тривало'1 медикаментозно'1 терапп, а також визначити рiвнi АТ рТТГ при рецидивуючому перебку захворю-вання.
Матерiали та методи досл^ження
Обстежено 112 пацieнтiв i3 синдромом тиреотоксикозу, серед яких було 9 чоловтв (8 %) i 103 жшки (92 %). Вк пацieнтiв був у межах вщ 19 до 70 рокiв i в середньому становив 41,25 ± 1,19 року. Тривалють захворювання на момент початку обстеження стано-вила вiд одного мiсяця до 15 роыв i в середньому була 25,09 ± 2,76 мiс. (2 роки).
Для вивчення динамiки структурного стану ЩЗ, гормональних та iмунологiчних показнитв залежно вiд тривалостi захворювання вш хворi були розподте-ш на двi групи: першу групу становили 46 осiб (з них чоловтв — 4, жшок — 42) iз тривалiстю захворювання до року, друга група — 66 ошб (з них чоловтв — 5, жiнок — 61), ят хворiли понад один рк. Тривалiсть захворювання становила в середньому в першш групi 3,96 мю., а в другiй — 3,32 року. Такий розподiл був обу-мовлений бажанням вивчити динамiку рiвня антитiл до ЩЗ при машфестаци автоiмунного захворювання та при довготривалому перебiгу автоiмунного процесу.
Окремо були обстежеш пацieнти з токсичною аденомою (ТА) з метою використання ix iмунологiчних показнитв як групи порiвняння при вивченнi вмiсту АТ рТТГ. Групу становили 30 пащентав, серед яких було двое чоловшв (5,5 %) i 28 жшок (94,5 %). Вiк пацieнтiв коливався вщ 22 до 80 роив, становлячи в середньому 47,86 ± 2,81 року. Тривалють захворювання в пащентав з ТА була вщ одного до семи мiсяцiв i в середньому становила 3,60 ± 0,5 мiсяця.
Контрольну групу (КГ) при вивченнi змiн гормонального стану пащенпв становили 25 порiвняно здо-рових осiб.
З метою встановлення/шдтвердження дiагнозу проводилось обов'язкове обстеження пащентав, що передбачало застосування клшчних, лабораторних та шструментальних методiв дослiдження. Обстеження пацieнтiв включало: збiр анамнестичних даних, скарг пацieнтiв, кшшчне обстеження (огляд, пальпацiя), бiоxiмiчнi аналiзи кровi, гормональне обстеження, електрокардiографiю, 24-годинне xолтерiвське мош-торування, огляд окулюта, ультразвукове дослiдження (УЗД) орбiт.
Для визначення об'ему i структури ЩЗ проводилось ультразвукове дослщження за стандартною методикою (апаратом Toshiba SSA-580A та Ultima PA ГРИС. 941217.01343 ИЗ).
За наявност вогнищевих утворень проводилась тонкоголкова асшрацшна пункцшна бюпшя пiд контролем ехографи.
Для оцiнювання функцiонального стану ЩЗ досль джувався вмiст гормонiв (ТТГ, втьний Т4, вiльний Т3) у сироватщ венозноi кровi методом радЫмунолопч-ного аналiзу за допомогою стандартних наборiв фiрми Amersham (Великобританiя).
Антитта до ТПО дослщжували радiоiмунологiчним методом за допомогою стандартного набору фiрми Immunotech (Чеxiя).
Дослiджуванi зразки, контрольш та калiбрувальнi проби шкубували з мггкою I-125-ТПО в пробiркаx, що
вкритi моноклональними антитiлами двох видiв. Пiсля закшчення iнкубацii видаляли рiдкий вмiст, промива-ли пробiрки та вимiрювали зв'язану активнють 1-125. Концентрацiю АТ ТПО визначали методом штерполя-цii за калiбрувальною кривою.
Нормальними показниками АТ до ТПО вважали значення вщ 0 до 100 Од/мл.
Для дослщження рiвня АТ рТТГ у сироватщ кро-вi застосовували метод iмуноферментного аналiзу з використанням стандартних наборiв фiрми Medizim (Нiмеччина). Це конкурентний iмуноферментний метод, що передбачае декшька етапiв. На першому еташ антитiла до рТТГ (TRAb) iз зразтв сироватки та стандартiв зв'язуються з рецептором, що iммобiлiзо-ваний у планшетах. На другому еташ ТТГ-комплекс зв'язуеться з втьними еттопами рецептора. Утворе-ний ТТГ-комплекс специфiчно взаемодiе з перокси-дазною кон'югатою. Оптична щiльнiсть розчину при 450 нм обернено пропорцшна кiлькостi зв'язаних спе-цифiчних антитiл. Нормальними значеннями АТ рТТГ вважали показники, що не перевищували 1,5 мОд/л.
Статистичний аналiз отриманих результатiв проводили за методом варiацiйноi' статистики з обчисленням ^критерш Стьюдента. Вiдмiнностi вважали вiрогiдни-ми при р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
У процеш даного дослiдження нами були проаналь зованi розмiри ЩЗ за даними УЗД у хворих з рiзною тривалiстю захворювання (групи 1 i 2). Так, у першш групi пацiентiв розмiри ЩЗ були в межах вщ 9,3 до 83,19 см3 i в середньому становили 33,10 ± 2,83 см3, а в другш груш — вщ 9,83 до 137,68 см3, що в середньому становило 29,68 ± 2,95 см3 (р > 0,005). Отже, не спо-стерiгалось вiрогiдноi' рiзницi в розмiрах ЩЗ мiж пацi-ентами обох груп.
При аналiзi структурного стану ЩЗ у процеш ти-реостатично! терапи були виявлеш змiни, ят наведенi в табл. 1.
Як видно з даних табл. 1, при бшьшш тривалост захворювання збтьшуеться кiлькiсть пацiентiв з вог-нищевими утвореннями ЩЗ. Факторами, що спри-яють вузлоутворенню на тлi ДТЗ, е тривалий пере-бiг хвороби з вживанням тиреостатиыв. Зменшення спiввiдношення епiтелiю та строми в залозi пояснюе переважання склеротичних змiн iз збiльшенням частки стромального компонента порiвняно з коло-!дним та епiтелiальним за рахунок перифолшуляр-ного й периваскулярного фiброзу, склерозування й замiни фолiкулiв сполучною тканиною. Одночасно у ЩЗ внаслщок нерiвномiрностi розвитку гшерплас-тичних процесiв виникають дистрофiчнi змiни еш-телiю (збшьшуеться об'ем та вакуолiзацiя цитоплаз-ми, зморщуеться ядро), що завершуеться розвитком фiброзноl сполучно! тканини з гiалiнiзацiею й мож-ливою подальшою некротизацiею частки або фрагмента паренхiми. Вогнище пролiферацil з коло!дом та некрозом у центрi е представником макрофолшу-лярного вузла.
Усi пацiенти на момент початку обстеження пере-бували в станi декомпенсаций тиреотоксикозу, тому !м була призначена тиреостатична тератя, що перед-бачала застосування тюнамщв (мерказолiл, тирозол, метизол у середньому 20 мг на добу), при необхщнос-т — бета-блокатори та седативш препарати. Критерiем ефективностi тиреостатично! терапи, крiм л^щаци клшчно! картини тиреотоксикозу, була нормалiзацiя таких лабораторних показнитв, як ТТГ, вiльний Т4, вiльний Т3. При проведеннi порiвняльного аналiзу гормонального стану пащенпв обстежених груп у процесi медикаментозно! терапи були отриманi результати, що подаш в табл. 2.
Таблиця 1. Структурний стан ЩЗ залежно вд тривалост захворювання
Групи хворих n Дифузний зоб Змшаний зоб
n % n %
1 46 42 91,3 4 8,7
2 66 54 81,8 12 18,2
Усього 112 96 85,7 16 14,3
Таблиця 2. Р1вень ТТГ i тирео дних гормошв у хворих на ДТЗ у процес медикаментозноi терапи
Групи ТТГ-1 ТТГ-2 вТ4-1 вТ4-2 вТ3-1 вТ3-2
1 0,06 ± 0,05* 1,48 ± 0,45** 39,73 ± 2,49* 16,7 ± 0,88** 31,15 ± 3,57* 10,27 ± 0,66**
2 0,250 ± 0,118* 1,93 ± 0,44** 34,11 ± 1,88* 15,80 ± 0,58** 21,72 ± 1,96* 9,38 ± 0,51**
ТА 0,08 ± 0,02* 1,49 ± 0,13** 23,47 ± 1,89* 15,85 ± 0,58** 24,75 ± 3,25* 10,72 ± 0,37**
КГ 1,12 ± 0,02 14,950 ± 1,121 7,88 ± 1,24
Примтка: ТТГ-1 — р1вень ТТГ до початку тиреостатично1 терапи; ТТГ-2 — р1вень ТТГ через 3 мсяц л1кування; вТ4-1 — р'вень вльного тироксину до початку тиреостатично1 терапи; вТ4-2 — р1вень вльного тироксину через 3 мсяц л1кування; вТ3-1 — р1вень вльного трийодтироннудо початку тиреостатично1 терапи; вТ3-2 — р1вень вльного трийодтирон1ну через 3 мсяц л1кування; * — в1рогщн1сть пор1вняно з контрольною групою (р < 0,05); ** — в1рогщн1сть в'щм'шностей показниюв м'жгрупами 1 i2 (р < 0,05).
Як i очiкувалось, до лiкування у всiх групах хворих було зафшсовано зниження рiвня ТТГ i збтьшення титрiв вiльного Т4 i Т3 порiвняно з контрольною гру-пою здорових осiб (р < 0,05). При порiвняннi рiвнiв тирео!дних гормошв мiж групами iз синдромом тиреотоксикозу нами було вщзначено, що вихiдний рь вень тирео!дних гормошв у першш групi хворих вiро-гiдно (р < 0,05) перевищував значення друго! групи й групи хворих з ТА. Через 3 мюяш вiрогiдно (р < 0,05) зменшились рiвнi тирео!дних гормонiв i зрiс рiвень ТТГ у вшх групах пацieнтiв, тобто у вшх пацieнтiв був зафiксований стан медикаментозно! компенсаци (табл. 2).
У процеш лiкування тиреотоксикозу антитирео!д-ними препаратами була проан^зована динамiка рiв-шв АТ ТПО та АТ рТТГ до початку терапи та шд час медикаментозного лiкування хворих на ДТЗ. Групу по-рiвняння становили хворi з токсичною аденомою.
До початку лшування рiвнi АТ ТПО в обох групах пащентав з ДТЗ вiрогiдно не вiдрiзнялись, але значно перевищували (р < 0,05) показники контрольно! групи, у якш рiвень АТ ТПО становив 35,65 ± 4,90 Од/мл. Рiвень АТ ТПО в групi хворих з токсичною аденомою не тдвищувався i був вiрогiдно нижчим за показники контрольно! групи здорових ошб (табл. 3). Вiроriдно!' рiзницi в рiвнях АТ ТПО залежно вiд три-валостi захворювання не було виявлено: у хворих з тривалютю захворювання до одного року вш становив 283,33 ± 86,61 Од/мл, а в пацieнтiв, якi хворiли понад рiк, — 207,34 ± 42,52 Од/мл.
У подальшому ми порiвнювали динамiку рiвнiв АТ ТПО у хворих на ДТЗ до початку тиреостатично! тера-пи та через 6 мюящв пiсля початку лiкування. Через 6 мюящв усi пацieнти були медикаментозно компенсо-ванi й перебували в станi еутиреозу.
До початку медикаментозного лшування в па-щентав першо! групи рiвень АТ ТПО становив 283,33 ± 86,61 Од/мл, пiсля 6-мiсячного лiкування — 241,52 ± 93,29 Од/мл (р > 0,05).
У другiй групi до початку л^вання цей показник становив 207,34 ± 42,52 Од/мл, пiсля терапи — 164,42 ± ± 83,95 (р > 0,05). Отже, при аналiзi динамiчного ряду рiвнiв антитiл до ТПО у пащенпв обох груп не було виявлено вiрогiдних змiн у процеш тиреостатично! терапи.
Рiвень АТ рТТГ при первинному обстеженш пащ-eнтiв з ДТЗ вiрогiдно перевищував показники контрольно! групи (р < 0,05). При порiвняльному аналiзi не було вiдмiчено рiзницi в рiвнях АТ рТТГ у хворих на ДТЗ залежно вщ тривалост захворювання (групи 1 i 2) (р > 0,05) (табл. 4).
Надалi була проаналiзована динамiка рiвнiв АТ рТТГ у хворих на ДТЗ у процеш тиреостатично! терапи (через 3, 6 i 12 мюящв тсля початку лiкування) (табл. 5).
При вивченш динамiки АТ рТТГ у процеш тиреостатично! терапи отримаш таы результати: у хворих першо! i друго! групи титри антитiл через 3 мюящ вiд початку лiкування не змшювались, зниження рiвня АТ рТТГ зафксовано лише через 6—12 мiсяцiв тсля початку тиреостатично! терапи (р < 0,05).
Таблиця 3. Пор1вняльна оц1нка р1вн1в АТ ТПО у хворих ¡з синдромом тиреотоксикозу
Групи хворих n АТ ТПО (Од/мл) Bipor^HicTb (р) порiвняно з КГ
1 43 283,33 ± 86,61 < 0,05
2 53 207,34 ± 42,52 < 0,05
ТА 36 11,04 ± 2,23 > 0,05
КГ 30 35,65 ± 4,90
Таблиця 4. Пор1вняльна оц1нка р1вн1в АТ рТТГ у хворих ¡з синдромом тиреотоксикозу
Групи хворих n АТ рТТГ (IU/I) Вiрогiднiсть (р) порiвняно з КГ
1 43 17,19 ± 2,17 < 0,05
2 53 14,20 ± 2,04 < 0,05
ТА 36 0,54 ± 0,07 > 0,05
КГ 30 < 0,5
Таблиця 5. Динам1ка титр 'в АТ рТТГ у процес тиреостатичноi терапи'
Групи пащенлв АТ рТТГ (IU/I)
До лшування 3 Mic. 6 Mic. 12 Mic.
1 17,19 ± 2,17 11,68 ± 3,21 6,95 ± 2,39* 8,14 ± 3,58*
2 14,20 ± 2,04 13,15 ± 3,31 5,81 ± 2,26* 8,40 ± 3,13*
Примтка: * — р < 0,05 — в1рогщн1сть вдмнностей пор1вняно з вихдними величинами.
Таблиця 6. Пор1вняльна оц1нка píbhíb АТрТТГ та АТ ТПО ухворих з рем1с1ею та рецидивами ДТЗ
у процес тиреостатично)' терапи
Групи Bík, роки Розмiри зоба, см3 АТ рТТГ, мОд/л АТ ТПО, Од/мл
До початку л^ування Через 6 míc. лкування До початку л^ування Через 6 míc л^ування
Ремют 40,66 ± 2,84 22,02 ± 1,98 12,28 ± 3,57 4,64 ± 1,99 173,38 ± 47,02 172,1 ± 62,12
Рецидив 43,37 ± 2,24 39,27 ± 4,63 24,27 ± 2,86 17,22 ± 3,37 198,53 ± 45,06 198,92 ± 95,54
Р > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05
Примтка: р — в1рогщн1сть р1зниц1 показниюв м'ж групами.
Отже, у хворих на ДТЗ рiвнi АТ ТПО вiрогiдно пе-ревищують показники контрольно! групи й не змшю-ються в процеш тиреостатично! терапи. Рiвнi АТ рТТГ також були вiрогiдно вищими за показники контрольно! групи, однак суттево знижувались тiльки через 6 мiсяцiв шсля початку терапи й не досягали нормаль-них значень при контролi через 12 мiсяцiв лiкування. У пащентав з ТА не спостериалось збiльшення рiвнiв АТ ТПО i АТ рТТГ.
У процесi тривало! тиреостатично! терапи (24 мiс.) з 112 хворих на ДТЗ стшка ремшя тиреотоксикозу була досягнута у 24 пащентав (21,4 %), у 34 пащенпв (30,4 %) спостериались рецидиви захворювання, 54 па-щенти (48,2 %) продовжували лiкування.
При порiвняльному аналiзi iмунологiчних показни-ыв хворих з ремiсiею та частими рецидивами тиреотоксикозу отримаш результати, наведеш в табл. 6.
Отже, у хворих з рецидивуючим перебиом захворювання спостерiгались вiрогiдно бiльшi розмiри зоба (39,27 ± 4,63 см3 проти 22,02 ± 1,98 см3), а також рiвнi АТ рТТГ (24,27 ± 2,86 мОд/мл проти 12,28 ± 3,57 мОд/мл). Титри АТ рТТГ знижувалися через 6 мюящв вщ початку лiкування як у пацiентiв з подальшою ремiсiею, так i в пащентав з рецидивуючим перебiгом ДТЗ, однак у пащ-ентiв з рецидивами рiвнi АТ рТТГ через 6 мюящв без-перервного лiкування значно перевищували нормальнi значення (17,22 ± 3,37 мОд/мл). Як i очiкувалось, титри АТ ТПО не в!^знялися в обох групах i не змшювалися в процесi тиреостатично! терапи.
Висновки
1. При бтьшш тривалост захворювання та лку-вання збтьшуеться кшькють пацiентiв з вогнищевими утвореннями ЩЗ.
2. Рiвнi антитiл до тирео!дно! пероксидази не змь нюються в процеш тиреостатично! терапи.
3. Píbhí АТ рТТГ зменшуються ттьки через 6 мюя-цiв безперервно! тиреостатично! терапй'.
4. У хворих Í3 рецидивуючим перебiгом захворювання рiвень АТ рТТГ значно перевищував норму i ста-новив 17,22 ± 3,37 мОд/л.
Список лiтератури
1. Кравченко В.1., Постол С.В. Динамка захворюваностi на патологю щитоnодiбноí залози в Украгт // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2011. — № 3 (35). — С. 26-31.
2. Korelitz J.J., McNally D.L., Masters M.N. et al. Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use, and complications among pregnant women in the United States //Thyroid. — 2013. — Vol. 23 (6). — P. 758-765. doi: 10.1089/thy.2012.0488.
3. Hollowell J.G, Staehling N.W. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994) National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-II) // J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2002. — Vol. 87. — P. 489-499.
4. Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тироидология / Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремин-ская В.М. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
5. González-Rodríguez L.A. Thyroid dysfunction in an adult female population: A population-based study of Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS)/L.A. González-Rodríguez, M.E. Felici-Giovanini, L. Haddock // P.R.. Health Sci. J. — 2013. — Vol. 32. — P. 57-62.
6. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М. и др. Антитела к рецептору ТТГкак предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса //Пробл. эндокринол. — 2011. — № 2. — С. 23-26.
7. Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты ти-реоидной патологии / В.И. Кандрор // Пробл. эндокринологии. — 2001. — Т. 47, № 5. — С. З-10.
8. Leporati P., Groppelli G., Zerbini F. Etiopathogenesis оf Basedow's disease. Trends and currentaspects//Nuclearmedizin. — 2015. — Vol. 54 (5). — P. 204-210.
Отримано 20.09.15 Ш
Булдыгина Ю.В.
ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев Шляхтич С.Л.
Киевский городской центр эндокринной хирургии на базе КГКБ № 3
ДИНАМИКА ГОРМОНАЛЬНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ
Резюме. В исследовании изучена динамика структурного остатическими препаратами. Цель исследования — провести и функционального состояния щитовидной железы, а так- анализ изменений уровней антител к рецептору тиреотропно-же уровни антитиреоидных антител у больных с диффузным го гормона (АТ рТТГ), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ токсическим зобом (ДТЗ) на фоне длительной терапии тире- ТПО) при манифестации ДТЗ и на фоне длительной медика-
ментозной терапии, а также определить уровни АТ рТТГ при рецидивирующем течении заболевания. Материалы и методы. Были обследованы 112 пациентов с ДТЗ. Длительность заболевания на момент начала обследования была от одного месяца до 15 лет. Все больные были распределены на две группы в зависимости от длительности заболевания: первую группу составили 46 пациентов с длительностью заболевания до одного года (в среднем 3,96 мес.), вторую — 66 пациентов, болеющие более одного года (в среднем 3,32 года). Такое распределение было обусловлено желанием изучить динамику уровней ан-титиреоидных антител при манифестации заболевания и при длительном течении аутоиммунного процесса. Результаты. На фоне приема тиреостатиков увеличивалось количество пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. При анализе уровней антитиреоидных антител на начальном этапе исследования выявлено, что в обеих группах больных ДТЗ показатели достоверно превышали данные контрольной группы (группа 1 — 283,33 ± 86,61 Ед/мл против 35,65 ± 4,90 Ед/мл; группа 2 — 207,34 ± 42,52 Ед/мл против 35,65 ± 4,90 Ед/мл) и не зависели от длительности заболевания и сроков предшествующего лечения. Через 6 месяцев лечения уровень АТ ТПО в обеих группах не снижался. При изучении динамики АТ рТТГ в процессе тиреостатической терапии выявлено, что
у больных первой и второй групп снижение уровней АТ рТТГ было зафиксировано только через 6—12 месяцев после начала тиреостатической терапии (группа 1 — с 17,19 ± 2,17 мЕд/л до 6,95 ± 2,39 мЕд/л, р < 0,05; группа 2 — с 14,20 ± 2,04 мЕд/л до 5,81 ± 2,26 мЕд/л, р < 0,05). Через 24 месяца лечения рецидивы тиреотоксикоза наблюдались у 24 больных (21,4 %). При исследовании уровней АТ рТТГ у больных с рецидивирующим течением заболевания мы наблюдали их существенное повышение (24,27 ± 2,86 мЕд/л против 12,28 ± 3,57 мЕд/л). Через 6 месяцев тиреостатической терапии уровни АТ рТТГ у больных с рецидивирующим течением заболевания существенно не изменялись и значительно превышали аналогичные показатели больных с ДТЗ в стадии ремиссии (17,22 ± 3,37 мЕд/л против 4,64 ± 1,99 мЕд/л). Выводы. У больных ДТЗ уровень АТ рТТГ снижается только через 6—12 месяцев после начала тиреоста-тической терапии. У больных с рецидивующим течением заболевания наблюдаются достоверно большие размеры зоба, а также уровни АТ рТТГ, которые через 6 месяцев непрерывного лечения значительно превышают нормальные значения и показатели больных с ремиссией заболевания.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб, антитела к тиреоидной пероксидазе, антитела к рецептору ТТГ, тиреоста-тическая терапия.
Buldyhina Yu.V.
State Institution «Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komisarenko of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv Shliakhtych S.L.
Kyiv Municipal Centre of Endocrine Surgery at the Premises of Kyiv Municipal Clinical Hospital № 3, Kyiv, Ukraine
DYNAMICS OF HORMONAL AND IMMUNOLOGICAL INDEXES DURING CONSERVATIVE TREATMENT
OF PATIENTS WITH DIFFUSE TOXIC GOITER
Summary. The dynamics of structural and functional state of thyroid gland was studied, as well as the levels of antithyroid antibodies in patients with diffuse toxic goiter (DTG) during long-term treatment with thyrostatic agents. Objective of the study — to perform the analysis of changes in the levels of thyrotropin receptor antibodies (TRAbs), antibodies to thyreoproxidase (ATPO) at DTG manifestation and during long-term drug therapy, as well as to determine TRAbs levels in relapsing course of disease. Materials and methods. 112 patients with DTG were examined. The duration of the disease at the examination beginning was from 1 month to 15 years. All patients were divided into two groups depending on the DTG duration: the first group consisted of 46 patients with disease duration up to 1 year (3.96 months in average), the second one consisted of 66 patients with disease duration more than 1 year (3.32 years in average). This distribution was specified by desire to study the dynamics of antithyroid antibody levels at disease manifestation and during long-term course of autoimmune process. Results. On the background of thyrostatic therapy, the number of patients with focal thyroid gland formations increased. When analyzing the levels of antithyroid antibodies at baseline, it was revealed that ATPO level in both groups of patients with DTG significantly exceeded the performance of the control group (group1 — 283.33 ± 86.61 U/ml vs 35.65 ± 4.90 U/ml; group 2 — 207.34 ± 42.52 U/ml vs 35.65 ±
± 4.90 U/ml) and did not depend on disease duration and preliminary treatment duration. In 6 months of treatment, the level of ATPO in both groups was not decreased. The study of TRAbs dynamics during thyrostatic therapy revealed that in patients of the first and second groups, the decrease of TRAbs level was noted only 6—12 months after the start of thyrostatic therapy (group 1 — from 17.19 ± ± 2.17 IU/l to 6.95 ± 2.39 IU/l, p < 0.05; group 2 — from 14.20 ± ± 2.04 IU/l to 5.81 ± 2.26 IU/l, p < 0.05). In 24 months of treatment, the recurrence of thyrotoxicosis has been detected in 24 patients (21.4 %). The study of TRAbs levels in patients with relapsing course of the disease revealed their significant increase (24.27 ± 2.86 IU/l vs 12.28 ± 3.57 IU/l). In 6 months of thyrostatic therapy, the levels of TRAbs in patients with relapses do not significantly decreased and were significantly higher than similar rates in patients with DTG in remission (17.22 ± 3.37 IU/l vs 4.64 ± 1.99 IU/l). Conclusions. In patients with DTG, TRAbs level decreases in only 6—12 months after the beginning of thyrostatic therapy. The patients with relapsing course of the disease have significantly larger sizes of goiter, as well as the levels of TRAbs, which in 6 months of continuous treatment far exceeded the normal values and indicators ofpatients with remission.
Key words: diffuse toxic goiter, the antithyroid peroxidase antibodies, TSH receptor antibodies, antithyroid therapy.
