CC BY
43
iE!
International Journal of Endocrinology
Клшчна тирео'|'долопя
/Clinical Thyroidology/
УДК 618.2-06:616.441-006.5 DOI: 10.22141/2224-0721.15.2.2019.166111
Булдипна Ю.В.1, СтрафунЛ.С.1, Терехова Г.М.1, Шляхтич С.Л.2, Паньюв В.1.3 1ДУ «1нститутэндокринологи та обмнуречовин 1м. В.П. Комсаренка НАМН УкраТни», м. КиТв, УкраТна
2 КиТвський мський центр ендокринноТх1рург1Т, КМКЛ № 3, м. КиТв, УкраТна
3 УкраТнський науково-практичний центр ендокринноТх1рург1Т, трансплантац1Т ендокринних орган/в I тканин МОЗ УкраТни, м. КиТв, УкраТна
ж ш w ■
^агностика и л^ування тиреотоксикозу шд час ваптносп И у шсляпологовому перюдк Фрагмент матерiалiв Клшчних рекомендацм
Американсько1 тирео1дно1 асоцiацil щодо дiагностики И лiкування захворювань щитоподiбноT залози пiд час вагiтностi И у пiсляпологовому перiодi 2017 року
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2019;15(2):165-177. doi: 10.22141/2224-0721.15.2.2019.166111
Резюме. У 2017 роц були опубл1кован1 настанови АмериканськоТ тиреоТдноТ асоц1ацп (АТА) щодо д1агностики й лкування захворювань щитопод1бно'Т залози п 'щ час ваптност й у псляпологовому перюД [1]. Це перший перегляд аналогчних рекомендаций АТА, як вперше були опубл'1кован'1 в 2011 роц':. У зв'язку 3Í швидким збльшенням клькост друкованих праць на цю тему на початку проекту були запланован'1 перегляди рекомендацй кожн 4-5 роюв. Президентом АТА за згодою правл1ння було створено робоч'1 групи за участю компетентних фахТвц'в у галуз'1 дорослоТ й дитячоТ ендокринолопТ, акушерства, перинатолоп'Т (материнськоТ й фетальноТ медицини), ендокринноТ хирурги, йодного споживання й еп'щем1олопТ. Задля широкоТспец1ал1зац1Тй географ'чного представництва, а також забезпечення св1жих погляд1в близько тре-тини робочоТгрупи зам':нювалось для кожноТверси/етапу настанов зпдно з полтикою АТА. Ключовi слова: тиреотоксикоз; ваптнють; п'юляпологовий перод; рекомендацП
VIII. Тиреотоксикоз i ваптнють
Питання 49. Якк причини тиреотоксикозу у вагт-них?
Тиреотоксикоз — клшчний синдром посилено-го метаболiзму й пперактивносп, що виникае в результат впливу супрафiзiологiчних доз тиреощних гормошв на оргашзм. Найпоширешшою причиною тиреотоксикозу е гiперфункцiя щитоподiбноl залози (ЩЗ) (ппертиреоз). Найчастшою причиною гшертиреозу в жшок дггородного в^ е автоiмунна хвороба Грейвса (ХГ), що в 0,4—1,0 % жшок наявна до ваптносп й у близько 0,2 % жшок виникае пщ час ваптносп [2].
Менш поширеними неавтоiмунними причинами гшертиреозу пщ час ваптносп е токсичний багатовузловий зоб i токсична аденома. Менш поширеними причинами тиреотоксикозу ваптних е пщгострий больовий чи безбольовий тиреощит iз пасивним вившьненням тиреощних гормошв з ура-жено! ЩЗ. До рщкюних причин належить низка ш-ших станiв, таких як: аденома гiпофiза, що секретуе тиреотропний гормон (ТТГ) [3], struma ovarii [4], функщональш метастази раку ЩЗ чи гермшативш мутацп рецептора ТТГ [5]. Також причиною тиреотоксикозу може бути передозування чи самовшьне вживання препарапв тиреощних гормонiв.
© <Мжнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Паньш Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, УкраТнський науково-практичний центр ендокринноТ хiрургii, трансплантацй ендокринних органiв i тканин МОЗ УкраТни, Кловський узвiз, 13а, м. КиТв, 01021, УкраТна; е-mail: endocr@i.ua
For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: endocr@i.ua
Б1льш частою, н1ж ХГ, причиною гшертирокси-немп е гестац1йний транзиторний тиреотоксикоз, що обмежуеться першою половиною ваг1тност1. Цей стан характеризуеться пщвищенням р1вня вшь-ного тироксину (вТ4) i супреаею ТТГ, в1н д1агнос-туеться в 1—3 % ваптних. Ця частота залежить в1д м1сця проживання й вторинно пов'язана з тдвище-ними р1внями хор1он1чного гонадотроп1ну (ХГТ) [6, 7]. Часто асоцгоеться з тяжким раншм токсикозом ваг1тних (hyperemesis gravidarum), що проявляеться нудотою й блюванням у ранш терм1ни ваг1тност1 1з втратою б1льше н1ж 5 % маси тша, дегщратащею, кетонур1ею. Hyperemesis gravidarum вщзначаеться в 3—10 ваг1тних 1з 1000 [8, 9]. 1нш1 стани, пов'язаш з 1ндукованим ХГТ тиреотоксикозом, включають: багатопл1дну ваг1тн1сть, м1хурцевий занесок, хорю-карциному [10, 11]. У бшьшосп випадк1в спостерь гаеться значне збшьшення р1вн1в ХГТ [12]. Мутац1я рецептора ТТГ (рТТГ), що призводить до функцю-нально! г1перчутливост1 до ХГТ, також була визна-на рщюсною причиною асоц1йованого з ваптшстю тиреотоксикозу [13].
Питання 50. Якою е первинна оцшка концентраци супресованого ТТГ сироватки протягом першого триместру вагiтностi?
Р1вень ТТГ може знижуватись у першому три-местр1 нормально! ваптносп як ф1з1олог1чна вщпо-вщь на стимуляц1йний ефект ХГТ на рТТГ. Шков1 р1вн1 ХГТ типово виникають м1ж 7-м i 11-м тижня-ми гестаци [14]. Зокрема, р1вень ТТГ, менший за 0,1 мМО/л (у деяких випадках зовс1м не визначаеть-ся), може бути в майже 5 % жшок до 11-го тижня ва-птност1 [15]. Будь-як1 субнормальн1 значення ТТГ повинш оц1нюватись разом 1з р1внями загального чи в1льного Т4 i трийодтирон1ну (T3). Б1ох1м1чний д1агноз явного гшертиреозу п1дтверджуеться за на-явносп супресованого або такого, що не визнача-еться, р1вня ТТГ i пщвищення зТ4/вТ4 сироватки або T3.
Питання 51. Як диференцювати транзиторний тиреотоксикоз i хворобу Грейвса у вагтних?
Важливим е виявлення причини захворювання в кожного пац1ента з тиреотоксикозом. На раншх тер-мшах ваг1тност1 в б1льшост1 випадк1в диференщаль-на д1агностика проводиться м1ж ХГ i транзиторним гестац1йним тиреотоксикозом [6, 7]. В обох ситуащ-ях загальш кл1н1чн1 прояви включають: серцебиття, тремор, виснаження, непереносим1сть тепла.
Детальний анамнез i ф1зичний огляд залиша-ються надзвичайно важливими для встановлення етюлогп. В1дсутн1сть в анамнез1 захворювання ЩЗ, а також ознак ХГ (зоб, орбггопапя), легк1 порушен-ня й симптоми токсикозу ваг1тних (блювання), що потребують л1кування, св1дчать на користь геста-ц1йного транзиторного тиреотоксикозу. При тдозр1 на 1ншу причину тиреотоксикозу показане визначення антит1л до рецептора ТТГ (АТ рТТГ, TRAb). Якщо ц1 антитша негативн1 або на основ1 кл1н1чного обсте-
ження виникла п1дозра на наявн1сть вузлш, проводиться УЗД ЩЗ для !х д1агностики й оц1нки. Р1вш ХГТ у середньому вищ1 при гестацшному транзи-торному тиреотоксикоз1, нж при ХГ, але перекриття е значним, а клшчна корисн1сть таких вим1рювань обмежена [16]. Досл1дження не продемонстрували корист1 УЗД ЩЗ для диференщально! д1агностики гестац1йного транзиторного тиреотоксикозу i ХГ. За наявност1 вузлового зоба визначення зТ3 допо-магае в ощнщ ймов1рност1 синдрому Т3-токсикозу. Визначення зТ3 також корисне для д1агностики Т3-тиреотоксикозу, спричиненого ХГ. Загалом Т3 сироватки, як правило, непропорцшно пщвищуеться б1льше, нж Т4, у випадках тиреотоксикозу, спричиненого прямою гшерактившстю ЩЗ (direct thyroid hyperactivity). Т4, як правило, непропорцшно пщви-щуеться пор1вняно з Т3, коли причиною тиреотоксикозу е деструктивний процес, наприклад тирео-!дит [17].
Рекомендащя 40
При виявленш супресованого р1вня ТТГ у першому триместр1 (показник ТТГ нижчий в1д ре-ферентних значень) необхщно з1брати анамнез, провести ф1зикальне обстеження й вим1ряти концентраций вТ4 або зТ4 у ваптно!. Вим1рювання р1вня АТ рТТГ i зТ3 у ваптно! може виявитись корисним для з'ясування етюлогп тиреотоксикозу. Сильна рекомендащя, докази середньо!' якост1.
Рекомендащя 41
Рад1онукл1дна сцинтиграф1я чи визначення по-глинання радюактивного йоду не повинн1 прово-дитись ваптним. Сильна рекомендац1я, висока яюсть доказ1в.
Питання 52. Яка належна тактика ведення гес-тацшного транзиторного тиреотоксикозу?
Тактика ведення жшок 1з гестацшним транзиторним тиреотоксикозом залежить вщ тяжкосп симптом1в. У хворих з hyperemesis gravidarum лжу-вальна тактика полягае в контрол1 блювання i реп-дратац1йн1й терапп за допомогою внутршньовен-ного введення рщини. Ж1нки з тяжкою hyperemesis gravidarum потребують частих медичних огляд1в для л1кування дегщратацп й електрол1тних порушень. У деяких випадках потр1бна госштал1зац1я. Анти-тиреощш препарати не показат, оскыьки р1вень Т4 нормал1зуеться на 14-18-й тиждень гестацп, а вико-ристання тиреостатиюв на ранн1х термшах ваг1тност1 зб1льшуе ризик вроджених дефекта. Важливо зазна-чити, що акушерський результат не покращився в окремих випадках, коли для л1кування транзитор-ного тиреотоксикозу використовувались антитире-о'!дш препарати [18]. Однак у лггератур1 в1дсутн1 дан1 про дослщження, де пор1внювалася б терап1я ан-титирео!дними препаратами i без них. У випадках, коли показана симптоматична терашя, може бути корисним призначення невеликих доз бета-блока-тор1в протягом обмеженого перюду, i необхщне ре-тельне спостереження з повторним пошуком причини захворювання.
Рекомендащя 42
Ведення вагiтних з аномальними тестами ЩЗ, що пов'язанi з гестацiйним транзиторним тиреотоксикозом i/або hyperemesis gravidarum, включае пiдтримуючу терапiю, регiдратацiю й госпи^за-цiю, якщо це необхщно. Тиреостатичнi препарати не рекомендуються, тодi як можливе призначен-ня бета-блокаторiв. Сильна рекомендащя, середня яюсть доказ1в.
Питання 53. Ят поради cdid надавати жшкам, ят планують вагттсть?
Планування терапп з огляду на можливу май-бутню вагiтнiсть слад обговорити разом з пащент-ками репродуктивного в^ з тиреотоксикозом. Ваптшсть слiд вiдкласти до досягнення стабшьно-го еутирео!дного стану. Для визначення стабшь-ного еутирео!дного стану рекомендовано орiен-туватись на два вимiрювання функцп ЩЗ у межах референтних значень з перервою щонайменше один мюяць, без будь-яких змiн у терапп мiж тестами. Наполегливо рекомендуеться використання контрацепцп до компенсацп захворювання. Па-цiенткам iз тиреотоксикозом, яю планують ваггт-нiсть, може бути запропонована абляцшна тера-тя I131, хiрургiчне чи медикаментозне лжування. Кожен варiант лiкування мае як переваги, так i недолiки.
Абляцшна тератя. Якщо пащентка обирае абляцшну терапiю радiоактивним йодом до ваггт-ностi, слiд надати такi рекомендацп. По-перше, рiвень АТ рТТГ зазвичай збшьшуеться пiсля терапп I131 й може залишатися пiдвищеним протягом багатьох мгсящв пiсля терапп I131. Тому в пашенпв iз високим рiвнем АТ рТТГ або тяжким гшертирео-зом доцiльно розглядати застосування iнших варь антiв лiкування, таких як хiрургiчне [20]. По-друге, шдгрупа молодих пацiентiв iз тяжкою ХГ може не досягти стабiльного еутирео!дного стану протягом першого року тсля терапп I131 [21—24]. По-трете, якщо плануеться терапiя I131, за 48 годин до початку абляцшно! терапп I131 мае бути проведений тест на ваптшсть з метою виключення неоч^вано! ваггт-ностi. По-четверте, зачаття необхщно вiдкласти на 6 мгсящв до досягнення стабiльного еутирео!дного стану тсля абляцп й початку замгсно! терапп лево-тироксином (LT4).
АнтитиреоЯдт препарати (АТП). Якщо пащент обирае тератю АТП, повиннi бути надаш такi рекомендации По-перше, потрiбно врахувати пщви-щений ризик вроджених дефектiв, пов'язаний як iз використанням пропiлтiоурацилу, так i метимазолу на раншх етапах вагiтностi. По-друге, якщо можли-во, потрiбно уникати застосування АТП у першому триместрi ваптносп, але за необхiдностi перевагу слщ надавати пропiлтiоурацилу. По-трете, можна розглянути можливгсть припинення терапп протл-тюурацилом пiсля першого триместру й перехщ на метимазол для зменшення ризику печшково! недо-статностi в матерь
Рекомендащя 43
З усiма ж1нками репродуктивного вжу слiд обговорити можливгсть майбутньо! вагiтностi. Жiнок iз хворобою Грейвса, яю прагнуть завагiтнiти в май-бутньому, слщ проконсультувати щодо складностi лiкування захворювання пiд час ваптносп, включно зi зв'язком вроджених дефекпв iз використанням АТП. Пд час консультування перед зачаттям необ-хiдно розглянути ризики й переваги вах варiантiв лiкування й бажану пащенткою дату зачаття. Сильна рекомендащя, висока яюсть доказ1в.
Рекомендащя 44
Жiнки з тиреотоксикозом повиннi досягнути стабшьного еутиреохдного стану перед спробою за-вагiтнiти. 1снуе кiлька терапевтичних варiантiв, кожен з них пов'язаний як iз ризиками, так i з перевагами. Це абляц1я I131, хiрургiчна тиреоlдектомiя чи терапiя АТП. Сильна рекомендащя, середня яккть доказ1в.
Питання 54. Яка тактика ведення пащенток iз тиреотоксикозом Грейвса тд час вагiтностi?
Декшька дослщжень продемонстрували, що акушерськi й медичш ускладнення безпосередньо пов'язанi з контролем тиреотоксикозу в матерi й тривалгстю еутиреохдного стану протягом ваггтнос-тi [14, 18, 20, 25]. Поганий контроль тиреотоксикозу асощюеться з втратою вагiтностi, iндукованою ваптнгстю гiпертензiею, передчасними пологами, низькою вагою при народженш, затримкою вну-тршньоутробного розвитку плода, мертвонародже-нiстю, тиреотоксичним кризом, застшною серце-вою недостатнгстю в матерi [26].
Крiм того, деяю дослщження демонструють, що вплив надмiрних рiвнiв материнських гормонiв ЩЗ на плщ може програмувати розвиток у нащадюв таких захворювань, як епшепсш й нейроповедiнковi порушення в подальшому життi [27].
Тюнамщш АТП (метимазол, карбiмазол i про-пiлтiоурацил) е основним елементом лiкування тиреотоксикозу пiд час ваггтносп [28, 29].
Вони зменшують оргашфжащю йоду та зв'язу-вання монойодтирозину й дийодтирозину, тому пригнiчують синтез гормошв ЩЗ. Оскiльки блок не е абсолютним, а ЩЗ мгстить депо тиреохдних гор-монiв, пов'язаних iз тиреоглобулiном, нормалiзацiя гормональних показниюв функцiй ЩЗ вiдбуваеться поступово, протягом тижшв. Початкова доза АТП залежить вiд тяжкостi симптомiв i ступеня гшерти-роксинемп. Загалом початковi дози АТП пщ час ва-ггтносп такi: метимазол 5—30 мг/добу (типова доза в середньому становить 10—20 мг); карбiмазол 10— 40 мг/добу; прошлтюурацил 100—600 мг/добу (типова доза в середньому становить 200—400 мг/добу). Е^валентна ефективнгсть метимазолу до пропш-тiоурацилу становить приблизно 1 : 20 (наприклад, 5 мг метимазолу = 100 мг прошлтюурацилу) [30—32]. Десять мiлiграмiв карбiмазолу швидко метаболь зуються до близько 6 мг метимазолу [2]. У зв'язку з тим, що перюд натвжиття пропiлтiоурацилу ко-
ротший за аналопчний показник у метимазолу, до-бову дозу проп1лт1оурацилу сл1д роздшити на 2 чи 3 прийоми протягом дня. Для пор1вняння: метамазол, як правило, може бути призначено в один прийом на добу. У рщюсних випадках тяжкого г1пертирео-зу призначення два або три рази на добу може мати переваги [33, 34]. Важливо вщзначити, що поб1ч-ш ефекти спостер1гаються в 3—5 % пашенпв, як1 приймають т1онам1дн1 препарати, бшьшють з них становлять алерпчш реакцп, так1 як висипання на шюр1 [28], тод1 як тяжи поб1чн1 ефекти, так1 як агра-нулоцитоз (0,15 %) [35, 36] i печ1нкова недостатн1сть (< 0,1 %), трапляються рщко [92].
Бшьшють поб1чних ефект1в розвиваються протягом перших мюяшв 1з початку [35] або повторно! im-щацп [37] терап!!. У 2010 роц1 Американська служба з контролю за харчовими продуктами та лжами (FDA) звернула увагу на ризик гепатотоксичносп в пашенпв, як1 приймали пропштюурацил, оскшьки препарат виявився трет1м за списком препарапв, що призводять до трансплантац!! печ1нки в США [38, 39]. Консультативний комггет рекомендував об-межити застосування проп1лт1оурацилу до першого триместру ваптносп [40]. Винятком е пащентки з алерг1ею на метимазол або з тиреотоксичним кризом. Може призначатись мошторинг печшкових ферменпв п1д час л1кування проп1лт1оурацилом. Однак немае жодних проспективних даних, яю б продемонстрували, що мон1торинг ферменпв пе-ч1нки е ефективним у запоб1ганш прошлтюурацил-1ндукован1й гепатотоксичност1.
Однак найбшьший ризик, пов'язаний 1з застосу-ванням АТП п1д час ваптносп, — це потенц1йний тератогенний вплив [41]. Ще в 1972 р. прийом метимазолу був пов'язаний з аплаз1ею шюри. Згодом 1з використанням метимазолу були пов'язан1 декшька 1нших вид1в вроджених вад розвитку. Було описано синдром ембрюпатп метимазолу/карб1мазолу, що також включае dysmorphic facies [42, 43].
Кр1м аплаз!! шюри дефекти, статистично значу-що пов'язаш з використанням метимазолу, включа-ють атрезш хоан або стравоходу, р1зш види дефект1в черевно! ст1нки, у тому числ1 пупка, очей, сечово! системи та дефекти м1жшлуночково! перегородки [44—46]. Недавш досл1дження показали, що щ ускладнення е бшьш поширеними, н1ж вважалося ран1ше, вони вражають 2—4 % дггей, яю зазнавали впливу метимазолу на раннк терм1нах ваг1тност1, особливо на 6-10-му тижн1 гестац!! [44, 45, 47].
Прошлтюурацил ран1ше вважався безпечним лжарським засобом для використання п1д час ваптносп [40, 42]. Однак нещодавно в датському дослщженш було встановлено, що у 2—3 % дггей, яю зазнали впливу прошлтюурацилу, виникли вроджен1 вади, пов'язан1 з шею терап1ею [45]. Дефектами були перш за все кюти обличчя й ши! (часто вважаються незначними вродженими вада-ми) й аномалп сечовив1дних шлях1в (у хлопчиюв). До недавнього досл1дження так1 порушення не пов'язувалися з впливом прошлтюурацилу, ймо-
вiрно, тому що вони дiагностувались згодом, коли виникали ускладнення. Однак важливо, що б!ль-шють цих пацieнтiв отримали хiрургiчне лiкування з приводу дефекпв [48]. Отже, вродженi дефекти, пов'язаш з прошлтюурацилом, виявляються легшими, шж такi, що пов'язанi з метимазолом, але трапляються з подiбною частотою.
Бета-блокатори, таю як пропранолол у дозi 10— 40 мг кожш 6—8 годин, можуть використовуватися для контролю гiперметаболiчних симптомiв, поки пашенти не досягнуть еутиреозу завдяки терапп АТП. Надалi дозу слщ зменшити, орiентуючись на клiнiчнi показники. У переважнш бiльшостi ви-падюв препарат можна вiдмiнити через 2—6 тижшв. Довготривале лiкування бета-адреноблокаторами було пов'язане з внутршньоутробною затримкою росту, фетальною брадикардiею й неонатальною гiпоглiкемiею [49]. За результатами одного досль дження, спонтанне переривання вагiтностi було ви-щим при одночасному застосуванш обох препара-тiв порiвняно з пашентками, якi отримували лише метимазол [50]. Проте незрозумшо, чи ця рiзниця була пов'язана з лжарським засобом, чи з основним патолопчним станом. Бета-блокатори можуть бути використаш з метою п!дготовки до тирео!дектомп.
Питання 55. Чи nотрiбно вiдмiняти чи змтювати антитиреогдний препарат нарантх термтах вагт-ностi?
Багато пашенпв, яю отримують терапiю АТП при ХГ, поступово входять у ремгаю автоiмунно! патологГ! за умови досягнення еутиреозу. Хоча при-близно в половини пашенпв у кшцевому шдсумку виникае рецидив гiпертиреозу, коли антитирео!д-ний препарат вiдмiняють через 1—2 роки терапп, лише в невелико! частини пашенпв, у яких АТ рТТГ стали негативними пщ час терапп, розвиваеться п-пертиреоз протягом перших мюяшв. На тдтвер-дження цього в перспективному норвезькому до-слiдженнi серед 218 пацiентiв iз ХГ, якi отримували антитиреоi¡днi препарати протягом 12 мюяшв, лише в 5 % пашенпв iз негативними АТ рТТГ розвинувся гшертиреоз протягом восьми тижшв шсля вiдмiни АТП [51].
Отже, коли ваптшсть дiагностуеться в ж1нки, яка отримуе тератю АТП iз приводу ХГ i за клiнiчни-ми й бiохiмiчними показниками перебувае в ремiсl!, один варiант полягае у вiдмiнi АТП й проведенш повторних тестувань функцп ЩЗ протягом першого триместру ваптносп. Якщо терапiя АТП необхiдна протягом першого триместру, слщ вiддати перевагу прошлтюурацилу над метимазолом, оскшьки ризик тяжких вроджених дефекпв нижчий при викорис-таннi пропiлтiоурацилу. Припинення л^вання слiд рекомендувати на початку ваптносп, до основ-них тератогенних перiодiв (6-10-й тижнi гестац!!) [47, 48, 51, 52].
Гестацшш тижнi обчислюються з першого дня останнього звичайного менструального циклу; це зазвичай п'ятий тиждень, коли наступна нор-
мальна менструацгя у ваптно! ж1нки не виникае. Чутливi тести на вагiтнiсть широко доступш, вони повиннi виявити вагiтнiсть до цього часу. Оптимально жшки, яю отримують антитиреовдш пре-парати, повинш пройти тест на вагггшсть протя-гом перших днiв вщсутносп або незвично слабко! менструацп. Якщо тест буде позитивним, ж1нка повинна звернутися до лжаря для отримання вка-зiвок щодо вiдмiни або модифжацп терапп АТП та ощнки функцГ! ЩЗ.
Ризик швидкого рецидиву гшертиреозу пiсля вiдмiни препарату на раншх термiнах вагiтностi може змшюватися. Ризик високий у пацiенток, яю лiкувалися протягом короткого перiоду (< 6 мгся-цiв), мали пригшчений або низький рiвень ТТГ у кровi в передгестацiйний перiод (до ваптносп), якi потребують > 5—10 мг метимазолу на добу, щоб за-лишатися в еутиреозi, яю мають активну орбггопа-тiю або великий зоб, а також тих, хто мае високий рiвень АТ рТТГ [53]. ОскГльки ця ощнка Грунтуеть-ся на клiнiчному шдход^ конкретний окремий параметр не може бути використаний для визначення ризику. Однак якщо ризик вважаеться високим, лiки не слщ вiдмiняти, а слiд призначати пропглтю-урацил як препарат вибору.
Навiть якщо звичайнi АТП ефективш для до-сягнення еутирео!дного стану, ризик вроджених дефектiв тдшмае питання про альтернативнi види медикаментозное терапп при гiпертиреозi. Йод у фармаколопчних дозах широко застосовувався для лжування гiпертиреозу, перш нiж виникли тюна-мiднi препарати (i радюйод). Цi препарати були (i залишаються) особливо ефективними для пГдго-товки до подальшого хiрургiчного лiкування [54]. Однак часто спостерГгалось уникнення ефекту протягом тривало! терапп, особливо в пашенпв iз тяжким гшертиреозом [55]. Tерапiя йодом у даний час в основному застосовуеться для зниження кровотоку ЩЗ до операцГ! й у рамках комбшовано! терапп ти-реотоксичних кризiв.
Виняток iз цього вузького показання для лГку-вання гiпертиреозу робить Японiя, де накопичений значний досвiд застосування високодозовано! йодо-терапп пiд час ваптносп [56, 57]. Дози використову-ваного йоду перебували в межах вгд 5 до 75 мг/добу, скориговаш вiдповiдно до лабораторних показникГв функцГ! ЩЗ. У нещодавньому ретроспективному нерандомiзованому дослiдженнi замiщення метимазолу йодидом калго на раннiх термшах вагiтностi зменшило ризик розвитку вроджених дефекпв. Однак у частини таких ваптних розвинувся гшертире-оз тсля змГни лiкування [57]. Важливо вiдзначити, що Японгя — кра!на з високим рiвнем споживання йоду, г японсью результати можуть не вщтворюва-тися в Гнших крашах. Випадки вродженого гшоти-реозу, спричиненого йодом, були зареестрованГ в дГтей американських жГнок, якГ отримували вели-кГ дози йоду пГд час ваптносп [58], а застосування йодовмгсних дезшфжуючих засобГв пГд час полопв е вГдомою причиною пГдвищеного рГвня ТТГ при
скринГнгу на вроджений гшотиреоз [59]. Отже, на сьогоднГ така терапгя не може бути рекомендована за межами ЯпонГ!, поки не буде отримано додатко-вих доказГв щодо безпеки й ефективностГ.
Теоретично також можна розглянути ГншГ можли-вГ методи лГкування. ХолестирамГн не всмоктуеться з кишечника (Г, отже, не переноситься до плода) Г може помГрно зменшувати концентрацГю циркулюючих тирео!дних гормонГв шляхом зв'язування гормошв пГд час ^х внурГшньопечГнково! циркуляцГ! [60—62]. ХолестирамГн використовувався пГд час ваптносп для лГкування акушерського холестазу [63]. Дискомфорт у шлунково-кишковому тракп з нудотою, блю-ванням Г дГареею може стати проблемою [63], а також виникае ризик зв'язування в кишечнику вггамшГв та Гнших речовин, важливих пщ час ваптносп.
Перхлорат конкурентно гальмуе активний транспорт йодиду в ЩЗ (Г в грудне молоко) Г використовувався для лГкування гшертиреозу [64, 65]. Обмежеш даш свщчать про те, що вГн не мае тератогенного впливу, доки пщтримуеться нормальна функцгя материнсько! ЩЗ [66]. Отже, необхщно мати додатковГ данГ, перш нгж рекомендувати вико-ристання цих препаратГв.
ЛГтГй пригшчуе активнГсть ЩЗ подГбно до фармаколопчних доз йоду [67], але вш може бути тера-тогенним [68] Г тому не повинен використовуватися для лГкування гшертиреозу пГд час ваптносп.
Рекомендащя 45
ЖГнок, що приймають метимазол або пропгл-тюурацил, слщ проГнструктувати про необхщшсть пГдтвердити можливу вагГтнГсть якомога швидше. Якщо тест на вагГтнГсть позитивний, ваптнш жшщ слГд негайно зв'язатись з ц лГкарем. Сильна рекомен-дац1я, докази високоТ якост1.
Рекомендащя 46
(а) У вагггно! жшки з невеликим термшом гес-тацГ! Гз ХГ Г еутиреозом на низькш дозГ метимазолу (< 5—10 мг/добу) або пропглтГоурацилу (< 100— 200 мг/добу) лжар повинен розглянути питання про вщмшу всГх антитирео^дних препаратГв Гз можливим тератогенним ефектом. Приймаючи рГшення про припинення прийому лГкГв, слГд враховувати гсто-рГю хвороби, розмГри зоба, тривалгсть терапГ!, результати нещодавнгх показникГв функцГ! ЩЗ, рГвнГ АТ рТТГ та ГншГ клшГчш фактори. Слабка рекомен-дац1я, докази низькоК якост1.
(б) ВГдмГна АТП мае супроводжуватись дослгджен-ням гормональних показникГв ЩЗ (ТТГ, вТ4 Г вТ3) Г клГнГчним обстеженням кожнГ 1—2 тижш для оцГн-ки тирео!дного статусу матерГ й плода. Якщо вагина ж1нка клГнГчно й бюх1мГчно залишаеться в еутиреозГ, то штервали мгж обстеженнями можна збГльшити до 2—4 тижшв протягом другого й третього триместру. Слабка рекомендац1я, низька яшсть доказ1в.
(в) При кожнш оцГнцГ рГшення про продовження консервативного ведення (утримання вГд антитире-о!дних препаратГв) повинне спиратись на клшГчну й бГох1мГчну оцГнку статусу материнсько! ЩЗ. Слабка рекомендащя, низька яшсть доказ1в.
Рекомендащя 47
У вагiтних ж1нок iз високим ризиком розвитку тиреотоксикозу, яким слщ вiдмiнити антитиреощн препарати, може знадобитися продовження л^-вання антитиреощними препаратами. Фактори, що прогнозують високий клшчний ризик: гiпертиреоз у даний час або потреба у > 5—10 мг/добу метима-золу або > 100—200 мг/добу прошлтюурацилу для пщтримання еутиреощного стану. У таких випадках:
(а) Пропiлтiоурацил рекомендуеться для л^-вання тиреотоксикозу в матерi протягом 16 тижнiв вагiтностi. Сильна рекомендащя, докази середньоК якост1.
(б) Вагггних ж1нок, якi отримують метимазол i потребують постшно! терапГ! пщ час вагiтностi, слiд якнайшвидше перевести на пропштюурацил. Слаб-ка рекомендащя, докази низькоК якостъ
(в) При переведенш з метимазолу на пропштю-урацил слщ використовувати спiввiдношення дози близько 1 : 20 (наприклад, метимазол 5 мг/добу = прошлтюурацил 50 мг двiчi на день). Сильна рекомендащя, докази середньоК якостъ
(г) Якщо терап1я АТП потрiбна пiсля 16-го тижня гестацп, залишаеться неясним, чи слщ продовжу-вати терапiю пропiлтiоурацилом, чи переходити на метимазол. Оскшьки обидва препарати потенцшно можуть викликати побiчнi ефекти й замша може потенцшно призводити до перюду менш жорсткого контролю, на сьогодш не можна надати рекоменда-цiй щодо замши антитиреощних препаратiв.
Питання 56. Я,к принципи nеревiрки функци щи-топодiбноi залози й призначення АТП при л^вант ХГ у вагтних?
Тиреоlдстимулюючi антитша, АТП i бшьшють материнських гормонiв ЩЗ можуть ефективно про-никати через плацентарний бар'ер. Коли ЩЗ плода функцюнуе, вона може реагувати на АТ до рТТГ, викликаючи надмiрне вироблення гормошв. Крiм того, якщо в матерi iнтактна ЩЗ i тиреотоксикоз, зумовлений ХГ, плщ також буде зазнавати впливу надлишку гормонiв, що виробляються ЩЗ матерi пщ час вагггность Як правило, тиреотоксикоз плода через перехресно-плацентарне проходження АТ до рТТГ розвиваеться на 20-му тижш Однак був описаний один випадок, коли надлишок материн-ських АТ до рТТГ спричинив тиреотоксикоз плода до 18-го тижня [69].
Як уже згадувалося, метимазол, пропштюурацил i карбiмазол також легко проходять крiзь плаценту, ^ отже, терапiя тиреотоксикозу матерi АТП також впливае на функцiю ЩЗ плода. Важливо вщзначи-ти, що вс АТП мають бiльш сильний вплив на плiд. Отже, коли мати на тлi лiкування досягае еутирео-зу, плiд часто «перелжований» [70]. Для уникнення шкщливого впливу на плщ метою лiкування е пщтримання значень зТ4/вТ4 матерi на рiвнi або дещо вище вщ верхньо! меж1 норми для вагггних. Як правило, повинна використовуватися якомога менша доза АТП в уах випадках, коли це можливо.
За умов тиреотоксикозу шд час вагiтностi мате-ринськi зТ4/вТ4 i ТТГ (а у випадках тяжкого тиреотоксикозу — також сироватковий Т3) слад вимiрю-вати приблизно кожш 2—4 тижнi з початку тераш! й кожнi 4—6 тижшв пiсля досягнення цiльових значень [71—73]. Якщо триместр-специфiчнi зна-чення вТ4 недоступнi, рекомендуеться використовувати референтт значення для невагiтних па-цiентiв. Окремо вимiрювання зТ4 iз референтним значенням у 1,5 раза бшьше, нiж у невагiтних, можуть бути використаш в другому й третьому триместрах. Необхщно уникати передозування через можливють шдукцп зоба та/або гiпотиреозу у плода [74].
У першому тримесщ ваптносп в деяких ж1нок iз ХГ спостерiгаеться загострення симптомiв [75], що аналопчне помiрному збгльшенню частоти розвитку ХГ на раннк термшах вагiтностi [76]. До тре-тього триместру захворюванiсть на ХГ стае дуже низькою [76], що вщповщае загальному зниженню активностi автоiмунного процесу у ЩЗ при знижен-нi рiвня АТ до рТТГ.
Припинення всiеl терапГ! АТП можливе у 20— 30 % пацiентiв в останньому триместрi вагiтнос-тi [77]. ТТГ матерi в межах референтних значень е ознакою того, що дозу АТП слщ зменшити, щоб уникнути передозування в плода. Якщо це не буде зроблено, можуть розвинутися гшотиреоз плода й зоб як результат передозування АТП. Зникнення АТ до рТТГ у матерi в шзш термши ваптносп свщчить про високу ймовiрнiсть успiшноl вщмши АТП.
Рекомендац1я 48
(а) У жшок, якi отримують терапiю АТП пщ час вагiтностi, рiвнi вТ4/зТ4 i ТТГ слiд контролювати орiентовно кожнi 4 тижнi. Сильна рекомендащя, докази середньоК якостi.
(б) Антитиреощш препарати п!д час ваптносп повинш призначатись у найнижчiй ефективнш дозi (метимазол або пропiлтiоурацил) з орiентацiею на вТ4/ТТГ матерi на верхнш меж1 референтних значень або дещо вище. Сильна рекомендащя, докази високоК якостъ
Оскiльки ЩЗ плода сильшше реагуе на терашю АТП, н1ж материнська ЩЗ, матерям, яю отримують АТП у другш половинi вагiтностi i за стандартами для неваптних перебувають у сташ еутиреозу, сл!д зменшувати дозу АТП для захисту плода.
У окремих пашенток ХГ залишаеться дуже активною, i рiвень зТ3 сироватки може залишатися пiдвищеним, навiть якщо рiвнi зТ4/вТ4 стають нор-мальними або навiть низькими [78]. Збшьшення дози АТП для нормалiзацl! рiвня рТ3 матерi призве-де до пщвищення рiвня ТТГ у сироватш кровi в ди-тини при народженш [73], тому необх!дний баланс у дозуванш АТП з ретельною клтчною оцiнкою стану плода й матерь
Часто шсля пологiв вщбуваеться посилення ак-тивностi захворювання з потребою в збшьшенш дози АТП або рецидив захворювання, яке перебу-вало в сташ ремюи [75, 79]. Жшки мають бути про-
iнформованi про цей ризик, тому необхщно про-водити вiдповiдний мониторинг. Одне японське дослiдження показало, що рецидиву можна запобГг-ти шляхом призначення низьких доз АТП у тсля-пологовому перiодi [80], однак для пГдтвердження цього потрiбнi додатковi дослщження.
Загалом було продемонстровано, що комбiнацiя левотироксину (LT4) та АТП (терапя «блокуй i замь щуй») не пщвищуе частоту ремiсiй ХГ [81] i призво-дить до збГльшення дози АТП для пщтримання вТ4 у цГльовому дiапазонi. Плацента легко проникна для АТП, але не для LT4, який приймае мати. Тому ЩЗ плода е вщносно бГльш чутливою до дГ! АТП, нiж материнська ЩЗ. Отже, терапiя «блокуй i замiщуй», призначена матерi в другiй половинi ваптносп, як правило, призводить до розвитку зоба й гiпотиреозу в плода [78]. бдиним показанням для тако! комбшо-вано! терапи пiд час ваптносп е лiкування Гзольова-ного гшертиреозу плода, спричиненого продукцiею материнських АТ до рТТГ у матерГ, яка попередньо отримувала абляцiйну тератю з приводу ХГ [82]. АТП проникають через плаценту й лГкують гшерти-реоз плода, тодГ як LT4 е необхвдним для збереження еутиреозу в матерi.
Рекомендацiя 49
Режим комбшованого призначення левотироксину i АТП не слГд застосовувати пад час вагiтностi, за винятком рщисного стану iзольованого гшер-тиреозу плода. Сильна рекомендащя, докази високо! якост1.
Питання 57. Ят показания й термши для тиреогд-ектоми при ведент хворих i3 ХГ тд час вагiтностi?
Тиреощектомш слщ розглядати у випадку алер-гп/протипоказань до обох АТП у пащентки, яка не пщдаеться медикаментознiй терапи (not compliant), а також у жТнок, у яких неможливо досягти еутиреозу навiть на великих дозах АТП. Оптимальним часом для проведення хТрурпчного лжування е другий триместр.
Тирео!дектомГя часто супроводжуеться посту-повим, а не негайним зникненням АТ до рТТГ, i вщмша АТП у матерi пГсля тиреохдектомп може призвести до iзольованого гшертиреозу плода [78]. Висою рГвнГ АТ до рТТГ сироватки кровГ перед операшею вказують на ризик Гзольованого гшер-тиреозу плода, i тсля вГдмГни АТП у матерi необ-хГдно ретельно контролювати стан плода й плану-вати програму його можливо! терапи [78]. Хворих Гз тиреотоксикозом, якГ не переносять тератю АТП або не реагують на не!, рекомендуеться готу-вати до хГрурпчного втручання бета-блокаторами й розчином йодиду калш (50—100 мг/добу) [56]. Призначення калш йодиду перед операшею також рекомендуеться патентам з шшими ознаками активного захворювання, щоб зменшити кровотечу пщ час операцГ!.
Рекомендащя 50
Тирео!дектомГя пГд час вагГтностГ може бути показана в особливих випадках. Оптимальним часом
для тиреохдектоми, якщо вона необхщна, е другий триместр вагГтностГ. Якщо концентрацгя АТ до рТТГ у матерГ е високою (понад трикратне збГльшення вГд референтних значень), слГд ретельно стежити за станом плода протягом вагГтностГ, оскгльки можливий розвиток гшертиреозу плода, навиъ за умови еутиреозу в матерГ тсля тиреощектомп. Сильна рекомен-дац1я, висока яккть доказ1в.
Питання 58. Як ^д готувати вагтну пащентку з ХГ до ургентного хiрургiчного втручання не на щито-подiбнiй залозi?
Рекомендащя 51
Автори погоджуються з рекомендашями консенсусу Американського коледжу акушерГв-гше-колопв з акушерсько! практики (написаш в 2011 роцГ й переглянуп в 2015 роцГ) [83], у якому зазна-чено наступне: «(1) Ваптнш жГнцГ нГколи не слГд забороняти/вГдмГняти показану операцГю неза-лежно вГд триместру. (2) Планове хГрурпчне втручання мае бути перенесене на перюд пГсля полопв. (3) Якщо можливо, невГдкладне хГрурпчне втручання слГд виконувати в другому триместрГ, коли передчаснГ пологи й спонтанш аборти найменш ймовГрш».
Якщо пацГентка з ХГ, яка потребуе термшово! операцГ! з приводу нетиреохдно! патологГ!, компен-сована завдяки АТП, жодна Гнша пГдготовка не по-трГбна. За необхГдностГ слГд також використовувати бета-блокатори. Сильна рекомендащя, докази серед-ньоК якост1.
Питання 59. Яке значення/цттсть вимiрювання АТ до рТТГ при ощнщ вагШноЯ з хворобою Грейвса?
Ризики для плода в жшок Гз попередньо наяв-ною чи поточною ХГ мгстять: (а) гшертиреоз плода, (б) гшертиреоз новонароджених, (в) гшотиреоз плода, (г) гшотиреоз новонароджених Г (д) центральний гшотиреоз. Вищезазначеш потенцшш ускладнення залежать вГд декглькох факторГв: (а) поганий контроль тиреотоксикозу протягом всГе! вагГтностГ може спричинити тимчасовий центральний гшотиреоз [84, 85]; (б) надмГрна доза АТП може призвести до гшотиреозу плода й новонароджених, навиъ якщо в матерГ бюхГмГчно еутиреоз [74, 78]; (в) високий рь вень тирео!дстимулюючих антитгл у другш половинГ вагГтностГ може викликати гГпертиреоз плода й но-вонародженого [86—89]. АТ до рТТГ визначаються приблизно в 95 % пащенпв з активною ХГ, Г !х рГв-нГ можуть залишатися тсля лГкування радГойодом бгльш високими, нгж пГсля хГрургГчного лГкування [90].
Показання для визначення АТ до рТТГ у вагп-них жшок з ХГ: (а) матерГ з нелжованим або лжо-ваним АТП-гшертиреозом пГд час вагГтностГ; (б) ХГ в анамнезГ, що лГкувалась за допомогою радюйоду, чи пГсля тотально! тиреощектомщ (в) народження дитини з гшертиреозом в анамнезГ або (г) вщомосп щодо тиреохдектомГ! для лГкування тиреотоксикозу пГд час вагГтностГ [91]. У бгльшосп пацГенток кон-
центрацiя АТ до рТТГ матерi зменшуеться з прогре-суванням вагiтностi; однак, як i в невагiтних пащен-ток, перебiг ХГ варiабельний.
Частота гшертиреозу плода й новонароджених становить вщ 1 до 5 % у вах ж1нок з активною ХГ або ХГ в анамнезi i пов'язана iз збiльшенням захво-рюваностi й смертностi плода/новонародженого за вщсутносп вчасно! дiагностики й лжування [92].
У нещодавньому французькому дослщженш [93], у якому спостерiгалось 47 новонароджених вщ матерiв з пщвищеними рiвнями АТ до рТТГ пад час вагiтностi, у 9 немовлят розвинувся транзиторний неонатальний гiпертиреоз, а 5 iз них (загалом 9 %) потребували л^вання АТП середньою тривалютю 60 днiв. Концентрацiя АТ до рТТГ у сироватц кровi матерi > 5 МО/л (приблизно втричi вище вiд верхньо! меж1 норми) у другому й третьому триместрi прогнозуе гiпертиреоз новонароджених iз 100% чут-ливiстю й 43% специфiчнiстю. Подiбний рiвень АТ до рТТГ був виявлений в окремому французькому дослщженш [94].
Визначення рiвня АТ до рТТГ на раншх термшах вагiтностi допомагае виявляти ризики. Значення
> 5 МО/л або утричi вище вiд верхньо! меж1 норми в матер^ яка ранiше отримувала абляцiйну терапiю з приводу ХГ, е показанням для призначення ретель-ного спостереження за плодом у сшвпращ з аку-шером-гiнекологом i неонатологом. Неодноразово оприлюднювалися випадки пропущеного iзольова-ного гшертиреозу плода у таких жшок, що призво-дило до втрати плода.
Визначення рiвня АТ до рТТГ у шзш термiни ва-гiтностi в матерi, яка все ще потребуе терапГ! АТП для збереження еутиреозу, корисна для виявлен-ня ризику неонатального гiпертиреозу. Значення
> 5 МО/л або утричi вище вщ верхньо! меж1 норми в матерi вказуе на те, що ЩЗ плода може сильно сти-мулюватися АТ до рТТГ, яю проходять через плаценту. Шсля народження будь-який АТП вщ матерi набагато швидше виводиться в новонародженого, н1ж АТ до рТТГ, i в новонародженого може розви-нутись гшертиреоз.
Якщо АТ до рТТГ перестають визначатись у ва-птно!, яка приймае АТП, доцшьним е зниження дози чи вщмша АТП, щоб запобiгти розвитку зоба й гiпотиреозу в плода.
У жшок, яю перебувають у стан ремiсГ! й еутире-озу шсля попереднього курсу терапГ! АТП з приводу ХГ, вимiрювання АТ до рТТГ при ваптносп не по-трiбне [91].
Рекомендацiя 52
(а) Якщо в пащентки в анамнезi була ХГ, що лжувалась за допомогою абляцшно! терапГ! (радю-йодтерапiя, хiрургiчне лiкування), рекомендоване визначення концентрацп АТ до рТТГ при почат-ковiй перевiрцi функцп ЩЗ на ранньому термж вагiтностi. Сильна рекомендащя, докази середньоК якостi.
(б) Якщо у ваптно! концентрацiя АТ до рТТГ пщвищена на ранньому термт вагiтностi, потрiбне
повторне тестування на 18-22-му тижнi вагiтностi. Сильна рекомендащя, докази середньоК якостъ
(в) Якщо АТ до рТТГ у ваптно'К не визначаються чи низьт на ранньому термiнi вагiтностi, подальша пере-в1рка АТ до рТТГ недощльна. Слабка рекомендащя, докази середньоК якостъ
(г) Якщо пацiентка приймае АТП для л^вання ХГ, коли ваптшсть встановлена/пщтверджена, рекомендоване визначення рiвня АТ до рТТГ. Слабка рекомендащя, докази середньоК якосп.
(Г) Якщо пащентка потребуе лiкування АТП з приводу ХГ протягом другого триместру ваптносп, рекомендоване повторне визначення АТ до рТТГ на 18-22-му тижш гестацп. Сильна рекомендащя, докази середньоК якостъ
(д) Якщо пщвищення АТ до рТТГ виявлене на 18-22-му тижш ваптносп чи пашентка приймае АТП у третьому триместр^ визначення рiвня АТ до рТТГ повинне проводитись у третьому тримесщ ваптносп (30-34-й тиждень) для оцшки потреби в неонатальному й постнатальному мотторингу. Сильна рекомендацiя, докази високоК якостi.
Питання 60. За яких обставин ^д проводити до-даткове ультразвукове обстеження плода для оцшки росту/розвитку, частоти серцевих скорочень i розм^ рiв ЩЗ у жнок iз ХГтд час вагiтностi?
Сершш УЗД можуть проводитись для оцшки гестацшного в^, життездатносп плода, об'ему ам-нютично! рщини, анатомГ! плода й виявлення вад розвитку. Нормальний стан плода може бути скомп-рометованим присутнiстю пiдвищених АТ до рТТГ, неконтрольованим гшертиреозом i прееклампсi-ею [25, 95-97]. Ознаки потенцшного гiпертирео-зу плода, що можуть бути виявлеш за допомогою УЗД, мютять тахiкардiю плода (частота серцевих скорочень > 170/хв тривалютю понад 10 хвилин), затримку внутршньоутробного розвитку, наявнiсть зоба в плода (найбшьш рання сонографiчна ознака дисфункцп ЩЗ), пришвидшене дозрiвання кiсток, ознаки застшно! серцево! недостатностi й феталь-них набрякiв/водянки плода [86, 96-98]. Необхщ-ний командний п!дх1д при веденш цих пацiентiв, включно з досвщченим акушером, неонатологом та анестезюлогом. У бiльшостi випадкiв дiагноз п-пертиреозу базуеться на клiнiчних даних, анамнезi матерi, iнтерпретацl! рiвнiв АТ до рТТГ сироватки й УЗД плода [71, 86, 97, 98].
Рекомендащя 53
Спостереження за станом плода слад проводити в жшок, яш мають неконтрольований п-пертиреоз у другш половиш ваптносп, i жшок iз високими рiвнями АТ до рТТГ, виявленими в будь-який час ваптносп (бшьше шж утричi вище вiд верхньо! межi норми). Рекомендуеться консультацiя досвiдченого акушера. Мошторинг може включати УЗД для визначення частоти сер-цевих скорочень, росту, об'ему амнютично! рi-дини й наявносп зоба. Сильна рекомендацiя, докази середньоК якость
Питання 61. Коли ^д брати проби пуповинног кровi у вагтних жток iз ХГ?
ЗабГр пуповинно! кровГ (кордоцентез) пов'язаний як зГ смертнГстю, так Г з захворювашстю плода [99, 100]. Кордоцентез використовувався в матерГв Гз по-зитивними АТ до рТТГ на тлГ лГкування АТП, за на-явностГ зоба плода й при неясному статусГ ЩЗ у ньо-го [78, 86, 101]. Наявшсть лише пщвищеного рГвня АТ до рТТГ не е показанням для кордоцентезу [102].
Рекомендащя 54
Кордоцентез слщ застосовувати в рщюсних ви-падках Г проводити в належних умовах. Це шодГ може бути корисним, коли зоб плода виявляеться у ж1нок, якГ приймають АТП, щоб визначити, чи е в плода гшертиреоз або гшотиреоз. Слабка рекомендащя, докази низькоК якост1.
Останшм часом доступнГ бГологГчнГ тести, здат-нГ розрГзняти стимулюючГ й блокуючГ АТ до рТТГ [103]. Використання таких аналГзГв для характеристики бюлопчно! активностГ АТ до рТТГ може теоретично зробити кордоцентез непотрГбним, хоча слщ враховувати складшсть диференцГального клГренсу стимулюючих Г блокуючих антитгл.
Питання 62. Яка тактика ведення гiпертиреозу, спричиненого автономними вузлами ЩЗ тд час ва-гiтностi?
Один або декГлька автономних вузлГв ЩЗ е по-ширеною причиною гшертиреозу в популяцГ! з на-явним або попереднГм легким чи середшм йодним дефГцитом [104]. Однак навиъ у таких регГонах цей тип гшертиреозу рГдко трапляеться у вщ до 40 рокГв [105]. Гшертиреоз, спричинений автономними вузлами, мае тенденцш розвиватися повГльно Г е менш тяжким, нгж при ХГ.
ПГд час вагГтностГ головною вщмшшстю вГд ХГ е те, що в матерГ не виробляються АТ до рТТГ, Г, отже, ЩЗ плода не стимулюеться, як це вщбуваеть-ся у випадку ХГ. Отже, терапгя АТП для забезпечен-ня еутиреозу в матерГ може значно збгльшити ризик гшотиреозу й зоба в плода. З огляду на обмеженГ данГ з цього питання у випадку необхадносп призна-чення АТП слГд ретельно мошторувати стан плода. КрГм того, доза АТП повинна бути низькою, а за по-яви ознак гшотиреозу плода необхщно розглянути питання щодо хГрурочного видалення автономних вузлГв ЩЗ матерГ. Загалом, якщо можливо, абля-цГйну терапГю слщ розглянути до зачаття у випадках гшертиреозу, викликаного автономГею ЩЗ у жшок, якГ планують вагГтнГсть.
Якщо в неваптно! ж1нки наявна мГнГмальна автономна продукцгя гормонГв ЩЗ Гз субклшчним гГпертиреозом, фГзГологГчне збГльшення потреб у гормонах ЩЗ пГд час вагГтностГ може пом'якшити будь-який гшертиреоз. З шшого боку, високий рь вень ХГ на початку вагГтностГ може теоретично ак-тивувати нормальну тканину ЩЗ Г збГльшити секре-цГю гормонГв ЩЗ на раншх ц термГнах. КрГм того, продукцгя гормонГв в автономних вузлах ЩЗ буде залежати вГд наявно! кглькостГ йоду. Тому ж1нкам Гз
таким захворюванням слщ утримуватися в1д прийо-му йодовмгсних добавок п1д час ваптность
Рекомендащя 55
Якщо АТП призначаються з приводу тиреотоксикозу, спричиненого автономними вузлами, стан плода слщ ретельно контролювати на предмет появи ознак гшотиреозу й зоба протягом друго! половини ваптносп. Слщ призначати низью дози АТП, щльо-в1 значення вТ4 чи зТ4 — верхня межа норми чи дещо вище в1д верхньо! межi норми. Сильна рекомендащя, докази низькоК якостъ
Питання 63. Ят причини тиреотоксикозу в тсля-пологовому nepiodi?
Найчастшою причиною тиреотоксикозу в шс-ляпологовому перюд1 е п1сляпологовий тиреощит 1з поширен1стю тиреотоксикозу до 4 % [106, 107]. Бшьшгсть випадк1в е легкими i короткотривалими, з1 спонтанним вщновленням до еутиреозу. Тяж-чi випадки, що потребують короткого курсу бета-адреноблокаторiв, спостерiгаються в пашенпв iз високим рiвнем антитiл до ТПО, вони часто завер-шуються розвитком гiпотиреозу. Бiльшiсть ж1нок повертаються до еутиреощного стану через рж пiсля пологiв [108, 109].
Посилення автоiмунних процесiв у ЩЗ у тсля-пологовому перiодi також пов'язане з 3-4-разовим збшьшенням кiлькостi нових випадкiв ХГ на дода-ток до тдвищення ризику рецидиву ХГ у жшки, яка перебувала в ремгсИ пiсля попередньо! терапи АТП. В одному дослщженш загальна частота рецидивiв ХГ пiсля вагiтностi становила 84 % порiвняно з частотою рецвддав у жiнок, якi не заваптнши, — 56 % [79].
References
1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy. 2016.0457.
2. Cooper DS, Laurberg P. Hyperthyroidism in pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Nov;1(3):238-49. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70086-X.
3. BolzM, Körber S, Schober HC. TSH secreting adenoma of pituitary gland (TSHom) - rare cause of hyperthyroidism in pregnancy. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Feb;138(8):362-6. doi: 10.1055/s-0032-1332921.
4. Merza Z, White D, Khanem N. Struma ova-rii in pregnancy: an uncommon cause of hyperthyroid-ism. Clin Nucl Med. 2015 Aug;40(8):687-8. doi: 10.1097/ RLU.0000000000000821.
5. Paschke R, NiedzielaM, Vaidya B, Persani L, Rapoport B, Leclere J. 2012 European Thyroid Association guidelines for the management of familial and persistent sporadic non-autoimmune hyperthyroidism caused by thyroid-stimulating hormone receptor germline mutations. Eur Thyroid J. 2012 Oct;1(3):142-7. doi: 10.1159/000342982.
6. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol. 1992 Sep;167(3):648-52.
7. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. Transient hy-perthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG. 2002
Jun;109(6):683-8.
8. Niebyl JR. Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010 Oct 14;363(16):1544-50. doi: 10.1056/NEJMcp1003896.
9. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update. 2005 Sep-Oct;11(5):527-39. doi: 10.1093/humupd/ dmi021.
10. Hershman JM. Human chorionic gonadotropin and the thyroid: hyperemesis gravidarum and trophoblastic tumors. Thyroid. 1999 Jul;9(7):653-7. doi: 10.1089/ thy.1999.9.653.
11. Grun JP, Meuris S, De Nayer P, Glinoer D. The thyro-trophic role of human chorionic gonadotrophin (hCG) in the early stages of twin (versus single) pregnancies. Clin Endocrinol (Oxf). 1997 Jun;46(6):719-25.
12. Lockwood CM, Grenache DG, Gronowski AM. Serum human chorionic gonadotropin concentrations greater than 400,000 IU/L are invariably associated with suppressed serum thyrotropin concentrations. Thyroid. 2009 Aug;19(8):863-8. doi: 10.1089/thy. 2009.0079.
13. Rodien P, Brémont C, Sanson ML, et al. Familial gestational hyperthyroidism caused by a mutant thyrotropin receptor hypersensitive to human chorionic gonadotropin. N Engl J Med. 1998 Dec 17;339(25):1823-6. doi: 10.1056/ NEJM199812173392505.
14. Glinoer D, Spencer CA. Serum TSH determinations in pregnancy: how, when and why? Nat Rev Endocrinol. 2010 Sep;6(9):526-9. doi: 10.1038/nrendo.2010.91.
15. Lambert-Messerlian G, McClain M, Haddow JE, et al. First- and second trimester thyroid hormone reference data in pregnant women: a FaSTER (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk for aneuploidy) Research Consortium study. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):62.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2007.12.003.
16. Yoshihara A, Noh JY, Mukasa K, et al. Serum human chorionic gonadotropin levels and thyroid hormone levels in gestational transient thyrotoxicosis: is the serum hCG level useful for differentiating between active Graves ' disease and GTT? Endocr J. 2015;62(6):557-60. doi: 10.1507/endocrj. EJ14-0596.
17. Carlé A, Knudsen N, Pedersen IB, et al. Determinants of serum T4 and T3 at the time of diagnosis in nosological types of thyrotoxicosis: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 1; 169(5):537-45. doi: 10.1530/EJE-13-0533.
18. Bouillon R, Naesens M, Van Assche FA, et al. Thyroid function in patients with hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 1982 Aug 15;143(8):922-6.
19. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421. doi: 10.1089/thy.2016.0229.
20. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J. Management of Graves' hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur J Endocri-nol. 2009 Jan;160(1):1-8. doi: 10.1530/EJE-08-0663.
21. Alexander EK, Larsen PR. High dose of (131)I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3): 1073-7. doi: 10.1210/jcem.87.3.8333.
22. Moura-Neto A, Mosci C, Santos AO, et al. Predictive
factors of failure in a fixed 15 mCi 131I-iodide therapy for Graves'disease. Clin NuclMed. 2012 Jun;37(6):550-4. doi: 10.1097/RLU.0b013e31824851d1.
23. de Jong JA, Verkooijen HM, Valk GD, Zelissen PM, de Keizer B. High failure rates after (131)I therapy in Graves hyperthyroidism patients with large thyroid volumes, high iodine uptake, and high iodine turnover. Clin Nucl Med. 2013 Jun;38(6):401-6. doi: 10.1097/RLU.0b013e3182817c78.
24. Schneider DF, Sonderman PE, Jones MF, et al. Failure of radioactive iodine in the treatment of hyperthyroidism. Ann Surg Oncol. 2014 Dec; 21(13): 4174-80. doi: 10.1245/ s10434-014-3858-4.
25. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, Roark ML, Cunningham FG. Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989 Jan;160(1):63-70.
26. Millar LK, Wing DA, Leung AS, Koonings PP, Mon-toro MN, Mestman JH. Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism. Obstet Gynecol. 1994 Dec;84(6):946-9.
27. Andersen SL, Olsen J, Laurberg P. Foetal programming by maternal thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 Dec;83(6):751-8. doi: 10.1111/cen.12744.
28. Mandel SJ, Cooper DS. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jun;86(6):2354-9. doi: 10.1210/jcem.86.6.7573.
29. Azizi F. The safety and efficacy of antithyroid drugs. Expert Opin Drug Saf 2006 Jan;5(1):107-16. doi: 10.1517/14740338.5.1.107.
30. Nicholas WC, Fischer RG, Stevenson RA, Bass JD. Single daily dose of methimazole compared to every 8 hours propylthiouracil in the treatment of hyperthyroidism. South Med J. 1995 Sep;88(9):973-6.
31. Kallner G, Vitols S, Ljunggren JG. Comparison of standardized initial doses of two antithyroid drugs in the treatment of Graves' disease. J Intern Med. 1996 Jun;239(6):525-9.
32. Nakamura H, Noh JY, Itoh K, Fukata S, Miyauchi A, Hamada N. Comparison of methimazole and propylthiouracil in patients with hyperthyroidism caused by Graves ' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jun;92(6):2157-62. doi: 10.1210/jc.2006-2135.
33. Homsanit M, Sriussadaporn S, Vannasaeng S, Peer-apatdit T, Nitiyanant W, Vichayanrat A. Efficacy of single daily dosage of methimazole vs. propylthiouracil in the induction of euthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2001 Mar;54(3):385-90.
34. He CT, Hsieh AT, Pei D, Hung YJ, Wu LY, Yang TC, et al. Comparison of single daily dose of methimazole and propylthiouracil in the treatment of Graves' hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):676-81. doi: 10.1111/j.1365-2265.2004.02032.x.
35. Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, Imagawa J. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4776-83. doi: 10.1210/jc.2013-2569.
36. Watanabe N, Narimatsu H, Noh JY, et al. Antithyroid drug-induced hematopoietic damage: a retrospective cohort study of agranulocytosis and pancytopenia involving 50,385 patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):E49-53. doi: 10.1210/jc.2011-2221.
37. Kobayashi S, Noh JY, Mukasa K, et al. Characteristics of agranulocytosis as an adverse effect of antithyroid drugs in the second or later course of treatment. Thyroid. 2014May;24(5):796-801. doi: 10.1089/thy.2013.0476.
38. Rivkees SA, Mattison DR. Propylthiouracil (PTU) hepatoxicity in children and recommendations for discontinuation of use. Int J Pediatr Endocrinol. 2009; 2009: 132041. doi: 10.1155/2009/132041.
39. Russo MW, Galanko JA, Shrestha R, Fried MW, Wat-kins P. Liver transplantation for acute liver failure from drug induced liver injury in the United States. Liver Transpl. 2004 Aug;10(8):1018-23. doi: 10.1002/lt.20204.
40. Bahn RS, Burch HS, Cooper DS, et al. The role of propylthiouracil in the management of Graves' disease in adults: report of a meeting jointly sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug Administration. Thyroid. 2009 Jul;19(7):673-4. doi: 10.1089/thy.2009.0169.
41. Anderson SL, Olsen J, Laurberg P. Antithyroid drug side effects in the population and in pregnancy. J Clin En-docrinol Metab. 2016 Apr;101(4):1606-14. doi: 10.1210/ jc.2015-4274.
42. Clementi M, Di Gianantonio E, Cassina M, Leoncini E, Botto LD, Mastroiacovo P. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Nov;95(11):E337-41. doi: 10.1210/jc.2010-0652.
43. Foulds N, Walpole I, Elmslie F, Mansour S. Carbima-zole embryopathy: an emerging phenotype. Am J Med Genet A. 2005 Jan 15;132A(2):130-5. doi: 10.1002/ajmg.a.30418.
44. Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, et al. Treatment of Graves ' disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul;97(7):2396-403. doi: 10.1210/jc.2011-2860.
45. Andersen SL, Olsen J, Wu CS, Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4373-81. doi: 10.1210/jc.2013-2831.
46. Andersen SL, Laurberg P. Antithyroid drugs and congenital heart defects: ventricular septal defect is part of the methimazole/carbimazole embryopathy. Eur J Endocrinol. 2014 Nov;171(5):C1-3. doi: 10.1530/EJE-14-0524.
47. Laurberg P, Andersen SL. Therapy of endocrine disease: antithyroid drug use in early pregnancy and birth defects: time windows of relative safety and high risk? Eur J Endocrinol. 2014 Jul;171(1):R13-20. doi: 10.1530/EJE-14-0135.
48. Andersen SL, Olsen J, Wu CS, Laurberg P. Severity of birth defects after propylthiouracil exposure in early pregnancy. Thyroid. 2014 0ct;24(10):1533-40. doi: 10.1089/ thy.2014.0150.
49. Rubin PC. Current concepts: beta-blockers in pregnancy. N Engl J Med. 1981 Nov 26;305(22): 1323-6. doi: 10.1056/NEJM198111263052205.
50. Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SM. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1991;70(6):461-3.
51. Nedrebo BG, Holm PI, Uhlving S, et al. Predictors of outcome and comparison of different drug regimens for the prevention of relapse in patients with Graves ' disease. Eur J Endocrinol. 2002 Nov;147(5):583-9.
52. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. Human birth defects. In: The developing human: Clinically oriented embryology. 9th edition. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2013. 471-501 pp.
53. Laurberg P, Krejbjerg A, Andersen SL. Relapse following antithyroid drug therapy for Graves' hyperthyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 Oct;21(5):415-
21. doi: 10.1097/MED.0000000000000088.
54. Plummer HS. Results of administering iodine to patients having exophthalmic goiter. JAMA. 1923;80:1955.
55. Means JH. The response to iodine and to antithyroid drugs in Graves'disease. In: The Thyroid and its Diseases. 2nd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Company; 1948. 341374 pp.
56. Momotani N, Hisaoka T, Noh J, Ishikawa N, Ito K. Effects of iodine on thyroid status of fetus versus mother in treatment of Graves ' disease complicated by pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1992 Sep; 75(3): 738-44. doi: 10.1210/ jcem.75.3.1517362.
57. Yoshihara A, Noh JY, Watanabe N, et al. Substituting potassium iodide for methimazole as the treatmentfor Graves ' disease during the first trimester may reduce the incidence of congenital anomalies: a retrospective study at a single medical institution in Japan. Thyroid. 2015 0ct;25(10):1155-61. doi: 10.1089/thy.2014.0581.
58. Connelly KJ, Boston BA, Pearce EN, et al. Congenital hypothyroidism caused by excess prenatal maternal iodine ingestion. J Pediatr. 2012 0ct;161(4):760-2. doi: 10.1016/j. jpeds.2012.05.057.
59. Chanoine JP, Pardou A, Bourdoux P, Delange F. Withdrawal of iodinated disinfectants at delivery decreases the recall rate at neonatal screening for congenital hypothyroidism. Arch Dis Child. 1988 0ct;63(10):1297-8.
60. Solomon BL, Wartofsky L, Burman KD. Adjunctive cholestyramine therapy for thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf). 1993 Jan;38(1):39-43.
61. Mercado M, Mendoza-Zubieta V, Bautista-Osorio R, Espinoza-de los Monteros AL. Treatment of hyperthyroidism with a combination of methimazole and cholestyramine. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Sep;81(9):3191-3. doi: 10.1210/ jcem.81.9.8784067.
62. Tsai WC, Pei D, Wang TF, et al. The effect of combination therapy with propylthiouracil and cholestyramine in the treatment of Graves' hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 May;62(5):521-4. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02249.x.
63. Gurung V, Middleton P, Milan SJ, Hague W, Thornton JG. Interventions for treating cholestasis in pregnancy. Co-chrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;(6):CD000493. doi: 10.1002/14651858.CD000493.pub2.
64. Leung AM, Pearce EN, Braverman LE. Perchlorate, iodine and the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb;24(1):133-41. doi: 10.1016/j.beem.2009.08.009.
65. Wenzel KW, Lente JR. Similar effects of thionamide drugs and perchlorate on thyroid-stimulating immunoglobu-lins in Graves' disease: evidence against an immunosuppres-sive action of thionamide drugs. J Clin Endocrinol Metab. 1984 Jan;58(1):62-9. doi: 10.1210/jcem-58-1-62.
66. EFSA Panel on Contaminants in the Food Chain (CONTAM). Scientific Opinion on the risks to public health related to the presence of perchlorate in food, in particular fruits and vegetables. EFSA Journal. 2014;12(10):3869. doi: 10.2903/j.efsa.2014.3869.
67. Lazarus JH. Lithium and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Dec;23(6): 723-33. doi: 10.1016/j. beem.2009.06.002.
68. Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E, et al. Pregnancy outcome following in utero exposure to lithium: a prospective, comparative, observational study. Am J Psychiatry. 2014 Jul;171(7):785-94. doi: 10.1176/appi.
ajp.2014.12111402.
69. Donnelly MA, Wood C, Casey B, Bobbins J, Barbour LA. Early severe fetal Graves' disease in a mother after thyroid ablation and thyroidectomy. Obstet Gynecol. 2015 May;125(5):1059-62. doi: 10.1097/AOG.0000000000000582.
70. Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Effects of propylthiouracil and methimazole on fetal thyroid status in mothers with Graves ' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1997Nov;82(11):3633-6. doi: 10.1210/jcem.82.11.4347.
71. Patil-Sisodia K, Mestman JB. Graves' hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract. 2010 Jan-Feb;16(1):118-29. doi: 10.4158/EP09233.RA.
72. Glinoer D. Thyroid hyperfunction during pregnancy. Thyroid. 1998 Sep;8(9):859-64. doi: 10.1089/thy.1998.8.859.
73. Momotani N, Noh J, Oyanagi B, Ishikawa N, Ito K. Antithyroid drug therapy for Graves ' disease during pregnancy. Optimal regimen for fetal thyroid status. N Engl J Med. 1986 Jul 3;315(1):24-8. doi: 10.1056/NEJM198607033150104.
74. Bliddal S, Rasmussen AK, Sundberg K, Brocks V, Feldt-Rasmussen U. Antithyroid drug-induced fetal goitrous hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2011 Mar 15;7(7):396-406. doi: 10.1038/nrendo.2011.34.
75. Amino N, Tanizawa O, Mori B, et al. Aggravation of thyrotoxicosis in early pregnancy and after delivery in Graves ' disease. J Clin Endocrinol Metab. 1982 Jul;55(1): 108-12. doi: 10.1210/jcem-55-1-108.
76. Andersen SL, Olsen J, Carle A, Laurberg P. Hyperthyroidism incidence fluctuates widely in and around pregnancy and is at variance with some other autoimmune diseases: a Danish population-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2015Mar;100(3):1164-71. doi: 10.1210/jc.2014-3588.
77. Hamburger JI. Diagnosis and management of Graves ' disease in рregnancy. Thyroid. 1992;2(3):219-24. doi: 10.1089/thy. 1992.2.219.
78. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J. Management of Graves' hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur J Endocri-nol. 2009 Jan;160(1):1-8. doi: 10.1530/EJE-08-0663.
79. Rotondi M, Cappelli C, Pirali B, et al. The effect of pregnancy on subsequent relapse from Graves ' disease after a successful course of antithyroid drug therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3985-8. doi: 10.1210/jc.2008-0966.
80. Nakagawa Y, Mori K, Boshikawa S, Yamamoto M, Ito S, Yoshida K. Postpartum recurrence of Graves' hyperthyroidism can be prevented by the continuation of antithyroid drugs during pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Oct;57(4):467-71.
81. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, Clark LF, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003420. doi: 10.1002/14651858.CD003420.pub4.
82. McNab T, Ginsberg J. Use of anti-thyroid drugs in euthyroid pregnant women with previous Graves ' disease. Clin Invest Med. 2005 Jun;28(3):127-31.
83. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nonobstetric Surgery During Pregnancy: Committee Opinion No 775. Obstet Gynecol. 2019;133:e285-6.
84. Kempers MJ, van Tijn DA, van Trotsenburg AS, de Vijlder JJ, Wiedijk BM, Vulsma T. Central congenital hypo-thyroidism due to gestational hyperthyroidism: detection where prevention failed. J Clin Endocrinol Metab. 2003
Dec;88(12):5851-7. doi: 10.1210/jc.2003-030665.
85. Zwaveling-Soonawala N, van Trotsenburg P, Vulsma T. Central hypothyroidism in an infant born to an adequately treated mother with Graves ' disease: an effect of maternally derived thyrotrophin receptor antibodies? Thyroid. 2009 Jun;19(6):661-2. doi: 10.1089/thy.2008.0348.
86. Luton D, Le Gac I, Vuillard E, et al. Management of Graves ' disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov;90(11):6093-8. doi: 10.1210/jc.2004-2555.
87. McKenzie JM, ZakarijaM. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid. 1992 Summer;2(2):155-9. doi: 10.1089/ thy.1992.2.155.
88. Mitsuda N, Tamaki H, Amino N, Hosono T, Miyai K, Tanizawa O. Risk factors for developmental disorders in infants born to women with Graves ' disease. Obstet Gynecol. 1992 Sep;80(3 Pt 1):359-64.
89. Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami M. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immuno-globulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol. 2002 Jun;99(6):1040-3.
90. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Torring O. TSH-receptor autoimmunity in Graves 'disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. Eur J Endocrinol. 2008 Jan;158(1):69-75. doi: 10.1530/EJE-07-0450.
91. Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, Grussendorf M, Orgiazzi J. Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endo-crinol. 1998 Dec;139(6):584-6.
92. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid. 1999 Jul;9(7):727-33. doi: 10.1089/thy.1999.9.727.
93. Abeillon-du Payrat J, Chikh K, Bossard N, et al. Predictive value of maternal second-generation thyroid-binding inhibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):451-60. doi: 10.1530/EJE-14-0254.
94. Besançon A, Beltrand J, Le Gac I, Luton D, Polak M. Management of neonates born to women with Graves' disease: a cohort study. Eur J Endocrinol. 2014 Jun;170(6):855-62. doi: 10.1530/EJE-13-0994.
95. Phoojaroenchanachai M, Sriussadaporn S, Peerapat-dit T, et al. Effect of maternal hyperthyroidism during late pregnancy on the risk of neonatal low birth weight. Clin Endocrinol (Oxf). 2001 Mar;54(3):365-70.
96. Polak M, Le Gac I, Vuillard E, et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves 'disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;18(2):289-302. doi: 10.1016/j.beem.2004.03.009.
97. Cohen O, Pinhas-Hamiel O, Sivan E, DolitskiM, Lip-itz S, Achiron R. Serial in utero ultrasonographic measurements of the fetal thyroid: a new complementary tool in the management of maternal hyperthyroidism in pregnancy. Pre-natDiagn. 2003 Sep;23(9):740-2. doi: 10.1002/pd.685.
98. Huel C, Guibourdenche J, Vuillard E, Ouahba J, Pik-etty M, Oury JF, Luton D. Use of ultrasound to distinguish between fetal hyperthyroidism and hypothyroidism on discovery of a goiter. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Apr;33(4):412-20. doi: 10.1002/uog.6315.
99. Porreco RP, Bloch CA. Fetal blood sampling in the
management of intrauterine thyrotoxicosis. Obstet Gynecol. 1990 Sep;76(3 Pt 2):509-12.
100. Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: a study of606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol. 1985 Nov 15;153(6):655-60.
101. Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. Graves ' disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):159-65.
102. Kilpatrick S. Umbilical blood sampling in women with thyroid disease in pregnancy: is it necessary? Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):1-2.
103. Kahaly GJ. Bioassays for TSH receptor antibodies: quo vadis? Eur Thyroid J. 2015 Mar;4(1):3-5. doi: 10.1159/000375445.
104. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurds-son G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves ' disease in the young in a high iodine intake
area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med. 1991 May;229(5):415-20.
105. Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, et al. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2011 May;164(5):801-9. doi: 10.1530/EJE-10-1155.
106. Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Meta. 2012 Feb;97(2):334-42. doi: 10.1210/jc.2011-2576.
107. Lazarus JH, Parkes AB, Premawardhana LD. Postpartum thyroiditis. Autoimmunity. 2002May;35(3):169-73.
108. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;18(2):303-16. doi: 10.1016/j.beem.2004.03.008.
109. Azizi F. Treatment of post-partum thyrotoxicosis. J Endocrinol Invest. 2006 Mar;29(3):244-7. doi: 10.1007/ BF03345547.
OTpuMaHO 19.02.2019 ■
Булдыгина Ю.В.1, СтрафунЛ.С.1, ТереховаГ.Н.1, Шляхтич С.Л.2, Панькив В.И.3
1 ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
2 Киевский городской центр эндокринной хирургии, КГКБ № 3, г. Киев, Украина
3 Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
Диагностика и лечение тиреотоксикоза во время беременности и в послеродовом периоде. Фрагмент материалов Клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде 2017 года
Резюме. В 2017 году были опубликованы установки Американской тиреоидной ассоциации (АТА) по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде [1]. Это первый просмотр аналогичных рекомендаций АТА, которые впервые были опубликованы в 2011 году. В связи с быстрым увеличением количества печатных работ на эту тему в начале проекта были запланированы просмотры рекомендаций каждые 4—5 лет. Президентом АТА с согласия правления были созданы рабочие группы с участием ком-
петентных специалистов в области взрослой и детской эндокринологии, акушерства перинатологии (материнской и фетальной медицины), эндокринной хирургии, йодного потребления и эпидемиологии. Для широкой специализации и географического представительства, а также обеспечения свежих взглядов около трети рабочей группы заменялось для каждой версии/этапа установок согласно политике АТА.
Ключевые слова: тиреотоксикоз; беременность; послеродовой период; рекомендации
Yu.V. Buldyhina1, L.S. Strafun1, H.M. Terekhova1, S.L. Shliakhtych2, V.I. Pankiv3
1 State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
2Kyiv Municipal Center of Endocrine Surgery, KMCH 3, Kyiv, Ukraine
3 Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Diagnosis and treatment of thyrotoxicosis during pregnancy and in the postpartum period. A fragment of 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum
Abstract. In 2017, the American Thyroid Association (ATA) published the guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid diseases during pregnancy and the postpartum period [1]. This is the first review of similar ATA recommendations, which were first published in 2011. Due to the rapid increase in the number of publications on this topic, at the beginning of the project, recommendations were planned to be reviewed every 4—5 years. ATA President, with the consent of the Board, created working groups of competent specialists in the
field of adult and child endocrinology, obstetrics, perinatology (maternal and fetal medicine), endocrine surgery, iodine intake and epidemiology. For a wide range of specialization and geographical representation, as well as for providing fresh perspective, about a third of the working group has been replaced for each version/stage of guidelines in accordance with the ATA policy.
Keywords: thyrotoxicosis; pregnancy; postpartum period; recommendations
