CC BY
128
УДК 616.441-008.63
СУЧАСН1 ПОГЛЯДИ НА Д1АГНОСТИКУ ТА Л1КУВАННЯ Г1ПЕРТИРЕОЗУ ТА 1НШИХ ФОРМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ: ОГЛЯД ОСТАНН1Х РЕКОМЕНДАЦ1Й АМЕРИКАНСЬКО1 ТИРЕО1ДНО1 АСОЦ1АЦП (2016)
М.С. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп
ендокринних оргатв i тканин, МОЗ Укрспнн
Черенько Марiя Сергивна
к. мед. наук, вчений секретар 01021 Кигв, Кловський y3ei3, 13-А, Тел.: 254-53-18
E-mail: mcherenko@gmail.com
Нещодавно опублковаы настанови Амери-кансько''' тиреощноТ асощаци (АТА) щодо ведення пащет1в i3 гiпертиреозом та iншими причинами тиреотоксикозу. Слщ пiдкреслити, що в останне так1 рекомендаци були надрукован у 2011 роцi, i за цей час деяк погляди в ендокринологп були переглянут1 [1, 2]. Цей консенсус мктить 124 рекомендаци (з Тх детальним обгрунтуванням та наведенням ступеня доказовосп) стосовно дiагностики та диференцмно''' дiагностики, лiкування та подальшого спостереження за пацiентами з уама iснуючими формами тиреотоксикозу. Настанови написан дуже детально i доступно, i, безсумнiвно, стануть у прищд як ендокринологам, так i сумiжним спецiалiстам i студентам. Повний текст документу е у вщкритому доступ [1].
Термiн «тиреотоксикоз» наразi використовують для вiдображення невiдповiдно високо''' активносп тирео'дних гормонiв у тканинах, що зазвичай обумовлено високим рiвнем тирео'дних гормоыв у кровi. Термiн «ппертиреоз» застосовують для випадкiв тиреотоксикозу, що викликан1 збiльшеним синтезом тирео'дних гормоыв власною щитоподiбною залозою (ЩЗ). Вщ адекватно встановленого дiагнозу залежить вибiр методу лiкування i його ефективнкть.
За останнiми даними поширенiсть тиреотоксикозу в Сполучених Штатах Америки сягае 1,2% (0,5% явн1 i 0,7% субкл^чн стани), вiдповiдна статистика в УкраМ, на жаль, вiдсутня.
Враховуючи те, що бтьшкть рекомендацiй мiстить загальновiдому, особливо для ендокринологiв, шформащю, зупинимося лише на найбiльш важливих i нових моментах цих настанов.
1) Дiагностика тиреотоксикозу
• Золотим стандартом е визначення рiвня
тиреотропного гормону (ТТГ), а за наявносп його змш - визначення рiвня вiльних трийодтиронiну (вТ3) i тироксину (вТ4).
• Вперше американськi експерти головне мкце у визначеннi етюлогп гiпертиреозу вiдводять визначенню рiвня антитт до рецептору ТТГ (АТ до рТТГ), а лише на другому мкц рекомендуеться сцинтiграфiя, яка i досi майже не використовуеться в УкраМ. Трете мiсце упевнено посщае ультразвукове дослiдження ЩЗ iз визначенням кровотоку.
• Визначення рiвня АТ до рТТГ мае також важливе прогностичне значення при виборi подальшоТ тактики лкування хвороби Грейвса та ендокринноТ орб^опатп.
• Наразi визначення АТ до рТТГ виконуеться зазвичай методом 3-Т генерацп, що не диференцю блокуючi та стимулюючi види антитт. Бтьшу точнiсть (чутливiсть 96-97%, специфiчнiсть для хвороби Грейвса 99%) дае визначення ттьки стимулюючих антитт.
2) в-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол та iншi) мають застосовуватися в уах пaцiентiв iз симптомами тиреотоксикозу, обов'язково у пaцiентiв похилого вку, iз тaхiкaрдiею (ЧСС>90 уд/хв), iз супутнiми серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).
3) Тактика ведення пащснлв iз дифузним токсичним зобом (ДТЗ)
• Для лкування явного ДТЗ (хвороби Грейвса) може застосовуватися будь-який метод лкування: антитиреоТдн препарати (АТП), тиреоТдектомiя або лкування рaдiоaктивним йодом (1131). Першу пози^ю в США посiдaе лкування рaдiоaктивним йодом, однак частота його застосування зменшилася за остaннi 20 ротв з 69% до 59,7%. В £вропь Пiвденнiй Америцi та Японп перевагу надають
антитиреощним препаратам (табл. 1).
• Перевагу у виборi методу лкування на користь 1131 слщ вiддавати у жЫок, що планують вагiтнiсть бiльше ыж через 6 míc, а також у оаб Í3 протипоказаннями до хiрургiчного лiкування та прийому АТП, у випадку повторних оперативних втручань.
• Перевагу АТТ слщ вщдавати при лкуваны осiб Í3 високою iмовiрнiстю одужання (жiнки, перебiг тиреотоксикозу середньоТ важкостi, низькi рiвнi АТ до рТТГ, маленький об'ем ЩЗ), вагiтних, за наявност1 протипоказань до хiрургiчного лiкування, осiб похилого вку та з обмеженою очiкуваною тривалктю
життя; хворих, що вже перенесли операщю на шиТ або опромЫення шиТ; пацieнтiв, у яких необхщно швидше стабiлiзувати тиреотоксикоз, з активною ендокринною орбiтопатieю середньо-важкого та важкого ступеню.
• Хiрургiчне лiкування (тиреоТдектомМ в якост1 основного методу лкування тиреотоксикозу слiд обирати у разi великих розмiрiв ЩЗ, у жшок, що планують вагiтнiсть менш ыж через 6 мiс, у раз1 пiдозри на злоякiсний процес або первинний пперпаратиреоз, за наявностi дуже високих титрiв АТ до рТТГ, у пащетчв iз активною ендокринною орбп"опа^ею середньо-важкого та важкого ступеню.
Таблиця 1
КлЫчш ситуацп, що впливають на Bn6íp методу лшування хвороби Грейвса
КлЫчна ситуащя АТП 1131 Xipyp^
ваптшсть або ТТ планування (до 6 м1с) ++ ! Х + !
п1двищен1 х1рург1чн1 ризики + ++ Х
скорочена оч1кувана три-вал1сть життя + ++ Х
неактивна ендокринна орб1топат1я + + +
активна ендокринна орб1-топат1я ++ ! ++
патолог1я печ1нки Х ++ +
значн1 поб1чн1 дм АТП Х ++ +
попередня операц1я або опром1нення шиТ' + ++ !
висока в1ропдн1сть рем1сГ'' ++ + +
в1дсутн1сть досв1дченого х1рурга + ++ !
хвор1 на легеневу i серцеву недостатшсть + ++ !
тиреотоксичний паралiч в анамнезi + ++ ++
злояккний утвiр ЩЗ - Х ++
великий вузол/вузли ЩЗ + - ++
первинний пперпаратиреоз - - ++
Прим1тка: «++» - кращий метод;«+»- допустимий метод;«-»- у деяких випадках;«!»- Í3 застереженням; «Х» - забо-ронений.
4) Особливост лiкування гiпертиреозу радiоактивним йодом (I131):
• даний метод лкування потребуе попередньоУ пiдготовки АТП та ß-адреноблокаторами;
• обов'язковим е виконання тесту на ваптысть не бiльш ыж за 48 годин перед лкуванням;
• доза I131 мае становити 10-15 MKi за 1 раз;
• ефективнкть лiкування оцiнюють за рiвнями ТТГ, вТ4 та вТ3 через 1-2 Mic, потiм моыторування проводять кожнi 4-6 тижнiв упродовж 6 Mic;
• за неефективносп може призначатися повторний курс через 6 мк;
• хворим iз ендокринною орбпюпа^ею обов'язковим е призначення профтактичних доз глюкокортико'щних препаратiв перед лкуванням та впродовж декiлькох тижыв пicля нього.
5) Особливостi застосування антитиреощноУ терапп (АТТ)
• Препаратом вибору серед АТТ залишаеться метимазол (у медичнш лiтературi часто застосовують iнший cинонiм - тiамазол, тому вш використовуватиметься далi по тексту); карбiмазол е його попередником i немае перед ним переваг.
• Пропттюурацил (ПТУ) мае використовуватися ттьки у вагiтних у першому триместра у раз1 непереноcимоcтi тiамазолу, у па^етчв, як1 вiдмовляютьcя вiд Ыших методiв лiкування, пiд час тирео'щного кризу.
• Перед призначенням АТТ вам хворим слщ виконати загальний аналiз кровi, визначити рiвень загального бЫрубшу та печiнкових транcамiназ (АТП не призначають при пiдвищеннi активносп ферментiв бiльш нiж у 5 разiв та рiвнi нейтрофiлiв <1000/мл). Рутинне монiторування даних теcтiв не проводять, Ух виконують тiльки у разi виникнення cимптомiв;
• Перед призначенням АТТ слщ обов'язково попередити патента про можливi побiчнi ефекти (висипання, жовтяницю, ахолiчний кал, темну сечу, артралгП', нудоту, гарячку, фаринпт), та переконати звернутися до лкаря i вiдмiнити препарат за Ух появи для попередження розвитку агранулоцитозу та ураження печЫки.
• Починати АТТ необхщно з бтьшоУ дози (1030 мг ^амазолу) - iз поступовою титрацiею на
зменшення до пщтримуючоУ дози (5-10 мг ^амазолу пiд контролем вiльних фракцм тироксину (вТ4) та трийодтиронiну (вТ3) кожнi 4-8 тижнiв; менша пщтримуюча доза пов'язана з вищою iмовiрнiстю рецидиву, бiльша доза - з ризиком розвитку ппотиреозу i ускладнень АТТ;
• прийом ламазолу 1 раз на день е достатшм i ефективним; у найважчих випадках може призначатися у великих дозах двiчi на день (20 мг 2
р/д);
• незначн побiчнi ефекти (висипання, свербiж) зустрiчаються до 6% випадтв i, зазвичай, у першi 3 тижнi лiкування, та не потребують вщмЫи препарату, а лише призначення антипстамЫних засобiв. Однак якщо побiчний ефект персистуе, АТТ вщмЫяють, а пацiенту пропонуеться хiрургiчне лiкування або лiкування I131.
• Агранулоцитоз е важким ускладненням, яке бтьш характерне для хворих, що приймають пропттюурацил (0,27%), та виникае у 0,11% хворих, що приймають ^амазол у великих дозах; медiана термшу виникнення цього ускладнення складае 36 дыв.
• Ураження печшки виникае у 0,4% пащен^в, що приймають ^амазол (у 2,7 % хворих, що приймають ПТУ) i часпше пiсля першого мiсяця прийому препарату. Ефект е дозозалежним i за остаными даними мае холестатичну природу для ^амазолу I пов'язаний з прямою гепатотоксичнктю ПТУ.
• Тривалiсть лiкування тiамазолом мае складати 12-18 мк. Наприкiнцi цього перюду, якщо тиреотропний гормон (ТТГ) у нормi i антитiла до рецептору ТТГ у нормi або низьт, тiамазол вiдмiняють.
• Якщо пкля 12-18 мiс лiкування АТ до рТТГ не нормалiзувалися, можливе продовження курсу ще на 12-18 мк (рекомендацiя з низьким рiвнем доказовосп).
• Ремiсiею тиреотоксикозу вважають нормальн1 рiвнi ТТГ, вТ4 i вТ3 упродовж 1 року пiсля повного курсу лкування тiамазолом.
• Рецидив тиреотоксикозу пкля 12-18-мiсячного курсу АТТ е показанням до хiрургiчного лкування чи застосування I131, за вщмови пацiента вiд запропонованоУ терапГТ можливе продовження
Довдка журналу
В УкраТн орипнальний тiамазол - препарат Тирозол виробництва компанп Merck KGaA (Ымечиина), представлений ТОВ «Такеда УкраТна». Препарат зареестрований у двох дозуваннях - 5 та 10 мг, що спрощуе п^р дози на рiзних етапах лiкування. Тирозол дозволений до застосування у вагггних в м^мальнм ефективнiй дозi, у жiнок в перюд годування груддю в м^мальнш ефективнiй дозi (не вище 10 мг на добу), у дггей з 3 роюв у початковш дозi 0,5 мг/кг маси тта на добу та в оаб похилого в^у з iндивiдуaльним корегуванням дози та постшним монiторуванням (з шструкцп для медичного застосування препарату Тирозол, реестрацшш посвiдчення UA/8848/01/01, UA/8848/01/02, терм^ дй' з 12.07.2013 по 12.07.2018; затверджено Наказом МОЗ УкраТни № 593 вщ 12.07.2013).
лкування ^амазолом у низьких дозах тривaлiстю >18 мк.
• Ризик рецидиву пiсля припинення повного курсу АТТ становить 50-70%, та значно зростае у чолов^в, оаб, що палять, за великого розмiру зобу (>80 г), за високих титрiв АТ до рТТГ. Ризик рецидиву не зменшуеться при збтьшены термiну лiкувaння понад 18 мк. Однак серед пацкн^в iз нормальними рiвнями АТ до рТТГ наприкшц курсу повторне виникнення тиреотоксикозу складае не бтьше 2030%.
6) Особливосп хiрургiчного лiкування тиреотоксикозу
• Обов'язковим вважаеться досягнення еутиреозу перед операцкю за допомогою тiамазолу (у виняткових ситуа^ях, коли це неможливо, необхщно пiдготувaти пaцiентa до втручання за допомогою препара^в кaлiю йодиду та p-aдреноблокaторiв).
• Лiкувaння йодидом кал^ мае проводитися майже вам пацкнтам iз дифузним токсичним зобом (хворобою Грейвса) 7-10 дыв до операци (по 5-7 крапель розчину Люголю (8 мг йоду у краплО 3 рази на день, розчинен у водi або соку). Така пщготовка значно знижуе Ытраоперацшну крововтрату.
• Рiвень кальцiю i вiтамiну D слiд визначати в уах пацктчв перед оперaцiею, а при виявленн дефiциту його необхщно компенсувати. При пiдвищеному ризику пкляоперацмноТ гiпокaльцiемГ'' препарати вiтaмiну Э мають призначатися профтактично (принaймнi за 2 тижн до операци).
• Обсяг оперативного втручання - тотальна чи «майже тотальна» тиреоTдектомiя (остання асо^юеться з 8% рецидивiв за 5 ротв).
• Оперативне втручання мае проводитися ттьки хiрургом-спецiалiстом (> 30-100 операцм на ЩЗ/ рiк). Ризик ускладнень у такому разк ппопаратиреоз <2%, парез гортанного нерву <1%, кровотеча, що потребуе реопераци 0,3-0,7%.
• У ранньому пкляоперацшному перiодi необхiдне монiторування рiвня кальцiю (через 6 та 12 годин) та паратгормону, та, залежно вщ результа^в, призначення пероральних препара^в кaльцiю
(каль^ю карбонат 1250-2500 мг 4 рази на день is поступовим зменшенням дози) та кальцитрюлу (0,5 мкг на день на 1-2 тижнО.
• Препарати левотироксину (Еутирокс, Merck KGaA, Ымеччина) призначаються у ранньому пкляоперацшному перiодi iз розрахунку 1,6 мкг/кг маси тта, iз подальшою корекцiею пiд контролем ТТГ через 6-8 тижыв.
• У разi наявностi вузлiв у ЩЗ тактика ведення пацктчв така ж як пацкн^в iз еутиреозом (частота раку ЩЗ серед хворих на хворобу Грейвса становить приблизно 2%)
7) Л^уванняння пащснлв i3 тиреотоксичною кризою
• Дiагностика базуеться на клiнiчнiй картинi важ-кого тиреотоксикозу на тлi системно''' декомпенсаций
• Провокуючими факторами виникнення тирео-токсично''' кризи може стати раптова вщмша АТТ, тирео'''дектомiя або Ыше оперативне втручання у пацкнта з неадекватною компенсацiею тиреотоксикозу, або iншi гострi захворювання.
• Використання шкали Бурха-Вартовського, що кнуе ще з 1993 року для оцшки ризику розвитку тиреотоксично' кризи, може призводити до гiпердiагностики без вщповщально''' клшГчно''' оцiнки i динамiчного спостереження (табл. 2).
• Лкування вимагае мультимодального пщходу з використанням високих доз p-блокаторiв (перевага вiддаеться пропранололу), АТТ (перевага вщдаеться ПТУ), неоргаычного йоду, глюкокортикощГв, охолодження за допомогою ацетамшофену та охолоджуючих ковдр, спостереження в умовах вщдтення Ытенсивно''' терапи.
8) Особливостi ведення пацieнтiв i3 тиреотоксикозом та вузловим зобом:
• тактика ведення пацкн^в iз вузлами на тл1 тиреотоксикозу така ж, як на тлГ еутиреозу;
• у разi токсичного багатовузлового зобу кращим методом лiкування е хiрургiчний або використання I131 (ризик рецидиву <1% та <20% вщповщно);
• пщ час вагiтностi перевага вщдаеться ^амазолу;
• у випадках токсично''' аденоми достатнш обсяг операцГ'' - лобектомiя;
Довдка журналу
Оригiнальний левотироксин Еутирокс виробництва компанй' Merck KGaA (Ымеччина), представлений ТОВ «Такеда Украша», - единий в Укра'''н левотироксин, зареестрований в шести дозуваннях - 25, 50, 75, 100, 125 та 150 мкг, що спрощуе пiдбiр дози патентам з ппотиреозом залежно вщ шдивщуально''' потреби. Доза замкно''' терапй' оригiнальним препаратом Еутирокс, зпдно iнструкцй' для медичного застосування, розраховуеться шдивщуально, залежно вiд лабораторних показниюв та кл^чно''' картини захворювання. Оцшка ефективностi лiкування основана на визначенн1 рiвня ТТГ, який повинен бути в межах нормальних величин. У бтьшосп випадюв лiкування починаеться з призначення повно''' розраховано''' дози левотироксину, за винятком лт-лх па^етчв iз серцево-судинними захворюваннями, для яких безпечним буде поступове (кожнi 2 тижш) збiльшення дози з 12,5 мкг/добу до пщтримуючо''' пiд регулярним контролем рiвня гормонiв ЩЗ (з шструкцп для медичного застосування препарату Еутирокс; реестрацшш посвiдчення UA/8388/01/01, UA/8388/01/02, UA/8388/01/03, UA/8388/01/04, UA/8388/01/05, UA/8388/01/06; терм^ дй' з 29.03.2013 по 29.03.2018; Наказ МОЗ Укра'ни № 254 вщ 29.03.2013).
Таблиця 2
КлМчна шкала д1агностики тиреотоксичноТ кризи за Бурхом-Вартовським
Критерш Бали Критерш Бали
Температура 37,2-37,7°С 5 Наявнкть серцевоТ недостатностп
37,8-38,3°С 10 помiрна (набряки нiг) 5
38,4-38,8°С 15 середньо-важка (хрипи у легенях) 10
38,9-39,4°С 20 важка (набряк легень) 20
39,5-39,9°С 25 Гастрочнтестинальы прояви:
>40°С 30 помiрнi (дiарея, нудота, бть у животi) 10
Тахiкардiя 100-109 уд/хв 5 вираженi (жовтяниця) 20
110-119 уд/хв 10 Ураження центрально!' нервовоТ системи:
120-129 уд/хв 15 лет (збудження) 10
130-139 уд/хв 20 помiрнi (делiрiй, психоз, летарпя) 20
>140 уд/хв 25 тяжкi (судоми, кома) 30
Фiбриляцiя передсердь наявна 10
Наявшсть провокуючого фактору 10
Прим1тка: Загальна сума бал'ш >45 - тиреотоксична криза, 25-44 - можливий розвиток тиреотоксично)'кризи, <25 бал'!в - в'рог'днкть кризи сумн'!вна.
• в шшому засади хiрургiчного лкування так ж як за хвороби Грейвса (пщготовка АТТ, досвщчений хiрург, профiлактика ппокальцкмп);
• альтернативне лiкування можливе у деяких випадках: введення етанолу (ефективнкть до 93%), термiчна чи радючастотна абля^я (рiвень доказовоcтi рекомендацП' дуже низький).
9) Лтування дифузного токсичного зобу (хвороби Грейвса) у дггей i пiдлiткiв
• Можливими методами лкування е АТТ , I131, тиреоïдектомiя.
• АТТ е першочерговим методом лiкування, проте тiльки у мало!' кiлькоcтi пацiентiв вдаеться досягнути тривалоТ ремкп, а бiльшоcтi доведеться пройти хiрургiчне лiкування або лкування радiоактивним йодом для досягнення остаточноТ ремкп.
• £диним дозволеним до застосування у дп"ей препаратом е ^амазол, у дозi 0,2-0,5 мг/кг 1 раз на добу впродовж 12-24 мк (однократний прийом значно пщвищуе прихильнкть до лiкування).
• Пропттюурацил наразi не використовуеться у дп"ей, враховуючи важкi побiчнi ефекти (ризик печшковоТ недоcтатноcтi 1 на 2000-4000 дп"ей, 32 випадки фульмшантного некрозу печiнки).
• Рекомендоване застосування ß-адренобло-каторiв, особливо у випадках, коли частота серцевих скорочень >100 ударiв на хвилину.
• I131 не показаний д^ям до 5 ротв; у дп"ей 5-10 рокв використовуеться iз сумарною дозою до 10 мКк
• Хiрургiчне лкування дае бiльшу кiлькicть ускладнень, ыж у дорослих пацiентiв у зв'язку is анатомiчними особливостями.
10) Особливосп ведення пащенлв i3 субклiнiчним ппертиреозом:
• проблемi субклiнiчного ппертиреозу (СГ) нараз1 вiдводиться дуже важливе значення, що призвело навпъ для створення окремих настанов [3];
• при персистуючому рiвнi ТТГ <0,1 мМо/мл стан потребуе лiкyвання у оаб старше 65 ротв, у постменопаузальних жЫок, якi не приймають естрогени чи бкфосфонати, пацiентiв i3 серцево-судинними ризиками, остеопорозом, а також в оаб i3 симптомами тиреотоксикозу;
• при персистуючому рiвнi ТТГ >0,1 i <0,4 мМо/ мл стан потребуе лкування у оаб старше 65 ротв, пацiентiв iз серцево-судинними захворюваннями, у осiб iз симптомами тиреотоксикозу;
• молодих асимптомних пацктчв iз ТТГ у межах 0,1-0,4 мМо/мл можна спостерiгати без призначення лкування;
• засади лкування СГ залежать вiд етюлогп та ствпадають iз засадами лiкyвання явного ппертиреозу.
11) Особливостi ведення тиреотоксикозу у ваптних
• Дiагноз Грунтуеться на рiвнях ТТГ, вТ4 i вТ3 (або загальних Т4 та Т3, що перевищують нормальн1 значення >1,5 рази);
• Супресований ТТГ у 1 тримес^ не е приводом для лкування, а потребуе подальшого моыторування.
• Препаратом вибору у 1 тримес^ е пропiлтiоурацил, з 2 триместру - памазол.
• АТ до рТТГ слщ визначати одразу та на 18-22 i 30-34 тижнях гестаци для встановлення дiагнозy, визначення активностi хвороби та неонатального ризику.
• У перюд лактаци препаратом вибору е памазол у невеликих дозах, який частково проникае у молоко, але не чинить негативного впливу на дитину.
• ß-адреноблокатори можуть застосовуватися на нетривалий перюд у ваптних iз тиреотоксикозом для полегшення симптоматики. Препаратом вибору е пропранолол (10-20 мг 3 р/д) або метопролол (100 мг 1 р/д).
• Пщ час ваптносп слщ застосовувати найменш1 дози АТТ, що корегуються за рiвнями ТТГ, вТ4 i вТ3 принаймн щомiсяця. Цiльовi значення ТТГ - незначно нижче вщповщно!' норми для триместру, а вТ4 i вТ3 - незначно вище верхньо!' межi норми.
• Вагiтнiсть е вiдносним протипоказанням для хiрyргiчного втручання, яке слiд застосовувати виключно у випадках неефективностi АТП або
неможливосп Ух застосування i ттьки у 2 триместра
• у разi виявлення гiпертиреозy у пкляпологовому перiодi обов'язковим е проведення диференцшноТ дiагностики мiж хворобою Грейвса i пкляпологовим тиреощитом. Для лiкyвання останнього достатым буде призначення ß-адреноблокаторiв;
• детальний пщхщ по лкувальноТ тактики у ваптних iз хворобою Грейвса наведений у табл. 3.
12) Особливосп ведення пацкнлв is ендокринною орбггопалею (ЕО):
• проблемi лкування гiпертиреозy на тлi ЕО i власне методам лкування ЕО придтяеться величезна увага, що вiдображено у нових настановах вщ £вропейськоТ тиреощноТ асощацп [4];
• обов'язковим е якнайшвидше досягнення та стiйке пiдтримання еутиреозу та припинення палшня (активного i пасивного);
• для визначення оптимально!' стратеги лкування необхщно точно встановити активнкть i важккть ЕО;
• у пацкн^в, якi не палять, для лкування тиреотоксикозу може застосовуватися будь-який метод - I131, тиреоïдектомiя або АТП;
• у пацктчв, як палять I131, мае використовуватися лише на ™i призначення глюкокортикощних препаратiв (0,2 мг/кг преднiзолонy на 6 тижыв is подальшим поступовим зменшенням);
• у випадках важкоТ активно!' офтальмопати застосовують лише тиреощектом^ чи АТП.
13) Особливостi ведення пацкнлв iз йод-iндукованим тиреотоксикозом:
• йодчндукований тиреотоксикоз найчастiше виникае на ™i лiкyвання амiодароном (до 6% пацктчв), I131 або використання йодованих контраспв у хворих на багатовузловий зоб;
• призначення амюдарону потребуе визначення ТТГ до призначення та через 1 i 3 мк пкля призначення, згодом - кожн 3-6 мк;
• ршення про вщмЫу амюдарону слщ приймати сумкно iз кардiологом i в залежносп вiд наявност1 iнших методiв лiкyвання;
• для лiкyвання застосовують ß-адреноблокатори та/або ^амазол (у дозi 20-40 мг на добу впродовж 3-6 мк) та/або глюкокортикощы препарати (предызолон 40 мг на добу за схемою впродовж 2-3 мк);
• якщо лкування тiамазолом та глюко-кортикостерощами е неефективним, а продовження терапи амiодароном обов'язкове - виконують тиреощектом^.
Тaблuця 3
Ocoбливocтi ведення гiпеpтиpеoзy, cпpичииеиoгo хвopoбoю Гpейвca (ХГ), пiд чac вaгiтиocтi
Вcтaнoвлення дiaгнoзy Cпецифiчнi oбcтaвини РекoмендaцN
Пщ час ваптност Bиявлений у першому тримес^ Призначити ПTУ. Bизначити АГ до р^Г, якщо «+», повторити на 18-22 i 34-34 тижняx гестаци'
Bиявлений пкля першого триместру Призначити тамазол. Bизначити АT до р^Г, якщо «+», повторити на 18-22 i 34-34 тижняx гестаци'
До ваптност Hаразi приймав ламазол B^^™ або перейти на ПTУ. Bизначити АT до р^Г, якщо «+», повторити на 18-22 i 34-34 тижняx гестаци'
У ремiсiï шсля вщмши АГП Пщтвердити еутиреоз. АT до р^Г не визначати
Попереднс л^ування xiрургiчно або I131 Bизначити АT до рTTГ, якщо «+», повторити на 18-22 тижняx гестацГ|'
Прим1тка: ПТУ - nponiлтioypaцuл, АТ дo p^r - aHmumrna дo pецептopy ТТГ.
14) Ocoбливocтi л^вання пaцieнтiв i3 iншими фopмaми тиpеoтoкcикoзy:
• серед iншиx препаратiв, що можуть також викликати тиреотоксикоз, найчаспше мова йде про лiтiй, штерферон альфа, iнтерлейкiн 2, iнгiбiтори тирозинкшази;
• меxанiзм появи тиреотоксикозу - розвиток безбольового тиреоТдиту або шдукщя xвороби Грейвса;
• лiкування xвороби Грейвса проводять на звичниж засадаx, у той час коли для безбольового тиреоТдиту буваe достатньо призначення ß-адреноблокаторiв.
Oбrрунтування кожноТ рекомендацП' наводиться дуже детально, iз посиланнями на найбтьш значущi публкацп останнix ротв iз високим рiвнем доказовостi. Ц пояснення мають величезне значення для практикуючиx лiкарiв, адже мiстять самi тi деталi, якi так необxiднi у щоденнiй практицi.
Стосовно нового, у даниx настановаx, у порiвняннi з версieю 2011 року, то бтьш за все доповнилася шформа^я про антитiла до рецептору TTH Як результат майже в кожному роздЫ наведена iнформацiя про ïx роль у встановленнi етюлогп заxворювання та визначеннi лкувальноТ тактики. Даний метод визнаний найбтьш точним, ефективним i економiчно вигiдним у тиреощологП'.
Л1ТЕРДТУРД
1. American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and
other causes of thyrotoxicosis [Text] / D.S. Ross, H.B. Burch, D.S. Cooper [et.al] // Thyroid. - 2016. - V. 26, N. 10. - P. 1343-1421. DOI: 10.1089/thy.2016.0229.
2. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of clinical endocrinologists [Text] / R.S. Bahn, H.B. Burch, D.S. Cooper [et. al] // Endocr. Pract. - 2011. - V. 17, N. 3. -65 p. doi: 10.1089/thy.2010.0417.
3. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism [Text] / B. Biondi, L.Bartalena, D.S. Cooper [et. al] // Eur. Thyroid J. -2015. - V. 4. - P. 149-163. doi: 10.1159/000438750.
4. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy guidelines for the management of Graves' orbitopathy [Text] / L.Bartalena, L. Baldeschi, K. Bobobridis [et. al] // Eur. Thyroid J. - 2016. - V. 5, N. 1. - P. 9-26. doi: 10.1159/000443828.
REFERENCES
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016 American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct; 26(10):1343-1421. doi: 10.1089/ thy.2016.0229.
2. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes
of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of clinical endocrinologists. Endocr Pract. 2011 May-Jun; 17(3):456-520. doi: 10.1089/ thy.2010.0417.
3. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):149-63. doi: 10.1159/000438750.
4. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C, et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy guidelines for the management of Graves' orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016 Mar; 5(1):9-26. doi: 10.1159/000443828.
Резюме
Cyчаснi погляди на дiагностикy та л^вання гiпертиреозy та шших форм тиреотоксикозy: огляд останшх настанов Американсько!' тиреоГдно!' асоцiацíí (2G16) М.С. Черенько
У публГкаци вiдображенi сyчаснi рекомендацп щодо дiагностики, ведення та лГкування хворих на рГзнГ форми тиреотоксикозу Детально розглянyта лiкyвальна тактика щодо таких пацieнтiв, залежно вГд етюлогп захворювання. Oбrрyнтованi терапевтичнi пГдходи щодо лГкування хвороби Грейвса, y дГтей i вагiтниx включно, осо6ливостГ лГкування пацieнтiв Гз ендокринною орбiтопатieю, ведення пацieнтiв Гз су6клГнГчним гГпертиреозом, а також йод-iндyкованим тиреотоксикозом.
Ключовi слова: тиреотоксикоз, хвороба Грейвса, субклшГчний гГпертиреоз, ендокринна орбГтопатГя, щитоподГбна залоза.
Резюме
Современные взгляды на диагностику и лечение гипертиреоза и других форм тиреотоксикоза: обзор последних рекомендаций Американской тиреоидной Ассоциации (2016) М.С. Черенько
В публикации приведены современные рекомендации по диагностике, ведению и лечению больных с разными формами тиреотоксикоза. Детально рассмотрена лечебная тактика касательно таких пациентов, в зависимости от этиологии заболевания. Обоснованы терапевтические подходы к лечению болезни Грейвса, у детей и беременных в частности, особенности лечения больных с эндокринной орбитопатией, ведению пациентов с субклиническим гипертиреозом, а также йод-индуцированным тиреотоксикозом.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, болезнь Грейвса, субклинический гипертиреоз, эндокринная орбитопатия, щитовидная железа.
Summary
The current opinion on management and treatment of hyperthyroidism and other forms of thyrotoxicosis: review of the latest Guidelines of American Thyroid Association (2016) Cherenko MS
The article concerns the latest recommendations on the management and treatment of patients with different types of thyrotoxicosis. Treatment tactics for this group of patients depending on the aetiology of the disease is inspected. We report backgrounds of Grave's disease treatment, especially in kids and pregnant women, special aspects of endocrine orbitopathy treatment, management of patients with subclinical hyperthyroidism and iodine-induced thyrotoxicosis.
Key words: thyrotoxicosis, Grave's disease, subclinical hyperthyroidism, endocrine orbitopathy, thyroid.
За сприяння TOB 'Такеда Укра'ша" UA/XMP/1116/0221
