CC BY
11
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.757.7-007.681-08 СТРАФУН С.С., УРОВСЬКИЙ О.О.
ДУ «Нститут травматологи та ортопедн АМН Укра'/ни», м. Ки!в
HOBiTHi ПОХОДИ ДО AiKYBAHHq KOHTPAKTYPÈ ДЮПЮТТРЕНА
Резюме. Проанал/зовано залежн/сть виникнення рецидив/в контрактури Дюпю1трена в/д ступеня тяжкост/ контрактури, виду оперативного втручання й активност! патолог/чного процесу. Проанал/зовано результат л!кування 268 пац!ент!в, яким виконувалась парц!альна й субтотальна апоневректом!я при р!зних ступенях захворювання, а також результати досл!дження метабол!чних зм!н у 32 хворих !з р!зними ступенями захворювання. Як показали досл!дження, оперативне втручання необх!дно виконувати починаючи з 1-го ступеня захворювання. Найменша к!льк!сть рецидив!в спостер/гаеться при операц!ях у ранн!х стад!ях захворювання. При легких ступенях контрактури добрих результат/в можна досягти, застосовуючи парц!альну апоневректом!ю. При тяжких ступенях контрактури показане виконання радикальних оперативних втру-чань, а саме субтотальноI апоневректоми. Ключов! слова: контрактура Дюпю1трена, рецидив, л/кування.
Вступ
Контрактура Дюпюпрена — хрошчне захворювання сполучно'1 тканини, що полягае в рубцевому переродженш долонного апоневрозу та призводить до згинально'1 контрактури пальщв кисть
Незважаючи на велику кшьюсть робгг i публжацш, присвячених контрактурi Дюпюпрена, подальше вивчення даного захворювання не втрачае свое'1 актуальности оскшьки залишаеться значним рiвень шсляоперацшних ускладнень i рецидивiв. Найбшьш ефективним методом л^вання, на думку багатьох авторiв, залишаеться оперативний метод [1, 9].
Хiрургiчнi втручання можна подшити на палiативнi методи (апоневротомп') i радикальш (апоневректоми'). За даними рiзних авторiв, рiвень пiсляоперацiйних ускладнень становить 15—50 %, а рецидивування захворювання вщбуваеться в 7—75 % випадюв [11]. Робо-ти багатьох авторiв свщчать, що контрактура Дюпю'1т-рена — це генетично детермшоване захворювання, а актившсть процесiв залежить вiд ступеня генетично'1 детермiнацiï захворювання, яка в кожного хворого е шдивщуальною. У свпга цих дослiджень правильний вибiр тактики лiкування мае основне значення для профшактики рецидиву захворювання [4]. Дотепер питання вибору методу оперативного лжування не за-крите, продовжуються пошуки найбiльш рацiональних способiв лжування [9].
У питаннi показань до оперативного лiкування тактика рiзних авторiв не однакова, часом протилежна. S.M. Gonzalez et al. [7] дотримуються очiкувальноï тактики, Е. Falter et al. (1991) [5] пропонують починати оперативне лiкування з 2-го ст. захворювання, A.M. Волкова (1993) [1] пропонуе ранне активне виявлення й лiкування хворих iз контрактурою Дюпюпрена.
На наш погляд, актуальним питанням при лiкуваннi контрактури Дюпюпрена було й залишаеться таке: який об'ем оперативного втручання i в яю строки треба виконувати, для того щоб уникнути шсляоперацшних ускладнень i рецидивiв?
Мета дослщження: Грунтуючись на результатах ана-лiзу оперативного лiкування хворих i бiохiмiчному до-слщженш, з'ясувати оптимальнi строки й об'еми оперативного втручання при контрактурi Дюпюпрена.
Матер\али \ методи
Нами проаналiзовано результати лiкування 268 па-цiентiв, прооперованих iз приводу контрактури Дюпюпрена. Середнш вiк хворих був 47,13 ± 13,02 року. В обстежених хворих виконувалось два види оперативних втручань, а саме субтотальна й парщальна апоневректо-мгя. При визначеннi ступеня контрактури використову-вали чотириступеневу класифiкацiю ТиЫап.
За статтю хворi розподiлилися таким чином: чоловь кiв — 234, жшок — 34, що становило 87,3 i 12,7 % вщповщно. Двобiчне ураження спостерiгалось у 91 пащента, однобiчне — у 177 хворих. Рецидив захворювання вщбувся у 37 хворих, що становило 13,8 %.
Щд час обстеження хворих виконувалось бiохiмiчне дослщження тканин апоневрозу й сироватки кровi у 32 хворих iз контрактурою Дюпюпрена i 20 клiнiчно здоро-вих донорiв (контрольна група для порiвняння) у вщ вiд 18 до 45 роюв. Хворi були подiленi залежно вiд тяжкостi процесу: I стадия — 5 осiб, II стадiя — 8, III стадiя — 11 i IV — 8 хворих.
Для вивчення метаболiчних змш оргашчно! основи сполучно! тканини, у якш розвиваеться патологiчний процес, у цих пащенлв у сироватцi кровi i тканинах, видалених при оперативному л^ванш, виявляли такi
6ioxiMi4Hi показники: у сироватцi KpoBi: актившсть ко-лагенази й лужно! фосфатази, фракцй гiдроксипролiну й глiкозамiноглiкани. А у тканинах долонного апоневрозу — колаген i глжозамшоглжани. Актившсть колагена-зи вивчали за методом S. Lindy, J. Halme [8] i визначали у мкмоль/л • г. Як субстрат використовували колаген виробництва фiрми SIGMA (США).
Фракцй гiдроксипролiну видiляли за методом S. Frey [6], а гщроксипролш у них визначали за H.J. Stegemann [13]. Концентращю визначали у мкмоль/л. Складовий ушст ГАГ визначали за С.А. Кляцкшим i Р.Й. Лiфшицом [2], а активнiсть лужно! фосфатази (ЛФ) — використо-вуючи набiр реактивiв фiрми Lachema.
Результати досл1дження
Проaнaлiзовaно 268 хворих, прооперованих iз приводу контрактури Дюпю'трена. Вж хворих становив вiд 18 до 80 роюв. Всiм хворим виконувались пaрцiaльнa або субтотальна апоневректомгя.
При парщальнш апоневректомй виконували вида-лення лише змшеного апоневрозу, а при субтотальнш апоневректомй' видаляли апоневроз, широко, у межах вiзуaлiзaцil апоневрозу.
Для порiвняння ефективностi рiзних методiв оперативного лiкувaння виконали розподiл хворих по трупах парщально! й субтотально! апоневректомй'. Загалом були виконаш 221 пaрцiaльнa aпоневректомiя i 88 субто-тальних aпоневректомiй.
Розпод1л хворих за ступенем тяжкостi у группах парщально! й субтотально'' апоневрекотоми наведений у табл. 1.
Суттево! рiзницi у вiдсотковому сшввщношенш розподiлу хворих м1ж групами не спостерталось. Пе-реважна кiлькiсть хворих в обох группах була з контрактурою Дюпю'трена 2-го i 3-го ступеня. Розподш хворих у вщсотках у групi парщально! й субтотально! апоневректомй' наведений на дiaгрaмaх (рис. 1, 2).
Рецидивування захворювання спостершали у 37 випадках, що становило 12 % усiх виконаних апоневректомш. У групi субтотально! апоневректомй' рецидиви спостертались у 5 випадках, що становило 5,7 %, при парщальнш апоневректомй' — 32, вщповщно 16,7 % випадюв рецидиву захворювання. При розподш рецидивiв у вщсотках за ступенями контрактури спостертаеться значний рют рецидивiв у груш парщально! апоневректомй' при II—IV ступенях контрактури Дюпю'трена. У групп субтотально! апоневректомй', навпаки, низький вщсоток рецидивiв спостерiгaвся при всiх ступенях контрактури. Сшввщношення рецидивiв при рiзних ступенях контрактури нaведенi на рис. 3.
У клшжу звернулось 15 пащенпв з ускладнен-нями шсля оперативного лiкувaння контрактури Дюпю'трена. У трьох пащенлв ускладнення мало шфекцшний характер, у двох хворих мало мюце по-шкодження капсульно-зв'язкового апарату кисп, у десяти хворих — десмогенш й aртрогеннi контрактури пальщв. Нейродистрофiчнi розлади спостерiгaлись у шести хворих.
Таблиця1. Розподл хворих за ступенем тяжкост в групах парщально'/' й субтотальноi апоневректомй'
Рисунок 1. Парц/альна апоневректом1я
Рисунок 2. Субтотальна апоневректомiя
Рисунок 3. Сшввщношення рецидив'в
при парц'альн'й i субтотальнй апоневректомй'
Стушнь контрактури Парщальна апоневрек-томiя, n (%) Субтотальна апоневректомiя, n (%)
1-й 23 (10,4) 13 (14,8)
2-й 83 (37,6) 29 (33)
3-й 94 (42,5) 34 (38,6)
4-й 21 (9,5) 12 (13,6)
■ 1-й ст.
□ 2-й ст.
■ 3-й ст.
□ 4-й ст.
^Ч 13,6
А ■ 1-й ст. □ 2-й ст. ■ 3-й ст. □ 4-й ст.
%
25 20 15 10 5 0
-23-
14,5 15
7,7 6,7 8
0 3
1-й ст.
2-й ст.
3-й ст.
4-й ст.
□ Субтотальна ■ Парц1альна апоневректом1я апоневректом1я
Том 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
13
300 250 200 150 100 50 0
□ В/гщроксипролш
242 ■ Б/зв.
гщроксипролш
□ Колагеназа ■ ЛФ
□ ГАГ
1-й ст.
2-й ст.
3-й ст.
4-й ст.
Рисунок 4. Зм'/ни б'юх'1М1чних показникв у сироватц'1 кровi у хворих iз контрактурою ДюпюТтрена
Для визначення рiвня активност процесiв у тканинах виконано бiохiмiчне дослТдження тканин апоневрозу й сироватки кровь При аналiзi результатiв виявлено зростання активност патологiчного процесу залежно вГд ступеня захворювання. Про це свТдчили змiни активностi колагенази, лужно! фосфатази й рiвня фракцГ! пдроксипролшу й глiкозамiноглiканiв у сироватцi кровь А також змши рiвня колагену i глiкозамiноглiканiв у тканинах апоневрозу (рис. 4, 5). Значення розраховува-лись у вТдсотках вiд норми.
Обговорення
Аналiз результатiв лiкування хворих iз контрактурою ДюпюТгрена показав, що при легких ступенях контрак-тури можливо очiкувати добрi результати при ощадли-вому об'емi оперативного втручання, а саме парщально! апоневротомГ!. Але при П—ГУ ступенях контрактури ви-никнення рецидиву рТзко зростае.
При субтотальнш апоневректомГ! видаляеться не тшьки патолопчно змiнена частина апоневрозу, але й дiлянка «здорового» апоневрозу, не задiяна патологiчним процесом, — морфолопчна основа для рецидиву. Цей метод оперативного втручання бшьше запобiгае виникненню рецидивiв захворювання. По-ряд Тз цим субтотальна апоневректомiя е бшьш травматичною Т пТдвищуе ризик шсляоперацшних усклад-нень. Однак метод субтотально! апоневректомГ! все ж можна вважати оптимальним для всТх випадюв, а осо-
Рисунок 5. Змiни бЮхiмiчних показниюв у тканинах хворих i3 контрактурою Дюпю/'трена
бливо для тих, що ускладнеш тяжкими згинальними контрактурами.
Бiохiмiчне обстеження змшеного апоневрозу й сироватки кровi виявило зростання активност патологiчних процеив у прямiй залежностi вiд зростання ступеня контрактури. На основi цього можна зробити висновок: чим бшьший стутнь контрактури, при якш виконуеться оперативне втручання, тим бшьша ймовiрнiсть виникнення рецидиву захворювання. Це вщповщае результатам аналiзу, оперативного лiкування, хворих iз контрактурою Дюпю!трена. Оцiнюючи результати бiохiмiчних дослiджень, кiлькiсть та характер рецидивiв, ми дiйшли висновку, що пащенпв iз хворобою Дюпю!трена доцiльно опе-рувати на бiльш раннiх стадiях захворювання, коли активнiсть патологiчних процеив й тканинах апоневрозу менша.
Таким чином, единим ефективним методом оперативного лiкування контрактури ДюпюТгрена залишаеться оперативний метод. Оперативне втручання необидно виконувати починаючи з 1-го ступеня захворювання. Найменша кiлькiсть рецидивiв спостерц-аеться при операцiях на раннiх стадiях захворювання. При легких ступенях контрактури добрих результата можна до-сягти, застосовуючи парцiальну апоневректомiю. При тяжких ступенях контрактури показане виконання ра-дикальних оперативних втручань, а саме субтотально! апоневректомй'.
Список л1тератури
1. Волкова A.M. Хирургия кисти. — Свердловск, 1993. — Т. 2. — С. 10-58.
2. Кляцкин С.А., Лифшиц Р.И. Определение гликозаминогликанов орциновым методом в крови больных//Лаб. дело. — 1989. — № 10. — С. 751-753.
3. Adrian E. Flatt. The Vikings and Baron Dupuytren's disease // BUMC Proceedings. — 2001. — 14. — 378-384.
4. Borchardt В., Lanz U. Die preoperative kontinuierliche Extensionsbehandlung hochgradiger Dupuytrenscher Kontrakturen // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. — 1995. — № 27(5). — P. 269-271.
5. Falter E, Herndl E, Muhlbauer W. Dupuytrensche Kontraktur. Warm operieren? Conservative Vorbehandlung?// Fortschr. Med. — 1991. — № 109(10). — P. 223-226.
800 600 400 200 0
695
391
161 183 296 ■ 300 t
126 ■ 1
1-й ст.
2-й ст. 3-й ст. 4-й ст.
□ Колаген ■ ГАГ
6. Frey S. Etude d'une method d'exploration et du taux normal de l'hydroxyproline du serum // Biochem. Biophys. Ets. - 1965. - 3, № 2. - P. 446-450.
7. Gonzalez S.M., Gonzalez R.I. Dupuytren's disease //West. J. Med. - 1990. - № 152(4). - P. 430-433.
8. Lindy S., Halme J. Collagenolytic activity in rheumatoid synovial tissue// Clin. Chem. Acta. — 1973. — 47, № 2. — P. 153-157.
9. McCombe D. Dupuytren 's Disease — A Concept of Surgical Treatment // ANZ Journal of Surgery. — 2004. — 74. — 753.
10. Michon J. Operative difficulties and postoperative complications in the surgery of Dupuytren's contractrue // Dupuytren's disease / J.T. Hueston, R. Tubiana, Edi-
Страфун С.С., Уровский A.A.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», г. Киев
НОВЕЙШИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
Резюме. Проанализирована зависимость возникновения рецидивов контрактуры Дюпюитрена от степени тяжести контрактуры, вида оперативного вмешательства и активности патологического процесса. Проанализированы результаты лечения 268 пациентов, которым была выполнена парциальная и субтотальная апоневрэктомия при различных степенях заболевания, а также результаты исследования метаболических изменений у 32 больных с разными степенями заболевания. Как показали исследования, оперативное вмешательство необходимо выполнять начиная с 1-й степени заболевания. Наименьшее количество рецидивов наблюдалось при операциях в ранних стадиях заболевания. При легких степенях контрактуры хороших результатов можно достичь, применяя парциальную апоневрэктомию. При тяжелых степенях контрактуры показано выполнение радикальных оперативных вмешательств, а именно субтотальной апоневрэктомии.
Ключевые слова: контрактура Дюпюитрена, рецидив, лечение.
tors. — New York: Grune & Stratton, 1974. — Р. 101107.
11. Prosser R., Conolly W.B. Complications following surgical treatment for Dupuytren's contracture // J. Hand. Ther. — 1996. — № 9(4). — P. 344-348.
12. Rombouts J.J., Noel H., Legrain Y., Munting E. Prediction of recurrence in the treatment of Dupuytren's Disease: Evaluation of a histologic classification // J. Hand surg. — 1989. — № 14A(4). — P. 644-652.
13. Stegemann H.J.H. A simple procedure for the determination of hydroxyproline in urine and bone // Biochem. Med. — 1952. — № 1. — P. 23-30.
Получено 10.10.11 □
Strafun S.S., Urovsky O.O.
SI «Institute of Traumatology and Orthopedics of AMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
NEW APPROACHES TO TREATMENT OF DUPUYTREN'S CONTRACTURE
Summary. There were analyzed the dependence of palmar fibromatosis relapse on contracture severity, type of surgical intervention and activity of pathological process. There were analyzed the results of treatment of 268 patients after partial and subtotal aponeurectomy at different extent of disease, as well as findings of metabolic changes in 32 patients with different extent of disease. The study showed that operative intervention must be carried out from the I stage of the disease. The least amount of relapses was observed after surgical operations on early stage of the disease. At mild stages of contracture good results could be obtained by application of partial aponeuroectomy. Severe stages require radical operative measures, mainly subtotal aponeuroectomy.
Key words: Dupuytren's contracture, relapse, treatment.
TOM 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
15
