CC BY
160
УДК 616.747.7-009.1-089
М.М. Тайлашев '•2, К.А. Нестеренко П.П. Салатин Б.Б. Жамбалов 2
НАШ ОПЫТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
1 Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский «ОАО РЖД» (Иркутск) 2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (Иркутск)
С 2005 по 2010 гг. авторами прооперировано 75 человек, из них 70 мужчин (93,3 %) и 5 женщин (6,7 %). С контрактурой I степени — 5 человек (6,7 %), II степени. — 33 человека (44 %), III степени. — 37 человек (49,3 %). Методом, «открытая, ладонь и пальцы» прооперировано 62 человека (82,6 %), и 13 человек (17,4 %) — методом, «закрытая ладонь». Отдаленные результаты, изучены, с использованием программы, статистического пакета «BIOSTAT». Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин. Хорошие и. удовлетворительные результаты. — у 81,4 % и. 18,6 % больных соответственно. Наиболее оптимальной является, методика оперативного лечения контрактуры. Дюпюитрена «открытая, ладонь и. пальцы» как сочетающая, техническую простоту выполнения, оперативного пособия и. физиологичность (поперечные разрезы, по сгибательным складкам на ладони и пальцах, рана заживает тонким линейным рубцом).
Ключевые слова: кисть, контрактура Дюпюитрена, лечение
OUR EXPERIENCE AND THE RESULTS OF OPERATIVE TREATMENT OF DUPUYTREN’S CONTRACTURE
M.M. Tailashev 1 2, K.A. Nesterenko 1, P.P. Salatin 1, B.B. Zhymbalov 2
1 Railway Clinical Hospital at the station “Irkutsk Passazhirskiy” of Russian Railways Ltd., Irkutsk
2 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk
The authors operated. 75 patients (70 men (93,3 %) and 5 women (6,7 %)) in period, from 2005 to 2010 years. 5 (6,7 %) patients had. contracture of I degree, 33 (44 %) patients — of II degree, 37 (49,3 %) patients — of II degree. 62 patients (82,6 %) were operated, by the method, "open palm, and fingers” and. 13 patients (17,4 %) were operated by the method "close palm”. Remote results were studied, with use of the software of statistic pack "BIOSTAT”. Elaboration of variational rows included, calculation of values of average arithmetic quantities. Positive and. satisfactory results were registered in 81,4 % and. 18,6 % patients agreeably. The most optimal method, is the method, of operative treatment of Dupuytren's contracture "open palm. and. fingers” as one that combines technical simplicity of realization, of operation and. preservation, of physiology (transversal incision on flexion folds on the palm. and. fingers, the wound, heals up as thin linear seam).
Key words: hand, Dupuytren's contracture, treatment
Наиболее оптимальной является методика оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена «открытая ладонь и пальцы» как сочетающая техническую простоту выполнения оперативного пособия, физиологичность (поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах, рана заживает тонким линейным рубцом).
ВВЕДЕНИЕ
Контрактура Дюпюитрена поражает от 1,6 до 19,2 % населения и составляет, по данным К.И. Шапиро (1976), 11,8 % от всех заболеваний кисти. Заболевание характеризуется «северным» распространением, поражая почти исключительно лиц европеоидной расы. Случаи контрактуры Дюпюитрена среди представителей монголоидной и негроидной рас казуистически редки, при этом отмечается посттравматический генез заболевания [7, 8].
Заболевание поражает преимущественно мужчин (92 — 96 %), у женщин, как правило, сочетается с другой патологией кисти и сахарным диабетом. Неуклонно прогрессирующее течение болезни, по данным А.М. Волковой, приводит в 67 % случаев к значительному нарушению тон-
кой профессиональной деятельности и в 3 % — к инвалидности [3].
Актуальность
Несмотря на более чем трехсотлетнюю историю исследований, интерес к проблеме лечения контрактуры Дюпюитрена не ослабевает, так как этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются окончательно не изученными, и поэтому нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения.
Поэтому отсутствуют способы патогенетически обоснованного консервативного лечения. На сегодняшний день подавляющее большинство авторов считает хирургическое лечение болезни наиболее радикальным и действенным.
Существующие хирургические способы
Вопрос о рациональном хирургическом доступе к ладонному апоневрозу и объеме его иссечения продолжает обсуждаться.
Предложено большое количество различных разрезов на ладони и пальцах для доступа к ладонному апоневрозу. Все их можно условно разделить на 3 типа: продольные, поперечные и перемежающиеся.
Продольные разрезы дают хороший обзор, позволяют без труда выделять тяжи апоневроза и контролировать анатомически важные образования — сосуды, нервы и сухожилия [3]. Но они обладают существенным недостатком — пересекают силовые линии кожи, что в послеоперационном периоде сопровождается грубым рубцеванием. Особенно пагубное влияние оказывает пересечение в поперечном направлении сгибательных складок на ладони и пальцах. Поперечные разрезы лишены этого недостатка. Такие доступы предлагали G. Dupuytren (1832), С. Mccash (1964), А.И. Ашкенази [1] и другие авторы. Но при их применении всегда, даже при небольших степенях контрактуры, образуются значительные дефекты кожных покровов вследствие рубцового перерождения кожи и потери эластичности [2].
Наиболее оптимальны, по мнению многих авторов, перемежающиеся разрезы — по типу зигзага или волнообразные, особенно при доступе в пределах пальца [7, 8]. Они позволяют выполнять пластику местными тканями за счет дополнительных угловых разрезов и перемещения кожи. Но при волнообразных разрезах происходит грубое рубцевание вследствие особенностей заживления кожи, а при выкраивании треугольных лоскутов, особенно небольших по площади, возможен их ишемический некроз [3]. Наиболее действенным способом лечения контрактуры Дюпюитрена на сегодняшний день считается иссечение ладонного апоневроза — основного субстрата болезни.
Все предложенные хирургические методики можно разделить на паллиативные (апоневрото-мия) и радикальные (апоневрэктомия). По мнению большинства авторов, методом выбора на сегодняшний день считается радикальное иссечение ладонного апоневроза — апоневрэктомия. Апо-неврэктомии в свою очередь можно разделить на тотальную и частичную.
Тотальная апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апоневроза, как пораженных, так и непораженных. Удаление всех элементов апоневроза как основного субстрата болезни препятствует возникновению рецидива болезни [3]. Однако удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдал от 5 % до 25 % рецидива при тотальной апоневрэктомии. К тому же тотальное иссечение ладонного апоневроза вследствие выключения его защитной функции на долгое время вызывает значительное нарушение функции оперированной кисти, которое трудно ликвидировать в послеоперационном периоде.
При частичной апоневрэктомии удаляются только патологически измененные участки ладонного апоневроза. Этот тип операций нашел наибольшее число приверженцев. Частичная апоневрэктомия относительно легче переносится больными и сопровождается меньшим количеством осложнений и неудовлетворительных
отдаленных результатов. Однако вероятность дальнейшего прогрессирования болезни или рецидива остается высокой и достигает в среднем 25-30 %.
По мнению подавляющего большинства авторов, на настоящий момент альтернативы хирургическому лечению контрактуры Дюпюитрена нет.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы» по А.И. Ашкенази.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» проведено ретроспективное исследование отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена по А.И. Ашкенази. За период с 2005 по 2010 гг. в нашей клинике прооперировано 75 человек. Из них 70 мужчин (93,3 %) и 5 женщин (6,7 %). С контрактурой I степени прооперировано 5 человек (6,7 %), II степени — 33 человека (44 %), III степени — 37 человек (49,3 %). Из них прооперировано 62 человека (82,6 %) методом «открытая ладонь и пальцы», 13 человек (17,4 %) — методом «закрытая ладонь».
Изучение материалов исследования проводилось с использованием программы статистического пакета «BIOSTAT». Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин.
Техника
частичной дистальной апоневрэктомии
Больной лежит на спине, с рукой, отведенной под углом 90° и уложенной на приставной столик. Конечность дважды обрабатывают до плечевого сустава раствором антисептика. Накладывают эластичный резиновый жгут или пневматическую манжетку на верхнюю треть предплечья.
Разрезы кожи выполняют по сгибательным складкам на глубину до подкожной клетчатки. Кожу на уровне подкожной клетчатки отсепаровы-вают ножницами от подлежащих тяжей ладонного апоневроза на 2 см проксимальнее поперечной кожной складки ладони и в дистальном направлении до кожных складок дистальных межфаланго-вых суставов. При этом для исключения травмати-зации ее берут на нити-держалки и приподнимают вверх для лучшей визуализации анатомических образований. Затем на 2 см проксимальнее поперечной кожной складки ладони подводят желобоватый зонд под ладонный апоневроз и пересекают его тяжи. При этом происходит частичное устранение контрактуры пальцев, что облегчает дальнейшие манипуляции. Тяжи апоневроза захватывают зажимом Кохера и отводят вверх. Производят поэтапное выделение расположенных под апоневрозом сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей с помощью зажима «москит». Вертикальные пучки апоневроза пересекают и рубцовый тяж мобилизуют. При этом сохраняют поперечные пучки на уровне пястно-фаланговых
суставов. При выделении тяжа апоневроза на пальцах обращают особое внимание на то, что пучки апоневроза интимно связаны с фиброзным каналом сухожилий сгибателей на уровне основной фаланги, а на боковых поверхностях пальца вплетаются в капсулу проксимального межфалангового сустава. При этом пучки апоневроза охватывают пальцевые сосуды и нервы, выделение которых выполняют особенно осторожно. В процессе выделения тяжа апоневроза контрактура пальцев постепенно ликвидируется. Если после иссечения апоневроза сохраняется остаточная контрактура пальца, обусловленная артрогенным компонентом, не следует выполнять редрессацию, а тем более капсулотомию или пересечение боковых связок сустава, поскольку, по данным N. Weinzweig et al. (1996) и В. Crowley et al. (1999), повреждение капсулы суставов в процессе апоневрэктомии приводит к формированию рубцовой артрогенной сги-бательно-разгибательной контрактуры пальцев. После иссечения тяжа апоневроза и устранения контрактуры пальцев снимают жгут и производят гемостаз. На заключительном этапе операции раны ушивают при небольшом дефиците кожи или накладывают асептическую повязку с глицерином.
Разрезы по сгибательным складкам не нарушают силовых линий кожи и при заживлении образуют тонкие, нежные рубцы, которые со временем становятся незаметными. Следовательно, они наиболее физиологичны.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Мы изучили отдаленные результаты оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена методом «открытая ладонь» в нашей клинике за период 2005 — 2010 гг. Наблюдались больные в срок от 1 до 5 лет после операции.
Для изучения качества отдаленных результатов лечения мы приняли систему оценки по степени восстановления объема движения пальцев с четкими критериями [3]:
• полный объем движений пальцев — «хорошо»;
• контрактура пальцев до 25 % от исходной — «удовлетворительно»;
• контрактура более 25 % от исходной или рецидив заболевания — «неудовлетворительно».
В результате использования данной системы для оценки отдаленных результатов больных получены данные, представленные в таблице 1.
Таблица 1
Результаты лечения больных контрактурой Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы»
Как видно из таблицы 1, отдалённые результаты лечения контрактуры Дюпюитрена напрямую зависят от степени контрактуры. Чем более выраженной была степень контрактуры изначально, тем меньше хороших результатов и больше удовлетворительных и неудовлетворительных, что в значительной мере связано с формированием артрогенного компонента контрактуры. Неудовлетворительные результаты получены у 18,6 % больных. При этом сроки заживления открытых ран у наших больных составили от 3 до 6 недель, причем 85 % больных выписаны па амбулаторное долечивание с незажившей раной на ладони.
ВЫВОДЫ
Характер оперативного доступа к ладонному апоневрозу и объем иссечения ладонного апоневроза оказывают значительное влияние на качество отдаленных результатов лечения.
Неудовлетворительные результаты чаще всего связаны с использованием продольных типов разрезов. Субтотальное иссечение ладонного апоневроза приводит к длительному нарушению функции кисти. Применение частичной апонев-рэктомии позволяет уменьшить количество осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов.
Наиболее оптимальной, на наш взгляд, является методика оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена «открытая ладонь и пальцы» как сочетающая техническую простоту выполнения оперативного пособия, физиологичность (поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах, рана заживает тонким линейным рубцом), большое количество хороших результатов. Результаты лечения контрактуры Дюпюитрена по методике А.И. Ашкенази «открытая ладонь и пальцы» в нашей клинике значительно не отличаются от данных литературы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашкенази А.И., Аренберг А.А. Устранение контрактур пальцев при болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы»: метод. рек. — М., 1981. - 17 с.
2. Блохин В.Н. Лечение контрактур Дюпюитрена подкожным рассечением ладонного апоневроза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1970. - № 9. - С. 87.
3. Волкова А.М. Хирургия кисти. - Свердловск, 1993. - Т. 2. - 256 с.
4. Мельников А.Г., Хареба В.Б. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Военно-медицинский журнал. - 1990. - № 9. - С. 54-55.
5. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена пальцев кисти и ее оперативное лечение // Хирургия. - 1985. - № 11. - С. 138-142.
6. Чернышов А.В., Никишин М.Ф., Куклин А.Б. Хирургическое и восстановительное лечение контрактуры Дюпюитрена // Сов. медицина. -1989. - № 9. - С. 115.
Степень контрактуры I II III
Всего прооперировано 5 33 37
Отдалённых результатов 3 20 22
«Хорошо» 3 (100 %) 11 (55 %) 6 (27,3 %)
«Удовлетворительно» - 8 (40 %) 13 (59,1 %)
«Неудовлетворительно» - 1 (5 %) 3 (13,6 %)
7. Сиваконь С.В. Влияние хирургического до- туры Дюпюитрена // Клиническая медицина. —
ступа и объема иссечения ладонного апоневроза на 2003. — № 1. — С. 24 — 32.
продолжительность и результаты лечения контрак- 8. Сиваконь С.В., Абалмасов К.Г., Кислов А.И.
Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. — Пенза, 2003. — 89 с.
Сведения об авторах
Тайлашев Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, заведующий Центром травматологии и ортопедии Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (664079, г Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; тел.: 8 (3952) 63-81-12)
Нестеренко Константин Алексеевич - ординатор Центра травматологии и ортопедии Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» (664013, г. Иркутск, ул. Образцова, 27; тел.: 8 (3952) 63-81-42)
Салатин Петр Петрович - ординатор Центра травматологии и ортопедии Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» (664013, г. Иркутск, ул. Образцова, 27; тел.: 8 (3952) 63-81-42)
Жамбалов Батыр Бадмацыренович - клинический ординатор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (664079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; тел.: 8 (3952) 63-81-12)
