CC BY
24
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 617.586:616.718-005.4-02:616.833-001
СТРАФУН С.С., ГАЙОВИЧ В.В., ДОЛГОПОЛОВ О.В. ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив
В1ДНОВЛЕННЯ ФУНКЦП СТОПИ В nAUieHTiB 3 iШЕMiЧHОЮ КОНТРАКТУРОЮ ТА УШКОДЖЕННЯМ ПЕРИФЕРИЧНИХ HЕРBiB НИЖНЬО! КiHЦiBКИ
Резюме. У робот! наведений аналiз оперативного л^вання патент з iшемiчною контрактурою стопи та ушкодженням нерв/'в нижньоI юн^вки на рiвнi гомлки. Для дослдкення функцональних розла^в викорис-товували 100-бальну шкалу Н.В. К^аока, тяжюсть iшемiчноí контрактури стопи визначали за класифка^ею А.П. Лябаха, С.С. Страфуна (1994). iз метою покращання функци стопи використовували операци на пери-феричних нервах (невролiз, шов, пластика), гомлковостопному, пдтаранному суглобi (артролiз), а також подовження задньоI групи м'язiв гомлки й транспозицн. Ввален функцональн результати були оцiненi через 18 мюя^в пюля оперативного лкування. Використання диферен^йованоI тактики в реконструкци стопи дозволило полпшити функцю в середньому на 23 %.
Ключов слова: iшемiя, контрактура Фолькмана, стопа, пошкодження нервiв нижньоI кщвки, невро^з, шов нерва, транспозицн.
Вступ
Iшемiчна контрактура стопи (1КС) е тим захворю-ванням, що порушуе функцш як окремих вщдшв, так i стопи в цтому [1, 4, 19]. Зпдно з лггературними да-ними, у близько 70 % випадыв iшемiчна контрактура стопи супроводжуеться ушкодженням периферичних нервiв у виглядi компресiйно-iшемiчних нейропатш у межах ушкоджених iшемiею ыстково-фасщальних футлярiв та безпосередшм тслятравматичним ушкодженням нервiв гомтки [2, 9, 10]. Оперативне лкування з втновлення функци стопи вiдбуваеться в термши близько 9 мiсяцiв шсля травми, що е початком рези-дуального перiоду 1КС [3, 4, 8, 12]. Однак цей термш е критичним для регенераци нервiв iшемiзованоí кш-цiвки. Тому постае питання щодо термiнiв i методик !х вiдновлення. Дiйсно, якщо при повному пошкоджеш нерва не виникае сумнiвiв у доцiльностi виконання його шва або пластики щонайрашше, то в разi комп-реси нерва постають питання про об'ем виконання не-вролiзу:
— На якому протязi?
— Виконувати ендоневролiз чи ш?
— Чи замiсть невролiзу виконати резекцiю нерва з подальшо! пластикою в межах ушкодженого iшемiею кiстково-фасцiального футляра?
Остаточнi показання невизначеш.
Цей комплекс проблем робить актуальним замщен-ня втрачено! функци стопи шляхом транспозицй, подовження задньо! групи м'язiв гомтки, тенодезування гомтковостопного суглоба, капсулотоми, мобшзаци гомiлковостопного та тдтаранного суглобiв. Однак тер-
мши виконання вищезазначених оперативних втручань та !х обсяг теж лишаються невизначеними. Проте вщо-мо, що для встановлення показань до реконструктив-но-вiдновного лiкування 1КС використовують клшюз-шструментальну оцiнку з урахуванням функцiональних втрат iшемiзованоl юнщвки [4, 5, 11, 13]. При оцшщ функци стопи у свт найчастiше користуються 100-баль-ною шкалою, запропонованою у 1994 рощ Н.В. Кйаока (шкала AOFAS) [5, 15, 16]. За допомогою ще! шкали оць нюють функцiю стопи в цтому та по окремих вщдтах: пальщв, плеснофалангових суглобiв, середнього втдту та гомiлковостопного суглоба.
Поряд iз функцюнальною дiагностикою особлива увага придтяеться електрофiзiологiчним та ультрасо-нографiчним дослтженням iз метою визначення мож-ливост вiдновлення втрачено! функци iшемiзованих м^в [6, 14, 17, 18].
Наш досвт лiкування ще! тяжко! категори пащен-тiв дозволяе стверджувати, що ощнка клМчно! карти-ни 1КС з ушкодженням периферичних нервiв, поряд iз визначенням и функци, дозволяе деталiзувати дiагноз, а отже, правильно планувати реконструктивно-втнов-не лiкування.
Мета роботи: проаналiзувати функцiональнi результати втновлення функци стопи в пащенпв з ше-мiчною контрактурою та пошкодженням периферичних нервiв на рiвнi гомiлки.
© Страфун С.С., Гайович В.В., Долгополов О.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Матер1али та методи
У робота проан^зоваш данi 64 хворих з iшемiчною контрактурою стопи. Пашенти були пролiкованi на 6a3i вщдшу мкрохiрургii та реконструктивно! хiрургii верх-ньо! кiнцiвки ДУ «1нститут травматологи та ортопеди АМН Украши» за перюд з 1996 по 2012 рк. Пацiенти знаходились наприкiнцi реактивно-виновного та в резидуальному перiодi 1КС. Середнiй термiн пiсля мю-цевого гiпертензiйного iшемiчного синдрому становив 9,7 мю. Спiввiдношення чоловiкiв та жiнок становило 3 : 1, середнш вiк — 43,2 року. При ретроспективному аналiзi етiопатогенетичних чинниыв виникнення 1КС та ушкодження нервiв гомiлки у 46 (71,87 %) вiдмiчали високоенергетичну травму.
Вщповщно до ктшчно! оцшки тяжкоcтi iшемiч-но! контрактури стопи за класифкащею А.П. Лябаха, С.С. Страфуна (1994) пацiенти були розподтеш на двi клiнiчнi групи. У данш роботi ми не брали до уваги пащ-ентiв iз тяжким iшемiчним ушкодженням стопи та пери-феричних нервiв, враховуючи iншi пщходи (артродезуючi операцй', ампутацй') до лкування ще! категорй' хворих.
До першо! групи увiйшли 28 (43,75 %) пащенпв iз легким ступенем iшемiчноi' контрактури стопи та ушкодженням нервiв гомiлки. Другу групу станови-ли 36 (56,25 %) пащенпв iз cереднiм ступенем 1КС та ушкодженням нервiв гомiлки. Кiлькicть, вид та локаль зацiя ушкоджень периферичних нервiв на рiвнi гомт-ки в клшчних групах подано в табл. 1.
За даними табл. 1, зпдно з вищезазначеною класи-фiкацieю в першiй групi видтяли 13 (20,3 %) пацieнтiв iз легким А ступенем 1КС та 15 (23,4 %) пащенпв iз легким Б ступенем.
У другш групi iз середнiм А ступенем — 20 (31,2 %) пащенпв, iз середнiм Б — 16 (25 %) пашенпв.
При легкому А ступеш при уражеш заднього по-верхневого футляра гомшки дiагностували еквiнусну деформацiю стопи не бтьше 20°, незначне порушення опороздатност нейротрофiчнi змiни були вiдсутнi. У цш групi найчастiше дiагностували компресшно-ше-мiчну нейропатiю великогомiлкового нерва в середнш третиш гомiлки (4 (6,25 %) випадки), що характеризу-валась порушенням чутливостi на пiдошовнiй поверх-нi стопи. Чутливi розлади спостеркали у вiдповiдних зонах iннервацii великогомшкового нерва — вiд п-перпдрозу до рiзко виражених гiперестезiй, особливо п'ятковоi дiлянки пiдошовноi поверхнi.
При легкому Б ступеш спостеркали наявшсть зги-нальних контрактур пальцiв, що пов'язано з iшемiчним ушкодженням власних м'язiв стопи, еквiнусну дефор-мацш стопи у межах 10—15°. Компресшна нейропатiя великогомiлкового нерва — у верхнш третинi гомiлки (6 (9,37 %) випадюв).
Для пацieнтiв iз середнiм А ступенем iшемiчноi контрактури стопи було характерне iшемiчне ушкодження задшх глибокого та поверхневого футлярiв гомiлки. При середньому А ступеш еквшусна дефор-
Таблиця 1. Ушкодження периферичних нервiв у хворих з ¡шем1чною контрактурою стопи
Ушкодження HepBiB Стушнь тяжкост ^eMi4HoT контрактури стопи
Назва нерва Вид Локалiзацiя Легкий А Легкий Б Середшй А Середшй Б
Абс. %* Абс. %* Абс. %* Абс. %*
Малогомшковий Компресшна нейропа™ В/3 гомшки 5 7,81
С/3 гомшки 3 4,68 2 3,12
Н/3 гомшки 3 4,68
Повне ушкодження В/3 гомшки 2 3,12
С/3 гомшки 2 3,12 2 3,12
Н/3 гомшки
Часткове ушкодження В/3 гомшки 1 1,56
С/3 гомшки 1 1,56 1 1,56
Н/3 гомшки 1 1,56
Великогомшковий Компресшна нейропа™ В/3 гомшки 6 9,37
С/3 гомшки 4 6,25 3 6,25
Н/3 гомшки 3 4,68 4 6,25
Повне ушкодження В/3 гомшки 7 10,93
С/3 гомшки 5 7,81
Н/3 гомшки 3 4,68
Часткове ушкодження В/3 гомшки 1 1,56
С/3 гомшки
Н/3 гомшки 5 7,81
Примтка: * — вдсотоквд загально/ клькост! (64) пац!ент!в.
мацiя становила вiд 20 до 30°. Дiагностували згиналь-ну контрактуру в плеснофалангових суглобах та роз-гинальну контрактуру в мiжфалангових суглобах. У цiй групi найчастше спостерiгали повне ушкодження великогомiлкового нерва в середнш третинi гомiлки та часткове ушкодження в дшянщ тарзального каналу (по 5 (7,81 %) випадыв вiдповiдно).
При середньому Б ступеш кiнцiвка було неопор-ною, деформашя стопи — еквiноварусна (понад 30° еквшуса та понад 10° варуса). Спостериались згиналь-нi контрактури в плеснофалангових суглобах та розги-нальнi в мiжфалангових суглобах. Найчастше дiагнос-тували повне ушкодження великогомшкового нерва у верхнiй третинi гомшки — 7 (10,93 %) випадыв.
Щодо ушкодження малогомiлкового нерва, то його спостериали в пацieнтiв як iз легким, так i з середшм ступенем 1КС на протязi латерального футляра гомт-ки — усього 11 (17,18 %) випадюв у клшчних групах, найчастiше при легкому А ступеш 1КС — 5 (7,81 %) випадыв.
Для проведення порiвняльного аналiзу кшшчно-го матерiалу було виконано дослщження пацieнтiв за шкалою AOFAS (1994), згiдно з якою зi збiльшенням ^ ступеня тяжкост 1КС знижуеться як бальна оцшка окремих вiддiлiв стопи, так i сумарна функцiональна • г оцiнка. «в
Стан пашента оцiнювали залежно вiд ступеня О
больового синдрому та збереження функци гомiл- о
ковостопного суглоба, суглобiв середнього вщщлу ^
стопи, плеснофалангових суглобiв та суглобiв паль- 2
Шв. Для оцiнки використовували сумарш показни- ^
ки балiв — сума значень показниыв усiх суглобiв у ^
кожного хворого. Даш бально! оцiнки функци стопи «в
подаш в табл. 2. Ь
х
Згiдно з даними табл. 2, у першiй групi пащенпв § iз легким А ступенем тяжкосп сумарний показник 2
функци стопи становив понад 200 балiв (13 (20,31 %) § випадки). При легкому Б ступенi в бтьшосп пацieн-
тiв сумарний показник був у межах 100—200 балiв (11 о
| «
. и
(17,19 %) випадыв).
У бтьшосп пацieнтiв друго! групи iз середнiм А
ступенем 1КС сумарна кiлькiсть балiв знаходилась та- С
х
кож у межах вщ 100 до 200 балiв (14 (21,87 %) випадк1в). ,<о
А при середньому Б ступеш в бтьшосп пацieнтiв (10 (15,62 %) випадыв) показник функци стопи був менше 100 балiв. 8
Якщо розглядати функцiональнi втрати окремих (5 вiддiлiв стопи, то в першш групi пацieнтiв при легко- о му А ступеш найбтьше страждали пальцi (6 (9,37 %) '-у випадк1в з сумою балiв менше 50) iшемiзованоl стопи. I Така ж залежнiсть спостериалась i при середньому Б ступенi (7 (10,94 %) випадыв iз сумою балiв менше 50). ^ У другiй групi пацieнтiв iз середнiм А ступенем най-бiльше страждав гомiлковостопний суглоб (9 (14,06 %) ¿3 випадыв iз сумою балiв менше 50). При середньому ^ Б ступеш у 12 (18,75 %) пацieнтiв функщя середнього » вiддiлу стопи була менше 50 балiв.
Особливу увагу при встановленнi показань до про- *0 ведення т! чи шшо! реконструктивно! операци при-
о о СЧ ч а 20,31 3,12 9,37 3,12
н о П со со
> 5 о ч и
100-200 *% 17,19 21,87 6,25
л с о -
о
о о ^ *% 3,12 15,62
о о
и а б 2 т о о 1Л ч а *% 10,94 12,5 17,19 6,25
Пальц н о П со -
ь 2 о 0 1Л о *% 9,37 10,94 12,5 15,62
н и о со со о
м о п и .£2 о 1Л ч а *% 15,62 17,19 18,75 7,81
леснофалан суглоби со н н и н о П о - ю
^ а п ь т 0 1Л о *% 4,69 6,25 12,5 17,19
П о ь ¡5 5 со со -
и Понад 50 *% 12,5 14,06 10,94 9,37
ей >5 со СП со
X Ч е а е 0 5 о *% 7,81 9,37 20,31 18,75
О 5 ю со со
>5 и н С Понад 50 *% 14,06 15,62 17,19 10,94
со ол СП о -
И ^ оу * о ^ 2 0 5 о *% 6,25 7,81 14,06 14,06
£ 5 ю СП О)
Ступiнь тяжкостi Легкий А Легкий Б < 'I е С е О Б 'х е а. е О
с:
и
2
0
1
(3 &
X
§
2
0
X
:т
1
о
.Ц «
С х
(3
с
' с
и §
■о
.5
о х ■а
и
(3 «
.15 и
о
и
.15
м
I
дтяли електромiографiчному та сонорафiчному до-слiдженню м'язiв та HepBiB кiстково-фасцiальних футляpiв гомiлки. Техшчш та клшчш аспекти прове-дення даних дослщжень описанi в наших попередшх публiкацiях [7—10]. Отже, далi в табл. 3 наводимо даш про проведет реконструктивно-вщновш операцй' в па-цieнтiв обраних клiнiчних груп.
При аналiзi даних табл. 3 виявився чггкий часовий pозподiл (6 мюящв) оперативних втручань на нервах iшeмiзованоi гомiлки та на м'якотканинних структурах гомшки та стопи. Так, при легкому А ступеш найчасть ше виконували нeвpолiз великогомткового та малого-мiлкового нepвiв (7 (10,93 %) випадтв) у тepмiни до 6 мюящв в!д часу травми. Серед м'якотканинних рекон-структивних втручань найчастше виконували теното-мiю сухожиль згиначiв пальцiв стопи у тepмiни 6—9 мю. вiд компартмент-синдрому (9 (14,06 %) випадк1в). Та-кож нeвpолiз нepвiв гомтки у тepмiни до 6 мю. був най-бтьш поширеною опepацieю (8 (12,5 %) випадтв) у па-
Таблиця 3. Оперативне л!кування пац1ент1в з шем периферичних HepBiB гомлки
щенлв i3 легким Б ступенем 1КС, у цш пiдгрупi також найбiльш поширеною була тенотомгя згиначив пальцiв стопи (8 (12,% %) випадтв). Серед пащенлв i3 середнiм ступенем тяжкост 1КС у пiдгрупi А частше виконували шов нервiв гомтки, у пiдгрупi Б — пластику (по 5 (7,81 %) випадтв вщповщно). Серед операцш на м'яких тканинах у зазначених пiдгрупах найчастше виконували подовження задньо! групи м'язiв гомiлки та ах1лового сухожилка (6 (9,37 %) пацiентiв i3 середнiм А ступенем 1КС) та транспозицй м'язiв гомтки на стопу (7 (10,93 %) пащенлв i3 середнiм Б ступенем 1КС). Серед транспо-зицiй i3 метою вщновлення тильно! флекси стопи най-частше виконували перемiщення сухожилка m. tibialis posterior у тил стопи, як показано на рис. 1.
У випадках, коли функщя задньо! та латерально! групи м'язiв гомiлки була менше М3, а деформацiя стопи була гнучкою, виконували тенодезування гомш-ковостопного суглоба (3 (4,69 %) пащенти iз середнiм Б ступенем 1КС), що показано на рис. 2.
ною контрактурою стопи та ушкодженням
Ступень тяжкосл 1КС Назва операцй Термши виконання (Mic.)
Д 1о 6 6-9 Понад 9
Абс. %* Абс. %* Абс. %*
Легкий А Невролiз (ендоневролiз) 7 10,93 6 9,37
Артролiз гомшковостопного суглоба iз задньою капсулотомieю 3 4,69 4 6,25
Тенотомiя згиначiв пальцiв стопи 9 14,06 2 3,12
Легкий Б Невролiз (ендоневролiз) 6 9,37 3 4,69
Шов нерва 4 6,25 2 3,12
Артролiз гомшковостопного суглоба iз задньою капсулотомieю 4 6,25 2 3,12
Тенотс^я згиначiв пальцiв стопи 2 3,12 8 12,5 1 1,56
Середнм А Невролiз (ендоневролiз) 3 4,69 2 3,12
Шов нерва 5 7,81 3 4,69
Пластика нерва 4 6,25 3 4,69
Артролiз гомiлковостопного суглоба iз задньою капсулотомieю 5 7,81 3 4,69
Тенотомiя згиначiв пальцiв стопи 6 9,37 4 6,25 2 3,12
Подовження задньо! групи м'язiв гомiлки та ахшового сухожилка 6 9,37 4 6,25
Середнш Б Невролiз (ендоневролiз) 4 6,25 1 1,56
Шов нерва 5 7,81 2 3,12
Пластика нерва 4 6,25 3 4,69
Артролiз гомшковостопного суглоба iз задньою капсулотомieю 1 1,56 2 3,12 3 4,69
Тенотс^я згиначiв пальцiв стопи 6 9,37 4 6,25 1 1,56
Подовження задньо! групи м'язiв гомiлки та ахшового сухожилка 5 7,81 6 9,37
Тенодез гомшковостопного суглоба 3 4,69
Транспозици м'язiв гомiлки на стопу 7 10,93 3 4,69
Примтка: * — вДсотоквД загально/ клькост! (64) пац!ент!в.
Рисунок 1. Етапи оперативного втручання: транспозиц!я заднього великогомлкового м'яза на тил стопи
Цей факт можна пояснити бшыпою м1рою косметич-ними вадами, наприклад кiгтеподiбною деформацieю пальцiв, шж функцiональними вадами в пацieнтiв цiei' пiдгрупи.
Однак вже в пацieнтiв iз легким Б ступенем шеми прирiст функци стопи становив 20,32 %. При аналiзi дооперацiйних функцюнальних втрат виявилось, що !х низький рiвень був пов'язаний насамперед з iшемiчних ушкодженням власних м'язiв стопи, що обумовлюва-ло обмеження активного розгинання пальщв стопи, та зниженням амортизацшно! функцй переднього та се-реднього вiддiлiв стопи. Проте тсля тенотомй сухожиль згиначiв пальцiв стопи та виконання артролiзу з пщтара-ного та гомiлковостопного суглоба пацieнти вiдмiчали суб'eктивне та об'eктивне покращення при ходьбi.
Високий прирiст функци в пацieнтiв iз середнiм ступенем шеми стопи, особливо iз середнiм Б ступенем тяжкостi (15,63 %), був обумовлений усуненням невро-лопчних розладiв (гiперестезii, порушення чугливосп шдошовно! поверхнi стопи тощо) шляхом проведення операци на нервах гомшки i безумовним покращен-ням функцюнальних здатностей завдяки вiдновленню втрачено! функци iшемiзованих м'язiв гомiлки шляхом транспозици неушкоджених м'язiв. Навiть застосуван-ня тенодезу гомшковостопного суглоба при гнучкш деформаци стопи покращувало функцiональнi по-казники на 20 %. Суб^ктивно пацieнти починали ко-ристуватись звичайним взуттям, не застосовували при ходьбi додаткову опору.
Рисунок 2. Тенодез гомшковостопного суглоба з використанням m. peroneus brevis
Вщдалеш результати були ощнеш за системою AOFAS у термши близько 18 мicяцiв тсля оператив-них втручань.
Результати та ix обговорення
Згiдно з метою нашо! роботи ми проаналiзували функцiональнi результати вщновлення функцй' стопи в пацiентiв з iшемiчною контрактурою та пошкоджен-ням периферичних нервiв на рiвнi гомшки в кожнш клiнiчнiй групi. Аналiз результатiв лiкування в першiй кшшчнш групi подано в табл. 4.
Виходячи з даних табл. 4, можливо зробити висно-вок про збшьшення функцiональних можливостей у па-цiентiв обох клiнiчних груп. Так, уш пацiенти з легким ступенем мали кiлькicть балiв понад 200 (28 (43,75 %) випадтв), що клшчно проявлялось вiдновленням опороздатноcтi iшемiзованоi' стопи, можливicтю пере-суватися без додатково!' опори (милицi, трость тощо), покращенням якоcтi ходи (збiльшення дистанци без перепочину), вiдcутнicтю больового синдрому тощо.
1з 36 пацiентiв друго!' групи збiльшення кiлькоcтi балiв понад 200 було зафiкcоване у 24 пащенпв, що становило 37,5 % вщ вciх прооперованих пащенпв.
Проведене доcлiдження дозволило провести аналiз приросту функцй' стопи в клшчних групах, результати якого подано на рис. 3.
1з графiка на рис. 3 видно, що функцюнальний при-рicт у пацiентiв iз легким А ступенем був незначний.
25 20 S 15
али, 10
ш
Uli
Легкий А Легкий Б Середнiй А Середнш Б Ступiнь iшемií
□ До операци В ^сля операци
Рисунок 3. Пор!вняння функцй' стопи до та тсля оперативного л'!кування 1шем1чно/ контрактури стопи у хворих ¡з легким та середшм ступенем тяжкост та ушкодженням периферичних нервiв нижньо/ к!нц!вки
5
0
V)
2 о з.
R
ig
(S »
e
о
X §
(S &
с
0
1
E
2 о
s
(S &
X
§
S о
X
:т
S
О
.1 «
С X
(S
e
to
El
£ ü
5,
,x
0
R
1
Понад 200 20,31 23,44 17,19 18,75
> 5 "°9V со LO -
о Е; '■j GQ и с о 1- 100-200 14,06 4,69
"°9V СП со
о о о ^ 1,56
о "°9V -
m о LO д а н 18,75 18,75 LO 15,62
■■j -fl и ю о П "°9V CD о
и С 2 1- о .a Е; '2 0 LO о 1,56 4,69 6,25 9,37
"°9V - со CD
м о 2 о X Ei СО о LO д а 20,31 21,87 23,44 12,5
X и s ц ю И о и с Ei со W со ■р X W ■■j га с н о П "°9V со LO со
2 > о 0 LO о 1,56 7,81 12,5
с 5 "°9V - LO со
Е; "3 л 1- о .a Понад 50 17,19 17,19 14,06 12,5
со >s Sri "°9V - СП со
X ч ф а ш О 0 5 о 4,69 6,25 17,19 15,62
"°9V со - о
>s S X с о 5 д а н 15,62 17,19 18,75 12,5
ью о о ° F GQ ^ о П "°9V о - со
О ^ § о Ц. 'Ü о 0 5 о 4,69 6,25 12,5 12,5
с 5 "°9V со со со
ЭХ1 |1эо>1жы яншЛ±э Легкий А Легкий Б А et е а. е О Б 'l et е . е О
Висновки
Таким чином, застосування активно! тактики лкування па-щенпв з iшемiчною контрактурою стопи та ушкодженням пе-риферичних нервiв нижньо! кiнцiвки потребуе диференцшо-ваного тдходу залежно вiд перiоду iшемiчного процесу, його тяжкост а також наявност неврологiчних розладiв. Основною передумовою в досягненш позитивного функцiонального результату у цих пащенпв е вщновлення периферичних нервiв нижньо! кiнцiвки в реактивно-вщновному перiодi iшемiчно! контрактури.
У випадках вщсутносп позитивно! динамiки щодо вщновлен-ня функц!! iшемiзованих м'язiв внаслщок неефективно! решер-вац!! або !х рубцевого переродження перед хiрургом повинш по-стати так! завдання: вщновити рухливiсть гомiлковостопного та пiдтаранного суглобiв стопи шляхом артролiзу та подовження за-дньо! групи м'язiв гомшки й при досягненнi адекватно! рухливос-тi на другому етапi приступити до вiдновлення втрачено! функц!! тих чи шших м'язiв гомiлки шляхом транспозици функцюнально спроможних м'язiв на стопу.
Використання тако! диференцiйовано! тактики дало можли-Е| вiсть отримати прирiст функц!! стопи в наших пащентав у серед-£ ньому на 23 %, що дозволило !м втьно користуватися пошкодже-
2 ною кшщвкою. О
£ Список л1тератури
* 1. Копитчак 1.Р. Клiнiко-морфологiчнi особливостi та лкування ¡1 переломiв гомыки у постраждалих з полтравмою: Автореф...
* канд. мед. наук. — 2011. — 20 с.
* 2. Корж Н.А, Танькут В.А., Донцов В.В. Обоснование лечебной § тактики у больных с травмами конечностей, сопровождающих-Ёг ся ишемией мышц и нарушением регионарного кровообращения // | Медицина и... — 2006. — № 3(14). — С. 79-83.
3 3. Котульский И.В., Василькова Т.Б., Демьяненко А.Н., Тань-« кут В.А., Донцов В.В. Экспресс-диагностика острой ишемии ■■5 скелетных мышц // Материалы Всеукраинской научно-практи-X ческой конференции с международным участием «Актуальные ■у вопросы современной ортопедии и травматологии», посвященной
g 85-летию ИТО АМН Украины. — К, 2004. — С. 23-27. ^ 4. Лябах А.П., Страфун С.С., Лесков В.Г. Дiагностика rneMiuHux
!£. контрактур стопи // Ортопед., травматол. и протезиров. —
g 1999. — № 2. — С. 45-48.
§ 5. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. — М.:
ES ГЭОТАР, 2006. — 196 с.
6. Страфун С.С, Лесков В.Г. Дiагностика та лжування мсцевого
0 гiпертензшно-шемiчного синдрому нижшх кшщвок // 3б. наук.
1 праць ствроб. КМАПО м. П.Л. Шутка. — 2000. — С. 80-84.
J® 7. Страфун С.С., Бруско А.Т., Лккша 1.В., Тимошенко СВ., Ло-(0 пайчук В.О. Взаемозв 'язок внутршньоккткового кров 'яного та .3 тдфасщального тиску // Всник ортопед., травматол. та про™ тезув. — 2005. — № 2. — С. 12-15.
£ 8. Страфун С.С., Лесков В.Г., Скобенко O.G., Лопайчук В.А., Ти-
О мошенко С. В. Мсцевий шемiчний гтертензивний синдром (компартмент-синдром) як ускладнення переломiв ктщвок //
| Матерiали Пленуму асощацн ортопедiв-травматологiв
* Украти. — Кшв — Вшниця, 2004. — С. 77-78.
§§ 9. Страфун С.С., Тимошенко С.В. Дiагностика та лкування шемiчних уражень, що виникають при переломах шсток
Ü
S кшщвок // Ортопед., травматол. и протезиров. — 2006. —
С: № 1. — С. 24-32.
10. Страфун С.С., Бруско А.Т., Лябах А.П. та íh. Профыактика, дiагностика та лкування шемiчних контрактур ku^í та стопи. — К.: Стилос, 2007. — 264 с.
11. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова. — 2-е изд. — СПб.: Фолиант, 2004. — 544с.
12. Breukink S.O., Spronk C.A., Dijkstra P.U. et al. Transposition of the tendon of M. tibialis posterior an effective treatment of drop foot; retrospective study with follow-up in 12 patients // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2000. — N 144(13). — P. 604-608.
13. Browner B.D., Jupiter J.B. et al. Skeletal Trauma. — 4th ed. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2008. — 544 р.
14. Geiderman J.M. General principles of orthopedic injuries// Marx J., ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. — ffh ed. — Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier, 2006. — Chap. 46. — 122р.
Страфун С.С., Гайович В.В., Долгополов А.В.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ СТОПЫ
У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРОЙ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Резюме. В работе проведен анализ оперативного лечения пациентов с ишемической контрактурой стопы и повреждением нервов нижней конечности на уровне голени. Для исследования функциональных расстройств использовали 100-балльную шкалу H.B. Kitaoka, тяжесть ишемической контрактуры стопы определяли по классификации А.П. Лябаха, С.С. Страфуна (1994). С целью улучшения функции стопы использовали операции на периферических нервах (невролиз, шов, пластика), голеностопном, подтаранном суставе (артролиз), а также удлинение задней группы мышц голени и транспозиции. Отдаленные функциональные результаты были оценены через 18 месяцев после оперативного лечения. Использование дифференцированной тактики в реконструкции стопы позволило улучшить функцию в среднем на 23 %.
Ключевые слова: ишемия, контрактура Фолькмана, стопа, повреждение нервов нижней конечности, невролиз, шов нерва, транспозиции.
15. Kitaoka H. Clinical rating systems for the ankle — hind-foot, midfoot, hallux, and lesser toes // Foot Ankle Int. — 1994. — Vol. 15, № 7. — P. 349-353.
16. Mubarak S.I., Hargens A.R. Compartment syndromes and Volkmann's contracture. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1981. — 232p.
17. Nirmal C.T., Pramod A.F.R. Staged Management of High-Energy Proximal Tibia Fractures // Bulletin Hospital for Joint Diseases. — 2004. — Vol. 62, № 1. P. 23-47.
18. Wallace M., Puryear A, Cannada L.K. A prospective evaluation ofpost-traumatic stress disorder and parent stress in children exposed to orthopaedic trauma // Presented at the 2011 Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association. Oct. 12-15. San Antonio. — 2011. — № 67. — P. 22.
19. Whitesides T.E., Heckman M.M. The pathophysiology of compartment syndrome // Tehniques in orthopaedics. — 2012. — Vol. 27, № 1. — P. 2-7.
OmpuMaHO 15.12.13 □
Strafun S.S., Gayovych V.V., DolgopolovO.V. State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FOOT FUNCTION RECOVERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CONTRACTURE AND DAMAGED LOW EXTREMITY PERIPHERAL NERVES
Summary. Within the study we carried out the analysis of operative treatment of patients with the foot ischemic contracture and damaged low extremity peripheral nerves at the crural level. To investigate the functional disorders, we used H.B. Kitaoka 100-point score. severity of the foot ischemic contracture was determined according to classification of A.P. Liabakh, S.S. Strafun (1994). In order to improve the foot function, we carried out surgeries on the peripheral nerves (neurolysis, suture, plasty), on ankle and subtalar joints (arthrolysis), as well as elongation of the crural posterior group of muscles and transpositions. The long-term functional results were evaluated in 18 months after the operative treatment. The use of differentiated tactics in the foot recovery enabled the function to be improved by 23 %, on the average.
Key words: ischemia, Volkmann's contracture, foot, low extremity peripheral nerves damage, neurolysis, nerve suture, transpositions.
