CC BY
37
■ Орипнальы досл1дження_|ТпЯРМЯ
^0г1д1паГРе8еагсйе8 I раоМа
УДК 617.576:617.586:616-005.4-009.12)-059 СТРАФУН С.С., ДОЛГОПОЛОВ О.В, воер В.А.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Укра'ни», м. Ки!в, Украна
ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ КОМПЛЕКСНОГО ЛкУВАННЯ ХВОРИХ 3 ¡ШЕМ|ЧНОЮ КОНТРАКТУРОЮ КИСТ ТА СТОПИ
Резюме. Виконан математична обробка \ анал'в отриманих результат/в лкування 123 хворих з 1шем1чною контрактурою кист/ та 74 — з шемчною контрактурою стопи. Встановлена висока ефективнсть л1кування, особливо пац/ент/в з шемчною контрактурою стопи; визначен фактори, що впливають на ефективнсть лкування. В/ропднють середн/х показниюв I вплив фактор/в на ефективнсть л/кування обгрунтованI результатами дисперайного анал1зу. Отриман дан пдтверджують значимсть математичноI обробки для оцнки кл/н/чних результат/в.
Ключов'1 слова: ¡шем/чна контрактура, кисть, стопа, ефективнють л1кування, оц1нка, математична статистика.
Вступ
Математизащя сучасно! бюлоги та медицини, ши-роке застосування статистичних методiв для обробки експериментальних i кшшчних даних, перевiрки ви-сунутих гшотез i обГрунтування математичних моделей рiзних явищ i процесiв — усе це е характерною рисою розвитку медично! науки. У той же час статистична обробка результатав i оцiнка ефективностi лiкування не завжди е легким завданням. Недостатнiй обсяг спосте-режень, значна варiабельнiсть показниюв дослщжува-них ознак внаслiдок впливу рiзних факторiв суттево ускладнюють проведення математично! обробки та ан&тзу отриманих результат. Тому пiдбiр адекватних оптимальних методiв математично! обробки й аналь зу отриманих даних в експериментальних i клiнiчних дослiдженнях е важливим i актуальним, особливо у зв'язку з вимогами доказово! медицини.
Метою нашо! роботи е визначення адекватних оптимальних методiв математично! обробки й аналiзу результатiв комплексного лiкування хворих з iшемiч-ною контрактурою киста й стопи та оцiнка ефектив-ностi застосованого лiкування.
Матер1али та методи
Для обробки й анал1зу взято результати комплексного лшування 123 хворих з iшемiчною контрактурою киста та 74 хворих з iшемiчною контрактурою стопи. До комплексного вщновлювального лшування входили як хiрургiчнi та мiкрохiрургiчнi втручання рiзного роду залежно вiд особливостей пошкоджень, так i реабш-тацiйнi заходи. Функцюнально-клшчний стан кшць вок оцшювали за загальноприйнятими показниками: нижня кiнцiвка — оцшка функци в балах, верхня — за
вщсотком втрати функци. Оцiнка ефективностi лку-вання визначалась за рiзницею мiж первинними (до ль кування) та кiнцевими (тсля лiкування) показниками. Також враховували максимальний рiвень вiдновлення функци кiнцiвки, досягнутий у результата л^вання.
Оскшьки до завдань роботи поряд з оцшкою ефек-тивностi лiкування вiдносили також визначення осно-вних факторiв, що впливали на ефективнiсть лку-вання, то обробку й аналiз результатав виконували в декшька етапiв i по кожнiй кiнцiвцi окремо.
Враховуючи результати наших експериментальних дослiджень, до основних факторiв впливу ми попере-дньо вiднесли ступiнь тяжкостi шеми, час — перiоди пiслятравматичного процесу, складнють (тяжисть) iзольованого чи поеднаного пошкодження кiнцiвки. За тяжкiстю шеми розрiзняли три ступенi: легкий, се-реднiй та тяжкий; видiляли 3 перюди: гострий, реак-тивно-вщновлювальний i резидуальний. За складнiстю травми видiляли 7 (6) груп: iзольоване пошкодження исток (або суглобiв), пошкодження опорно-рухового апарату (ОРА) (поеднана травма исток або суглобiв з пошкодженням сухожилюв або м'язiв), травма опо-рно-рухового апарату, поеднана з пошкодженням не-рвiв, травма ОРА разом з пошкодженням судин, травма ОРА, поеднана з травмою нервiв i судин разом, пошкодження м'яких тканин, травми з гншно-некротични-ми ускладненнями. При аналiзi результатiв лiкування нижньо! кiнцiвки група iзольовано! травми исток була об'еднана в одну групу з травмою ОРА (середш по-
© Страфун С.С., Долгополов О.В, Боер В.А., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
казники груп були майже однаковими). Визначення середшх показниюв проводили за загальноприйнятою методикою [2], порiвняння групових середшх проводили як попарним порiвнянням груп, так i за допо-могою дисперсiйного аналiзу. Для визначення зв'язку кшцевих результатiв з первинним станом застосували кореляцiйний аналiз [2, 3]. Вiрогiднiсть рiзницi середшх рiзних груп визначали як за параметричним крите-рieм Фiшера — Стьюдента, так i за непараметричним критерieм и (Вiлкоксона — Манна — У!гш) [1].
Результати й обговорення
Для визначення ефективностi лiкування нами за-стосовувались бальна оцшка функци нижньо! кш-цiвки та вщсоток втрати функци верхньо! кшщвки шляхом порiвняння середнiх первинних (до лшуван-ня) та кiнцевих (шсля комплексного лiкування) по-казникiв.
Шсля перевiрки крайнiх варiант в обох порiвнюва-них групах на невщповщнють (так званi вистрибуючi варiанти) та виключення вистрибуючо! нульово! ва-рiанти (ампутацiя) були розрахованi середнi арифме-тичнi показники та !х середне квадратичне вiдхилення в усiх групах обстеження (переважно за методом роз-маху), а також помилка середньо!. Порiвняння серед-нiх результатiв первинних та кшцевих показниюв ви-конували за Стьюдентом — Фiшером [2, 3]. Отримаш результати поданi в табл. 1.
Як видно з табл. 1, отримаш результати свщчать про ефектившсть проведеного комплексного лшу-вання нижньо! й верхньо! кшщвки: кiнцевий серед-нiй показник у 2,5 раза перевищуе первинний рiвень функци нижньо! кiнцiвки (у балах), а середнш вщсо-тковий кшцевий показник втрати функцi! верхньо! кшшвки на 14 % краще (менше) вiд первинного по-казника (до початку лшування) з високим ступенем вiрогiдностi.
Подальша статистична обробка отриманих резуль-татiв була спрямована на визначення основних факто-рiв, що впливають на ефективнiсть комплексного вщ-новлювального лiкування.
Таблиця 1. Результати комплексного л'1кування за даними оц!нки функцИ нижньоI та втрати функцп верхньоI кшшвки
Результати Показники функцiонального стану кшшвки, M ± S
Функцiя нижньоТ кiнцiвки, бали Вщсоток втрати функци верхньоТ кiнцiвки, %
Первины 120,28 ± 81,82 n = 83 73,47 ± 20,13 n = 123
K^eBi 303,19 ± 44,44 n = 80 59,38 ± 19,87 n = 123
BiporiaHicTb р < 0,001 р < 0,001
Прим!тки: М — середне арифметичне; S — середне квадратичне в'/дхилення; n — кльксть спостережень; p — показник вiрогiдностi.
Передушм був достижений зв'язок кшцевого результату з первинним функщонально-ктшчним станом кшщвки. Проведений для цього кореляцшний аналiз показав наявшсть сильного позитивного коре-ляцiйного зв'язку мiж первинним показником функцГ! нижньо! кшщвки (у балах) та кшцевим результатом: коефщент кореляци становив г = 0,750 ± 0,078 (Р < 0,001), що свiдчить про залежшсть концевого результату лiкування вщ первинного (до лiкування) стану травмовано! кiнцiвки.
Дослiдження кореляцiйного зв'язку мiж первинним показником стану верхньо! кшщвки (за вщсотком втрати функци) та кiнцевим результатом (вiдсоток втрати функци) виявив слабкий позитивний кореляцшний зв'язок мiж цими показниками: коефщент кореляци становив г = 0,310 ± 0,087 (Р < 0,001), що вка-зуе на незначний вплив первинного функцюнального стану верхньо! кiнцiвки (до л^вання) на ефективнiсть лiкування.
Верхня тнщвка. Результати проведеного досль дження ефективност лiкування травмовано! верхньо! кiнцiвки при рiзних ступенях iшемi! в рiзнi перiоди шс-лятравматичного процесу за показниками рiзницi мiж вiдсотками первинного рiвня втрати функци верхньо! кшщвки (до л^вання) та вiдсотками кшцевого рiв-ня втрати Г! (шсля комплексного л^вання) поданi в табл. 2.
Як видно iз табл. 2, майже в ушх перiодах шеми спостериалась однакова чiтка тенденцiя динамiки по-казникiв: найбiльша ефективнiсть лiкування вiдмiчена при легкому та середньому ступеш тяжкостi шеми. У зв'язку iз значною рiзницею мiж максимальними та мМмальними показниками в групах та малою ильюс-тю спостережень у гострому перiодi середнi показники в групах рiзно! тяжкостi вiрогiдно не вiдрiзнялись, як i сумарнi середш (усiх перiодiв) показники (Р > 0,05). Ттьки у двох випадках — при тяжкому та легкому ступеш шеми — показник ефективност л^вання був вiрогiдно вищим у резидуальному перiодi порiвняно з реактивно-втновлювальним перiодом (Р < 0,05) та в гострому перiодi ефектившсть л^вання порiвняно з реактивно-вiдновлювальним була бтьшою при середньому ступеш тяжкост шеми (Р < 0,01).
З огляду на встановленi тенденци щодо змiн ефек-тивностi при рiзних ступенях тяжкостi шеми та в рiз-них перiодах для уточнення вiрогiдностi середнiх та впливу цих факторiв на ефективнiсть л^вання нами був проведений дисперсiйний аналiз.
Вiдомо, що в основi дисперсшного аналiзу лежить щiльний зв'язок мiж вiдмiннiстю у вибiркових групових середшх та сшввтношеннях двох видiв диспер-сiй — вибiрково! та залишково!. Процедура проведення дисперсiйного аналiзу детально викладена в багатьох пошбниках [2, 3]. Тому ми наводимо ттьки результати дисперсшного аналiзу впливу факторiв тяжкостi шеми та часу на показники ефективност при л^ванш верхньо! кiнцiвки. Результати подаш в табл. 3.
Отриманi результати показали, що в ушх трьох групах тяжкост шеми факторна диспершя бiльша за за-
лишкову, що свiдчить про певну залежнють показникiв ефективностi вiд фактора тяжкосл, але статистична вь рогiднiсть Н недостатня (менша вiд 95 %).
Отримаш результати аналiзу впливу часу — перiодiв пiслятравматичного процесу — свщчать, що в гостро-му й реактивно-вщновлювальному перiодах фактор часу впливае на ефективнiсть лiкування, особливо в реактивно-вщновлювальному перiодi, коли цей вплив статистично вiрогiдний (Р < 0,05). Розглядаючи результати дисперсшного аналiзу (табл. 3) та результати попарного порiвняння середнiх показникiв у групах рiзно1 тяжкостi та в рiзнi перiоди, слiд вiдзначити, що дисперсшний аналiз пiдтвердив вiрогiднiсть середшх показникiв груп при лiкуваннi верхньо1 кiнцiвки.
З метою визначення оцшки ефективностi лшуван-ня залежно вщ iнших факторiв нами були дослщжеш показники лiкування у хворих семи груп з окремою та поеднаною травмою верхньо1 кiнцiвки. Результати до-слiджень поданi в табл. 4 i 5.
Аналiзуючи отриманi результати, слщ вiдмiтити, що, по-перше, ефектившсть лiкування пiдвищуеться при лiкуваннi бтьш складних поеднаних ушкоджень; так, при пошкодженш всiх структур опорно-рухового апарату разом з нервами i судинами верхньо'1 кшщв-ки показник ефективност значно вищий порiвняно з переломом исток (або суглобiв) та шших окремих пошкоджень структур опорно-рухового апарату; подруге, в бшьшосл дослщжуваних груп показник ефек-тивностi л^вання бiльший при середнiй тяжкостi шеми, нiж при легкiй чи тяжкш, до того ж середнiй показник ефективност вiрогiдно вищий при середнш тяжкостi шеми порiвняно з легкою (Р < 0,01).
Крiм оцшки ефективност лiкування за рiзницею ктькосл вiдсоткiв втрати функци верхньо'1 кшщвки до i пiсля лiкування, нами для оцшки функцюнального стану та ефективност лiкування верхньо'1 кiнцiвки було зроблено порiвняння показникiв груп рiзно1 складнос-тi травми (та оперативних втручань) за максимальним
Таблиця 2. Ефективнсть л1кування при рiзних ступенях тяжкост ¡шемИ в р!зн! перюди у хворих з 1шем1чною контрактурою кис-л, А %, М ± т
Перюд шемП Стушнь шемм
Легкий Середнiй Тяжкий
Гострий 13,35 ± 5,53 п = 3 18,60 ± 0,93* п = 3 9,5 ± 4,9 п = 3
Реактивно-вщновлювальний 13,92 ± 1,97# п = 9 12,83 ± 1,27* п = 17 9,56 ± 1,67** п = 15
Резидуальний 19,80 ± 1,09# п = 17 15,02 ± 1,09 п = 16 15,02 ± 1,87** п = 29
Разом 15,45 ± 1,12 п = 29 14,26 ± 1,11 п = 36 12,72 ± 1,56 п = 47
Вiрогiднiсть (сумарн показники) Р > 0,05; Р > 0,05; Р > 0,05 л-с ' ' с-т ' ' л-т '
Показники аналiзу Тяжюсть iшемГГ
Легка Середня Тяжка
Факторна дисперая Б2. = 857,41 фак. ' Б2ф = 49,0 фак. ' Б2ф = 161,0 фак. '
Залишкова дисперсiя Б2 = 452,65 зал. ' Б2 = 20,9 зал. ' Б2 = 80,85 зал. '
Критерiй Р Р = 1,89 спост. ' Р = 2,89 кр. ' Р = 2,34 спост. ' Р = 2,98 кр. ' Р = 1,99 спост. ' Р = 2,84 кр. '
Вiрогiднiсть Р > 0,05 Р > 0,05 Р > 0,05
Показники аналiзу Перюди пiслятравматичного процесу
Гострий Реактивно-вщновлювальний Резидуальний
Факторна дисперсiя Б2ф = 76,15 фак. Б2ф = 98,62 фак. Б2ф = 51,74 фак.
Залишкова дисперая Б2зал. = 38,26 Б2зал. = 20,61 Б2 = 80,46 зал.
Критерш Р Рспост. = 1,99 Р = 5,14 кр. ' Рспост. = 4,78 Р = 3,30 кр. ' Р = 0,64 спост. ' Р = 3,20 кр. '
Вiрогiднiсть Р > 0,05 Р < 0,05 Р > 0,05
Примтка: * ** — р!зниця м!ж середн!ми в!рог!дна, Р < 0,01; *** # — Р < 0,05.
Таблиця 3. Результати дисперыйного анал!зу впливу факторiв тяжкост 1шемИ та часу на ефективнсть л!кування верхньоI ^н^вки
рiвнем збереження функцiй кiнцiвки у вщсотках (наибольшим зменшенням показника втрати функци), до-сягнутим в результата комплексного вщновлювально-го лiкування. Результати цього порiвняння поданi в табл. 6.
Як видно з табл. 6, найнижчi показники втрати функци верхньо! кiнцiвки пiсля лiкування (найбть-
ша ефективнiсть) були вiдмiченi переважно в групах з iзольованими пошкодженнями: травмами м'яких тканин, юстково-м'язового апарату при поеднанш трав-ми юстково-м'язового апарату й судин юнщвки. Утiм рiзниця мiж первинним i кiнцевим показниками серед цих груп була вiрогiдною тiльки в групах з травмами исток (суглобiв) та сухожилюв (м'язiв) — перша група
Таблиця 4. Показники ефективност л1кування при окремй та поеднанй травм! ксток (суглоб'т) та ¡нших структур верхнiх к!нц!вок, А %, М ± т
Групи хворих з рiзними ушкодженнями Тяжюсть шемп
Легка Середня Тяжка
1. Кютки (суглоби), п = 14 8,37 ± 1,48* n = 9 14,88 ± 0,56* n = 4 9,7 n = 1
2. Опорно-руховий апарат (кютки + м'язи + сухо-жил.), п = 18 8,92 ± 2,12** n = 6 14,17 ± 1,37** n = 10 26,4 n = 2
3. Опорно-руховий апарат + судини, п = 10 8,33 ± 1,54*** n = 3 14,64 ± 1,54*** n = 4 12,15 ± 2,21 n = 3
4. Опорно-руховий апарат + нерви, п = 30 22,95 n = 2 14,13 ± 6,1 n = 26 24,1 n = 2
5. Опорно-руховий апарат + нерви + судини, п = 23 10,0 n = 1 17,02 ± 1,12 n = 4 14,99 ± 2,14 n = 18
6. М'як тканини (без ушкодж. кюток), п = 17 12,14 ± 1,09 n = 11 16,0 ± 2,8 n = 3 11,0 ± 1,0 n = 3
7. Травми кюток з гншно-некр. усклад., п = 18 10,7 n = 1 11,93 ± 2,67 n = 7 9,29 ± 1,09 n = 10
8. Разом (ус пошкодження) 10,53 ± 1,08# n = 32 14,33 ± 0,84# n = 51 13,32 ± 1,24 n = 39
Примтки: в!рог!дн1сть м!ж середн'ши: * — Р < 0,01; # — Р < 0,01; ** — Р < 0,05; *** — Р < 0,05.
Таблиця 5. Показники ефективност л1кування при окремих та поеднаних пошкодженнях юсток (суглоб'в) та iнших структур верхнiх к!нц!вок у р!зн! перюди 1шемИ, А %, М ± т
Групи хворих Перюди шслятравматичного процесу
Гострий Реактивно-вщновлюв. Резидуальний Разом (yci перiоди)
1. Пошкодження кюток (суглобiв) + сухожилюв i м'язiв 14,42 ± 3,68 n = 3 9,91 ± 1,12 n = 15 14,59 ± 0,13 n = 20 12,27 ± 1,06 n = 38
2. Кютки, сухожилки + нерви 19,45 n = 2 13,11 ± 0,88 n = 13 16,14 ± 0,88 n = 15 15,16 ± 1,12 n = 30
3. Кютки, сухожилки, м'язи + судини 23,5 n = 1 5,7 n = 2 20,05 ± 4,57 n = 8 18,69 ± 1,00 n = 81
4. Кютки, сухожилки, м'язи + нерви + судини - 14,05 ± 3,38 n = 11 15,21 ± 2,43 n = 13 14,68 ± 1,94 n = 24
5. Пошкодження м'яких тканин (без кюток) 20,1 n = 1 12,85 ± 0,64 n = 7 11,48 ± 0,64 n = 9 12,70 ± 1,67 n = 17
6. Травми з гншно- некротичними ускладненнями* 23,5 n = 1 9,01 ± 1,10 n = 10 10,50 ± 1,67 n = 7 10,39 ± 0,47 n = 18
Вiрогiднiсть** - Р1 2 < 0,05; Р56 < 0,05 b-b ' Р15 < 0,01; Р2-5 < 0,01 Р1 3 < 0,001; ^3-5 < 0,01
Примтки: * — хвор! ще'1 групи взят! з попереднх груп; ** — в!дм1чен! тльки в!рог1дн! р!зниц! м!ж середшми арифметичними показниками груп.
Таблиця 6. Показники ефективност л1кування травм верхньо/ к!нц!вки р1зно/ складности, %, М ± т
Групи хворих Показник втрати функцп верхньо'Г к1нц1вки
Первинний К1нцевий В1ропдшсть
1. Травми кютково-м'язового апарату 60,9 ± 2,9 п = 33 48,9 ± 2,5 п = 33 Р < 0,01
2. Кютки, сухожилки + нерви 74,3 ± 2,4 п = 34 60,7 ± 2,7 п = 34 Р < 0,01
3. Кютки, сухожилки + судини 66,6 ± 7,4 п = 8 49,3 ± 7,5 п = 8 Р > 0,05
4. Кютки, сухожилки + нерви + судини 87,2 ± 1,4 п = 28 73,2 ± 2,2 п = 28 Р < 0,01
5. Кютки + гншно-некротичне ускладнення* 80,0 ± 3,6 п = 18 70,6 ± 3,2 п = 17 Р > 0,05
6. Пошкодження м'яких тканин 59,9 ± 6,2 п = 10 47,7 ± 4,9 п = 10 Р > 0,05
Вiрогiднiсть мiж групами: первин. — юнцев. Р1-2 < 0,01; Р13 > 0,05; Р14 < 0,001; Р15 < 0,01; Р16 > 0,05; Р2 4< 0,001; |Р4 5< 0,05; Р4 к < 0,001 2-4 ' ' 4-5 ' ' 4-6 '
Р1 2 < 0,01; Р1 3 > 0,05; Р1 4 < 0,001; Р1 5 < 0,01; Р1 6 > 0,05; Р4-2< 0,01; Р4-3< 0,01; Р4-5 > 0,05; Р4-6 < 0,001
Примтка: * — хвор! ц'е1 групи взят з попередн!х груп.
(Р < 0,01). Слщ вщзначити, що в цих групах i первиннi показники були найменшими.
При найбiльш тяжких поеднаних пошкодженнях: травмах кiстково-м'язових структур iз пошкодження-ми нервiв i судин, а також при травмi кусток i нервiв та при гншно-некротичних ускладненнях ефективнiсть лiкування за рiзницею первинного та концевого показ-никiв була досить високою, у двох перших — 14 i 13,6 % вщповщно, при гншно-некротичних ускладненнях — 9,4 %.
Для визначення впливу деяких шших факторiв на ефективнiсть лiкування ми перевiрили наявнiсть впливу кiлькостi проведених операцш. Порiвняли ефектив-нiсть лшування двох груп хворих: одна група мала 1—2 операци, друга — 3 i бiльше (вiд 3 до 6) операцш, але результати в рiзнi перiоди вiрогiдно не вiдрiзнялись (табл. 7).
Ми провели аналопчну перевiрку впливу на ефек-тивнiсть лiкування хворих з рiзною кiлькiстю зробле-них операцiй при рiзному ступенi тяжкостi iшемii. Для бтьш детальних розрахункiв ми роздтили 1-шу групу на двi: хворi з однiею i хворi з двома операщями. Результати наведеш в табл. 8.
Як видно з табл. 8, при легкш та середнш тяжкостi шемп рiзниця мiж показниками ефективностi усiх трьох груп з рiзною кiлькiстю операцш не е вiрогiд-ною (Р < 0,05). Тшьки при тяжкш шемп вiдмiчена вiрогiдна рiзниця мiж середнiми показниками групи «2 операцп» та групи «3—6 операцш» (Р < 0,05). Але при об'еднанш груп з одшею та двома операшями рiзниця мiж усiма групами стае, як ми перевiряли, невiрогiдною (Р > 0,05). Тому можна зробити ви-сновок, що кшьысть зроблених хворому операцiй за перюд лiкування суттево не впливае не кшцевий результат лiкування (не впливае на ефектившсть ль кування).
Таблиця 7. Результати ефективност л1кування при рiзнiй клькост операц!й у р!зн! перюди л!кування, А %, М ± т
Групи хворих за кшь-кютю опера-ц1й Пер1од л1кування
Гострий Реактив-но-в1днов-лювальний Резидуаль-ний
1. 1-2 операцп 12,40 ± 2,27 п = 9 11,60 ± 1,03 п = 34 15,39 ± 1,39 п = 52
II. 3-6 операцш - 8,40 ± 1,89 п = 9 15,89 ± 3,23 п = 14
Вiрогiд-нють Р,-и > 0,05
Нижня тнщвка. Було обстежено 74 хворих iз кшце-вим дiагнозом «iшемiчна контрактура стопи» до i пiсля проведення комплексного л^вання. Оцiнка ефек-тивностi проводилась за рiзницею результатiв оцiнки функцш стопи первинноi та кiнцевоi' в балах [3, 4]. Результати поданш в табл. 1 та 9.
Як ми вже вiдмiчали (табл. 1), отримаш результати свщчать про високу ефективнiсть проведеного комплексного л^вання iшемiчноi контрактури стопи, при якому середнш кшцевий показник у 2,5 раза перевищуе первинний рiвень функцй нижньоi кiнцiвки (у балах).
Подальший аналiз отриманих результапв показав (табл. 9), що ефектившсть лшування закономiрно пiд-вищувалась в ушх перiодах iшемiчного процесу при збтьшеш ступеня тяжкостi iшемii (^м гострого перi-оду, там для статистичноi' обробки замало хворих — 3). Також ефектившсть лшування при легкш та тяжкш шеми вiрогiдно була вищою в реактивно-вiдновлю-вальному перiодi порiвняно з резидуальним (Р < 0,05).
Отже, аналiз ефективностi лiкування за ступенем тяж-костi iшемii та перюдами iшемiчного процесу за се-редшми результатами показав гх певну залежнють вiд тяжкостi iшемii та фактора часу — перiодiв процесу, але якщо пiдвищення тяжкостi iшемii супроводжувалось покращенням результатiв, пiдвищенням ефективностi, то при ощнщ впливу часу слщ вiдмiтити, що ефектив-нiсть л^вання була вiрогiдно вищою тiльки в реак-тивно-вiдновлювальному перiодi при легкой та тяжкой шеми порiвняно з шшими перiодами.
Далi був проведений однофакторний дисперсшний аналiз для визначення впливу факторiв тяжкостi теми та часу (перiодiв процесу) на ефективнють лшуван-
ня. Двофакторний дисперсшний аналiз не проводили, тому що нашi данi не задовольняли yciM вимогам для його виконання. Результати дисперсойного аналiзу на-веденi в табл. 10.
Як видно з табл. 10, розраховано факторно дисперсоо' в обох групах спостереження (тяжкость i перiоди ошемй), бiльшi за сво'о' залишково, а розраховано критери Фоше-ра F також ворогодно вищо за сво'о' таблично критично значення.
Це пщтверджуе, що встановлено середно бально показ-ники ефективносто локування суттево залежать вод тяжко-сто ошемоо' та часу — перооду пюлятравматичного процесу, а цо фактори впливають на ефективность локування.
Таблиця 8. Ефективнють лшування при pi3Hй клькост операций на верхнй к1нц1вц1 при pi3HOMy CTyneHi тяжкост 1шемИ, А %, M ± m
Групи хворих за ктькютю операцш Стушнь тяжкост шемн
Легкий Середшй Тяжкий Разом
1опера^я n = 68 12,6 ± 1,6 n = 24 15,1 ± 1,4 n = 25 11,23 ± 1,80 n = 19 13,33 ± 1,63
2 операцп n = 27 11,9 ± 1,4 n = 4 14,7 ± 1,6* n = 11 9,8 ± 0,4*, ** n = 12 12,12 ± 1,11**
3 i бтьше операцп n = 23 7,2 ± 3,1 n = 5 14,6 ± 0,6 n = 3 17,2 ± 2,9** n = 15 14,67 ± 2,22
Примтка: * ** — р!зниця в!рог!дна, Р < 0,05.
Таблиця 9. Ефективн1сть л!кування при р!зних ступенях iшемii в р!зн! пероди л!кування хворих з 1шем1чною контрактурою стопи, А бали, М ± т
Перiод шемП CTyniHb тяжкостi iшемГГ
Легкий Середнiй Тяжкий
Гострий - 163,5 n = 2 126,0 n = 1
Реактивно-вiдновлювальний 206,00 ± 25,25* n = 4 163,66 ± 8,22 n = 6 290,40 ± 11,54** n = 5
Резидуальний 125,16 ± 12,86*, *** n = 12 167,45 ± 13,29 n = 20 188,86 ± 4,58**, *** n = 21
Разом 145,38 ± 14,65 n = 16 166,36 ± 11,22 n = 28 205,33 ± 12,38 n = 27
Вiрогiднiсть (сумарнi показни-ки ycix nep^iB) Р > 0,05; Р < 0,01; Р > 0,05 л-с ' ' л-т ' ' с-т '
Примтка: * ** *** — р!зниця м!ж середн!ми в!рог!дна, Р < 0,05.
Таблиця 10. Результати дисперсйного аналзу зв'язку показник!в ефективност! л!кування з тяжкютю 1шемИ та перюдами (часом) пюлятравматичного процесу у хворих з 1шем1чною контрактурою стопи
Тяжкiсть шемн Перюди пюлятравматичного процесу
Показники дисперсiйного аналiзy, А бали
Дисперсiя Стyпенi свободи Сума квадралв Критери F Диспер^я Ступеш свободи Сума квадралв Критери F
Факторна Б2. = 16183 фак. 2 32 367 26,8 (4,98) Факторна Б2ф = 15 354 фак. 2 30 708 4,41 (3,10)
Залишкова Б2 = 603 зал. 70 130186 Залишкова Б2 = 3482 зал. 70 243 759
Загальна 72 162 553 Загальна 72 274 467
Примтка: у дужкахнадан'1 табличн критичн'1 значення критерю Г при вiрогiдностiР < 0,01; Р < 0,05.
Подальшi розрахунки |2 — показника сили впливу фактора на результативну ознаку (оцшку ефективнос-тi) визначили, що цей вiрогiдний вплив основних фак-торiв (тяжкостi iшемii та часу — перiодiв процесу) не дуже значний порiвняно iз впливом залишкових (ви-падкових) факторiв.
Як вщомо, |2 — показник сили впливу фактора роз-раховуеться за формулою: г|2 = Sф.ж/Sзаг — для впливу основного фактора i |2 = S /S — для залишкових
т г 1 зал. зал' заг
(випадкових) факторiв. За нашими розрахунками, у групi «Тяжлсть шеми» цей показник становив силу впливу тяжкост шеми |2фак = 32 367/162 553 = 0,199, тодi коли показник впливу шших факторiв був: |2зал = = 130 186/162 553 = 0,80, що свщчить про бтьш значний вплив залишкових факторiв.
Аналопчш розрахунки сили впливу фактора часу (пе-рiодiв процесу) показали також бтьш значний вплив
випадкових (залишкових) факторiв: |
фак.
0,11 проти
|2зал = 0,89. Слiд додати, що при такому варiантi розра-хунив до залишкових (випадкових) факторiв потрапляе
вщповщно i тяжкiсть шеми, i, як в попередньому розра-хунку, час (перiод пiслятравматичного процесу).
Для визначення впливу шших факторiв на ефек-тивнiсть лiкування ми провели аналiз змiн показника ефективност у хворих шести груп з окремою та поед-наною травмою нижньо! кiнцiвки:
— 1-ша — пащенти з переломами тiльки исток та суглобiв;
— 2-га — хворi з переломами кусток (суглобiв) та ушкодженнями сухожилкiв i м'язiв (травми й операци на опорно-руховому апаратi);
— 3-тя — хворi з поеднаною травмою опорно-рухо-вого апарату та судин кшшвки;
— 4-та — хворi з поеднаною травмою опорно-рухо-вого апарату i нервiв кiнцiвки;
— 5-та — поеднанш пошкодження кусток (суглобiв), сухожилюв (м'язiв), нервiв та судин нижньо! кшщвки;
— 6-та — пошкодження исток, ускладнеш гнiйно-некротичними проявами.
Результати цього аналiзу поданi в табл. 11 i 12.
Таблиця 11. Ефектившсть л1кування при окремих та поеднаних пошкодженнях юсток (суглоб'в) та iнших структур нижнiх к!нц!вок при iшемiiр!зно/ тяжкосл, А бали, М ± т
Ушкодження Тяжкють шемп
Легка Середня Тяжка
1. Кютки (суглоби), п = 12 134,0 ± 9,7 п = 4 151,5 ±10,4 п = 4 170,5 ± 18,9*** п = 4
2. Опорно-руховий апарат (кютки + м'язи + сухожилки), п = 22 149,5 ± 23,3* п = 6 155,2 ± 19,2 п = 8 208,8 ± 11,9* п = 8
3. Опорно-руховий апарат + судини, п = 20 119,2 ± 33,1 п = 4 182,9 ± 16,9 п = 10 195,2 ± 26,3 п = 6
4. Опорно-руховий апарат + нерви, п = 8 191 п = 2 174,60 ± 8,46 п = 5 256 п = 1
5. Опорно-руховий апарат + судини + нерви, п = 10 248 п = 2 172,6 п = 2 252,2 ± 23,7*** п = 6
6.Травми з гншно-некр. ускладненнями (з уах зазначених груп), п = 20 145,0 ± 15,8** п = 4 155,8 ± 21,3 п = 6 206,70 ± 17,48** п = 10
Примтка: * ** *** — р!зниця в!рог!дна, Р < 0,05.
Таблиця 12. Ефективнiсь л!кування при окремих та поеднаних пошкодженнях юсток (суглоб'1в) та iнших структур нижнiх к!нц!вок в р!зн! перюди п!сля травматичного процесу, А бали, М ± т
Пошкоджеш структури юнц1вки Перюди шслятравматичного процесу
Гострий Реактивно-вщновлювальний Резидуальний
1. Кютки (суглоби), п = 12 153 п = 1 - 152,4 ± 9,5* п = 4
2. Опорно-руховий апарат (кютки, суглоби, сухожилки, м'язи), п = 22 174 п = 1 217,0 ± 25,3 п = 3 178,3 ± 10,5 п = 18
3. Опорно-руховий апарат + судини, п = 22 126 п = 1 191,7 ± 42,0 п = 9 190,2 ± 12,5 п = 12
4. Опорно-руховий апарат + нерви, п = 8 - 196,0 ± 22,5 п = 5 177,0 ± 15,0 п = 3
5. Опорно-руховий апарат + судини + нерви, п = 10 - 283,3 ± 30,0 п = 3 215,0 ± 17,6* п = 7
6. Травми з гншно-некротичними ускладненнями (з уах груп), п = 20 - 318 п = 1 172,40 ± 9,58 п = 19
Примтка: * — р!зниця в!рог!дност1 Р< 0,01.
Як видно з табл. 11, середш показники ефективноста лiкування в ушх групах (якi були статистично обробле-нi) пiдвищувались зi зростанням тяжкоста iшемii, особливо у 2-й та 3-й групах, де рiзниця мiж легкою й тяжкою iшемieю була статистично вiрогiдною (Р < 0,05). Слд також вщмггати, що ефективнiсть лiкування шд-вищувалась при ускладненнi, зростаннi тяжкостi по-шкоджень. Так, при тяжкому ступеш iшемii показник ефективностi лiкування хворих iз переломами исток (суглобiв) був вiрогiдно нижчим порiвняно з ефектив-нiстю лiкування поеднаних пошкоджень опорно-рухо-вого апарату з травмою судин i нервiв кiнцiвки (1-ша та 5-та групи) (Р < 0,05). Також ефективнють лiкування пацieнтiв з переломами исток, ускладненими гншно-некротичним процесом, була вища при тяжлй iшемii порiвняно з легким ступенем (Р < 0,05) — 6-та група (табл. 11).
Якщо вплив фактора тяжкостi шеми при лшуван-нi груп хворих рiзноl складноста травм проявився до-сить чпко, то при дослiдженнi впливу фактора часу — перiодiв лiкування вiдмiчено iнший характер змiн (табл. 12).
Так, найбтьша ефективнiсть лiкування спостерь галась в реактивно-втновлювальному перiодi; шдви-щення показниив ефективностi вiдмiчаeмо також з ускладненням поеднаних травм, особливо в резидуаль-ном перiодi, коли показник ефективноста поеднано! травми опорно-рухового апарату з пошкодженням судин i нервiв нижньо1 кiнцiвки був вiрогiдно вищим, нiж при переломах кiсток (Р < 0,01).
Крiм оцiнки ефективноста лiкування за рiзницею кiлькостi бал1в (оцiнка функцiй кiнцiвки) мiж первин-ним рiвнем (до лiкування) та инцевим (пiсля лшуван-ня) нами для оцшки функцiй нижньоТ кшщвки було проведено порiвняння показникiв груп рiзноl склад-ностi травм а оперативних втручань) за максимальним кшцевим рiвнем функцiонального стану кiнцiвки, до-
сягнутим в результатi комплексного втновлювального лiкування. Цi результати поданi в табл. 13.
Як видно з табл. 13, найнижчий первинний показник функцш нижньо1 инщвки був у груш з найбтьш складною поеднаною травмою структур опорно-ру-хового апарату та судин i нервiв кiнцiвки. Юнцевий показник ефективностi л^вання ще1 групи також був найменшим незважаючи на те, що рiзниця мiж первинним i кiнцевим результатами була найбтьшою серед показникiв ушх груп. Бiльш значнi максимальш рiвнi инцевих результатiв були в групах з окремими пошкодженнями та в груш з поеднаною травмою исток i пошкодженням нервiв кшщвки, результат яко! становив 339,0 ± 13,8 бала проти 268,8 ± 21,2 бала в групi складноТ поеднаноТ травми (Р < 0,05)
Отже, хоча, за нашими результатами, ефективнють комплексного л^вання пiдвищувалась з ускладненням пошкоджень та була найбтьш значною при лшу-ванш найбiльш складно1 поеднано1 травми, досягнути максимального рiвня функцюнального стану нижньо1 кiнцiвки в цьому випадку нам не вдалося. Дуже низь-кий первинний рiвень функци кiнцiвки (дуже значна втрата функцш внаслток травм) не дозволив нам максимально втновити функци нижньо! кiнцiвки, хоча в цтому результати були добрими (бтьше нiж задовiль-ними).
Осильки групу з гнiйно-некротичними ускладнен-нями становили пацieнти, якi входили до шших груп, ми не порiвнювали цю групу з шшими групами за се-реднiми показниками (це було б некоректно). Але ми перевiрили вплив гншно-некротичних ускладнень на ефективнють л^вання шляхом порiвняння середнiх даних наших груп, яи розподiлили на двi пiдгрупи: одна — це пащенти, яи не мали гншно-некротичних ускладнень, друга — хвор^ у яких були щ ускладнен-ня. Для порiвняння й аналiзу були взята групи, у яких було не менше трьох пащентав з гншно-некротичними
Травми Показники функци кшщвки,
Первинний Кiнцевий Вiрогiднiсть (перв. — кiнц. )
1. Кютки (суглоби) 152,67 ± 18,45 n = 12 305,08 ± 14,72 n = 12 Р < 0,001
2. Кютки (суглоби) + сухожилки (м'язи) 120,74 ± 16,09 n = 23 298,56 ± 18,45 n = 23 Р < 0,001
3.Опорно-руховий апарат + судини 101,59 ± 11,9 n = 17 288,41 ± 11,23 n = 17 Р < 0,001
4. Опорно-руховий апарат + нерви 132,0 ± 24,58 n = 8 339,0 ± 13,8** n = 7 Р < 0,001
5. Опорно-руховий апарат + судини + нерви 30,86 ± 9,8 n = 11 268,85 ± 21,2** n = 11 Р < 0,001
6. Кютки + гншно-некротичне ускладнення* 111,9 ± 12,0 n = 22 290,86 ± 9,47 n = 22 Р < 0,001
Вipогiднiсть piзницi мiж групами Р1-5 < 0,01 Р2-5 < 0,01; Р3-5 < 0,05; Р4-5 < 0,05; Р5-6 < 0,01
Примтка: ** — Р< 0,01.
Таблиця 13. Показники функцонального стану нижньоi к!нц!вки до i псля комплексного л'1кування хворих з окремими та поеднаними травмами, бали, М ± т
Таблиця 14. Порiвняльнi дан щодо впливу гшйно-некротичних ускладнень на ефективнсть комплексного л'1кування 1шем1чно/ контрактури стопи, А бали
Групи хворих, узятих до аналiзу Травми KiCTOK, cyrno6iB Травми KiCTOK (cyrno6iB) + сухожилки Травми опорно-рухового апарату + судини Травми опорно-рухового апарату + нервiв + судин
А. Травми без гнмних ускладнень 157,75 ± 8,49 n = 4 156,47 ± 15,02 n = 17 175,2 ± 9,32 n = 11 233,60 ± 18,96 n = 9
В. Травми з гншно-некро-тичними ускладненнями 140,14 ± 7,00 n = 7 199,20 ± 9,97 n = 5 179,00 ± 1,88 n = 2 201,00 ± 31,66 n = 3
BiporiaHicTb рiзницi середых (А i В) Р > 0,05 Р < 0,05* Р < 0,05* Р > 0,05
Примтка: * — за критерieм U.
проблемами. Результати цього дослщження подаш в табл. 14.
Як видно з табл. 14, ефективнють лшування в тд-групах з гншно-некротичними ускладненнями i без них була неоднаковою. Якщо в групах з травмою опорно-рухового апарату (ыстки, суглоби + сухожилки, м'язи) i поеднано! травми опорно-рухового апарату з пошкодженням судин спостерiгаеться вiрогiдне шдви-щення ефективностi лiкування при гншно-некротич-них ускладненнях порiвняно з хворими, яы не мали цих ускладнень, то в шших двох групах: переломи исток (суглобiв) i поеднаш травми опорно-рухового апарату з пошкодженням нервiв та судин кiстки — спостерпаеться тенденцiя до бiльш ефективного ль кування у хворих без гншно-некротичних ускладнень (пiдвищення невiрогiдне, Р > 0,05). У цшому спосте-рiгаеться поступове пiдвищення ефективностi лшу-вання з ускладненням, збiльшенням тяжкоста травми у хворих як з гншно-некротичними ускладненнями, так i без них.
Висновки
Аналiзуючи отриманi результати оцшки ефектив-ностi комплексного лшування, впливу рiзних факторiв на ынцевий результат лiкування, слiд вiдмiтити:
1. Комплексне л^вання iшемiчних контрактур киста та стопи мае високу ефективнють для покращен-ня функцiонального стану травмованих кiнцiвок, особливо нижньо!, у яко! кiнцевий середнiй показник у 2,5 раза вiрогiдно перевищуе первинний рiвень функци нижньо! ынщвки.
2. Дослiдження впливу рiзних факторiв на ефектив-нiсть лiкування показало, що при лiкуваннi верхньо! та нижньо! кшщвки основними факторами впливу були: тяжысть шеми, час — перюди пiслятравматичного процесу, складнiсть (тяжысть) поеднано! травми.
Кнцевий результат втновлювального лiкування суттево пов'язаний з первинним (до л^вання) станом нижньо! кшщвки; що стосуеться верхньо! кшщвки, то тут зв'язок первинного функцюнального стану з ынце-вим показником е слабким i суттевого впливу на ефективнють л^вання не мае.
При лшуванш верхньо! кiнцiвки тяжысть шеми та час — перюд пiслятравматичного процесу впливають на ефективнють л^вання, але вiрогiднiсть ще! залеж-ностi недостатня при трьох ступенях тяжкоста та двох
перiодах часу (менша вiд 95 %). Ттьки в реактивно-вiдновлювальному перiодi вплив на ефективнiсть ль кування, за даними дисперсшного аналiзу, вiрогiдний.
Дослщження впливу складностi поеднано! травми на ефективнють лшування показало парадоксальний, на перший погляд, результат: ефективнють лшування була вищою при складних (тяжких) поеднаних травмах порiвняно з показниками ефективноста при окремих, iзольованих пошкодженнях.
При дослiдженнi нижньо! кiнцiвки також вт^чено пiдвищення ефективностi лiкування iз збiльшенням ступеня тяжкостi iшемi! та бтьш високими показниками ефективноста в реактивно-вiдновлювальному перь одi.
Порiвняно з результатами дослiдження верхньо! ынщвки при лiкуваннi нижньо! кiнцiвки стушнь тяж-костi iшемi! та час — перюд пюлятравматичного процесу — вiрогiдно впливають на ефективнють л^вання (за даними дисперсiйного аналiзу).
При дослiдженнi впливу складностi (тяжкоста) травми на ефективнiсть л^вання нижньо! кiнцiвки також вiдмiчено шдвищення ефективностi в мiру збiльшення тяжкоста iшемi!, а також складностi (тяжкоста) поедна-но! травми.
Оцiнюючи в цiлому результата лшування хворих з iшемiчною контрактурою киста та iшемiчною контрактурою стопи, слщ вiдзначити, що бтьш значна ефективнють проведеного комплексного лшування пошко-джень нижньо! ынщвки порiвняно з верхньою може бути обумовлена бтьш складними функцiями верхньо! ынщвки, для вщновлення яких наших методiв лiкуван-ня в окремих випадках може не вистачити.
Список л1тератури
1. Анализ стану травматолого-ортопедичноь допо-моги населенню Украьни 2012—2013 рр.: Довiдник / Гайко Г.В., Страфун С.С., Долгополое О.В., Полш-ко В.П. — К., 2014. — 272 с.
2. Ашмарин И.П. Быстрые методы статистической обработки и планирование экспериментов / Ашмарин И.П., Васильев Н.Н., Амбросов В.А. — Л.: Изд-ео Ленингр. ун-та, 1975. — 77с.
3. Гайко Г.В. Анализ стану травматолого-ортопедичноь допомоги населенню Украьни 2013—2014рр.: Довiдник/ Гайко Г.В., Страфун С.С., Долгополов О.В. та т. — К., 2015. — 217с.
4. Глянц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 459 с.
5. Климовицкий В.Г. Применение математической статистки в медико-биологических исследованиях/Климовицкий В.Г., Колодяжный А.В., Вертило Н.А. — Донецк: Донеччина, 2004. — 216 с.
6. Пилипенко М.1. ЛекцП з математичноИ статистики для лiкарiв / М.1. Пилипенко, 6.Б. Радзшевська, В.Г. Кничавко. — Харшв: 1нститут медичноИрадшло-гИ iм. С.П. Григор'ева АМНУ, Харшвський державний медичний ушверситет, 2001. — 88 с.
7. Копитчак 1.Р. Клiнiко-морфологiчнi особливостi та лжування переломiв гомики у постраждалих з по-
лтравмою: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологья та opmonediH»/1.Р. Копитчак. — К., 2011. — 20с.
8. Brookes M. The blood supply of bone / M. Brookes. — London: Mosby Elsevier, 1971. — 238p.
9. Compartment syndrome in tibial fractures / Park S, Ahn J., Gee A. O. [et al.]// J. Orthop. Trauma. — 2009. — Vol. 23 (7). — P. 514-518.
10. Muller M.E., Nazanan S, Koch P. Classification AO des fractures. — Tome I. Les os longs. — Berlin: Sprinqer-Verlag, 1987.
Отримано 28.01.16 ■
Страфун С.С., Долгополов А.В., Боер В.А. ГУ «Институт травматологи и ортопеди НАМН Украины», г. Киев, Украина
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРОЙ КИСТИ И СТОПЫ
Резюме. Проведена математическая обработка и анализ полученных результатов лечения 123 больных с ишемической контрактурой кисти и 74 — с ишемической контрактурой стопы. Установлена высокая эффективность лечения, особенно пациентов с ишемической контрактурой стопы; выявлен ряд факторов, влияющих на эффектность лечения. Достоверность средних показателей и влияние факторов на эффективность лечения обоснованы результатами дисперсионного анализа. Полученные данные подтверждают значимость математической обработки для оценки клинических результатов.
Ключевые слова: ишемическая контрактура, кисть, стопа, эффективность лечения, оценка, математическая статистика.
Strafun S.S., Dolhopolov O.V., Boier V.A.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of
National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC CONTRACTURE OF THE HAND AND FOOT
Summary. Mathematical processing and analysis of treatment outcomes were performed in 123 patients with ischemic contracture of the hand and in 74 — with ischemic contracture of the foot. The high treatment efficiency was established, especially in patients with ischemic contracture of the foot; the factors that influence the effectiveness of treatment were determined. The reliability of the average parameters and the influence of factors on the effectiveness of treatment were justified by the results of analysis of variance. These data confirm the importance of mathematical processing to evaluate the clinical outcomes.
Key words: ischemic contracture, hand, foot, treatment efficiency, evaluation, mathematical statistics.
