CC BY
47
УДК 616.379-008.64-06+617.58-009-085 ПАНЬК1В 1.В.
Коломийська центральна районна лкарня
ЕФЕКТИВНЮТЬ ТЕРАПП АЛЬФА-Л^ОвВОЮ КИСЛОТОЮ ПРИ СИНДРОМi ДiАБЕТИЧНОÍ СТОПИ
Резюме. Стаття присвячена пщвищенню ефективност лiкування хворих на цукровий дабет з синдромом дабетично!стопи (СДС) шляхом застосування комплексного лiкування iз включенням <х-л'1поево1 ки-слоти. О^нена клМчна ефективнсть препарату <х-лтоево1 кислоти на тлi базово! терап'И СДС. З'ясовано позитивний вплив <х-л'1поево1 кислоти на збльшення частоти повного регресузапального процесу. Доведено, що <х-л'1поеву кислоту можна рекомендувати для лiкування хворих на цукровий дабет iз наявнстю СДС, ускладненого виразково-некротичним процесом.
Ключовi слова: цукровий д1абет, синдром дабетично! стопи, лiкування, <х-л'1поева кислота.
-1 ® Оригинальные исследования
L
L. /Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
За даними Всесвиньо! оргашзаци охорони здоров'я (ВООЗ), у 215 крашах свиу нараховуеться 376 млн хворих на цукровий дiабет (ЦД) [12]. Проблема вдосконалення дiагностики та диференцшо-ваних пiдходiв до лшування ЦД та його ускладнень залишаеться одшею з найбшьш актуальних у су-часнш медициш. Тенденщя до постшного зростан-ня захворюваносп, особливо серед оаб працездат-ного вшу, переважно прогресуючий перебщ част ускладнення, значнi iнвалiдизацiя та смертшсть зумовлюють велике соцiально-економiчне значен-ня ще! проблеми [5, 13].
Синдром дiабетичноl стопи (СДС) на сьогодш розглядаеться як одне з найтяжчих iз всiх пiзнiх ускладнень ЦД. Дiабетичнi виразки стопи, гангрена й ампутаци завдають значно! шкоди здоров'ю, знижують якiсть життя хворих i супроводжуються вагомими економiчними витратами [6]. У розвину-тих крашах виразково-некротичш процеси спосте-рiгаються в 5—10 % хворих на ЦД. Серед нетравма-тичних ампутацш нижшх кiнцiвок 50 % припадае саме на цих хворих [4]. Шзня дiагностика, неадек-ватне лiкування, а також вщсутшсть чггко! системи мiждисциплiнарноl допомоги призводять до висо-кого числа необГрунтованих ампутацiй у хворих на
ЦД [1, 3].
Комбшашя рiзних факторiв ризику, насамперед периферично! нейропатп, макроанпопатп i дефор-мацш кiсток стопи, призводить до шдвищення ризику утворення виразок, частота яких, за даними ешдемюлопчних дослщжень, становить 4—10 %, щорiчна захворювашсть — 2—3 % серед популяцп хворих на ЦД [2].
Упродовж останшх двох десятилiть накопиче-ний значний кшшчний i науковий досвщ, що дозволив i3 нових позицш висвiтлити патофiзiоло-гiчнi мехашзми формування СДС i здiйснювати патогенетично обГрунтоване лiкування i профшак-тику. Визначена провщна роль нейропатп в розви-тку бiльшостi виразкових дефекпв стоп, якi харак-теризуються хрошчним перебiгом, схильнiстю до рецидивування й порушеним загоюванням унасль док супутньо! нейропатично! мшроциркуляторно! дисфункци i багатьох шших причин [11].
Однак на сьогодш далеко не завжди досягають-ся цiльовi показники при лшуванш ЦД, у багатьох лiкувальних закладах не здшснюеться навчання хворих заходiв профiлактики СДС, не проводиться скриншг хворих на ЦД iз високим ризиком ви-никнення СДС, вщсутня органiзацiя для пацiентiв групи високого ризику профшактичного подiа-тричного догляду в кабшетах дiабетично! стопи.
Компенсашя вуглеводного обмiну вважаеться вкрай необхщною, проте недостатньою для усшш-ного лiкування нейропатично! виразки у хворих на ЦД iз СДС.
До одного iз сучасних напрямшв консервативного лiкування СДС належить антиоксидантна терашя, i в першу чергу призначення а-лшоево! кислоти [9]. а-лшоева кислота — природний метабола за своею природою — бере участь у багатьох фiзiологiчних процесах, пов'язаних з обмь ном речовин, е ефективним засобом метаболiчно! фармакотерапи [15]. Вона мае широкий спектр
© Паньив 1.В., 2014
© «Мiжиародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
бюлопчних та фармаколопчних ефекпв. Це обу-мовлено 11 участю як коферменту в реакшях окис-лювального декарбоксилювання шровиноградно1 та кетоглутарово1 кислот, що вщбуваються в ма-триксi мiтохондрiй. Щ властивостi сприяють лш-вщаци метаболiчного кетоацидозу. Шляхом утво-рення коензиму А а-лшоева кислота забезпечуе перенесення ацетату й жирних кислот iз цитозоля в матрикс миохондрш для подальшого окислен-ня. Крiм того, а-лiпоева кислота справляе гепато-протекторну дiю, сприяе накопиченню глшогену в гепатоцитах, що супроводжуеться зменшенням вираженостi жирово'1 дистрофи гепатоцитiв, ак-тивiзацiею метaболiчноl функци печiнки й жов-човидiлення [17].
Справляючи гiполiпiдемiчну дiю, а-лiпоева кислота пришвидшуе окислення жирних кислот. Надходження а-лшоево'1 кислоти в оргашзм при-зводить до збшьшення захоплення глюкози пери-феричними тканинами, а 11 поеднане введення з шсулшом сприяе збiльшенню вмюту на мембранах клiтин бiлкiв — транспортерiв глюкози.
a-лiпоeва кислота мае виражену нейропро-текторну дiю, стимулюе рiст нервових закiнчень, посилюе ендоневральний кровотж шляхом запо-б1гання шпбуванню NO-синтетази, вiдновлюе нервову провщшсть, у тому чи^ й у вегетативнш нервовш системi. Таким чином здшснюеться про-фiлактика iшемiчного ураження нервово! ткани-ни [18].
В основi нейропротекторно! ди а-лшоево1 кислоти лежить той факт, що вона сприяе норма-лiзацil порушеного обмiну в нервових клiтинах i позитивно впливае на аксональний транспорт. Препарати а-лшоево1 кислоти пришвидшують процес проведення iмпульсу по нерву i нормаль зують рiвнi глутатiону [16]. Вщомо, що при окси-дативному стрем вщбуваеться активацiя фактора транскрипци NF-kB, який стимулюе вироблен-ня ендотелшу-1 i тканинного ендотелiального фактора — важливих складових патогенезу дiа-бетично1 нейропати [18]. a-лiпоева кислота запо-бiгае обумовленiй вiльними радикалами активаци фактора транскрипци NF-kB i тим самим вiдiграе важливу роль у запоб^анш розвитку дiaбетичноl нейропати, справляючи захисний вплив на ендо-телiальну дисфункцiю. При цьому збшьшуеться рiвень поглинання глюкози в ендоневри шляхом пiдвищення активностi супероксиддисмутази й супероксидкаталази [17].
Проведет численш клшчш дослiдження довели високу ефектившсть а-лшоево1 кислоти при лiкуваннi дiабетичних уражень нервово1 систе-ми — дiaбетичноl дистально1 полшейропати, енце-фалопати, СДС, дiaбетичноl автономно1 нейропати серця та шлунково-кишкового тракту, а також еректильно1 дисфункци. Терапевтичний усшх препарат а-лшоево'1' кислоти при дiабетичних ура-женнях нервово'1 системи обумовлений насамперед
патогенетичною спрямованiстю 1'х дп та здатнiстю активно накопичуватися в периферичнш нерво-
вiй тканин [16]. Отже, a-лiпоева кислота впливае на енергетичний метаболiзм i редукцш окисного стресу, що зумовлюе патогенетичну обГрунтова-нiсть для використання И препарапв, насамперед з метою зменшення вираженостi неврологiчного дефiциту.
Установлено, що а-лшоева кислота викликае феномен дозозалежного розростання вщростшв культивованих клiтин нейробластоми. Змши в те-кучостi мембрани, що опосередковаш сульфпд-рильними групами а-лшоево1 кислоти, вважаються причиною цього ефекту. Призначення а-лшоево1 кислоти стимулюе регенеращю нервових закiнчень при частковш денерваци, а також при експеримен-тальнiй нейропати, iндукованiй гексакарбоном. 1ншим механiзмом е здатнiсть а-лшоево1 кислоти дiяти як радикальний зв'язувач (очищувач). На користь цього припущення свщчать таи результата експериментальних та кшшчних дослщжень: антиоксидантна (очисна, зв'язуюча) актившсть у хворих на ЦД 2-го типу пригшчена; збiльшуеться вмют вiльних радикалiв з одночасним порушенням показникiв гемостазу, пов'язаним з ушкодженням ендотелiю, спостерiгаеться у хворих на ЦД 2-го типу з наявшстю мшроальбумшури; глутатiон, пробукол, а-токоферол i а-лiпоевa кислота запо-бiгaють пригшченню моторно1 та сенсорно1 нерво-во! провiдностi, порушенню мшроциркуляци в не-рвовiй ткaнинi при експериментaльнiй дiaбетичнiй нейропати [14].
Мета роботи — встановити ефектившсть альфа-лшоево1 кислоти на вмют реaктaнтiв гостро1 фази, штенсившсть лшопероксидаци i ступiнь ней-ропатично1 симптоматики при СДС.
Матерiали та методи дослiдження
Для встановлення ефективностi альфа-лшое-во! кислоти в комплексному лшуванш СДС нами обстежено 37 хворих на ЦД 2-го типу вшом вщ 53 до 64 рошв iз нaявнiстю запально1 нейропатично1 виразки 1—11 ступенiв за Вагнером i термiном ви-никнення менше 0,5 мю. При цьому вивчалися де-могрaфiчнi дaнi (стать, вш, тривaлiсть основного захворювання), анамнез, кишчш прояви та перебiг захворювання, стан компенсаци вуглеводного та лшщного обмiну, визначався ступiнь тяжкостi нейропати, И клшчш прояви, наявшсть виразково-некротичних уражень, !х походження (спонтанне або травматичне), наявшсть супутньо1 макроангю-пати нижнiх кiнцiвок, стан исток стопи, наявшсть проявiв мшроанпопати (зокрема, дiaбетичноl ре-тинопати i нефропати). Хворi були розподiленi на двi групи, рiвноцiннi за статевими, вшовими та пaтологiчними ознаками. Пащенти першо1 групи (п = 16) отримували базову терашю згiдно з принципами консервативного лшування СДС (компен-сaцiя ЦД, aнтибiотикотерaпiя, розвантаження сто-
пи i мюцеве лшування) [7, 10], а пащентам друго! групи (n = 21), KpiM базово! терапп, додатково було призначено a-лiпоеву кислоту — Еспа-лшон® 600 (виробництва «Еспарма ГмбХ», Нiмеччина) вну-трiшньовенно краплинно у виглядi розчину для ш-фузiй (600 мг a-лiпоевоi' кислоти вщповщае 24 мл препарату, розведеного в 250 мл фiзiологiчного розчину), один раз на добу, упродовж 15 дшв. У по-дальшому хворi продовжували пероральний при-йом Еспа-лшону® у дозi 600 мг на добу впродовж 2,5 мюяця. Теоретичним обГрунтуванням для його призначення вважали властивють a-лiпоевоi кислоти посилювати ефективнiсть терапii СДС, здат-нiсть препарату пригнiчувати синтез прозапальних цитошшв.
Дiагноз дiабетичноi полiнейропатii встановлю-вали за допомогою стандартного невролопчного огляду. Порiг тактильно! чутливостi оцшювали за допомогою 10 г монофшаменту Semmes-Weinstein, порiг вiбрацiйноi чутливостi (ПВЧ) — за допомогою бютезюметра (Biothesiometer, США). Для оцш-ки ступеня сенсорного дефщиту використовували шкалу NDS (Young M. et al., 1993). Суб'ективну симптоматику стану нервiв нижнiх кiнцiвок ощ-нювали за шкалою NSS.
Площу рани та ii змiни на тлi лшування оцшю-вали кiлькiсно за допомогою мшметрово! сiтки. Значення поеднання рiзних факторiв у найближ-чому прогнозi ураження вивчали за допомогою Те-хасько! класифiкацii виразкових дефектiв (табл. 1).
Класифшащя складаеться з двох частин:
— класифшащя дiабетичних виразок, що врахо-вуе ступiнь (по горизонтал^ i стадiю (по вертикал^ виразкового дефекту;
— класифiкацiя дiабетичноi стопи, що оцiнюе ризик виникнення виразки й ризик ампутаци.
Перед початком стащонарного лiкування проводилось детальне кшшчне, лабораторне та шстру-ментальне обстеження всiх хворих.
Поряд iз загальноприйнятими кишко-лабора-торними методиками обстеження визначалися rai-кемiчний i глюкозуричний профiлi, проводилась
електрокардiографiя, ультразвукова допплерогра-фiя судин нижнiх кшщвок.
Стан лiпiдного обмiну оцiнювали за показни-ками загального холестерину (ЗХС) i фракцiй холестерину лшопроте!дав високо! щiльностi (ХС ЛПВЩ), холестерину лшопротещв низько! щшь-ностi (ХС ЛПНЩ) i холестерину лiпопротеiдiв дуже низько! щшьносп (ХС ЛПДНЩ), триглще-ридiв (ТГ), вiльних жирних кислот (ВЖК), коефь цiента атерогенностi (КА).
Рiвень ВЖК кровi визначався колориметрич-ним методом. Для оцiнки активност перекисного окиснення лiпiдiв та антиоксидантно! системи за-хисту використовували показники малонового дь альдегiду (МДА) (тест iз тiобарбiтуровою кислотою за методикою Р.А. Тимирбулатова, Е.М. Селезнева, 1981).
Використовуючи показники шдексу маси тша (1МТ), ступiнь ожирiння оцiнювали вщповщно до рекомендацiй ВООЗ (1997) та Мiжнародноi дiабе-тично! федерацii (2005).
1з метою дiагностики ускладнень ЦД i супутнiх захворювань проводилися консультаци офтальмолога, невропатолога, хiрурга, при потребi — iнших спецiалiстiв.
Кишчна дiагностика дiабетичноi полшейропа-тГ! включала дослщження чутливостi, визначення сухожильних i перiостальних рефлексiв, огляд па-щента для визначення сили м'язГв i наявностi гшо-трофи. Визначення порогу вiбрацiйноi чутливосп здiйснювали за допомогою камертона С128 (ф1рми Boehringer Mannheim, Шмеччина) на плеснофа-ланговому суглоб1 великого пальця стопи триразо-во. Порп чутливост визначався як середня величина тричГ повтореного тесту. Визначення порогу тактильно! чутливосп здшснювали за допомогою приладу Tactile circumferencial discriminator (фГрми Wyetch-Ayerst International Inc., Шмеччина) у двох стандартних точках рук i шг. Визначення порогу температурно! чутливосп проводили за допомогою шструменту Tip-therm (фгрми Neue Medizintechnik GmbH) для встановлення температурно! чутливос-
Таблиця 1. Класифкаця д'абетичних виразок Техаського унверситету
0 I II III
A Повна епiтелiзацiя до або топя виразки Поверхнева виразка без втя-гування сухожиль, капсули або кюток Виразка поширюеться до сухожилля або кап-сули Виразка поширюеться до кютки або сугло-ба
B Повна епiтелiзацiя до або топя виразки з ознаками шф^вання Поверхнева виразка без втя-гування сухожиль, капсули або кюток з ознаками шф^вання Виразка поширюеться до сухожилля або капсули з ознаками шфекци Виразка поширюеться до кютки або сугло-ба з ознаками шф^-вання
C Повна епiтелiзацiя до або топя виразки з ознаками шеми Поверхнева виразка без втя-гування сухожиль, капсули або кiсток з ознаками шеми Виразка поширюеться до сухожилля або капсули з ознаками шеми Виразка поширюеться до кютки або сугло-ба з ознаками шеми
D Повна епiтелiзацiя до або топя виразки з ознаками шфекци та iшемií Поверхнева виразка без втя-гування сухожиль, капсули або кюток з ознаками шфекци та шеми Виразка поширюеться до сухожилля або капсули з ознаками шфекци та шеми Виразка поширюеться до кютки або сугло-ба з ознаками шфекци та шеми
Ti. 1нструмент мае холодний i теплий кшщ, яш по-чергово прикладали до симетричних дшянок кшщ-вок. Дослщження проводили в стандартних точках рук i нiг. Оцiнку больового синдрому здшснювали за допомогою шкал болю за Mc Gill. Больовий синдром визначали за суб'ективною шкалою оцшки больових вiдчуттiв (0 — повна вщсутшсть болю, 20 — дуже сильний бшь).
Як маркери гостро! фази вивчали вмiст у пери-феричнiй кровi фiбриногену та С-реактивного бш-ка (СРБ), а також актившсть реакци фiбринолiзу. Умют СРБ у плазмi кровi вимiрювали турбодиме-тричним методом. Iнтенсивнiсть окислювально! модифшаци бiлкiв у сироватцi кровi визначали за методом О.Ю. Дубшшо! та спiвавт. у модифшацп 1.Ф. Мещишена. Вмiст у кровi вщновленого глута-тiону визначали титрацiйним методом за О.В. Тра-вiною.
Статистичний аналiз результатiв дослiджень проводили з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703) та про-грами для статистичного обчислення Statistica v. 6.0 (StatSoft, 2001, США). Для перевiрки гшотези про рiвнiсть середшх використовували критерiй Стью-дента — Фшера для нормально розподiлених ви-бiрок i критери Вiлкоксона та Вшкоксона — Манна — Уггш для вибiрок, розподiл яких вiдрiзнявся вiд нормального; для порiвняння якiсних параме-трiв використовували точний критерш Фiшера. Статистичну залежнiсть мiж величинами перевь ряли за допомогою кореляцшного та регресiйного аналiзiв.
Результати дослiдження та Тх обговорення
Оцiнку переносимостi та клшчно! ефектив-ност терапи у всiх хворих проводили на 7-15—30-й день та через 3 мюящ вiд початку лшування. Ефективнiсть визначали за зменшенням больового синдрому, використовуючи аналогову 10-баль-ну шкалу, покращенням вiбрaцiйноl чутливосп, а за умов нaявностi виразково-некротичного про-цесу — за зникненням супутнього целюлиу та набряку тканин, очищенням рани вщ гнiйного вмюту, швидкiстю загоення рани, вiдновленням структури шсток.
Клiнiко-лaборaторнa характеристика хворих перед початком лшування наведена у табл. 2.
На час обстеження хворi перебували у сташ декомпенсаци ЦД, про що свщчив рiвень НЬА1с в першiй групi 11,3 ± 1,4 %, в другiй групi —
11.2 ± 1,4 %, рiвень глшемп натще вiдповiдно —
11.3 ± 0,7 ммоль/л i 12,8 ± 0,7 ммоль/л, глшеми постправддально! вiдповiдно — 14,2 ± 1,6 i 14,6 ± ± 1,4 ммоль/л. У всiх хворих зареестроваш ви-рaженi клiнiчнi прояви нейропатп: бiль у споко!, судоми та слабшсть у ногах, зменшення вiбрaцiй-но!, тактильно!, больово!, температурно! чутли-востi. Встановлено пiдвищений умюту ЗХС та ТГ. Вiбрaцiйнa чутливють у хворих була зниженою до 3,1 ± 0,4 од. (норма понад 8,0 од.).
Через 15 дшв вiд початку лiкувaння досягнуто покращення показнипв вуглеводного обмiну на ™ комплексно! терапи в обох групах. При цьому
Таблиця 2. КлЫ'ко-лабораторна характеристика хворих на нейропатичну виразку перед початкомл'1кування (M ± m, n = 37)
Показники Група 1 Група 2
Стать, чол./жш. 8/8 11/10
BiK, роки 56,8 ± 2,3 57,8 ± 2,4
1МТ, кг/м2 26,9 ± 2,7 27,8 ± 2,4
Тривалють ЦД, роки 11,4 ± 4,1 11,7 ± 4,3
Гпкемт натще, ммоль/л 11,3 ± 0,7 12,8 ± 0,7
Гпкемт постпран^альна, ммопь/п 14,2 ± 1,6 14,6 ± 1,4
ЗХС, ммоль/л 5,9 ± 0,4 5,8 ± 0,3
Триглщериди, ммоль/л 2,7 ± 0,2 2,8 ± 0,3
Biбрацiйна чутливють, од. 3,1 ± 0,4 3,2 ± 0,4
Таблиця 3. Динам1ка показник1в л1пщного обмну в обстежениххворих на ЦД ¡з синдромом д'абетичноi стопи п'щ впливом л'1кування
Групи обстежених ЗХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л КА
До Пюля До Пюля До Шсля
Перша (n = 16) 5,9 ± 0,4* 4,6 ± 0,1 2,7 ± 0,1* 2,2 ± 0,1 4,4 ± 0,3* 2,7 ± 0,2
Друга (n = 21) 5,8 ± 0,3* 4,9 ± 0,1 2,8 ± 0,2* 2,1 ± 0,1 3,8 ± 0,3 3,5 ± 0,2
Примтка: * — р < 0,05 — в1рогщн1сть вщмнностей на початку i наприкнц лкування.
Примтки: р — ступнь в1рогщност1 р 'зниць показниюв вдносно контролю; р1 — ступнь в1рогщност1 р 'з-ниць показниюв до i псля ткування; п — юльюсть спостережень.
Таблиця 4. Вплив курсового л'1кування на вмст у кров1 МДА, вдновленого глутат'юну та активнсть ферменлв протирадикального захисту в пац1ент1в ¡з СДС (М ± т)
Показники Перша група, n = 16 Друга група
До лшування, n = 21 Пюля лшування, n = 21
МДА, мкмоль/л 3,94 ± 0,28 4,67 ± 0,23 р < 0,05 2,94 ± 0,07 р < 0,01 р1 < 0,001
Активнють супероксиддисмутази, од/хв на 1 г гемоглобшу 3,54 ± 0,14 2,13 ± 0,22 р < 0,001 3,17 ± 0,06 р < 0,02 р1 < 0,001
Активнiсть глутатiонпероксидази, нмоль Н2О2/хв на 1 г гемоглобшу 157,5 ± 6,7 149,0 ± 4,8 р > 0,05 178,5 ± 7,4 р > 0,05 р1 < 0,001
Вiдновлений глутатiон, ммоль/л 0,91 ± 0,03 1,88 ± 0,14 р < 0,001 1,82 ± 0,08 р < 0,001 р1 > 0,05
Активнiсть глюкозо-6-фосфатдегщрогенази, мкмоль НАДФН2/хв на 1 г гемоглобшу 3,10 ± 0,06 2,21 ± 0,08 р < 0,001 2,36 ± 0,07 р < 0,001 р1 > 0,05
Активнiсть глутатiонтрансферази, нмоль GSH/хв на 1 г гемоглобiну 119,8 ± 2,1 131,6 ± 2,9 р < 0,001 118,9 ± 3,5 р > 0,05 р1 < 0,01
Активнють глутатюнредуктази, мкмоль НАДФН2/хв на 1 г гемоглобшу 2,06 ± 0,09 2,47 ± 0,06 р < 0,001 2,60 ± 0,09 р < 0,01 р1 > 0,05
рiвень гикеми натще знизився серед хворих друго! групи до 7,4 ± 0,3 ммоль/л проти 8,7 ± 0,4 ммоль/л (р < 0,05) у пашенпв першо! групи.
Рiвень постправддально! глшемп знизився у хворих друго! групи до 9,1 ± 0,3 ммоль/л проти 10,7 ± 0,4 ммоль/л (р < 0,05) у пашенпв першо! групи.
Частота нормалiзацi! i полшшення спочатку патологiчних показникiв лiпiдного обмшу була до-сить високою й вщзначалася серед всiх обстежених, однак у хворих друго! групи вщсоток нормалiзацi! i полiпшення вмiсту ЗХС i ТГ був помiтно вищим, нiж серед пацiентiв першо! групи, i дiапазон цих значень становив вщповщно вiд 64,8 до 92,4 % i вiд 57,5 до 82,0 %. Коефвденти атерогенностi зменшу-валися у всiх обстежених, наближаючись до контр-ольних цифр, а у хворих друго! групи ш змши були вiрогiдними — 4,4 ± 0,3 ум.од. i 2,7 ± 0,2 ум.од., р < 0,001 (табл. 3). Шд впливом комплексно! тера-пi! у 68,9 % хворих друго! групи спостериалася позитивна динамша бiлкових фракцш i коефiцiента альбумiн/глобулiн (р < 0,05).
Рiвень МДА у кровi зменшився в 1,6 раза i був на 26,2 % нижчим вщ показникiв осiб першо! групи (р < 0,05). Пригшчення процеав лшоперок-сидацi! вiдбувалося за збшьшення активностi су-пероксиддисмутази i глутатiонпероксидази — на 51,3 та 27,4 % вщповщно. Вмiст у кровi вщновле-ного глутатiону дещо зменшувався, але залишався
на 68,0 % бшьшим, нiж у першш групi (р < 0,05) (табл. 4).
У хворих, у яких спостер^алося цшковите за-гоення виразки при застосуванш базово! терапi!, вщчутне зниження вмiсту СРБ зареестровано вже на 15-й день лшувального процесу (з 5,6 ± ± 0,3 мг/мл до 4,2 ± 0,2 мг/мл, р < 0,05). У по-дальшому зменшення концентрацi! СРБ вщбу-валося поступово, i на 30-й день дослщження вона набула значення 3,6 ± 0,2 мг/л (р < 0,02). Подiбний характер змш умiсту даного реактан-ту гостро! фази встановлено також у хворих, яп отримували a-лiпоеву кислоту. Проте а-лшоева кислота викликала бшьш значуще пригнiчення синтезу СРБ, особливо через 15 дшв шсля початку лiкування дiабетично! виразки — 3,6 ± 0,1 мг/л, що вiрогiдно вiдрiзняеться вiд аналопчно-го показника у хворих першо! групи (р < 0,01).
Шд дiею а-лшоево! кислоти вiдбувaлося й вщ-чутне полiпшення в пащенпв вiбрaцiйно! чутли-востi нервових волокон, що проявилося на 15-ту добу спостереження: на ™ базово! терапи вона становила 5,1 ± 0,2 од., а на тлi прийому а-лшоево! кислоти — 6,8 ± 0,3 од. (р < 0,001).
Нaведенi результати дослiджень пiдтвердили, що ефективне лшування запально! реaкцi!, при-таманно! дiaбетичнiй нейропaтичнiй вирaзцi, су-проводжуеться зaкономiрним зниженням у кро-вi вмiсту реaктaнтiв гостро! фази. Призначення
а-лшоево! кислоти на ™ базово! терапи збыьшу-вало частоту повно! регресп запального процесу за наявност дiабетичноi нейропатично! виразки.
Так, у першiй груш цшковите загоення виразки вiдзначено у семи iз 16 осiб (43,8 %), тодi як у груш а-лшоево! кислоти — у 16 з 21 пашента, тобто в 76,2 % випадив (р < 0,05).
Виходячи з вищезазначених бюлопчних влас-тивостей а-лшоево! кислоти та отриманих даних, можна дшти висновку, що репарацiю запального процесу за наявност нейропатично! виразки слiд пов'язати з корекшею метаболiчних порушень, а саме включаючи досягнення нормоглшемп, змен-шення вираженостi оксидативного стресу, полш-шення лiпiдного обмiну, вiдновлення функци нер-вових волокон тощо.
Результати проведених нами дослщжень свщ-чать, що призначення а-лшоево! кислоти привело до помггного скорочення часу загоення ви-разково-некротичних дефек^в, зменшення скарг на быь у нижшх кшщвках. Визначена позитивна динамша сприяла значному покращенню са-мопочуття хворих та якост !х життя, дозволила зменшити загрозу ампутаци. Побiчних ефектiв при застосуванш а-лшоево! кислоти не спостерь галося.
Нормалiзацiя показникiв гострофазово! вщпо-вщ органiзму задовго до повно! регресп запалення (за 15 днiв) свщчить про ефективнiсть проведено! терапп виразкового процесу. Визначення на ета-пах лшування динамiки вмiсту СРБ та пригшчен-ня фiбринолiзу можна вважати прогностичними маркерами ефекту терапи нейропатично! виразки. Призначення а-лшоево! кислоти на ™ базово! терапп суттево збыьшуе частоту повно! регресп запального процесу та пришвидшуе темпи загоення нейропатично! виразки. Даний ефект супрово-джуеться вдвiчi швидшим зниженням вмюту бiлкiв гостро! фази у периферичнш кровi, зниженням iнтенсивностi оксидативного стресу та пригшчен-ням синтезу СРБ з одночасним полшшенням фь бринолиично! активностi плазми кровi, а також значним полшшенням чутливость
Враховуючи ефектившсть i добру переноси-мiсть препарату хворими, а-лшоеву кислоту (Ес-па-лшон®) можна рекомендувати для лiкування хворих на ЦД з дiабетичною полшейропапею за наявностi СДС, ускладненого виразково-некро-тичним процесом.
Висновки
1. Призначення а-лшоево! кислоти (упродовж трьох мюяшв) на ™ базово! терапи збiльшуе частоту повного регресу запального процесу та пришвидшуе темпи загоення нейропатично! виразки. Даний ефект супроводжуеться вдвiчi швидшим зниженням умюту бшка гостро! фази в периферичнш кров^ зниженням штенсивносп оксидативного стресу та зменшенням рiвня С-реактивного
бшка з одночасним полшшенням фiбринолiтичноï активност плазми кровi, а також значним полшшенням вiбрацiйноï чутливость
2. Визначення на етапах лшування динамiки вмiсту С-реактивного бшка та пригшчення фiбри-нолiзу можна вважати прогностичними маркерами ефекту терапи нейропатично! виразки.
Враховуючи той факт, що в попередшх до-слщженнях [19, 20] був продемонстрований до-зозалежний ефект а-лiпоeвоï кислоти на СДС i скорочення термшу загоeння нейропатично! виразки при застосуванш бшьших дозувань а-лiпоeвоï кислоти — 900—1200 мг/день, плану-eться продовжити нашу роботу в цьому напрямку i розширити групу дослщжуваних пацieнтiв (3-тя група — 900 мг/добу; 4-та група — 1200 мг/добу а-лiпоeвоï кислоти).
Список лператури
1. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы [Текст] / Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. [и др.]// Сахарный диабет. — 2001. — N 2. — С. 2-8.
2. Гольбрайх В.А. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы. [Текст] / Гольбрайх В.А., Старков С.В. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2003. — Т. 162, N 4. — С. 113-116.
3. Горобейко М.Б. Класифжащя дiабетичноï стопи, за-тверджена Miжнародною робочою групою з дiабетичноï стопи IDFта ВООЗ. [Текст]/Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я. // КлШчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. — 2004. — N 1. — С. 83-86.
4. Гурьева И.В. Диабетическая периферическая сенсо-моторная нейропатия. [Текст] / Гурьева И.В., Комеляги-на Е.Ю., Кузина И.В. // Патогенез, клиника и диагностика. — М, 2000. — 23 с.
5. Ефимов А. С. Клиническая диабетология [Текст] // Ефимов А.С., Скробонская Н.А. — К.: Здоров'я, 1998. — 319 с.
6. Лятс М.О. Синдром стопи дiабетика [Текст] / Ля-тс М.О., Герасимчук П.О. — Терномль: Укрмедкнига, 2001. — 276 с.
7. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. — Москва: Берег, 2000. — 96 с.
8. Мохорт Т.В. Альфа-липоевая кислота: полифакторное влияние и обоснование возможностей использования при сахарном диабете / Т.В. Мохорт // Медицинские новости. — 2011. — N3. — С. 67-71.
9. Недосугова Л.В. Альфа-липоевая кислота (Эспа-липон) в комплексном лечении диабетической нейропатии//Miжна-родний ендокринологiчний журнал. — 2007. — N 2 (8).
10. Паньшв В.1. Класифжащя, дiагностика, сучаст тдхо-ди до лжування дiабетичноï полшейропати // Miжнародний ендокринологiчний журнал. — 2008. — N 6 (18). — С. 64-68.
11. Сергieнко О.О., GфiмовА.С., GфiмовД.А., КривкоЮ.Я. Дiабетичнi нейропати / АМН Украни, ЛНМУ т. Данила Галицького, 1нститут ендокринологй' та ОР iм. В.П. Комка-ренка АМНУкрани. — Львiв: Атлас; К., 2004. — 212 с., л.
12. IDF Diabetes Atlas 2013. — http: // www.idf.org / diabetesatlas / 6e / Update 2013.
13. Green M.F. Diabetic foot: Evaluation and management [Text]/ M.F. Green, Z. Aliabadi, B.T. Green // South Med. J. — 2002. — Vol. 95, № 1. — P. 95-101.
14. Heinisch B.B. Alpha-lipoic acid improves vascular endothelial function in patients with type 2 diabetes: a placebo-controlled randomized trial / B.B. Heinisch, M. Francesconi, F. Mittermayer et al. // European Journal of Clinical Investigation. — 2010. — Vol. 40. — P. 148-154.
15. Porasuphatana S. Glycemic and oxidative status of patients with type 2 diabetes mellitus following oral administration of alpha lipoic acid: a randomized double-blinded placebo controlled study / S. Porasuphatana, S. Suddee, A. Nartnampong et al. //Asia Pacific Journal ofClinical Nutrition. — 2012. — Vol. 21, Suppl. 1. — P. 12-21.
16. Tesfaye S. Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy / S. Tesfaye, D. Sel-varajah //Diabetes. Metab. Res. Rev. — 2012. — Vol. 1. — P. 8-14.
17. Vinik A.I. Neuropathy: the crystal ball for cardiovascular disease? / A.I. Vinik, R.E. Maser, D Ziegler // Diab. Care. — 2010. — Vol. 33, № 7. — P. 1688-1690.
18. Yagihashi S. Mechanism of diabetic neuropathy: where are we now and where to go? / S. Yagihashi, H. Mizukami, K. Sugimoto // J. Diab. Invest. — 2011. — Vol. 2, № 1. — P. 18-32.
19. Ларн О.С., Савран О.В. та in. nopiemMbha оцнка ре-3ynbmamie мжування дiaбетmнoí помнейропати нг у хворих на цукровий дiaбет з використанням рЗних доз препарату еспа-мшон //Лжи. — 2002. — № 5-6. — С. 98-103.
20. Ларш О.С., Савран О.В. та ш. Резумьтати мжування дiaбетичнoí пoмiнейpoпaтií нижтх тнцшок у хворих на цукровий дiaбет // КмМчна ендoкpинoмoгiя та ендокринна хipуp-гЯ. — 2003. — № 2(3). — С. 31-35.
Отримано 06.04.14 Ш
Панькив И.В.
Коломыйская центральная районная больница
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ АЛЬФА-ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТОЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Резюме. Статья посвящена повышению эффективности лечения больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (СДС) путем применения комплексного лечения с включением а-липоевой кислоты. Оценена клиническая эффективность препарата а-липоевой кислоты на фоне базовой терапии СДС. Показано положительное влияние а-липоевой кислоты на увеличение частоты полного регресса воспалительного процесса. Доказано, что а-липоевую кислоту можно рекомендовать для лечения больных сахарным диабетом с наличием СДС, осложненного язвенно-некротическим процессом.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, лечение, а-липоевая кислота.
Pankiv I.V.
Kolomyia Central District Hospital, Kolomyia, Ukraine EFFICIENCY OF ALPHA LIPOIC ACID THERAPY AT DIABETIC FOOT SYNDROME
Summary. The article deals with increasing the effectiveness of treatment of patients with diabetes mellitus with diabetic foot syndrome (DFS) by applying the integrated treatment with a-lipoic acid. We evaluated the clinical efficacy ofthe a-lipoic acid preparation on the background of basic therapy for DFS. The positive effect of a-lipoic acid on the increasing frequency of complete regression of the inflammatory process is shown. It is proved that a-lipoic acid can be recommended for the treatment of diabetic patients with DFS, complicated by ulcerative necrotizing process.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, treatment, a-lipoic acid.
