CC BY
43
■ Орипнальы дослiдження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdbMd
УДК 616.71-001.59-844 DOI: 10.22141/1608-1706.3.20.2019.172089
Рушай А.К.1, Борзих О.В.2, Мартинчук О.О.3
1Нацональний медичний yHiBepcrner iM. О.О. Богомольця, м. Ки!в, Украина 2Головний вйськовий клЫчний госпгаль Мнстерства оборони Укра'ни, м. Ки!в, Украина 3Мiська l<лiнiчна лкарня № 1, м. Ки!в, Укра'на
Реконструкщя складних випадюв септичних незрощень великогомшковоТ юстки
Резюме. У робот обгрунтована реконструктивна тактика лкування складних випадкв септичних незрощень ю'сток гомлки. Анал/'з 31 спостереження дозволив сформулювати напрямки комплексного лiкування— санацИ пластики дефект'т м'яких \ юстковоI тканин; створення оптимальних умов зрощення уламюв. Вико-ристання сучасних о^ночних систем дозволило об'ектив'зувати тактику лiкування й отриман результати. Ключовi слова: септичне незрощеннявеликогомлковоIюстки; реконструк^я
Вступ
Актуальнють л^вання септичних незрощень великогомшково! юстки не визивае сумшву. Останшм часом iснуе тенденцiя до зростання складних випад-кiв, яы вимагають застосування iндивiдуального ль кування — реконструктивних втручань з урахуванням кшшчних особливостей кожного клiнiчного спостереження. Складнють, незадовiльнi результати лшування, трудовi втрати i необхiднiсть значних затратних реабь лiтацiйних соцiальних заходiв обумовлюють медичну i соцiальну актуальнють проблеми. Реконструктивний комплексний пiдхiд у лшуванш складних випадкiв септичних незрощень великогомшково! кустки е, на нашу думку, перспективним напрямком полшшення резуль-татiв.
Мета: полiпшити результати лшування найбiльш тяжких випадкiв септичних незрощень исток гомики тсля переломiв на основi впровадження реконструктивного мрурпчного лiкування; сформулювати принципи проведення реконструктивного виновного л^вання у випадках складних септичних незрощень; оцшити ефективнiсть запропонованих пiдходiв.
Матерiали та методи
Пд наглядом перебував 31 потерпший зi складни-ми септичними незрощеннями кусток гомiлки. Пере-важали чоловiки працездатного вiку — 24 (77,4 %). У 17 (54,8 %) випадках порушення вщновлення кютково!
тканини спостерiгалося пiсля високоенергетичних пе-реломiв. Термiни спостереження пiсля травми стано-вили вiд 9 до 12 мюящв.
Постраждалi були розподтеш на 2 групи: одна з оцшкою > 50 < 75 балiв та друга — > 75 балiв за системою незрощення Non-Union Scoring System (NUSS). Щ групи були найбтьш складною категорiею постраж-далих iз септичними незрощеннями великогомшково! кютки. Система незрощення NUSS була запропонова-на G.M. Calori et al. (2007). Вона систематизуе предик-тори залежно в!д !х значимостi i е найбтьш визнаною та широко використовуеться дослщниками сьогоднi.
Розглянутi групи були найбтьш складною категорь ею постраждалих iз септичними незрощеннями вели-когомiлковоi' ыстки.
Хворi потребували складного лiкування, яке можна охарактеризувати як реконструкцiю юнщвки. У пер-шiй групi при ощнщ вiд 51 до 75 (24 хворих — 77,4 %) збтьшувалася потреба в спецiалiзованих засобах лку-вання. А для пащентав з оцiнками > 75 балiв (7 спосте-режень — 22,6 %) юнували вимоги надання багатоскла-дово! комплексно! спецiалiзованоi медично! допомоги з високою ймовiрнiстю отримання негативних резуль-татiв (за даними NUSS).
Реконструкщя кiнцiвок включала в себе так! скла-довi.
Кюткова пластика завеликих дефектiв здшснювала-ся в таких варiантах. Найбiльш поширеним було про-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Рушай Анатолм Кирилович, доктор медичних наук, професор, кафедра х1рурги, анестезюлоги та штенсивно''' терапй' тслядипломно''' осв1ти, Нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. Ки!'в, 01601, Укра'на; e-mail: anatoliyrushay@mail.ru
For correspondence: Anatolii Rushay, MD, PhD, Professor, Department of surgery, anesthesiology and intensive therapy of postgraduate education, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, Ukraine; e-mail: anatoliyrushay@mail.ru
ведення дистракцшного остеосинтезу за Iлiзаровим. Зашб надiйний в умовах септичного запалення. Але цей метод стае малоефективним при завеликому розмь рi дефекту > 15 см. Повноцшного визрiвання дистрак-цiйного регенерату не вХдбувалося, вiдновлення зрто! кХстково! структури не наставало.
Тому в цих випадках ысткова пластика проводи-лася шляхом перемщення малогомшково! кiстки в позицш дефекта великогомшково! (2 випадки). У 1 випадку транспозищя проводилася зi збереженням живлення (використання мХкрохХрурпчно! техшки), а в 1 — двоетапно, шсля остеотомiй малогомшково! кiстки (рис. 1).
Велик м'якотканиннi дефекти не можуть бути швидко i надшно закрити традицiйними методами (пе-ремщення тканин навкруги дефекту). Обумовлено це анатомХчними особливостями гомiлки i рубцевим пе-реродженням тканин.
Тому в цих випадках проводилася пластика перемь щеними клаптями зi збереженням хх живлення на до-вгiй судиннiй нiжцi (рис. 2).
Найбшьш складними втручаннями е поеднання пластик ысткових дефектiв i м'якотканинних iз вико-
ристанням складних кдаптiв, в тому числi торакодор-зального з виконанням шва судин (рис. 3, 4).
Застосування кХльцевих апаратав позавогнищевох фХксаци дозволяло вхдновити не тiльки кiстковий дефект, але й довжину гомХлки при х! вкороченнХ.
Консервативне лХкування септичних незрощень ве-ликогомшково! кХстки було таким.
Антибютикопрофтактика здшснювалася введен-ням препаратХв, чутливХсть до яких наявних збудникхв була виявлена заздалепдь. Найбшьш застосованими препаратами були фторххнолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорини Хз сульбактамом (ге-пацеф комбХ, сульперазон). НаявнХсть анаеробно! фло-ри детермшувала призначення метронхдазолу. ТерапХю починали перед втручанням Х продовжували впродовж 7—10 днХв.
Мультимодальне знеболювання включало прове-дення спинномозково! або перидурально! анестезх! маркахном; застосовувався дексалгш, хнфулган у перед-операцшному Х пХсляоперацХйному перХодах.
Проводили антиоксидантну терашю (берлХтХон, вь тамХни, ендотелюпротектори, пентоксифХлХн Х рефор-тан). Профилактику мХкротромбозХв та покращання
Рисунок 1. Рентгенограми / зовн1шн1й вигляд пластики суральним клаптем та етап 'в перем1щення малогомшково/ кстки в позицю дефекта великогомтково/ юстки
реолопчних властивостей кровХ здшснювали введен-ням профшактичних доз цибору з шсляоперацшним стартом упродовж 10 дХб. За наявност супутнХх захво-рювань проводили !х терапХю.
ВираженХсть судинних порушень детермХнувала застосування фХзютерапи вже з раннього шсляопе-рацХйного перюду (магнХтотерапХя, пайлер-терапХя). В подальшому, починаючи з перХоду демонтажу апа-рату Х нашвжорстко! фшсацп системою Skotchkаst/ Softkast, проводили масаж, лшувальну фХзкультуру, фонофорез Хз фастум гелем та лХотоном 1000; у вХднов-ному перюдХ застосовували бальнео- та санаторно-ку-рортне лкування.
ЗалишковХ деформацп Х змши в ураженХй кХн-цХвцХ компенсувалися устХлками й ортопедичним взуттям.
Результати
Оцшка результатХв лХкування постраждалих зХ складними септичними незрощеннями великого-мшково! истки пХсля переломХв е досить складною. ОцХнка окремих анатомХчних Х функцХональних по-казниыв дуже громХздка, рХзнХ автори вибирають рХзнХ показники Х !х трактування. Тому порХвняти отрима-ш результати вкрай складно. Основним принципом,
за яким визначають ефективнiсть лшування, е шка-ли функщонально! оцшки, яю вiддзеркалюють чгг-Ki функцюнальш й анатомiчнi показники, оцiненi в балах. Найбшьш поширеними системами у бврош i Америцi е Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud.
Кшьшсть балiв у межах шкали коливаеться вiд 21 до 33, де 21—23 значить погаш (незадовшьш) результати; 24—26 — помiрне порушення функци; 27—29 — задовiльний i 30—32 — добрий функцю-нальний статус, тодi як 33-й пункт вказуе на вщ-мiнний функцюнальний статус. Пiсля спостере-ження за даними проводився аналiз, що охоплював методи опису функци i статистичну обробку отри-маних даних.
Погаш (незадовшьш) результати отримаш в 1 хворого (3,1 %), задовшьш — у 13 (41,9 %), до-брi — у 16 (51,7 %) i вiдмiннi — в 1 (3,2 %). З ураху-ванням шанив отримання позитивних результапв лiкування i ступеня складностi реконструктивних втручань за показниками системи NUSS (> 50 балiв) отримаш результати ощнюються як дуже добрь Отримати так результати iз застосуван-ням стандартних методiв лiкування немож-ливо.
Рисунок 2. Етапи пластики рубцево-виразкового дефекту гомлки суральним клаптем
Таблиця 1. Результати л1кування за шкалою Karlstrom — Olerud
Характеристика категорм Кшькють бал1в за шкалою Karlstrom — Olerud, n (%)
Поган (незадовтьнО результати 1 (3,2)
Задовтьы результати 13 (41,9)
Добрi результати 16 (51,7)
Вщмшы результати 1 (3,2)
Всього 31 (100)
Рисунок 3. Зовн!шн!й вигляд i рентгенограми септичного незрощення (пластика суральним
клаптем i дистакц!йним регенератом за Ызаровим) к!сток гомлки псля переломiв
Рисунок 4. Зовнiшнiй вигляд i рентгенограми хворого тсля пластики торакодорзальним клаптем дефекту м'яких тканин i малогомлковою юсткою дефекту великогомлково'1 к!стки
Обговорення
Комплексне лiкування складних септичних незро-щень кiсток гомiлки складалося з реконструктивних хiрургiчних втручань, проведення консервативно! те-рапи i комплексних реабштацшних заходiв.
Хiрургiчне лiкування септичних незрощень вели-когомтково1 кустки вирiшувало багато юнуючих проблем. Велике значення мав не ттьки обсяг втручань, але й порядок i послщовнють !х виконання. Первин-ним було проведення санаци вогнища запалення. В той же час виршувалися питання пластики дефекпв м'яких i юстково! тканин; створювалися оптимальнi умови зрощення уламюв (стимуляцiя кютково1 регене-раци). Хiрургiчне лiкування було багатоетапним. Кож-не попередне вирiшувало якусь з юнуючих проблем, створювало умови для оптимального проведення на-ступного; вш етапи пiдкорялися загальнiй стратеги — максимально вщновити функцiю кiнцiвки.
Висновки
1. 1снуюча оцiнна система незрощення Non-Union Scoring System е ефективним шструментом уточнення обсягу лiкувальних заходiв.
2. Реконструктивне хiрургiчне лiкування септичних незрощень великогомшково! кiстки виршувало питання санаци, пластики дефектiв м'яких i кютково1 тканин; створювалися оптимальш умови зрощення уламкiв.
3. Отримаш результати були оцiненi iз застосуван-ням оцшочно1 шкали Karlstrom — Olerud як добрi (з урахуванням показниюв NUSS).
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано1 статп.
Список лiтератури
1. Dahabreh Z, Calori G.M., Kanakaris N.K., Nikolaou V.S., Giannoudis P.V. A cost analysis of treatment of tibial fracture nonunion by bone grafting or bone morphogenetic protein-7. Int. Ortho. 2009. № 33. Р. 1407-1414.
2. Aalzubady I.A. Infected non-union of lower tibial fractures; Managed by biplaner compression external fixation. Kufa Med. Journal. 2009. V. 12. № 1. P. 277-284.
3. Abdeen M, Azim A.A. Plate Fixation for Management of Non. United Tibial Fractures Previously Fixed with Locked Intramedullary Nail. Life Sci J. 2014. № 11. V. 10. P. 21-23.
4. Bhandari M, Fong K, Sprague S. Variability in the definition and perceived causes of delayed unions and nonunions: a cross-sectional, multinational survey of orthopedic surgeons. J. Bone Joint Surg. Am. 2012. V. 94. № 15. P. 10911096.
5. Calori G.M., Albisetti W, Agus A. Risk factors contributing to fracture non-unions. Injury. 2007. № 38. V. 2. P. 1-18.
6. Delee J.C., Heckman J.D., Lewis A.G. Partialfibulecto-my for u-united fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-A. P. 1390-1395.
7. Ozkan S., Nolte P.A., van den Bekerom M.P., Bloemers F.W. Diagnosis and management of long-bone nonunions: a nationwide survey. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2018. № 15. P. 9-12. DOI: 10.1007/s00068-018-0905-z.
8. Weber C.D, HildebrandF, Kobbe Ph., LeferingR., Sel-lei R.M., Pape H.-Ch. Epidemiology of open tibia fractures in a population-based database: update on current risk factors and clinical implications. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2018. P. 1 9. DOI: 10.1007/s00068-018-0916-9.
9. Tsang S.T.J., Mills L.A., Frantzias J., Baren J.P., Keating J.F., Simpson A.H.R..W. Exchange nailing for non-union of diaphyseal fractures of the tibia. Bone Joint J. 2016. № 98. P. 534-541.
10. Farmanullah M.S.K., Syed M.A. Evaluation of management of Tibial non-union defect wit Ilizarov ring fixator. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2007. № 19(3). P. 33-36.
11. Ferreira N, Marais L.C., Aldous C. The pathogenesis of tibial non-union. SA Orthopaedic Journal Autumn. 2016. V. 15. № 1. P. 51-57.
12. Swanson E.A., Garrard E.C., O'Connor D.P., Brinker M.R. Results of a systematic approach to exchange nailing for the treatment of aseptic tibial non-unions. J. Orthop. Trauma. 2015. № 29. V 7. P. 407-411.
13. Ye$il M., QeKic E, Alici, Yesil M. Reliability of the Radiographic Union Score for Tibial Fractures. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2014. V. 48. № 5. P. 533-540. DOI: 10.3944/ AOTT.2014.14.0026.
OmpuMaHO 28.03.2019 ■
Рушай А.К.1, Борзых А.В.2, Мартинчук А.А.3
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина 2Главный военный клинический госпиталь Министерства обороны Украины, г. Киев, Украина 3Городская клиническая больница № 1, г. Киев, Украина
Реконструкция сложных случаев септических несращений большеберцовой кости
Резюме. В работе обоснована реконструктивная тактика лечения сложных случаев септических несращений костей голени. Анализ 31 наблюдения позволил сформулировать направления комплексного лечения — санации, пластики дефектов мягких и костной тканей; создание оптимальных условий
сращения отломков. Использование современных оценочных систем позволило объективизировать тактику лечения и полученные результаты.
Ключевые слова: септическое несращение большеберцовой кости; реконструкция
A.K. Rushay1, A.V. Borzykh2, A.A. Martinchuk3 1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine 2Main Military Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine 3City Clinical Hospital 1, Kyiv, Ukraine
The reconstruction of complex cases of septic non-union of the tibia
Abstract. The paper substantiates the reconstructive treatment of complex cases of septic non-unions of the bones of the leg. Analysis of 31 observations allowed us to formulate directions of the comprehensive treatment — rehabilitation, plastics of soft and bone tissue defects; the creation of the optimal conditions for bone healing. The use of modern evaluation systems made impossible to objectify the tactics of treatment and the results obtained. The existing non-union assessment system, the Non-Union Scoring System (NUSS), was an effective tool for clarifying the scope of treatment. Comprehensive treatment of the complex septic non-unions of the tibia consisted in reconstructive surgical interventions, conservative therapy and rehabilitation measures. Surgical treatment of septic non-union of the tibia is resolved many
of the existing problems. Not only the volume of interventions was of great significance, but also the order and sequence of their implementation. The primary task was to repair the site of inflammation. At the same time, the issues of plasty for defects of soft and bone tissue were solved; optimal conditions for the healing of the fragments (stimulation of bone regeneration) were created. Surgical treatment was multi-staged. Each previous one solved any of the existing problems, created conditions for the optimal performing of the next; all stages obeyed the general strategy — to restore maximally the function of the limb. The results obtained were evaluated as good using the evaluation scale of Karlstrom-Olerud (based on NUSS).
Keywords: septic non-union of the tibia; reconstruction
