CC BY
60
УДК 616.31- 006:614.253
С.В. Колом/'ець, К.О. Удальцова, В.1. Шинкевич
РЕКОМЕНДАЦП ЩОДО ТАКТИКИ ПРИ ВИЯВЛЕНН1 ПОТЕНЦ1ЙНО ЗЛОЯК1СНИХ УРАЖЕНЬ У ПОРОЖНИН1 РОТА
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Укранська медична стоматолопчна академя»
Вступ
Основою органiзацií онколопчноТ допомоги насе-ленню УкраТни е принцип диспансерного спостере-ження, який передбачае активний динамiчний нагляд за станом здоров'я хворих, надання Тм необхiдноí та своечасноТ лiкувально-дiагностичноí допомоги. Зпдно з наказом МОЗ УкраТни вщ 27.08.2010 № 728 "Про диспансеризацю населення" формування груп пщ-вищеного ризику хворих на злоякюш новоутвори i пе-редпухлиннi хвороби виконують спецiалiсти, якi бе-руть участь у проведены щорiчноí диспансеризаци всього населення. Лiкар-онколог надае методичну до-помогу у формуваннi груп, контролюе облiк, своечас-нiсть i повноту обстеження пацiентiв, спiльно зi спець алiстами проводить щорiчний аналiз ефективностi диспансерного нагляду й оздоровчих заходiв.
Оскiльки порожнина рота, голова i шия е вiдносно добре вiзуалiзованими анатомiчними дiлянками, ль кар-стоматолог мае широк можливостi для оглядовоТ оцiнки слизовоТ оболонки, шкiри обличчя, червоноТ облямiвки губ i оцшки лiмфовузлiв шиТ пiд час роботи ^ хоча i не е спецiалiстом з онкологií, мае вс пiдстави для виявлення пiдозрiлих уражень.
Мета статт - порiвняти кглычы рекомендацií МОЗ УкраТни та настанови АмериканськоТ асоцiацií стома-тологiв щодо оцшки потенцшно злоякiсних утворiв у ротовш порожнинi.
Принципи, на яких базуеться онконастороже-нiсть у стоматологи та клiнiчний маршрут пащен-
та. Для скриншговоТ клiнiчноí дiагностики в стоматологи використовують класифiкацiю передракових хвороб, яку запропонували С.В. Боровський, М.Ф. Дани-левський, А.Л. Машктлейсон (1991).
I. Передраковi ураження слизовоТ оболонки рота:
а) обл^аты форми (з високою частотою переро-дження): хвороба Боуена;
б) факультативы форми (з низькою частотою пе-реродження): лейкоплакiя (верукозна); папiломатоз; ерозивно-виразкова i гiперкератотична форми черво-ного вовчака, а також червоний плескатий лишай; пю-ляпроменевий стоматит.
II. Передраковi ураження червоноТ облямiвки губ:
а) обл^аты форми: бородавчастий передрак; об-межений гiперкератоз; абразивний преканцерозний хейл^ Манганоттi;
б) факультативнi форми: лейкоплаш; кератоакан-тома; шкiрний р^; папiлома з ороговiнням; ерозивно-виразкова i гiперкератотична форми червоного вовчака, а також червоного плескатого лишаю; пюляпроме-невий хейл^.
Орiентування в цiй класифiкацií становить перший крок онконастороженост в стоматологií. Роль стоматолога в допомозi в разi виявлення пiдозрiлих щодо онкологи уражень продемонстрована в таблицк А шаблоном дм вважаеться направлення безпосередньо до онколога, який i зобов'язаний проводити бюпсю та пстолопчне дослiдження [1].
Таблиця
Спе^алюти, як проводять диспансериза^ю при передракових захворюваннях слизовоТ оболонки рота,
червоноГ облям'вки губ/шюри обличчя
Дiагноз Фахiвець, вiдповiдальний за проведення диспансеризаци'
Облiгатнi передраки
Хвороба Боуена, еритроплазiя Кейра Бородавчастий або вузликовий передрак червоноТ' облямiвки губ Хiрург-стоматолог за участi сiмейного лiкаря, сптьно з лiкарем-онкологом
Хейл^ Манганоттi Стоматолог-терапевт за учасл сiмейного лiкаря, онколог
Обмежений пперкератоз Хiрург-стоматолог за участ сiмейного лiкаря
Факультативнi передраковi захворювання з високою потенцшною злоякiснiстю
Лейкоплакiя верукозна Стоматолог
Лейкоплаш, ерозивно-виразкова форма Паптоми, папiломатоз, кератокантома, шфний рiг Хiрург-стоматолог за участi сiмейного лiкаря
Факультативнi передраковi захворювання з нижчою потенцiйною злоякiснiстю
Плоска лейкоплак1я, хрон1чн1 виразки Терапевт-стоматолог за участ с1мейного л1каря
Ерозивно-виразкова 1 пперкератотична форми червоного вовчаку та червоного плескатого лишаю С1мейний-л1кар за участ1 терапевта-стоматолога
Плескатий лишай Хроычна тр1щина губи С1мейний л1кар за участ1 стоматолога 1 дерматолога
П1сляпроменевий хейл1т Стоматолог за учасл онколога 1 амейного л1каря
Хейл1т актин1чний 1 метеоролог1чний Стоматолог-терапевт за учасл амейного л1каря
Для формування онконастороженост1 украТнських стоматолопв чинна класиф1кац1я зосереджена на передраках, з чого випливае ïï досить ц1нна профтакти-чна спрямован1сть [1], але менше зважае на безпосе-
редньо рак.
Досить стрним моментом ми вважаемо розподт участi в диспансеризацií стоматолопв-терапев^в i стоматологiв-хiрургiв, iз повним виключенням, напри-
клад, стоматолопв-ортопед1в та ортодонлв. Це пе-редбачае цту низку перенаправлень пац1ента серед самих стоматолопв i передуе направленню до справд1 необх1дних спецiалiстiв. Однак вщповщно до ролi стоматолога в диспансеризацп пацiентiв i3 передраками нескладно вщкорегувати клiнiчний маршрут патента, направивши до хiрурга-стоматолога для вико-нання бiопсií, зменшивши психологiчний стрес хворого, шляхом верифкаци дiагнозу на рiвнi стоматолопч-но' клУки, що в принципi не забороняеться i вклада-еться в рамки власне стоматолопчно' допомоги насе-ленню Укра'ни. З iншого боку, тюна взаемодiя стома-тологií з онколопею втiлюеться у створення взаемодь ючих органiзацiй, центрiв, прикладом яких став обла-сний науково-практичний центр захворювань слизово' оболонки порожнини рота в Полтавi - медична уста-нова ВДНЗУ «УМСА», яка мае за провщну мету про-фiлактику раку i передракiв (наказ Головного управ-лiння охорони здоров'я облдержадмiнiстрацií та ВДНЗУ «УМСА» №258/56 16.03.2011).
На вщмЫу вщ алгоритму, передбаченого МОЗ Укра'ни, негайна бюпая в па^етчв iз пiдозрiлим ураженням у порожн рота або направлення до фахiв-ця, який може ii виконати, залишаеться единою най-важливiшою рекоменда^ею Американсько' стомато-логiчноí асоцiацií (ADA) в оновлених кгмычних реко-менда^ях щодо оцiнки потенцiйно злоякiсних розла-дiв у ротовiй порожнинi [2]. Попередне вщповщне ке-рiвництво щодо кл^чно! практики було видано у 2010 рощ коли ADA знову пщкреслила важливiсть негайноí бiопсií будь-якого пщозртого ураження, принаймнi, в па^енлв, якi звернулися до вiдповiдного спе^алюта -щелепно-лицевого хiрурга чи отоларинголога, для ре-тельнiшоí оцiнки стану патента. Обг'рунтуванням е те, що доброягасне i злоякiсне ураження слизово1 оболонки порожнини рота часто мае дуже схожу шшчну машфестацю. Навiть якщо тривалiсть захворювання становить 2 тижы, а не 2 мюящ нерiдко доводиться пiдтверджувати дiагноз бiопсiею.
Рекомендацií МОЗ Украíни для лкаря-стоматолога формуються на порадах професора Соловйова М.М., 198з р. [3] i не мають альтернативи до сьогоды, хоча íхня сутнють онконастороженостi мае вигляд фундаментальной Наведемо кiлька порад. «У кожного хворого, що звернувся на прийом до лкаря, необхщно оглянути шфу обличчя i шиí, в разi виявлення будь-якоí патологи хворого необхщно дообстежити та при необхщност направити на консульта^ю до лiкарiв спецiалiстiв.
Пiдставою для пщозри на злоякiсну пухлину е ная-внiсть таких симптомiв: поява екзоф^ного утворення з iнфiльтративною основою, яке швидко збiльшуеться в розмiрах або супроводжуеться кровотечею; наяв-нiсть виразки з шфтьтратом в основi, яка не загою-еться протягом 2-3 тижыв при лiкуваннi; поява постш-ного болю помiрноí iнтенсивностi в зон патологiчного процесу, особливо якщо вш турбуе хворого в ычний час; поява рухомостi одного або дегалькох iнтактних зубiв; змiна характеру видтень з носу у хворих на хрошчний гайморит - поява кров'янистих видтень з неприемним запахом; поява поступово наростаючого парезу мiмiчних м'язiв, парестезiй в зонi шнерваци другоí та третьоí гiлок тршчастого нерва; наявнiсть збiльшених, щiльних, малорухомих, безболюних лiм-фатичних вузлiв пщщелепних i пiдборiдноí дiлянок та шш.
При п/'дозр/' на наявнсть злояюсноГ пухлини хворого необх1дно негайно направити на консультацию в спещ'ал/'зований онколог1чний заклад» [4]. Об^рун-туванням слугуе те, що саме онколог е спе^алютом з
лкування таких захворювань i, виконуючи бюпсю й п-столопчне дослiдження, плануе можливе хiрургiчне втручання.
Епiдемiологiчнi вiдомостi. Американське това-риство раку (American Cancer Society) оцЫило, що у 2017 роц в ротовiй порожнинi та ротоглотц очiкуеться приблизно 50 000 нових випадюв раку, понад 80% iз яких будуть плоскоклiтинною карциномою (плоскокль тинним раком) порожнини рота або ротоглотки [2]. Тож, мшенню основное рекомендацií новоí клiнiчноí настанови ADA е вивчення передракових уражень слизово1 оболонки, яга мають пщвищений ризик роз-витку в плоскоштинний рак i власне плоскоклiтинний рак ротово1 порожнини та ротоглотки.
Щодо аналопчних епiдемiологiчних вiдомостей для Украши, iнформацiя вiдсутня у вiльному доступу хоча вдалося з'ясувати, що захворюванють (уперше встановлений дiагноз) в Укра1ы на злоякiснi ново-утвори губ у 2009 роц складала 1,1% серед чолов^в та 0,37% серед жшок [5]. Окремi епiдемiологiчнi дат по регюнах Украíни нечасто з'являються в науковш лiтературi: так, аналiз диспансеризацií хворих iз лей-коплагаями, хейлiтом Манганоттi, гiперкератозом, фь бромами (22 райони Полтавсько1 областi та три мюта: Полтава, Комсомольськ, Кременчук, 2003-2009 рр.) показав загальну ктькють хворих - 508 оаб. Найбь льша кiлькiсть (196) вiдповiдае вку 45 - 59 рокiв (38,8% загально1 кiлькостi хворих); що чоловки пере-важали (58,26%) над жЫочою статтю (41,74%); аналiз за найчисленшшими нозологiчними формами виявив 200 па^енлв iз фiбромою, 167 - iз лейкоплакiями i 85 - iз папiломами [6]. За даними Полтавського обласно-го клiнiчного онкологiчного диспансеру, за 2012 рк на облк узято 5056 хворих з уперше виявленими злояга-сними новоутворами (в цтому), захворюванiсть скла-ла 374,1 на 100 000 населення (по Укра1ы цей показ-ник склав 352,6 на 100 000 населення). Хворих з он-копатологiею щелепно-лицево1 локалiзацií було 157, захворюванiсть у Полтавсьгай областi склала 10,7 на 100 000 населення. Стоматолопчна захворюванють складала 3,3% у структурi загально1 онкологiчноí за-хворюваностi [7]. Без висновгав про репрезентатив-нiсть контингенту. Отже, онконастороженiсть в украш-сьгай стоматологií без точноí епiдемiологií втрачае ре-альну актуальнiсть i спираеться переважно на звiти про штчш випадки.
Фактори ризику злоякiсних уражень порожнини рота. Щодо визначення факторiв ризику злоягас-них уражень у порожнин рота точка зору украшських та американських лiкарiв зб^аеться з приводу курiння та вживання алкоголю, але фахiвцi значно розширю-ють цей спектр професiйними шкщливостями, хроыч-ною травмою слизовоí, гальвашзмом у порожнинi рота та нав^ь поганою гiгiеною [4]. Американсьга стоматологи визначають сучасний стан проблеми як результат Ыфкування вiрусом папiломи людини (ВПЛ), зазвичай високоонкогенним типом ВПЛ 16. Адже за останн 20 рокiв ВПЛ-шфек^я перевершуе курiння й алкоголь як основний фактор ризику раку голови та шш в США, викликаючи приблизно 75% уах виявле-них випадгав плоскоклiтинного раку [2].
Допомiжна дiагностика при передракових захво-рюваннях та раку в порожнин рота визнаються й украшськими, й американськими фахiвцями лише до-датковою, яку не використовують для пщтвердження дiагнозу, оскiльки цi методи не перевищують точнють гiстологiчного дослiдження бiоптату [1;, 2]. Цитолопч-не дослiдження зскрiбкiв i мазкiв-вiдбиткiв також пос-тупаеться пстолопчному. Згiдно з ADA неспецифiч-нiсть додаткових тестiв означае отримання бтьшо1
галькост помилкових результат1в: позитивний так чи 1накше вимагатиме пщтвердження, додаючи стресу пац1енту, з шшого боку, л1кар не зацкавлений отрима-ти помилково-негативний результат за наявност1 раку в пац1ента. I для оцшки кп1н1чно доброяк1сних чи на-в1ть п1дозр1лих уражень не рекомендуе взагал1 вико-ристовувати додатков1 методи д1агностики (автофлу-оресценц1ю, вщбиття тканиною випром1нювання, суп-рав1тальне забарвлення i додатков1 анал1зи слини). Одна ситуа^я, коли кпiнiцисти можуть об^рунтовано вдаватися до цитологiчного допомiжного засобу, по-лягае в тому, що патент вiдмовляеться вiд бiопсií або вщ направлення до спецiалiста, на цьому етап ADA пропонуе додатга^ методи [2].
Ще одне зауваження, альтернатива якому вщсут-ня в укра'нських рекомендацiях: раки, пов'язанi з ВПЛ, яга локалiзуються на заднш частинi горла, на коренi язика та мигдаликах, i якi важко або неможливо вiзуа-лiзувати, тому лкарьстоматологи мають навчатися не ттьки оглядати ротову порожнину, а й оцшювати па-цiентiв на предмет асиметри мигдаликiв i в разi вияв-лення негайно направляти до ЛОР-фахiвця. Симпто-ми, такi як утруднене ковтання, змша голосу, а також реак^я лiмфовузлiв голови та ши' ('х збiльшення, ущiльнення, фксований/малорухомий стан) можуть бути ознаками прихованого раку, пов'язаного з ВПЛ, i ретельно зiбраний анамнез може бути ключем до раннього виявлення цих уражень i негайного направ-лення до фахiвця [2].
Переконанi, що ц вiдомостi доцiльно взяти до ува-ги кожному вiтчизняному стоматологу.
Висновки
Незалежно вщ географií стоматологи мають висо-кий потенцiал для дiагностики новоутворiв у порожни-н рота за умови повного ii огляду. Стоматологи Укра-'ни можуть робити вагомий внесок у виявлення онколопчних хвороб i передракових захворювань як ланка первинно' медично' допомоги, а також у шформування й осв^ пацiентiв щодо потенцiйно злоягасних новоутворiв у порожнинi рота. Кл^чний маршрут пацiента з пiдозрiлими ураженнями мае
гнучкий характер i взаемопов'язаний iз вiдповiдними консультацiйно-дiагностичними осередками, що полегшуе дiяльнiсть лiкаря-стоматолога, але складае додатковi ланки перенаправлень замiсть потрапляння вщразу до спецiалiста. До уваги укра'нських стоматологiв доцiльно взяти рак, пов'язаний iз ВПЛ, який може локалiзуватися на заднiй частинi горла, кореш язика, мигдаликах, що вимагае оцшки, як м^мум, симетричност мигдалигав i структур ротоглотки.
Лiтература
1. Скрипнкова Т.П. Онконастороженiсть в стоматологи: навч.поабник (атлас на електронних но^ях) / Т.П. Скрипнiкова, С.В. Коломiець, В.В. Баштан.- Полтава, 2014.-106 с.
2. Evidence-based clinical practice guideline for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity. A report of the American Dental Association / Mark W. Lingen, Elliot Abt, Nishant Agrawal [et al.] // The Journal of the American Dental Association.-2017. -Vol. 148 , Issue 10. - Р. 712 - 727.e10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.adaj.2017.07.032.
3. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. - М.: Медицина, 1983. -160 с.
4. Соловьев М.М. Рак слизистой оболочки полости рта и языка (резервы улучшения результатов лечения) / Соловьев М.М. // Практическая онкология. - СПб., 2003. -Т.4. - С. 31-37.
5. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. ; под ред. академика М. И. Давыдова и д.биол.н. Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2011.- Т., № 3 (прил. 1).-170 с.
6. Захворюванють на передраковi стани слизово''' оболон-ки порожнини рота в Полтавський обласл за 2003-2009 рр. / Скрипнков П. М., Скрипнкова Т. П., Баштан В. П. [та Ы.] // СМБ. - 2011. - №3. - С. 122-125.
7. Скрипникова Т.П. Онконастороженность в стоматологии / Т.П. Скрипникова, Л.Я. Богашова, Н.А. Соколова // Укра'нський стоматолопчний альманах. -2013. - №5. -С. 39-42.
Стаття надшшла 27.02.2018 р.
Резюме
Онколопчна настороженють лiкарiв-стоматологiв передбачае знання симптомiв передракових захворювань i раных проявiв злоягасних пухлин, умшня проводити дiагностичний пошук, а також бути обiзнаним щодо ключного маршруту ^еТ категори па^ен^в та налагоджувати його. У статт проведено порiвняння рекомендацш АмериканськоТ асо^аци стоматолопв (2017 р.) iз загальноприйнятими в УкраТн щодо алгоритму дш для виявлення потенцшно злоягасних новоутворiв у ротовш порожнинк Лiкар-стоматолог мае широкi можливост для виявлення пiдозрiлих уражень слизовоТ оболонки рота, шкiри обличчя, червоноТ облямiвки губ i оцшки лiмфовузлiв шиТ пiд час своеТ роботи, хоча i не е спе^алютом з онкологи. Клiнiчний маршрут украТнського пацiента з пiдозрiлими ураженнями мае гнучкий характер i взаемопов'язаний iз вiдповiдними консультацiйно-дiагностичними осередками, що полегшуе дiяльнiсть лiкаря-стоматолога, але передбачае додатга^ ланки перенаправлень замють потрапляння вiдразу до спе^алюта. УкраТнським стоматологам доцiльно звернути увагу на рак, пов'язаний iз вiрусом папiломи людини, який локалiзуеться в заднш частит горла, кореш язика та мигдаликах, що вимагае оцшки як м^мум симетричност мигдалигав та структур ротоглотки.
Ключовi слова: штчж рекомендаций онконастороженiсть, передрак, плоскоклiтинний рак, порожнина рота, стоматолопя.
Резюме
Онкологическая настороженность врачей-стоматологов предполагает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также быть осведомленным относительно клинического маршрута этой категории пациентов и организовывать его. В статье проведено сравнение рекомендаций Американской ассоциации стоматологов (2017) с общепринятыми в Украине по алгоритму действий при выявлении потенциально злокачественных новообразований в ротовой полости. Врач-стоматолог имеет широкие возможности по выявлению подозрительных поражений слизистой оболочки рта, кожи лица, красной каймы губ и оценки лимфоузлов шеи во время своей работы, хотя и не является специалистом по онкологии. Клинический маршрут украинского пациента с подозрительными поражениями имеет гибкий характер и взаимосвязан с соответствующими консультационно-диагностическими центрами, что об-
легчает деятельность врача-стоматолога, но предполагает дополнительные звенья переадресации вместо направления сразу к нужному специалисту. Украинским стоматологам целесообразно обратить внимание на рак, связанный с вирусом папилломы человека, который локализуется в задней части горла, корне языка и миндалинах, что требует оценки как минимум симметричности миндалин и структур ротоглотки.
Ключевые слова: клинические рекомендации, онконастороженность, предрак, плоскоклеточный рак, полость рта, стоматология.
UDC 616.31- 006:614.253
RECOMMENDED TACTICS FOR THE EVALUATION OF POTENTIALLY MALIGNANT DISORDERS IN THE ORAL CAVITY
S.V. Kolomiiets, K.O. Udatsova,V.I. Shynkevych
Department of Postgraduate Education for Dentists,
Higher State Educational Establishment of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava, Ukraine
Summary
Since oral cavity, head and neck are relatively well-visualized anatomical sites, the dentists have multifold possibilities for the evaluation of the oral mucosa, face skin, lips, and neck lymph nodes during their routine work. Dentists are the specialists who are able to detect malignant tumors and refer patients to the oncologists.
The aim of the article is to compare the clinical recommendations of the Ministry of Healthcare of Ukraine and the recommendation made by the American Dental Association (ADA) in their updated clinical practice guidelines for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity.
Basic principles of the oncological alertness in dentistry, and the route organization of clinical patient. The usage of the classification of precancerous diseases, proposed by Ye.V. Borovskyi, M.F. Danilevskyi, A.L. Mashquillain (1991) is the first step of the oncological alertness in dentistry. The role of dentist is adjuvant and helps to identify a suspicious oral lesion. A pattern of action in such situations is referring patients directly to an oncologist, who will conduct a biopsy, histological examination and treat the cancer. Consequently, the attention of Ukrainian dentists is focused on precancerous lesions, but less attention is paid actually to the cancer. Responsibility for dispanserisation (clinical follow up) is carried mainly by dentists-surgeons without participation of orthopedists, pediatric dentists, and orthodontists. Those involve whole series of redirections of the patient among dentists themselves, before referring to the really necessary specialist, and it represents a negative item in the organization.
In contrast to the algorithm provided by the Ministry of Healthcare of Ukraine, doing an immediate biopsy in patients with a suspicious oral lesion - or referring a patient to a specialist who can do that - remains the only most important recommendation made by the American Dental Association (ADA) in their updated clinical practice guidelines for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity.
Epidemiological data in Ukraine, unlike the USA, is not enough to understand the real situation and to plan the measures of oncological alertness.
Risk factors for malignant lesions in the oral cavity. The role of HPV-related cancer of the oral cavity is underestimated in Ukraine. "Over the past 20 years HPV infection has surpassed tobacco and alcohol as a major risk factor [for head and neck cancer]," the ADA authors note, and they estimate that HPV infection causes approximately 75% of all OPSCCs identified today.
Adjunctive test for precancerous and cancerous cases in the oral cavity (include autofluorescence, tissue reflectance, vital staining, and salivary adjuncts) is recognized by the Ukrainian and American experts, as "adjuncts", none of which was felt to be accurate enough to identify target lesions in the primary care setting. These methods do not exceed the accuracy of the histological examination.
Conclusions. Regardless the geography, dentists have a good opportunity to assess patients for oral cancer caused by traditional head and neck risk factors. Dentists of Ukraine have a good opportunity at the primary care setting to get reports about head and neck cancer prevention, and to inform their patients. The clinical route of a patient with suspected oral lesions is flexible and is connected with appropriate consulting centers, which facilitates the activity of a dentist, but creates additional redirections instead of referring to the specialist immediately. Ukrainian dentists should take signs of HPV-related cancer - cancer that occur at the back of the throat, at the base of the tongue, and on the tonsils -are difficult if not impossible to visualize. So dentists must be trained not only to look inside the mouth but also to assess patients for tonsillar asymmetry.
Key words: clinical recommendations, oncological alertness, precancerous, squamous cell carcinoma, oral cavity, dentistry.
