CC BY
43
М.С. Черенько, Т.Ю. Юзвенко, О.А. Товкай
Р1ДК1СНА ФОРМА Г1ПЕРПЛАЗП КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
У BepecHi 2009 року до клГнГки УкраТнського нау-ково-практичного центру ендокринноТ xipypriT, трансплантацГТ ендокринних органГв i тканин МОЗ УкраТни (УНПЦЕХ,ТЕ0ГТ) звернулася хвора К., 25 рокГв, 3i скаргами на виражену загальну слабость, пiдвищeння аpтepiального тиску до 220-240/120130 мм рт. ст., перюдичы носовГ кpовотeчi, голов-ний 6Гль i вГдсутнГсть менструацш.
З анамнезу вГдомо, що загальну слабккть па-цieнтка вiдзначаe впродовж майже всього свого життя, про пщвищення тиску дiзналаcя дeкiлька мкяфв тому пГсля виклику карети швидкоТ допо-моги з приводу сильноТ носовоТ кpовотeчi. Мен-струаци у дГвчини нГколи не було. Дектька рокГв тому вона зверталася до лкарГв за мicцeм прожи-вання (Черкаська обл.) для обстеження з приводу аменореТ. ПГсля дообстеження (результати вщсутнО було призначено лГкування, на тлГ якого почалися менструальноподГбнГ видтення. Через декГлька мГсяцГв пацГентка самостшно припинила лГкування та не зверталася до лГкарГв аж до 2009 року.
У серпы 2009 року пацГентку було обстежено в однш з медичних установ Киева: визначали за-гальнГ метанефрини сечГ, втьний кортизол добовоТ сечГ, адренокортикотропний гормон, альдостерон (табл. 1), провели комп'ютерну томографГю органГв черевноТ порожнини та заочеревинного простору.
За даними комп'ютерноТ томографГТ у лГвГй над-нирковш залозГ визначено об'емне утворення 35х х 17х30 мм та у правм - утворення 8х5 мм щшьни стю +25+36 ОН (рис. 1).
1з попереднГм дГагнозом «туберкульоз наднир-кових залоз» хвору було направлено на консуль-тацГю до фтизГатра.
На момент госпГталГзацГТ до клшши УНПЦЕХ, TEOiT хвора приймала еналаприл у дозГ 20 мг на добу та доксазозин 4 мг на добу, гщрокортизон 20 мг на добу.
В шшому анамнез життя не обтяжений. З родин-ного анамнезу вщомо, що батьки пацГентки е двою-рГдними братом i сестрою.
Пщ час клГнГчного обстеження звертало на себе увагу потемншня шкГрних покривГв, майже вГдсутне вторинне оволосГння, недорозвинення молочних залоз, знижена маса тта (1МТ 17,5 кг/м2), постГйно пщвищений артерГальний тиск (АТ 180-220/110120 мм рт. ст.). За даними пнеколопчного обстеження зовышы статевГ органи ппопластичы, матка за розмГрами вГдповГдае 10-11-рГчному вГку, яечники не пальпуються.
У проведених лабораторних тестах аномаль-ним був лише рГвень калГю в кровГ, що коливався у межах 3,3-3,7 ммоль/л, гормональш дослщження не дублювали.
Результати гормонального обстеження пацкнтки
Таблиця 1
Показник Результат Нормальш значення
Втьний кортизол добовоТ сечЬ мкг/добу 13,8 53-403
Адренокортикотропний гормон, пг/мл 173,9 8,3-57,8
Альдостерон, пг/мл 469,5 70-300
Загальн метанефрини у добовш сечГ, мкг/добу 94,1 25-312
Прогестерон, нг/мл 10,43 0,1-0,3
ФСГ, мМО/мл 64,6 3,85-8,78
ЛГ, мМО/мл 21,27 2,39-6,6
ЕстрадГол, пг/мл 13 21-251
КлшГчна ендокринологГя та ендокринна хГрурпя 3 (48) 2014
53
Рис. 1. Комп'ютерна томограма органе черевно)порожнини та заочеревинного простору па^ентки (об'емне утворення у л'1в'1й наднирковiй залоз'1 вказано стр'лкою).
На пiдставi наявносп ознак наднирковоТ недо-статносп на ™ артерiально''' ппертензп та первинноТ аменореТ пащентц було встановлено дiагноз врод-женоТ пперплазп кори надниркових залоз, дефщит 17-альфа-гiдроксилази.
З огляду на вщсутнкть помп"ноТ реакцп на роз-почате л^ування (гiдрокортизон, спiронолактон, амлодипiн) i стабiльно високi цифри артерiального тиску було прийнято рiшення про лапароскотчне видалення лiвоТ наднирковоТ залози з об'емним утворенням понад 3 см у дiаметрi. Оперативне втру-чання пройшло успiшно. За даними патопстоло-
гiчного дослiдження пiдтверджено вузлову ппер-плазiю кори надниркових залоз (рис. 2). Призначе-но лiкування: гщрокортизон 20 мг на добу, строно-лактон 100 мг на добу, естроген-прогестини за схемою.
Вроджена гiперплазiя кори надниркових залоз (ВГКН) - це автосомно-рецисивне порушення синтезу фермен^в, необхщних для продукцГГ сгеро^в, перш за все кортизолу. Зниження секрецп кортизо-лу стимулюе секрецiю АКТГ, що, у свою чергу, стимулюе продукцiю iнсулiноподiбного чинника росту 2 (1ЧР-2) i гiпертрофiю надниркових залоз.
54
Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рурпя 3 (48) 2014
Рис. 2. Патогiстологiчний макропрепарат видаленоI л'!во)'наднирковоIзалози 'в бльшою аденомою на розрiзi.
Пщвищений рiвень АКТГ стимулюе синтез усiх стеро^в: «до» i «тсля» ферментативного блоку (рис. 3, 4). Лкування за допомогою екзогенних глюкокортико^фв приводить до зменшення рiвня АКТГ та супресп нaдмiрноT продукцп стеро^в.
До 90% випадкiв ВГКН супроводжуються дефи цитом 21-гiдроксилази, частота якого залежно вщ популяцп коливаеться вщ 1 на 300 до 1 на 15 000 оаб. Дефщит 11В-гщроксилази виникае не часпше, нiж в одному випадку на 100 000 населення. Дефщит
17а-гщроксилази трапляеться ще рiдше. Так, у ли тературi описано не бтьше за 130 генетично пiдтверджених випадмв тяжко'' форми ВГКН.
Недостатнiсть 17а-гщроксилази - це рiдкiсне генетично обумовлене порушення бiосинтезу сте-ро^фв, що проявляеться ВГКН, зниженою секрецiею глюкокортико'Тфв i статевих стеро^в i збтьшеною секрецiею мшералокортико^фв. Такi змiни виклика-ють iнфантилiзм в осiб iз карiотипом 46ХХ i порушення статевого розвитку в оаб iз 46ХУ. Нaдмiрнa продукцiя мшералокортико^в призводить до aртерiaльноT ппертензп та ппокaлiемN рiзного сту-пеня. Хвороба зазвичай дiaгностуеться пiд час обстеження у зв'язку iз затримкою пубертату, вщ-сутнiстю вторинних статевих ознак i первинною аменореею.
Цитохром Р450с17 - ферментний комплекс, присутнш у клiтинaх Лейд^а, фолiкулaх яечникiв i пучковiй та атчастш зонах надниркових залоз. Вш кaтaлiзуе 17-гiдроксилaзну та 17,20-лiaзну актив-нiсть. Р450с17 е продуктом гена СYP17А1, його рiзномaнiтнi мутацп викликають часткову (рiзного ступеня) або цтковиту недостaтнiсть 17-гщрокси-лази та 17,20^ази. 17-aльфa-гiдроксилaзa необхщ-на для перетворення 17-гщроксипрегненолону та прогестерону на 17-гщроксипрогестерон (рис. 3). Отже, цей фермент впливае на синтез як кортизолу, так i статевих стеро^фв. Низьк рiвнi кортизолу
Рис. 3. Нормальний синтез гормоне надниркових залоз.
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рург1я 3 (48) 20 1 4
55
Рис. 4. Порушений синтез гормон'>в надниркових залоз у раз деф/циту 17-альфа-г 'дрокалази (блок синтезу кортизолу й андростендону з значно пдвищеним синтезом альдостерону).
пщвищують рiвень АКТГ, який, у свою чергу, сти-мулюе синтез уах стеро'^в, що знаходяться перед ферментним блоком - прогестерону, прегненоло-ну, дезоксикортикостерону, кортикостерону.
Уражен дiвчинки народжуються з нормально розвинутими статевими органами, хлопчики - з недорозвинутими, що обумовлено недостатньою продукцкю тестостерону. Дiагноз найчастiше вста-новлюють у пiдлiтковому вiцi, коли виявляють вiдсутнiсть розвитку вторинних статевих ознак.
Попри дефщит кортизолу випадки клЫчно виражено''' недостатностi надниркових залоз або адреналового кризу майже не трапляються, що пояснюеться певною глюкокортико'дною актив-нiстю кортикостерону, рiвень якого за дано''' па-тологП' iнколи пщвищуеться у 50-100 разiв.
За даними сучасно''' св^овоТ лiтератури, випадки недостатносп 17-альфа-гiдроксилази зазвичай дiаг-ностуються у дитинста або у пiдлiтковому вщ пiд час обстеження з приводу затримки статевого роз-витку. Проте навiть у розвинених кра'нах трапля-ються випадки тзньо''' дiагностики цк'Г вроджено''' патологП'.
Золотим стандартом лiкування таких пацкн^в е замiсна стеро'дна терапiя гщрокортизоном у стан-дартних дозах (10-30 мг на добу) та статевими гормонами. Хлопчикам, як виховувалися як дiвчинки, виконують хiрургiчне видалення яечок iз черевно''' порожнини для запобкання 'х малкызацп. Зазвичай замкна терапiя сприяе зниженню синтезу мшералокортико'^в i приводить до нормалiзацN' артерiального тиску та рiвня кал^ у кровi.
Пацiентка перебувае пщ спостереженням у
клiнiцi УНПЦЕХ,ТЕОiТ вже 5 poKiB. Вiдбулося значне зниження аpтеpiальнoгo тиску, HaTOMicTb на ™i приймання гiдpoкopтизoну, спipoнoлактoну та ам-лoдипiну.
Враховуючи ступiнь пперплазп лiвoT наднирко-воТ залози, можна вважати, що пoдiбнi патoлoгiчнi змiни вщбулися й у пpавiй залoзi. lмoвipнo, така ситуацiя не виникла б, якби замкне лiкування було розпочато вчасно. Адpеналектoмiя не е методом вибору в л^уваны таких пацкн^в, але в даному випадку була необхщною процедурою у зв'язку з неможливктю адекватного контролю аpтеpiальнoгo тиску. Двoбiчна адpеналектoмiя дискутувалася, проте було прийнято ршення про поетапне видалення надниркових залоз за такоТ потреби.
Отже, основною причиною ппергонадотроп-ного ппогонадизму у пацiентiв з аpтеpiальнoю гiпеpтензiею е вроджена гiпеpплазiя кори надниркових залоз iз дефiцитoм 17-альфа-гiдpoксилази, яка, незважаючи на свою низьку частоту, не мае виключатися з алгоритму диференцшно'Т дiагнoс-тики, адже вчасно розпочата замкна тератя буде найлiпшим методом контролю аpтеpiальнoгo тиску та ппокалкмп у таких пацкн^в i приведе до значно-го покращання якoстi Т'х життя.
Л1ТЕРАТУРА
1. A novel mutation in the N-terminal region of the CYP17A1 gene in a patient with 17 alphahydroxylase / 17,20-lyase deficiency [Text] / V. Nuzzo, L. Tauchmanova, R. Brunetti-Pierri [et al.] // J. Endocrinol. Invest. - 2009. - V. 32, № 4. - P. 322-324.
2. 17-Hydroxyprogesterone deficiency as a cause of sexual infantilism and arterial hypertension: laboratory
56
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хipуpгiя 3 (48) 2014
and molecular diagnosis - a case report [Text] / C.L. Benetti-Pinto, D. Vale, H. Garmes, A. Bedone // Gynecol. Endocrinol. - 2007. - V. 23, № 2. - P. 94-98.
3. Kater C.E. Disorders of steroid 17 alpha-hydroxylase deficiency [Text] / C.E. Kater, E.G. Biglieri // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 1994. - V. 23, № 2. -P. 341-357.
4. Turan S. Puberty in a case with novel 17-hydroxylase mutation and the putative role of estrogen in development of pubic hair [Text] / S. Turan, A. Bereket, T. Guran // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - V. 160, № 2. -P. 325-330.
5. Steroid 17alpha-hydroxylase deficiency: functional characterization of four mutations (A174E, V178D, R440C, L465P) in the CYP17A1 gene [Text] / V. Dhir, N. Reisch, C.M. Bleicken [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - V. 94, № 8. - P. 3058-3064.
6. Левин Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников [Текст] / Л. Левин // Лавин Н. Эндокринология. - М: Практика, 1999. - С. 222-243.
7. Malignant arterial hypertension disclosing late congenital adrenal hyperplasia due to 17 alpha-hydroxyla-se deficiency [Text] / J. Ribstein, J.P. Sciolla, P. Barjon [et al.] // Arch. Mal. Coeur Vaiss. - 1988. - V. 93. - P. 5-7.
8. Frindik J.P. 17-hydroxylase deficiency syndrome [el. resourse] / J.P. Frindik. - 2014. - Remote access: http://emedicine.medscape.com/article/920532-overview#a0101.
9. Yanase T. 17 alpha-Hydroxylase/17,20-lyase defects [Text] / T. Yanase // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. -1995. - V. 53, № 1. - P. 153-157.
РЕЗЮМЕ Редкая форма гиперплазии коры надпочечников
М.С. Черенько, Т.Ю. Юзвенко, А.А. Товкай
В статье описан клинический случай редкой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников - дефицита 17-альфа-гидроксилазы, основными характеристиками которой являются артериальная гипертензия на фоне надпочечниковой недостаточности и гипогонадизма. Приведены данные литературы касательно диагностики и методов лечения данного заболевания.
Ключевые слова: врожденная гиперплазия коры надпочечников, дефицит 17-альфа-гидрокси-лазы, гиперальдостеронизм, гипогонадизм, надпо-чечниковая недостаточность.
SUMMARY Rare form of adrenal hyperplasia M. Cherenko, T. Yuzvenko, O. Tovkay
The article deals with the rare case of congenital adrenal hyperplasia - 17-alpha-hydroxylase deficiency. The main symptoms of this condition are arterial hypertension in the presence of adrenal deficiency and hypohonadism. Methods of diagnosis and treatment of this condition are listed.
Key words: congenital adrenal hyperplasia, 17-alpha-hydroxylase deficiency, hyperaldosteronism, hypohonadism, adrenal deficiency.
Дата надходження до редакцп 12.09.2014 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна xipyp™ 3 (48) 2014
