CC BY
21
УДК 616.452:616-006.66
https://doi.org/10.24026/1818-1384.2(62).2018.135521
ПЕРВИННИЙ АЛЬДОСТЕРОН1ЗМ ВНАСЛ1ДОК АДРЕНОКОРТИКАЛЬНО1 ПУХЛИНИ У ДИТИНИ: КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК ТА ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ
С.М. Черенько, Н.Б. Зелшська, О.А. Товкай, 1.Ю. Шевченко
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацИ ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
ВСТУП
Первинний альдостероызм (ПА) е поширеним ендокринним захворюванням, яке викликае щонайменше 10% ycix випадкiв артерiально''' ппертензп. Основними причинами та кл^чними формами його е щюпатична гiперплазiя надниркових залоз (НЗ) - 60-70% та альдостерон-продукуюча аденома НЗ - 25-30%. Рщккними причинами ПА е адренокортикальна карцинома та амейы (генетично опосередкованО форми захворювання - сiмейний пперальдостероызм тип I (Familial hyperaldosteronism type I, FH I), тип II (FH II) i тип III (FH III), з яких найцкавшим е перший, так званий глюкокортикощ-чутливий альдостеронiзм (glucocorticoid-remediable aldosteronism - GRA), який пщдаеться ефективному лiкyванню малими дозами дексаметазону [1].
ПА зус^чаеться переважно серед дорослих оаб, але не е винятком i в дитячому вщ [2]. Природно, що для дiтей та пiдлiткiв найбтьш актуальним е питання дiагностики саме генетично-детермшованих типiв ПА (FH I, FH II та FH III), з яких для FH I i FH III визначено наявнкть мутацп зародкових ^тин. Вчасно розпочате лкування здатне попередити фатальнi серцево-судинн ускладнення: наприклад, в 60% випадках причиною смерт хворих iз GRA у вщ 20-40 рокiв е геморапчы iнсyльти. Водночас, ймовiрнiсть пухлинного Генезу ПА в дитячому вщ хоча й мала, але не виключена.
В дiагностицi ПА основне мкце займае етапне визначення альдостерон-реынового спiввiдношення, проведення тестiв пiдтвердження
(здебтьшого - в пробi з навантаженням натрю хлоридом) та вiзyалiзацiйне обстеження для виключення очевидно!' пухлинно' патологи надниркових залоз (НЗ). Гiпокалiемiя, яка раыше вважалась обов'язковим критерiем ПА, сьогодн мае другорядне значення внаслщок низько' чyтливостi (визначаеться лише у 15-20% па^ен^в iз ПА), проте и наявнiсть е вкрай специфiчною ознакою захворювання, яку неможливо iгнорyвати. Вона майже завжди вказуе на первинний чи вторинний (рено-васкулярний або реыновий) альдостероызм, вроджену дисфyнкцiю кори НЗ (дефщит 11-В-гщроксилази), певнi амейы синдроми або зловживання локрицею (солодкою) [2]. За наявносп зниженого рiвня калiю в кровi, артерiально''' ппертензи, вiзyалiзовано''' пухлини в НЗ у молодих пащен^в з лабораторним ПА немае потреби в додаткових методах обстеження, осктьки показане хiрyргiчне втручання [1].
Вкрай рщккною причиною ПА у дп"ей та пiдлiткiв е альдостерон-продукуюча аденома та карцинома НЗ. У свп"овм лiтератyрi налiчyеться не бтьше 50 випадкiв описання тако' форми ПА у дитячому вщ [3-12], а перший випадок був оприлюднений ще у 1959 роц (спостереження зареестровано у 1957 роцО, лише через декiлька рокiв пкля розкриття природи захворювання та визначення самого термiнy ПА американським ендокринологом Jeremy Conn [3]. Станом на 2007 рк таких випадтв було описано лише 25 [4].
У бтьшосп випадтв спостережень ПА внаслщок пухлини НЗ вк пацiентiв був старший за 7 ромв,
Черенько Сергш Макарович, д. мед. н., професор, завiдувач вiддiлу ендокринно! xipyprii; 01021, м. Ки!в, Кловський y3Bi3, 13-А; E-mail: sergmakar5@gmail.com; ORCID iD: orcid.org/0000-0001-9762-2911. Зелiнська Наталiя Боpисiвна, д. мед. н., ст. н. с., зашдувач вiддiлy дитячо! ендокринологи; E-mail: znb@ukr.net; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-9000-8940. Товкай Олександр Андршович, к. мед. н., старший науковий спiвpобiтник ввдшу ендокринно! xipypги; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-1329-279X. Шевченко 1рина Юривна, к. мед. н., старший науковий спiвpобiтник вщдшу дитячо! ендокринологи; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-5288-7032.
Рис. 1. Комп'ютерна томограма пухлини право)'НЗ (венозна фаза).
Рис. 2. Комп'ютерна томограма пухлини право)'НЗ (артеральна фаза).
а симптоматика була непевна, що маскувало ПА пщ виглядом мюпатп, перюдичного паралiчу, полiмiозиту [4-12].
З огляду на вищевказане, опис випадку розвитку тяжкого ПА на ™ пухлини НЗ у дитини вком 9 ротв iз затримкою дiагностики на 2 роки вбачаеться вкрай цкавим та повчальним не лише для ендокринолопв, але й для кардюлопв i педiатрiв, до яких потрапляють такi пацieнти з високим артерiальним тиском, iнодi без типових скарг, притаманних ппертензп.
Клiнiчне спостереження та обговорення
Хлопчика М., 11 ротв, було госпiталiзовано у вiддiлення ендокринологп Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хiрурп'', трансплантацГ'' ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра'ни (УНПЦЕХ,ТЕОiТ) за направленням з попередым дiагнозом: «Первинний альдостеронiзм», що Грунтувалось на кторп тривало''' (з 2016 р.) артерiально''' ппертензп, а також наявностi ппокалieмN'.
За даними анамнезу хвороби та шформацп з виписок з iсторiй хвороби стацiонарного лiкування вiдомо, що хлопчик народився вщ здорових батьтв,
пiсля нормально!', неускладнено''' BariTHOCTi, вчасно, здоровим, з масою тiлa 4 кг, довжиною тiлa 52 см, нaдaлi розвивався нормально. £диним вщхиленням вiд норми, що привертало увагу, був нaдмiрний зрiст, але зважаючи на високий зрiст бaтькiв (мами - 185 см i батька - 187 см), це було трактовано як амейна високорослГсть. З початку 2016 року хлопчик почав скаржитись на перюдичний головний бть та задишку при фiзичних вправах. Вимiрювaння aртерiaльного тиску пiд час огляду лкарем показало його пщвищення в межах 130-140/85-90 мм рт. ст., що було розцшено як прояв «вегето-судинно'!' дистонГ'». Лiкувaння i подальше обстеження на той час дитин не було рекомендоване. В червы 2016 року з раптовими скаргами на головний бть, запаморочення, серцебиття був госпiтaлiзовaний до обласно''' дитячо''' лiкaрнi, де визначено значне пщвищення aртерiaльного тиску - до 160/95 мм рт. ст. Пкля обстеження з дослщженням 6ГохГмГчного та загального аналГзу кровГ, сечi, сонографП' черевно''' порожнини та щитоподГбно''' залози, електроенцефалографП', електро- та ехокардюграфп, МРТ головного мозку, було встановлено дiaгноз «Вегето-судинна дистонГя за гiпертонiчним типом з лкворо-ппертензивними кризами». £диним патолопчним вiдхиленням в результатах лабораторного обстеження був низький рiвень кaлiю кровГ - 2,5 i 2,6 ммоль/л. Призначене лГкування полягало в прийомГ гомеопатичних засобГв, сечогГнного препарату "ДГакарб", а також аспартату калГю по 1 таблетцГ через день (!). Це саме було рекомендовано й пкля виписки зГ стацГонару. Також було рекомендовано дослщити рГвень альдостерону в кровГ та звернутися по консультацГю до ендокринолога.
Самопочуття хлопчика суттево не страждало, артерГальний тиск йому вдома не контролювали, i до подальшого обстеження його батьки не вдалися, аж поки пщ час профтактичного огляду в школГ у березы 2018 роцГ не було встановлено артерГальну
Рис. 3. Комп'ютерна томограма пухлини правоi НЗ (артеральна фаза, корональна проекц'я).
Рис. 4. Макроскопчна картина видалено)'пухлини право)' НЗ.
ппертенз^ з показниками артерiального тиску до 170/95-100 мм рт.ст. Патента було спрямовано до обласноТ дитячо''' лкары, де повторно констатували низький рiвень калiю в кровi (2,38 ммоль/л), виконали сонографiчне дослiдження надниркових залоз (пщозра на збiльшення право''' НЗ) та спрямували на проведення комп'ютерно''' томографП' черевно'Т порожнини та заочеревинного простору з внутршньовенним контрастуванням. Патолопчних утворень в органах черевно''' порожнини та прицтьно дослiджених НЗ пщ час комп'ютерно''' томографП' на приладi з сучасними дiагностичними можливостями не було верифковано. Визначення альдостерону кровi показало його верхньо-нормальний рiвень - 259 пг/мл (норма 27-272), проте без розрахунку альдостерон-реншового стввщношення (визначення рiвня ренiну плазми не було проведене). Антиппертензивы препарати (шпбп"ори ангiотензин-перетворювального
ферменту, бета-блокатори, сечогiннi) виявились неефективними. Пкля консультацГ'' дитячим ендокринологом i призначення спiронолактону (верошпiрону) в дозi 100 мг на добу показники артерiального тиску знизились вже через два дн майже до норми вщповщно до вiку, стат i зросту, також наблизились до нормальних показники кал^ в кровк Пацiенту було встановлено дiагноз: Артерiальна гiпертензiя, альдостеронiзм (?) i скеровано на консульта^ю в УНПЦЕХ,ТЕОiТ.
На момент обстеження в Центрi вк хворого 11,11 року, зрiст 173,5 см (+3,6 БЭ), маса тта 67 кг. Артерiальний тиск 120/70 мм рт. ст. (на ™ прийому вероштрону 100 мг на добу), калш 4,7 ммоль/л. Статевий розвиток вщповщно II стадп за 1 Таппег, кiстковий вiк 12 ротв.
Пiд час перегляду зображень комп'ютерно''' томографП' було виявлено пухлину право''' НЗ,
розмiрами 3х4 см, з ознаками, пщозртими на карциному (рис. 1-3) за показниками неч^косп меж, нерiвних кра'в, неправильно''' форми утвору, високою нативною щiльнiстю пухлини (+40-50 Ни) з активним накопиченням контрасту (до +90 Ни) та тривалим його затриманням.
Гiпокалiемiя, артерiальна гiпертензiя, ефективнiсть лiкування спiронолактоном (калм в кровi i артерiальний тиск нормалiзувались), наявнiсть пухлини в правм НЗ беззаперечно вказували на дiагноз ПА, симптоматично''' артерiально''' гiпертензí'' та необхщнкть хiрургiчного лiкування.
Пацiент був переведений до вщдтення ендокринно''' хiрургN, де 24.04.2018 р. його було прооперовано: виконано лапароскотчну правобiчну адреналектом^. Пiд час операци' звертала на себе увагу висока щтьысть пухлини, и' iнтимний зв'язок з оточуючими тканинами (проте без безпосередньо''' швазп до прилеглих органiв та нижньо''' порожнисто''' вени). Крововтрати не було. Макроскотчно пухлина була вочевидь злояккною: мала крихкий неоднорiдний строкатий аро-жовтуватий вигляд на розрiзi, потовщену капсулу, iнфiльтровану оточуючу клiтковину (рис. 4, 5). Водночас, пстолопчне дослщження потребувало додаткових iмуногiстохiмiчних дослiджень для визначення потен^алу та ступеня злояккносп, оскiльки метастатичного ураження лiмфатичних вузлiв та екстраорганно''' iнвазГ'' не було зафксовано. Остаточний патогiстолоiчний дiагноз (з урахуванням критерпв модифковано''' шкали Ше^Б - 2 бали, та забарвлення на фотопстон НЗ - 6 мп^в на 50 полiв зору) свщчить бiльше на користь доброяккно''' аденоми кори НЗ, хоча й мае певн застереження щодо подальшого спостереження. Пацiент швидко одужав та 27.04.2018 р. його було виписано з
М|ММ|11Н|Н1|||||1|/|||||||||||(|||||Ш|||||||||||1|||||Ж||1||1|
Рис. 5. Макроскопчний вигляд видалено)'пухлини право)' НЗ на розр'т.
нормальними показниками артерiального тиску (без прийому вероштрону та ппотензивних лiкiв), калiю i кортизолу в кровi (10,19 мкг/дл) пщ амбулаторне спостереження. Разом i3 тим, патент потребуе тривалого регулярного спостереження ендокринологом i онкологом, а також перюдичного вiзуалiзацiйного обстеження з точки зору можливоТ злоякiсностi пухлини та несприятливого прогнозу переб^у адрено-кортикального раку.
ВИСНОВОК
Наведений кл^чний випадок, попри рщккысть первинного альдостеронiзму пухлинного Генезу у дп"ей, демонструе недостатню увагу фахiвцiв щодо ендокринних причин артерiальноï ппертензп у ща вковоТ категорп хворих. Нажаль, наявысть тривало кнуючоТ гiпокалiемiï та високого артерiального тиску у дитини вком 9 рокiв вчасно не спонукали до проведення адекватних дiагностичних та лкувальних заходiв щодо такоТ небезпечноТ хвороби як первинний альдостероызм, за якоТ застосування антагоыспв альдостерону чи блокаторiв мЫералокортико'щних рецепторiв е доступною та високоефективною тератею. Тривала (понад 2 роки) затримка з хiрургiчним лiкуванням внаслiдок несвоечасного дiагностування патологП' могла призвести до втрати умов для онколопчно радикально!' операцп.
Л1ТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101(5):1889-1916.
2. BhavaniN. Pediatric endocrine hypertension. Indian J Endocrinol Metab. 2011; 15(Suppl4): S361-S366.
3. Kretchmer N, Dickinson WA, McNamara H, Karl R. Primary aldosteronism in a 9-year-old child. Pediatrics. 1959 June; 23(6):1115-1124.
4. Dinleyici EC, Dogruel N, Acikalin MF, Tokar B, Oztelcan B, Ilhan H. An additional child case of an aldosterone-producing adenoma with an atypical presentation of peripheral paralysis due to hypokalemia. J Endocrinol Invest. 2007 Nov; 30(10):870-2.
5. Baranwal AK, Singhi SC, Narshimhan KL, Jayashree M, Singhi PD, Kakkar N. Aldosterone-producing adrenocortical adenoma in childhood: a case report. J Pediatr Surg. 1999; 34:1878-80.
6. Bryer-Ash M, Wilson DM, Tune BM, Rosenfeld RG,
Shochat SJ, Luetscher JA. Hypertension caused by an aldosterone-secreting adenoma. Occurence in a 7-year-old child. Am J Dis Child. 1984; 138:673-6.
7. Li JT, Shu SG, Chi CS. Aldosterone-secreting adrenal cortical adenoma in an 11-year-old child and collective review of the literature. Eur J Pediatr. 1994; 153: 715-7.
8. Rogoff D, Bergada I, Venara M, Chemes H, Heinrich JJ, Barontini M. Intermittent hyperaldosteronism in a child due to an adrenal adenoma. Eur J Pediatr. 2001; 160:114-6.
9. Abasiyanik A, Oran B, Kaymakgi A, Yasar C, £ali$kan U, ErkulI. Conn syndrome in a child, caused by adrenal adenoma. J Pediatr Surg. 1996; 31: 430-2.
10.Agarwala S, Mitra D, Bhatnagar V, Menon P, Gupta A. Aldosteronoma in childhood: a review of clinical features and management. J Pediatr Surg. 1994; 29:1388-91.
11.Kasifoglu T, Korkmaz C, Pasaoglu O. Conn's syndrome (primary hyperaldosteronism) simulating polymyositis. Rheumatol Int. 2005; 25: 133-4.
12.Dickson BA, Franks RC. Aldosterone-producing adenoma presenting with hypokalemic myopathy. Case report and review. Clin Pediatr (Phila) 1988; 27: 344-7.
РЕЗЮМЕ
Первинний альдостерошзм внаслщок адренокортикальноТ пухлини у дитини: клМчний випадок та огляд лггератури С.М. Черенько, Н.Б. Зелшська, О.А. Товкай, 1.Ю. Шевченко
Представлено короткий огляд лп"ератури стосовно поширеносп первинного альдостероызму пухлинного походження серед дп"ей. У мiжнародних наукових ресурсах опублковано лише 40 випадтв синдрому Конна внаслщок аденоми наднирково' залози (НЗ). Автори демонструють власний досвщ: Ночного хлопчика, якому дiагноз тривалий час не було встановлено, незважаючи на яскравi кл^чы прояви первинного альдостероызму, включно з низьким рiвнем кал^, артерiальною гiпертензiею та пухлиною право''' НЗ розмiрами 3х4 см. Зрештою, через 2 роки пкля першо' маыфестацп захворювання правильний остаточний дiагноз патенту було встановлено в УНПЦЕХ,ТЕО^ i устшно виконана лапароскотчна адреналектомiя. Патопстолопчне дослщження пщтвердило кортикальну аденому з оцЫкою 2 бали за модифкованою шкалою Weiss. Повна нормалiзацiя рiвнiв калю та артерiального
тиску вiдбyлася одразу пкля операцГ'' i надалi не потребувало медикаментозной корекцп.
Ключовi слова: первинний альдостероызм, аденома наднирково' залози, дитина.
SUMMARY
Primary aldosteronism due to adrenocortical adrenal tumor in child: clinical case and literature review
Cherenko SM, Zelinska NB, Tovkay OA, Shevchenko IYu
A short literature review about incidence of tumoral primary aldosteronism in children was presented. There were only 40 published cases of Conn syndrome due to adrenal adenoma in international scientific resources. Authors demonstrated own experience
with 11 years boy, who has not been diagnosed in time despite bright clinical appearance of primary aldosteronism including low serum potassium, arterial hypertension and 3x4 cm tumor of right adrenal gland. Eventually 2 years since first manifestation of disease right diagnosis has been established in our referral hospital and patient has been successfully operated on by laparoscopic adrenalectomy. Pathologic report confirmed cortical adenoma with 2 units of modified Weiss score. Complete restoration of normal serum potassium and blood pressure was achieved immediately after operation and in the future did not require any medical correction.
Key words: primary aldosteronism, adrenal adenoma, child.
Дата надходження до редакц'И 11.05.2018р.
