CC BY
9
УДК 616.447-089.87
https://doi.org/10.24026/1818-1384.2(62).2018.135515
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК БЕЗСИМПТОМНОГО ПЕРВИННОГО
Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗУ
В.О. Паламарчук,
В.В. Войтенко, М.О. Урша
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргашв г тканин М1шстерства охорони здоров'я Украгни, м. Кигв
ВСТУП
Первинний пперпаратиреоз (ПГПТ) - це ендокринне захворювання, яке виникае на тлi пухлинних або пперпластичних змiн одыа чи дектькох прищитоподiбних залоз i призводить до нерегульовано'Г пперсекрецп паратгормону, пперкальфемп та ряду патолопчних змiн у органах-мiшенях, у першу чергу в тетках та нирках. Патофiзiологiчною основою розвитку захворювання е порушення каль^ево-фосфорного гомеостазу органiзму людини [1].
Остаными роками показник захворюваностi на ПГПТ мае тенден^ю до зростання у зв'язку з полтшенням дiагностики [2, 4]. Пк захворюваностi припадае на вк 40-50 рокiв. У жЫок ПГПТ виникае в 2 рази часпше, особливо у вiковiй груп понад 60 рокiв [1, 2, 3]. Первинний пперпаратиреоз займае 3 мкце за поширенктю серед ендокринних хвороб пкля цукрового дiабету та захворювань щитоподiбно''' залози [5]. Безсимптомний ПГПТ е найбтьш розповсюдженою формою захворювання та становить близько 75-80% випадтв [6].
В типових випадках прищитоподiбнi залози (ПЩЗ) розташованi по заднш поверхнi щитоподiбно''' залози (ЩЗ). 1нколи ПЩЗ можуть мати ектотчну локалiзацiю, а саме знаходитися вище чи нижче мiсця типового розташування, по ходу щитотимiчно''' зв'язки, ретрофарингеально, у середостшы, парааортально та Ытратирео'дно.
Клiнiчний випадок
Пацiент К., 42 роки, звернувся до консультативно-дiагностично''' полiклiнiки УНПЦЕХ, ТЕОiТ МОЗ Укра'ни, за направленням ендокринолога та
уролога районно' полiклiнiки. Скарги на еректильну дисфунк^ю.
До плану обстеження хворого входило ультразвукове дослщження (УЗД) щитоподiбно''' залози (ЩЗ) та бiохiмiчнi тести. У результат УЗД у лiвiй частцi ЩЗ було виявлено ппоехогенне багатовузлове утворення неправильно''' форми, умовними розмiрами 25х30 мм, з чггкими межами. Ехоструктура утворення неоднорiдна за рахунок дтянок кистозно''' дегенераци та дрiбних кальцинатiв. Враховуючи розмiр та неоднорщнкть структури вузлового утворення, з метою уточнення його характеру була проведена тонкоголкова астрацмна пункцшна бюпая (ТАПБ). Заключення ТАПБ: в астратах визначаються епiтелiальнi клiтини з ознаками високо' пролiферативно''' активностi i виразними ознаками атипп, пiдозра на карциному. Клас 5.
Результати бiохiмiчних теспв: ТТГ 2,1 мкМЕ/мл (Ы 0,27-4,2 мкМЕ/мл), кальцитонiн <2 пг/мл (Ы <2 пг/мл), iонiзований кальцiй сироватки кровi 1,72 ммоль/л (Ы 1,05-1,30), паратгормон 510,2 пг/мл (Ы >10-65 мкг\л), загальний кальцiй 3,06 ммоль/л (Ы >2,1-2,55 ммоль\л), неоргаычний фосфор 0,72 ммоль/л (Ы 0,81-1,45 ммоль/л) та 25-пдроксивп"амш Д 42,7 нмоль/л (Ы >75 нмоль/л). Зважаючи на комплекс лабораторних змш, патенту було встановлено дiагноз «первинний пперпаратиреоз», але без чт<о''' локалiзацГ'' пухлини прищитоподiбно''' залози (ПЩЗ).
З метою тотчноТ дiагностики була проведена сцинтиграфiя прищитоподiбних залоз РФП: 99т Тс-М1В1 (рис. 1). На планарних сцинтиграмах дтянки ши' у прямм проекци через 10 хвилин пкля
Паламарчук Володимир Олександрович, д. мед. н., завiдувач xipypri4Horo вiддiлення; Е-mail: [email protected]; ORCID: orcid.org/ 0000-0001-9554-4817. Войтенко Володимир Володимирович, к. мед. н., лiкар-xiрyрг; ORCID: orcid.org/ 0000-0002-4627-9364. Урша Марина Олексанзрвна, завiдyвач вiддiлення променево! дiагностики; 01021, м. Ки!в, Кловський yзвiз, 13-А; E-mail: [email protected]. ORCID iD 0000-0001-5357-6693.
Рис. 1. Сцинтиграма прищитопод'бних залоз РФП: 99m Tc-MIBI.
введення РФП вiзуалiзуeться щитоподiбна залоза, яка представлена 2 частками та перешийком. Залоза розташована у типовому мкф, контури обох часток чiткi, рiвнi, розподiл препарату вiдносно рiвномiрний, загальний об'ем ЩЗ - 21,3 см3. Через 2 i 3 години пкля введення РФП, а також на оглядовм сцинтиграмi грудно''' клп"ини визначаеться дiлянка пщвищено''' фiксацГ'' РФП у проекцп лГво' прищитоподГ6но''' залози.
Враховуючи можливГсть наявностi змшеноТ ПЩЗ у лГвГй частцi ЩЗ, для виключення ектопiчного розташування шшоТ аденоми ПЩЖ на шляху ембрюнально''' мiграцi''', пацiент був скерований до вщдтення променево''' дiагностики для проведення комп'ютерно''' томографи (КТ) органiв ши''' та середоспння апаратом «Toshiba Aquilion 64». Використана методика 4Э-КТ.
За результатом КТ: у лТвш частцi ЩЗ виявлено додаткове об'емне утворення округло''' форми, з чГткими нерiвними межами, розмТрами 25х28 мм, неоднорщно''' структури за рахунок пподенсних дГлянок та кальцина^в. ПГд час внутрiшньовенного
Рис. 3. Макропрепарат. Вигляд прищитопод'бно)'залози (1 - зовн '1шня частина; 2 - iнтратиреоlдна частина).
контрастування утворення нерiвномiрно накопичуе контрастну речовину до +120..+ 140Ни, з подальшим швидким вимиванням и у вiдтермiнованiй фазi (рис. 2). В мiсцях типовоТ локалiзацN ПЩЗ, в щитотимiчнiй зв'язф, середостiннi додаткових гiперваскулярних утворень не виявлено.
Проведенi лабораторн та iнструментальнi дослiдження дали змогу запщозрити штратиреоТдне розташування паратиреоТдноТ аденоми та встановити кл^чний дiагноз: Первинний пперпаратиреоз, пухлина лiвоТ прищитоподiбноТ залози.
Було виконано оперативне лкування. Пщ час операцп достовiрно вiзуалiзованi незмшеы ПЩЗ праворуч та нижня лiва ПЩЗ. При подальшiй ревiзiТ було виявлено часткове штратиреоТдне розташування лiвоТ верхньоТ ПЩЗ (рис. 3).
Проведена лiвобiчна екстрафасцiальна гемiтиреоТдектомiя з штратиреоТдною лiвою верхньою прищитоподiбною залозою, в тому чи^ у зв'язку з пщозрою на карциному та неможливктю вiдокремити пухлину, бiльша частина якоТ була розташована штратиреоТдно. lнтраоперацiйне експрес-пстолопчне дослiдження: атипова
■ Я ' \ ' ^ ^ - ■■ ¡KyV ■ ph-* > 1 И» ■ >1 '— ■
'v V \; г
■
' J > /(
- 1J I * > V * ■ u -■ v -"ii У;" V
■ '' 1Ы
н и i/
Рис. 2. КТ ши (вузол л '1во1 частки ЩЗ).
Рис. 4. Пстолог'мний препарат (1 - щитопод'бна залоза, 2 - прищитопод'бна залоза).
мiкрофолiкулярна аденома лiвоТ верхньоТ ПЩЗ. Через двi години пкля операци був набраний паратгормон, який становив 10,1 пг/мл. Показники каль^ю юызованого в динамiцi пiсля операци: 1,22 ммоль/л, 1,16 ммоль/л, 1,08 ммоль/л.
У задовтьному стан пацкнт був виписаний з хiрургiчного вщдтення.
Результат патогiстологiчного дослiдження: атипова мiкрофолiкулярна аденома лiвоТ верхньоТ прищитоподiбноТ залози (рис. 4).
ВИСНОВКИ
1. Досить рщккним, але ймовiрним клiнiчним проявом ПГПТ може бути еректильна дисфунк^я, яка мае зворотний характер.
2. 1нтратиреоТдне розташування ПЩЗ кидае виклик для клшко-шструментального обстеження, включно iз необхiднiстю адекватноТ оцiнки сумнiвних (пщозртих на рак) результатiв пункцшноТ бюпси тиреоТдних вузлiв у пацiентiв iз лабораторним ПГПТ.
3. Iнструментальнi методи дiагностики (УЗД, сцинтиграфiя, комп'ютерна томографiя), Тх поеднання та взаемодоповнення допомагають визначити топiку уражених прищитоподiбних залоз та уникнути недоцiльних повторних оперативних втручань.
Автори пов!домляють про в'дсутн'1сть конфлкту Штереав при написанн cmammi
Л1ТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Cherenko SM. Pervichnyy giperparatireoz: osnovy patogeneza, diagnostiki i lecheniya [Primary hyperparathyroidism: the basis of pathogenesis, diagnosis and surgical treatment]. Kyiv; 2011. 148 p. [Russian]. ISBN: 978-966-2530-08-7.
2. Dedova II, Melnichenko GA, editors. Ratsionalnaya farmakoterapiya zabolevaniy endokrinnoy sistemy i narusheniy obmena veshchestv [Rational pharmacotherapy of diseases of endocrine system and metabolic disorders]. 2-nd edition. M.: Litterra; 2013. 584 p. [Russian]. ISBN: 978-5-98216-106-2
3. Kalinina AP, Maystrenko NA, Vetsheva PS. Khirurgicheskaya endokrinologiya: rukovodstvo
[Surgical endocrinology: guideline]. SPb.: Piter; 2004. 960 р. [Russian]. ISBN: 5-94723-495-5.
4. Pallan S, Rahman MO, Khan AA. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. BMJ. 2012 Mar 19; 344:e1013. doi: 10.1136/bmj.e1013.
5. Mokrysheva NG. Pervichnyy giperparatireos: sovremennoye predstavleniye o probleme [Primary hyperparathyroidism: current view on the problem]. Lecheniye i Profilaktika. 2013; (2):142-151. [Russian].
6. The American Association ofclinical endocrinologists and The American Association of endocrine surgeons. Position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2005 Jan-Feb; 11(1):49-54.
РЕЗЮМЕ
КлЫчний випадок безсимптомного первинного пперпаратиреозу
В.О. Паламарчук, В.В. Войтенко, М.О. Урша
У цьому ключному спостереженш продемонстровано випадок безсимптомного первинного пперпаратиреозу у чоловка 42 ротв.
Наведен результати лабораторних та шструментальних методiв дiагностики даного захворювання. Описана рщккна локалiзацiя аденоми лiвоT верхньоТ прищитоподiбноT залози, а саме штратиреоТдне розташування.
Ключовi слова: первинний пперпаратиреоз, аденома прищитоподiбноT залози, ектотчне розташування аденоми.
SUMMARY Clinical case of asymptomatic primary hyperparathyroidism Palamarchuk V, Voitenko V, Urina M
In this clinical observation the case of asymptomatic primary hyperparathyroidism has been demonstrated in a man aged 42 years. The results of laboratory and instrumental diagnostic methods of this disease are presented. The rare localization of the adenoma of the left upper parathyroid gland, namely intrathyroid location, is described.
Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, ectopic location.
Дата надходження до редакц'И 11.05.2018р.
