CC BY
18
oxidative stress conditions of aging and hypertension: favorable effects of antioxidants and physical exercise // Antioxidants & Redox signaling. - 2005. - Vol. 7, N 910. - P. 1356-1366.
11. Oxidative stress in arterial hypertension. Role of NAD(P)H Oxidase / Zalba G., Jose G.S., Moreno M.U. et al. // Hypertension. - 2001. - Vol. 38. - P. 1395.
12. Peripheral blood monmnuclear cell CD62L and
CD11aexpression and soluble interstitial cell adhesion molecule-1 levels following infused isoproterenol in hypertension / Mills P.J., Farag N.H., Perez Ch., Dimsdale J.E. // Journal of Hypertension. - 2002. - Vol. 20(2). - P. 311-316.
13. Sigal L.H., Ron G. Immunology and inflammation. Basic mechanisms and clinical consequences // NY, McYraw - Hill, Inc. - 1994. - 807p.
УДК: 616.24-007.272-036.1-039.76
О.М. Втьянська, В. В. Родюнова, А. О. Лисенко
РЕАБ1Л1ТАЦ1ИНИИ ПОТЕНЦ1АЛ ЯК КРИТЕР1Й ЕФЕКТИВНОСТ1 Л1КУВАННЯ I ПРОГНОЗУ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧН1 ОБСТРУКТИВН1 ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра шпитальног терапИ №1 i профпатологп
(зав. курсом професшних хвороб - д. мед. н. В.В. Родюнова)
Ключовi слова: реабШтацшний прогноз, реабШтацшний потенщал, хротчт обструктивт захворювання легень, професшш захворювання
Key words: rehabilitation prognosis, rehabilitation potential, chronic obstructive pulmonary diseases, occupational diseases
Резюме. Целью работы было определение реабилитационного прогноза у больных ХОЗЛ, работников промышленных производств с вредными условиями труда, на основе розработки и апробации методики расчета реабилитационного потенциала (РП), позволяющего оценить общее состояние и уровень жизнеспособности пациента в целом. Предложена анкета для определения РП. Обследовано 76 пациентов-мужчин, больных ХОЗЛ профессионального генеза (пылевой бронхит I, II, III стадии). Контрольную группу составили 15 мужчин. РП у лиц контрольной группы составил от 1 до 5 баллов (в лечении и реабилитации не нуждаются). У пациентов с РП от 6 до 9 баллов (2 пациента с ХОЗЛ I ст.) -реабилитационный прогноз благоприятный, 10 - 13 баллов (33 больных с ХОЗЛI ст. и 30 с ХОЗЛII ст.) - прогноз благоприятный или сомнительный, 14 баллов и выше (3 пациента с ХОЗЛ II ст. и 8 с ХОЗЛ III ст.) -реабилитационный прогноз сомнительный или неблагоприятный. Методика расчета РП не требует длительного времени, сложных подсобных средств для обработки результатов, дорогого оборудования, может помочь врачу в получении информации, необходимой для определения дальнейшей тактики ведения пациента, решения вопросов медико-социальной экспертизы, определения трудового прогноза. Summary. The aim of the work was to estimate prognosis of rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD), which work in plants with harmful working conditions, based on the working out and approbation of method of rehabilitation potential (RP) calculation which allows to evaluate general condition and vitality level of a patient in a whole. The questionnaire for determination of RP was offered. 76 patients (males) with COPD due to occupational influence (dust bronchitis I, II and III stages) were examined. There were 15 males in a control group. RP in persons from a control group was from 1 to 5 balls (neither treatment nor rehabilitation measures is needed). In patients with COPD I st. with RP from 6 to 9 balls rehabilitation prognosis was favourable, in 33 patients with COPD II st. and 33 patients with COPD I st. (10-13 balls) - prognosis was favourable or doubtful, in 3 patients with COPD I st. and 8 patients with COPD I st. - 14 balls and higher rehabilitation prognosis was doubtful or unfavourable. Method of RP calculation needs neither long time, nor compliex auxiliary devices for results processing, expensive equipment. Besides, this method can help doctor to obtain information for further treatment tactics determination, to solve medic-social expert examination, to determine the work prognosis.
Хрошчш обструктивш захворювання легень (ХОЗЛ) виявляються в Украт у 7-8 % хворих працездатного вшу. ХОЗЛ формуються при-близно у 4,5-24,6 % ошб, що працюють у шюд-ливих та небезпечних умовах. Особливо високий рiвень захворюваностi на ХОЗЛ рееструеться у робiтникiв вугiльноï, металургшно!', хiмiчноï промисловостi, а також сшьсько-господарського виробництва [1,8]. На розвиток хвороби прямо впливае багато факторiв: стаж роботи у шюд-ливих умовах, характер пилу та його концен-трацiя в зош дихання, вiк хворих, супутш захворювання, деякi соцiальнi фактори. Розвиток захворювання у 84,4% пащеш!в супроводжуеться втратою працездатностi. Пщраховано, що сучас-нi витрати в системi охорони здоров'я i сощ-ального забезпечення при компенсацiï збитюв, нанесених ХОЗЛ здоров'ю населення, у 30 - 40 р^в, а для працюючих iз професiйними шкщли-востями - у 50 - 80 разiв перевищують витрати з ïx запобiгання [12]. Економiчнi втрати внаслiдок ХОЗЛ становлять до 10-15% валового нащо-нального продукту Украши [8,9]. Разом iз тим, вчасно розпочат профiлактичнi, лiкувальнi i реа-бiлiтацiйнi заходи не тiльки дозволяють вiд-далити виникнення ускладнень захворювання, але й надають можливосп працiвнику закiнчити свою професiйну кар'еру, збер^аючи при цьому вiдносно задовшьний стан здоров'я [3,9]. У зв'яз-ку з цим головною задачею лшаря стае рання дiагностика ХОЗЛ, лшування i проведения реаб> лгацшних заxодiв, вiдповiдно до виконання по-ложень, розроблених Асоцiацiею фтизiатрiв i пу-льмонологiв Украïни (Наказ МОЗ Украши № 499) та мiжнародниx Консенсуав (ERS, GOLD i ш.) [3,5,10].
Центральною ланкою симптоматичноï терапи хворих на ХОЗЛ е використання бронходилата-торiв. Разом iз тим, навт постшне i регулярне ïxне застосування не гарантуе видужання хворих, оскшьки бронхообструктивний синдром тдтри-муеться i посилюеться завдяки наявносп низки складових, таких як легенева гiперiнфляцiя, зменшення еластично1' тяги легень, метаболiчнi порушення з розвитком слабкостi дихально1' мус-кулатури, втратою ваги тiла та шших факторiв. Отже, лiкування повинно бути постшним, ком-плексним, спиратися на рiзнi патофiзiологiчнi ланки, в цшому спрямованим на полiпшення якост життя i вщновлення трудово1' активност хворих, об'еднувати медикаментозну терапiю i реабшггацшш заходи, якi включають фiзичний i псиxологiчний тренiнг з орiентацiею пацiентiв на повернення до повноцшно!' працi.
Якщо у вiдношеннi до традицшних лшуваль-
них заходiв у бшьшосп представникiв медично! спiльноти е достатньо одноголосна думка, то по вщношенню до реабiлiтацiйних заходiв погляди розбiжнi: кому, коли та в якому обсязi !х призна-чати. Мiж тим Голова Асощацп пульмонолопв i фтизiатрiв Укра!ни академiк Ю.1. Фещенко особливо пiдкреслюе вагомють реабштаци, ставлячи И на один рiвень iз базисною терапiею ХОЗЛ [11], а за влучним визначенням К. Ренкера, реа-бiлiтацiйнi заходи повинш починатися "з початку хвороби i до повного повернення хворого в суспiльство".
З урахуванням юнування суперечливих даних вiдносно того, яким пащентам потрiбно прово-дити реабштацшш заходи, а також розумшня, що !х проведенням будуть займатися переважно представники первинно! - полшлшчно! ланки медично! допомоги, якi часто не мають широких можливостей i достатнього часу для детального обстеження пацiентiв, але повиннi вирiшити пи-тання призначення, обсягу i тривалосп лшу-вання, повернення пацiентiв до пращ, перед лша-рем постае необхщшсть у визначеннi, як мш-мум, двох задач:
1. Встановлення реабiлiтацiйного прогнозу;
2. Визначення обсягу реабiлiтацiйних заходiв
[2].
1снують наступнi варiанти реабiлiтацiйного прогнозу:
- сприятливий прогноз - необхiдно забезпе-чити максимально можливе вiдновлення здоров'я пащента;
- сумнiвний прогноз - провести заходи, спря-мованi на збереження життездатностi хворого або швалща;
- несприятливий прогноз - реабштацшш заходи обмеженi (чи не потрiбнi), бо пацiенти мають потребу в постшному пiдтримуючому життя медикаментозному лшуванш.
Приступати до окреслення кола реабшта-цiйних заходiв лшар може лише пiсля визначення варiанту реабiлiтацiйного прогнозу. При цьо-му застосування методики, що дозволяе достат-ньо швидко, без використання дорогого устат-кування та складно! обчислювально! техшки, визначати реабiлiтацiйний прогноз на пiдставi порушень у соматичнiй, функцiональнiй, сощ-альнiй сферi, е напрямком перспективним.
Мета роботи: визначення реабшггацшного прогнозу у хворих на ХОЗЛ, робггниюв промис-лових виробництв iз шюдливими умовами працi, на пiдставi розробки та апробаци методики роз-рахунку реабштацшного потенцiалу (РП).
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
На пiдставi аналiзу ряду лiтературних джерел (анкета шпиталю Святого Георгiя, SF-36, анкета 1нституту вдосконалення лiкарiв-експертiв
06/ Том XI/1
33
м.Санкт-Петербургу, шкала задишки за Боргом та ш.) запропонована методика швидко! оцiнки необхiдностi та можливосп у проведеннi лшу-вальних чи реабшггацшно-профшактичних захо-дiв у хворих на ХОЗЛ, вiдпрацьована вiдповiдна анкета [3,6,7]. У робот дотримувалися наступ-них принципiв:
- метод повинен бути доступним лшарю за-гально! практики, профпатологу, цеховому терапевту, який проводить профшактичш та/або дис-пансернi огляди пацiентiв;
- метод не повинен потребувати тривалого часу i дорогих тдручних засобiв для виконання й обробки результат (параметри, що викорис-товуються при розрахунках, рутинно визна-чаються тд час профiлактичного огляду працю-ючих у шкiдливих умовах працi);
- метод повинен допомогти лшарю в одержаны конкретно! iнформацi!, яка буде ним реально використовуватися для визначення подаль-шо! тактики ведення пащента.
Спосiб визначення РП полягае в комплекснш оцiнцi наступних параметрiв: скарги, окремi данi анамнезу, антропометричш показники, додатковi iнструментальнi методи обстеження та iн. (анкета, таблиця 2). Ощнка кожного складового параметра обчислюеться на пiдставi розрахунку можливого впливу на симптом (чи фактор) лшу-вальними або реабштацшно-профшактичними заходами.
Наприклад, вираженiсть задишки свщчить про тяжкiсть стану хворого, стадда захворю-вання, мае вiдповiдати обсягу призначених меди-каментозних заходiв. Скарги на порушення сну, бiль у суглобах, юстках, м'язах характеризують яюсть життя пацiента i побiчно свщчать про його готовнiсть виконувати рекомендацп лiкаря.
З даних анамнезу, наприклад, у розрахунок береться кiлькiсть викурених хворим за день цигарок, як фактор, який, з одного боку, усклад-нюе перебiг бронхо-легенево! патологi!, а з шшо-го - це фактор, на який може ютотно впливати лшар. Враховуються також родинний стан, мате-рiальний прибуток, освiтнiй ценз, тобто фактори, яю свiдчать про соцiальний статус шдивща, його моральну i матерiальну готовнiсть i здатнiсть пiклуватися про свое здоров'я.
Важливють визначення iндексу маси тiла (1МТ) пiдкреслюеться багатьма фахiвцями, ос-кiльки його коливання, як у бш збiльшення, так i особливо зниження вiд нормальних значень, ус-кладнюють перебiг захворювання. До того ж величина 1МТ також може змшюватися при активному впливi лiкаря.
Таким чином, ощнюваш нами об'ективнi данi
можна роздшити на два види: динамiчнi - тобто тi, яю можуть змiнюватися самостiйно та/або тд впливом лiкування (наприклад - артерiальний тиск, вiдстань, яку пацiент проходить за 6 хвилин (тест 6-хвилинно! ходьби), об'ем форсованого видиху за 1-у секунду - ОФВ^, i стацiонарнi, що вiдбивають незворотнi змши (наприклад - гшер-трофiя лiвого/правого шлуночка, подовження електрично! систоли серця, наявшсть у пацiента цукрового дiабету) та iстотно впливають на стан пащента i обмежують можливостi подальшо! реабiлiтацi!.
При цьому РП не вщбивае вплив конкретно! основно! чи супутньо! патологi!, а сприяе ощнщ стану пацiента в цiлому, його рiвня життез-датностi. Такий шдхщ е виправданим у тому ви-падку, якщо до реабiлiтацi! ставитись як до комплексу заходiв, спрямованих на максимально можливе вщновлення здоров'я i пiдвищення рiв-ня життездатностi хворих, з орiентацiею на !х повернення до трудово! дiяльностi.
Запропонована анкета розмiщена на 1 лисп формату А 4 (таблиця 2), може бути швидко за-повнена i розрахована лшарем безпосередньо тд час вiдвiдування пацiента. Ус параметри оцiню-ються в балах, що можуть приймати як пози-тивнi, так i негативнi значення. Остаточна оцiнка РП здшснюеться за сумою балiв. Одержат результата шддавали стандартнiй статистичнш об-робцi з використанням ^критерда Стьюдента [4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У Центрi професiйних захворювань м. Дш-пропетровська (мiська багатопрофшьна клiнiчна лiкарня № 4, гол. лшар к.мед.н., доцент К.О. Че-банов) було обстежено 76 пащештв-чоловшв, якi страждають на ХОЗЛ професшного генезу (пиловий бронхiт I, II, III стадi!), у вiцi вщ 48 до 63 рокiв (середнш вiк 53,9 ± 3,4 року), iз се-редньою тривалiстю захворювання 12,5 ± 2,48 року, стажем роботи в шкщливих умовах пращ -8 - 31 рк (у середньому 19,5 ± 1,89 року). До контрольно! групи увшшли 15 чоловшв, порiв-нянних за вшом.
Розподiл пацiентiв у залежносп вiд розрахо-ваного РП представлений в таблищ 1.
Таблиця 1
Визначення реабшггацшного потенцiалу у _обстежених пацкнт1в iз ХОЗЛ_
Розпод1л
Визначений реаб1л1тац1йний потенц1ал
пащснтш зпдно з1 стад1сюХОЗЛ (п=76) 6 - 9 ба.пв абс. ( % ) 10 - 13 балш абс. ( % ) 14 1 бмлыме балш абс. ( % )
I стадая (п=35) 2 (2,63 ) 33 (43,42 ) -
II стад1я (п=33) - 30 (39,47 ) 3 (3,95 )
III стад1я (п=8) - - 8 (10,53 %)
Всього 2 (2,63 ) 63 (82,89 ) 11 (14,47 )
У пащеппв iз контрольно! групи РП становив вщ 1 до 5 б^в, тобто вони не потребували лшу-вання та реабiлiтацiйних заходiв. У меж значень РП вщ 6 до 9 балiв (сприятливий реабiлiтацiйний прогноз) потрапили 2 пащенти молодого вiку з невеликим стажем роботи у шюдливих умовах пращ, яким шсля поглибленого обстеження був
встановлений дiагноз ХОЗЛ I стадп. 1м були данi рекомендацп з припинення курiння, проведення протигрипозно! вакцинацп. У групу пацiентiв, у яких РП склав 10 - 13 балiв, увiйшли 33 хворих, яю страждають на ХОЗЛ I стадп, i 30 - ХОЗЛ II стадп.
Таблиця 2
Анкета для визначення реабшггацшного потенщалу
Ознаки, що враховуються Показник Оц1нка
1МТ (1ндекс маси пла) 20<1МТ>30 1
30-39 2
>40 3
Артер1альний тиск <100/60 чи >140/90 1
До 160/100 2
понад 180/100 3
Виражен1сть задишки Мшмальна, не обмежуюча активн1сть хворого 1
Виражена, обмежуюча активтсть 2
Р1зко обмежуюча активтсть 3
Кашель (етзоди) Тшьки вранц1 1
Р1дк1 еп1зоди (2-3) протягом дня 2
Част (б1льше 3 раз1в) протягом дня 3
Г1пертроф1я л1вого та/або правого шлуночка ЕКГ та/або ЕхоКГ 1
ЕКГ Повна блокада шжки п.Г1са -1
1нтервал QT>0,44 -1
Зниження ОФВ1 у % ввд належного 50-65 1
35-49 2
<35 3
Кур1ння, тльюсть сигарет на добу Менш 5 1
в1д 5 до 10 2
в1д 10 до 20 3
Понад 20 4
Цукровий даабет с 1
М'язово-суглобовий больовий синдром п1дгострий 1
хротчний 2
Тест 6-хвилинно1 ходьби Зниження на 15-25% (250-349) м 1
Зниження на 25-50 % (150-249) м 2
Зниження на 50 1 бшьше % (<149) м 3
Имейний статус Самотнш/я -1
Матер1альний прибуток Менш 500 грв. -1
Число маложтшх д1тей (утриманц1в) у родиш 2 1 бшьше -1
Осв1тн1й р1вень Незак1нчена середня осв1та -1
Сон Стшко порушений 1
06/ Том XI/1
35
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
Зпдно з ктшчними проявами, даними обсте-ження та анамнезу (зпдно з амбулаторною картою), вони потребували лшування в перюд заго-стрення захворювання, а також призначення засобiв профiлактики загострення i реабш-тацiйних заходiв, спрямованих на запобпання прогресуванню ХОЗЛ (сприятливий реабш-тацiйний прогноз). Значення РП, що вiдповiдало 14 балам i бшьше, було визначено у пацieнтiв, яю потребували постшно! базисно! медикамен-тозно! терапп (3 пацieнти з ХОЗЛ II стадп i 8 - з ХОЗЛ III стади), тобто мали сумнiвний чи нес-приятливий реабiлiтацiйний прогноз (рис.).
Кiлькicть 35 хворих
30 25 20 15 10 5 0
РП 6-9 РП 10-13 РП 14 Реабшггацшний потенщал □ 1 стадiя D2 стадiя D3 етд^я
Визначення РП у балах у пащенив Í3 ХОЗЛ I-III стади
Розподiл значень РП умовно наближасться до гауссово! криво!, що може свщчити про чут-ливють методики розрахунку. Методика оцiнки РП була вщпрацьована у вiддiленнях проф-патологiчного i загальнотерапевтичного профiлю та показала, що е досить чутливою й ушвер-сальною для пащенпв та iнвалiдiв, якi знахо-дяться на обстежент i лiкуваннi.
ВИСНОВКИ
1. Реабштацшний прогноз, визначений на тдсташ розрахунку реабiлiтацiйного потенцiалу, дозволяе ощнити стан життездатностi пацiентiв iз ХОЗЛ, доповнюе наявнi у лшаря данi про перебiг захворювання, надае можливостi обгрун-тувати необхщтсть змш у спектрi терапевтич-них заходiв iз метою вiдновлення здоров'я i якостi життя пацiентiв.
2. Методика розрахунку РП не потребуе три-валого часу, складних пiдручних засобiв для ви-конання i обробки результат.
3. Методика визначення реабштацшного прогнозу допомагае лiкарю загально! практики (сь мейному лiкарю), а також профпатологу, цеховому терапевту в одержаны iнформацi!, яка може бути реально використана для визначення по-дальшо! тактики ведення пащента. Методика також пропонуеться для використання лшарями-експертами при виршенш питань медико-сощ-ально! експертизи i визначеннi трудового прогнозу.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Басанец А.В., Краснюк Е.П., Лубянова И.П. Проблемы профессиональной патологии в Украине и пути их решения на современном этапе / Матерiали XIV з'!зду ппешслв Украши "Ппешчна наука та практика на рубеж! столггь", Днiпропетровськ. - 2003. - С. 38-40.
2. Кац Я.А. Реабилитология, реабилитация и реабилитационный процесс: некоторые вопросы теории и практики // Реабилитология. Сборн. науч. трудов.-М.: Изд-во РГМУ, 2004. - №2. - С. 29-32.
3. Клячкин Л.М. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. - М.: Спб.: ЗАТ, Изд-во Бином, 1998. - С. 291-308.
4. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием EXCEL.- К.: Морион. 2001. -408 с.
5. МОЗ Украши: Наказ № 499 вад 28.10.2003 р. Про затвердження шструкцш щодо надання допомоги хворим на туберкульоз i неспецифiчнi захворювання легень // Кшв, 2003. - 100 с.
6. Определение реабилитационного потенциала у терапевтических больных и инвалидов / Лапин В.В., Долгодворова К.Ф., Амос Д.Л. и соавт. // Реа-билитология. Сборн. науч. трудов. - М.: Изд-во
Pmy, 2004. - №2. - С. 35 - 37.
7. Перцева Т.А., Ботвинникова Л.А. Некоторые аспекты медико-социальной реабилитации больных бронхиальной астмой и хроническим о6структивным бронхитом II 12-я обл. науч. конф. «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации»: Тез. докл. - Днепропетровск, 2000. - С.119.
8. Проблеми професшно! патологи в УкраМ на сучасному етат I Kyндieв Ю.1, Краснюк О.П., Лубянова !П. та ш II Журн. практ. лжаря. - 2002. - №3. -С. 2-6.
9. Pодiонова В.В. Клшка, дiагноcтика i л^ван-ня хронiчного обструктивного бронхиу в шдземних гiрникiв вyгiльних шахт : Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Кшв, 2003. - 36 с.
10. Фещенко Ю.И. Pоль физических факторов в реабилитации больных бронхолегочной патологией II Укр. пульмонол. журн. - 1995. - № 2. - С.5-9.
11. Фещенко Ю.И., Яшина Л.О. Хроничш об-структивш захворювання легень II Доктор. - 2004. -№2.- С.27-30.
12. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. National Heart, Lung and Blood Institute; updated, 2003.-P.1-96.
♦
Зб
