CC BY
18
ей сердечно-сосудистой системы, увеличение пред-нагрузки может увеличивать риск декомпенсации сердечной деятельности. С целью коррекции венозного оттока от нижних конечностей ряд авторов рекомендуют использовать метод управляемого (переменного) пневмоперитонеума [6].
При проведении непосредственной медикаментозной подготовки к оперативному вмешательству, особенно травматичному, для предупреждения развития в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома необходимо использовать анальге-тические средства. Наиболее эффективным в этом отношении является сочетание препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств (кетонал) и сильного агониста опиатных ц-рецепто-ров (бупранал) [8].
В настоящее время доказано, что рутинное применение опиатов, таких как промедол и морфин, не позволяет защитить пациента от стресса, сохраняя напряженность гипофизарно-надпочечниковой и адренокортикотропной систем на протяжении 3 суток после операции [4], несмотря на умеренное подавление болевых ощущений. Безусловно, классическое опиатное обезболивание не может считаться оптимальным у больных с сопутствующей ИБС, так как чрезмерные дозы наркотических аналгети-ков способствуют угнетению сократительной способности миокарда. Ряд авторов предложили схему послеоперационного обезболивания, основанную на комбинации синтетического аналога лейэнкефали-на даларгина с малыми дозами морфина. Помимо высокой аналгетической активности, превышающей в 1,5-4 раза аналогичное действие морфина, далар-гину присущ мощный антистрессорный эффект при критических и крайне тяжелых состояниях, а также все свойства препаратов-протекторов [1, 2].
На современном этапе возникает необходимость разработки новых методик анестезии с использованием препаратов, усиливающих защиту сердечнососудистой системы от нейровегетативных реакций на операционную травму. Одним из таких средств является адренопозитивный препарат клофелин. В различных исследованиях было показано, что пре-
парат способен эффективно предупреждать нарушения гемодинамики, связанные с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивать, тем самым, гемо-динамическую стабильность [1].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Проблемы безопасности анестезии у хирургических больных общего профиля с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца /Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Омаров Х.Т. и др. //Анест. и реан. - 1997. - № 4. - С. 152-157.
2. Использование клофелина для профилактики послеоперационной дисфункции миокарда у больных с ИБС /Яворовский А.Г., Мещеряков А.В., Гришин В.В., Аксельрод Б.А. //Анест. и реан. -2000. - № 5. - С. 38-42.
3. Особенности гемодинамических реакций при различных вариантах эндовидеохирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы /Андреенко А., Полушин Ю.С., Перелома В.И. и др. //Анест. и реан. - 2003. - № 4. - С. 13-19.
4. Овчинников, А.М. Особенности анестезии при диагностических и лечебных эндоскопических абдоминальных вмешательствах /Овчинников А.М., Осипов С.А. //Анест. и реан. - 2003. - № 3. -С. 16-19.
5. Сокологорский, С.В. Применение компьютерного мониторинга в оценке гемодинамических реакций у больных артериальной гипертонией при эндоскопических реакциях в гинекологии /Сокологорский С.В., Буров Н.Е., Ковалев В.Ф. //Анест. и реан. - 2001. -№ 6. - С. 39-42.
6. Нарушения кровообращения при лапароскопических вмешательствах, их прогнозирование и коррекция /Бобринская И.Г., Левитэ Е.М., Сапанюк А.И., Ходос Г.В. //Анест. и реан. - 2002. -№ 4. - С. 63 -66.
7. Levick, J.R. An Introduction in Cardiovascular Physiology /Levick J.R. -London, 1991. - 216 р.
8. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома /Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелома В.И., Широков Д.М. //Анест. и реан. - 2003. - № 4. - С. 21-24.
9. Kaplan, J. Cardiac Anesthesia. Third Ed: Ch. 5 /Kaplan J. - Philadelphia, 1993. - Р. 102-105.
10. Губайдуллин, Р.Р. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления /Губайдуллин Р.Р., Бутров А.В. //Анест. и реан.. - 2003. - № 3. -С. 21-23.
Родина Ю.С.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра управления и экономики фармации,
г. Кемерово
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР СОВРЕМЕННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА В ПОДРОСТКОВОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Охрана репродуктивного здоровья населения, особенно детей и подростков, является одной из актуальных проблем современной медицины, обусловленной неблагоприятной медико-
демографической ситуацией и резким ухудшением здоровья женщин фертильного возраста. Общая гинекологическая заболеваемость в России, по мнению отечественных авторов, составляет от 12 % до
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
34 %, т.е. в среднем каждая 23 женщина из 100 нуждается в гинекологической помощи [1, 2]. В Кемеровской области количество гинекологических больных превышает средний показатель по России в 1,1 раза.
В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа детей и подростков с нарушением менструальной функции, что, вероятно, связано с ухудшением экологической ситуации в регионе, снижением социально-бытовых и материальных условий жизни некоторых групп населения. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный и культурный резерв общества [3].
Для изучения потребительского рынка лекарственных средств, применяемых в подростковой гинекологии, нами проведено маркетинговое исследование на базе Областного центра охраны репродуктивного здоровья (ОЦОРЗ). В результате анализа структуры обращаемости в центр по возрасту установлено, что 78 % составляют девушки-подростки в возрасте до 19 лет (по определению ВОЗ «подростки» — это люди от 10 до 20 лет). В результате исследования структуры подростковой гинекологической заболеваемости выявлено, что она значительно отличается от взрослой: 61 % составляют нарушения менструального цикла, 25,4 % — воспалительные заболевания, 8,2 % — нарушения полового созревания, 5,4 % — другие. Так как проблема подростковой заболеваемости в области остается весьма актуальной, в качестве целевого сегмента исследования были выбраны девушки-подростки с различными нарушениями менструального цикла, в том числе с дисменореей — 34 %, дисфункциональными маточными кровотечениями — 29 %, предменструальным синдромом — 21 %, аменореей —16 %.
Анализ ассортимента лекарственных средств, применяемых в терапии исследуемых заболеваний, показал, что ведущее место занимают гормональные препараты, при этом курс лечения рассчитан на несколько месяцев [3]. Наиболее часто в составе комбинированной терапии в данной возрастной категории используются гормональные контрацептивные средства (ГКС). Анализ литературных данных показал, что на данном этапе исследования в области применения ГКС для лечения выделенных гинекологических заболеваний не проводились, формулярный список для изучаемой группы препаратов не разработан.
Цель исследования — проведение рационального, научно-обоснованного отбора современных, высокоэффективных и безопасных ГКС и составление перечня препаратов, рекомендуемого для включения в формулярные списки при разработке медико-экономического стандарта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Девушки-подростки в возрасте 10-19 лет, специалисты Областного центра охраны репродуктивного здоровья, амбулаторные карты, листы назначения.
В процессе исследования были использованы следующие методы: контент-анализ, маркетинговый, экспертных оценок, фармако-экономический, статистический.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С целью совершенствования медицинской и фармацевтической помощи больным, страдающим различными нарушениями менструального цикла, была проведена экспертная оценка гормональных контрацептивных средств, используемых при лечении выделенных заболеваний. В ходе исследования сформированы две группы экспертов, состоящие из медицинских (15 человек) и фармацевтических (8 человек) работников; количество экспертов удовлетворяло заданному уровню доверительной вероятности (95 %). С учетом того, что ГКС относятся к препаратам рецептурного отпуска, мнение врачей-гинекологов было более весомо. Для повышения надежности и достоверности метода определялась компетентность каждого эксперта с помощью коэффициентов: использования номенклатуры, осведомленности эксперта, приобретенного опыта и квалификационного уровня. Средний коэффициент компетентности составил 1,98, что соответствует высокому уровню компетентности специалистов-экспертов [4].
Методом априорного ранжирования врачам-гинекологам предлагалось распределить гормональные контрацептивные средства в зависимости от их эффективности при лечении нарушений менструального цикла, безопасности и частоты назначения; фармацевтическим работникам — от наличия в ассортименте аптеки, стоимости и частоты приобретения.
Согласованность экспертов подтверждена показателями коэффициентов конкордации — 0,737 и Пирсона (0,95 — группа экспертов в целом; 0,947 — врачи-гинекологи; 0,951 — провизоры). Все коэффициенты статистически значимы.
Комплексная методика отбора наиболее конкурентоспособных, безопасных и эффективных ГКС проводилась на основании расчета коэффициентов весомости (М1), выраженности побочных эффектов (Квпэ) и коэффициента эффективности (Кэф) по следующему алгоритму:
- ранжирование лекарственных средств внутри группы по каждой нозологической форме заболевания;
- расчет среднего ранга по каждому препарату путем деления суммы рангов по всем нозологическим формам заболеваний, подвергавшихся анализу, на количество нозологических форм;
- суммирование значений коэффициентов М1, Квпэ, Кэф по каждому препарату;
- проведение комплексной оценки по суммарному значению коэффициентов: чем больше это значение у препарата, тем выше эффективность и менее выражены побочные эффекты по сравнению с другими анализируемыми препаратами данной группы [5].
По результатам произведенных расчетов весь исследуемый ассортимент был распределен по груп-
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 87
в Кузбассе *
пам конкурентоспособности в зависимости от полученных значений суммы коэффициентов (табл. 1).
Таблица 1
Распределение гормональных контрацептивных средств, применяемых при фармакотерапии нарушений менструального цикла по группам конкурентоспособности
Название группы Комплексная оценка суммарного значения Препараты коэффициентов
Наиболее конкурентоспособные ГКС Логест др. № 21 Марвелон таб. № 21 132 117 Мерсилон таб. № 21 Регулон таб. № 21 Линдинет таб. № 21 Новинет таб. № 21
Конкурентоспособные ГКС Жанин др. № 21 Три-мерси таб. № 21 Ригевидон таб. № 21 116-104 Диане-35 др. № 21 Микрогинон др. № 21 Тризистон др. № 21 Ярина таб. № 21 Три-регол таб. № 21
Практически неконкурентоспособные ГКС Овидон таб.№ 21 Минизистон таб. № 21 1,03-0,о _ .. Триквилар др. № 21 Фемоден др. № 21
Неконкурентоспособные ГКС Чарозетта таб. № 28 Микролют др. № 35 Экслютон таб. № 28 менее 0,7 .. „, -,, Нон-овлон др. № 21 Силест таб. № 21 Антеовин таб. № 21
Результаты проведенных исследований показали, что в группе комбинированных эстроген-геста-генных монофазных контрацептивных средств (КС) наиболее конкурентоспособные препараты — логест, марвелон, мерсилон, регулон, линдинет, новинет. К неконкурентоспособным можно отнести Овидон, Силест и Нон-овлон.
Группа комбинированных эстроген-гестагенных двухфазных КС представлена на региональном рынке препаратом антеовин, который получил очень низкую оценку конкурентоспособности в связи с тем, что обладает выраженными побочными эффектами и на период исследования отсутствовал в аптечной сети.
В группе комбинированных эст-роген-гестагенных трехфазных КС конкурентоспособны Три-мерси, Тризистон, Три-регол.
В группе гестагенсодержащих препаратов получены низкие значения коэффициентов, т.к. данная группа практически не применяется в терапии дисфункциональных маточных кровотечений, аменореи и дисменореи.
Предложенная методика может быть использована как в фармацевтических организациях, так и в ле-
чебных учреждениях с целью рационального применения наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов. Разработанный перечень препаратов рекомендуется нами для включения в формулярные списки при разработке медико-экономического стандарта в комплексной терапии различных нарушений менструального цикла.
Безусловно, назначение того или иного препарата в первую очередь определяется врачом в зависимости от состояния больного, с учетом эффективности и безопасности препарата. В то же время, при прочих равных условиях, показатели доступности могут служить дополнительной информацией для осуществления рационального выбора препарата потребителем.
На следующем этапе было проведено фармакоэкономическое исследование и сравнительная оценка стоимости курса лечения выделенных заболеваний для препаратов, получивших наиболее высокую оценку конкурентоспособности. Для этого были рассчитаны коэффициенты, сравнивающие стоимость курса лечения с показателями дохода потребителя. Возможность для потребителя оплатить необходимое лечение определялась с помощью коэффициента доступности (Кд).
Кд1 = (средняя цена ЛС / средняя з/плата) х 100;
Кд2 = (средняя цена ЛС / прожиточный минимум) х 100;
Кдз = (стоимость курса лечения / средняя з/плата) х 100;
Кдд = (стоимость курса лечения / прожиточный минимум) х 100.
При расчетах использовались данные о средней заработной плате в месяц (на 01.04.05) — 5876 руб. и прожиточном минимуме (I квартал 2005) — 2406 руб. Исходя из расчетных формул, чем меньше значение коэффициента доступности, тем более выгодно для потребителя приобретение препарата [6].
Расчет коэффициентов доступности проводился для всех изучаемых нозологических форм заболеваний с учетом схем лечения и количества курсов (табл. 2).
Таблица 2
Расчет коэффициентов доступности гормональных контрацептивных средств на примере лечения дисфункциональных маточных кровотечений
Наименование Средняя Стоимость курса Кдт Кд2 Кд3 Кд4
препарата цена, руб. лечения, руб.
Логест др. № 21 295 1180 5,02 12,26 20,08 49,04
Марвелон таб. № 21 280 1120 4,76 11,64 19,06 46,55
Мерсилон таб. № 21 315 1260 5,36 13,09 21,44 52,37
Регулон таб. № 21 85,5 342 1,46 3,55 5,82 14,21
Линдинет таб. № 21 161 644 2,74 6,69 10,96 26,77
Новинет таб. № 21 107 428 1,82 4,45 7,3 17,79
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
По данным таблицы видно, что при сравнении цены препарата с доходами потребителей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений наилучшее соотношение у препаратов-дженериков Регулон и Новинет. При пересчете на курс лечения оказывается, что более доступным является также лечение Регулоном и Новинетом. Аналогичные данные получены при анализе схем лечения и расчетах коэффициентов доступности при лечении дисменореи, аменореи и предменструального синдрома.
На заключительном этапе исследования нами составлен список, состоящий из 15 современных, высокоэффективных и безопасных ГКС. В состав перечня вошли, в основном, препараты III поколения, содержащие в своем составе в качестве геста-генного компонента дезогестрел, диеногест, линес-трел. Наиболее конкурентоспособными для лечения исследуемых заболеваний являются препараты Ло-гест, Марвелон, Мерсилон, Регулон, Линдинет, Но-винет. Препараты имеют мало побочных эффектов, оказывают минимальное влияние на метаболические процессы в организме и хорошо переносятся при длительном применении.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на основании расчетов коэффициентов весомости, эффективности и выраженности побочных эффектов проведена комплексная оценка
эффективности и безопасности гормональных контрацептивных средств, применяемых в подростковой гинекологии. Научно обоснован и составлен перечень, состоящий из современных, высокоэффективных препаратов, который способствует формированию оптимального ассортимента ГКС в фармацевтических организациях и позволяет повысить качество оказания медицинской и фармацевтической помощи больным, страдающим различными нарушениями менструального цикла.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Фролова, О.Г. Репродуктивное здоровье нации - отражение отношения общества к женщине /О.Г. Фролова //Новая Аптека. -2005. - №3. - С. 13-14.
2. Фролова, О.Г. Основные показатели деятельности акушерско-ги-некологической службы и репродуктивного здоровья /О.Г. Фролова, З.З. Токова //Акуш. и гинек. - 2005. - № 1.
3. Гуркин, Ю.А. Гинекология подростков /Ю.А. Гуркин. - СПб., 1988. -560 с.
4. Ивченко, О.Г. Маркетинговые исследования потребления и спроса контрацептивных лекарственных средств /О.Г. Ивченко: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Пятигорск, 2002. - 22 с.
5. Ивайкина, С.Н. Конкурентоспособные лекарственные средства для детской гинекологии: методика выбора /С.Н. Ивайкина, Г.Ф. Лозовая //Новая аптека. - 2004. - № 4. - С. 42-45.
6. Лоскутова, Е.Е. Аптека и пациент: взаимодействие на основе фар-макоэкономики /Е.Е. Лоскутова //Новая аптека. - 2003. - № 3. -С. 50-53.
Рыбников С.В., Артамонов В.А., Мирошниченко Е.А., Ускова Г.И., Чунарев В.Ф., Пискунов В.Н.
Отделенческая больница на станции Кемерово,
г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
Одной из главных проблем современной уро-гинекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи у женщин, распространенность которого в США достигает 37 %, в Европе — 26 %. Недержание мочи при напряжении (НМПН) является самым частым видом мочевой инконтиненции. В Российской Федерации синдром стрессового недержания мочи встречается у 20-45 % женщин старше 45 лет [1].
Ведущим методом лечения НМПН у женщин признается хирургический. Предложенный в 1991 году Т^. Vancaile и W. БсЬие881ег лапароскопический вариант операции ВигсЬ получил всеобщее признание, став «золотым стандартом» хирургического лечения НМПН [2]. Его эффективность, по сводным данным, колеблется в пределах 57-100 %, проведенная операция в 6-38 % случаев не приводит к устранению НМПН [3], что явилось мотивацией выявления причин неудовлетворительных результатов и изыскания путей повышения эффективности хирургического лечения НМПН у женщин.
Большинство женщин с НМПН находятся в пе-рименопаузальном периоде. Имеющийся у них эст-рогенный дефицит проявляется процессами атрофии слизистых наружных половых органов и нижних мочевых путей, что определяет изменение местных биотопов, появление микробиологических перфораций, колонизацию условнопатогенной микрофлорой аногенитальной области нижних мочевых путей с развитием хронической неосложненной инфекции мочевых путей (ИМВП). Проводимая хирургическая коррекция НМПН у женщин является фактором, ведущим к активизации в послеоперационном периоде ИМВП, которая индуцирует дегенеративно-дистрофические процессы в мочевом пузыре, уретре, аппаратах активного и пассивного удержания мочи, ухудшает функциональные результаты лечения [4].
Являясь основой лечебной программы у женщин с НМПН, хирургическое вмешательство должно дополняться методиками, направленными на подавление ИМВП. Методы экстракорпоральной гемо-
. И № 3 2005 8д
в Кузбассе и
