Расстройства личности и их судебно-психиатрическая оценка в рамках критерия «Иное болезненное состояние психики» ст. 21 УК РФ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© А.С. Баева, С.А. Васюков, 2009 УДК 616.89-008.495:340.66

Для корреспонденции

Баева Алана Сергеевна - очный аспирант отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-15-14 E-mail: baeva-alana@rambler.ru

А.С. Баева, С.А. Васюков

Расстройства личности и их судебно-психиатрическая оценка в рамках критерия «иное болезненное состояние психики» ст. 21 УК РФ

#

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В данной статье рассмотрены клинические варианты органического расстройства личности и расстройства зрелой личности в рамках «иного болезненного состояния психики», определены диагностические критерии и экспертная оценка в соответствии со ст. 21 УК РФ. Ключевые слова: расстройство личности, динамика, судебно-психиатрическая оценка

Personality disorders and their forensic psychiatric evaluation as part of the criterion «other morbid condition of the psyche» under article 21 of the RF Criminal Code

A.S. Baeva, S.A.Vasyukov

The paper examines the clinical variants of an organic personality disorder and mature personality disorders within the framework of the «other morbid condition of the psyche», defines diagnostic criteria and expert evaluation according to article 21 of the Criminal Code of the Russian Federation.

Key words: personality disorder, dynamics, forensic psychiatric evaluation

При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с психическими расстройствами УК РФ предусматривает два основных решения, которые определены категориями вменяемости и невменяемости (ст. 22 УК РФ также подразумевает хотя и ограниченную, но вменяемость). Формула невменяемости определена в ст. 21 УК РФ и характеризуется двумя критериями: медицинским (биологическим) и психологическим (юридическим). Биологический (медицинский) критерий формулы невменяемости с юридической точки зрения является нейтральным. Основная смысловая нагрузка формулы невменяемости заключена в ее психологическом (юридическом) критерии, отсутствие которого при констатации медицинского (биологического) критерия исключает возможность решения вопроса в пользу невменяемости. Психологический критерий формулы невменяемости в психологических понятиях - невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность (бездействий) и (или) руководить ими - выражает ту степень болезненных нарушений психики, при которой исключается возможность вменения лицу совершенного противоправного деяния.

При вынесении экспертного заключения о вменяемости лица подразумевают его способность к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих пос-

4

#

А.С. Баева, С.А. Васюков

тупков, а также способность к пониманию противоправности своих поступков и наказуемости за содеянное, способность сопоставлять совершенные деяния с правовыми и морально-этическими нормами. Все эти психические функции реализуются посредством критических способностей, способностей к прогнозированию, связанных с ними уровнями интеллекта, памяти, запасом знаний, функций мышления. Принципиальным является и тот факт, что психологический критерий касается психического состояния лиц в целом и ни в коей мере отдельных его психических функций. Заключая в себе обобщенные характеристики психической деятельности, этот критерий не может отделяться каким-то конкретным клиническим признаком [5].

Представляется интересным сравнить российское законодательство и законодательство США и найти в них точки соприкосновения по решению судебно-психиатрических проблем вменяемости и невменяемости.

В США считают, что невменяемость является правовым, а не медицинским понятием. В общих чертах оно означает, что человек не мог избежать совершения данного преступления, поскольку обладает психическим расстройством, умственным недостатком. Около трети штатов используют формулу, основанную на правиле М. Нейтона. Это правило гласит, что лицо является невменяемым в правовом смысле, если во время совершения деяния оно не могло осознавать природу и качество данного поступка или не могло сознавать, что такой поступок является противоправным. В 1940-1950-е гг. появились сомнения в справедливости формулировок типа правила М. Нейтона. Под такие формулировки подпадает лицо, которое может отличить правильное от неправильного и не совершает преступления под действием внезапного порыва, но каким-либо образом эмоционально вынуждено нарушить закон. Поэтому в апреле 1954 г. апелляционный суд США в округе Колумбия опубликовал формулу Дирхема, согласно которой лицо может быть признано невменяемым, если преступное деяние явилось результатом душевной болезни или психического недостатка. Согласно этому правилу, способность отличать правильное от неправильного и импульсивность действия не являются причинами для признания подсудимого невменяемым. Около половины штатов приняли другую формулу, так называемый тест на реальную дееспособность, предложенный в 1995 г. Американским юридическим институтом. Согласно этой формуле, лицо не привлекается к уголовной ответственности, если из-за психического недостатка или болезни оно не может осознать сущность своего преступного поведения либо не может действовать в соответствии с законом. Кроме того, психичес-

кий недостаток или болезнь должны проявляться независимо от преступного деяния. Данная формула иногда называется правилом подсудимого. Обвиняемые могут связать свои преступления с более расплывчатыми психическими проблемами. Однако психиатрия - это в высшей степени неточная наука, и среди практикующих специалистов на сегодняшний день существует множество расхождений. Поэтому сколько бы психиатров не пригласила защита, обвинение всегда может найти психиатров, которые будут опровергать их мнение. Окончательное же решение вопроса о правоте той или иной группы экспертов остается за непрофессионалами - присяжными.

Для решения проблем, связанных с заявлением о невменяемости, было предложено несколько способов. В некоторых штатах невменяемость вовсе перестали принимать во внимание. В других штатах присяжным позволили вернуться к вердикту «виновен, но невменяем». Ряд штатов позволяют подсудимому заявлять об «ограниченной правоспособности» (неспособность полностью заранее обдумать правонарушение) и быть обвиненным в менее серьезном преступлении. Таким образом, в США выбор формулы для всех случаев, в которых фигурирует заявление о невменяемости, находится в зависимости от приоритетов правосудия.

Принципы экспертной оценки в законодательстве США выглядят следующим образом: первый принцип экспертной оценки заключен в известном правиле М. Нейтона, согласно которому для признания субъекта невменяемым необходимо доказать обусловленность совершенного правонарушения имеющимися у него продуктивными психопатологическими симптомами.

Второй принцип Дирхема и тест на реальную дееспособность гласят, что невменяемым может быть признан не только тот, чье противоправное деяние было обусловлено бредовой, галлюцинаторной, другой активной психопатологической симптоматикой, но и больной, болезнь которого проявилось выраженными дефицитарными расстройствами, предопределяющими неспособность к произвольной регуляции своего поведения.

В первом случае связь между медицинским и юридическим критериями очевидна, юридический критерий как бы вытекает из медицинского. В тех случаях когда экспертной оценке подвергаются преобладающие в картине болезни дифици-тарные расстройства, связь между медицинским и юридическим критериями формулы невменяемости не столь показательна, требуется аргументация вывода о неспособности субъекта осознавать «фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими» [4].

В современном уголовном праве Российской Федерации невменяемость означает, что субъ-

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

ект не способен сознательно регулировать свое юридически значимое поведение (осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими) в момент общественно опасного деяния. Такая неспособность возникает при наличии у субъекта как хронического или временного психического расстройства, слабоумия, так и «иного болезненного состояния психики» (ст. 21 УК РФ). В судебно-психиатричес-кой практике расстройства личности (как собственно расстройства личности, так и органические расстройства личности) представляют собой нарушения, которые клинически можно квалифицировать как «иные болезненные состояния психики». Под этим термином подразумеваются такие психические расстройства, которые не имеют так называемой процессуальной основы (патокинеза, свойственного хроническим или острым психозам) или в их структуре нельзя отметить признаков деменции. Вместе с тем они не только качественно отличаются от принятой психической нормы, но и при известных условиях обладают такой глубиной или выраженностью, что могут быть интерпретированы как медицинский критерий формулы невменяемости.

Органические психические расстройства в силу своих патогенетических особенностей являются наиболее частым вариантом патологии в судеб-но-психиатрической практике, подпадающим под дефиницию «иные болезненные состояния психики». В современной литературе диагностическая категория «Органические и психические расстройства» объединяет целый ряд состояний (протяженный континуум), характеризующихся психологическими, психопатологическими, психотическими и поведенческими отклонениями, связанными с транзиторными или постоянными дисфункциями головного мозга. Термин «органический» отражает исторически возникшее разделение психических расстройств на органические, т.е. биологически обусловленные, и функциональные, т.е. вызванные исключительно психосоциальными факторами. В настоящее время подобное разделение носит условный характер, так как их объединяет так называемая биопсихосоциальная модель психической патологии, предполагающая интерактивное видение механизмов заболевания.

Особый интерес в этом плане представляют расстройства личности, которые по МКБ-10 относятся к группе Р21.8 («Шизотипическое расстройство личности»), группе Р60.0; Р68.0 («Расстройства зрелой личности и поведения») и к группе Р07.8 («Органическое расстройство личности»).

Категория психических нарушений, обозначаемых в МКБ-10 как «органические, психические расстройства» (ГОО-ГОЭ), в отечественной судебной психиатрии обычно диагностировалась как

«экзогенно-органические поражения (заболевания) головного мозга» либо иные сходные с указанным состояния, к которым в рамках исторически сложившегося понятия «органика» относили совокупность нервно-психических расстройств, объединяемую наличием следующих обязательных условий: перенесенная экзогенно-органическая вредность, наличие патоморфологического субстрата в центральной нервной системе, стержневых расстройств в рамках психоорганического синдрома [1, 2].

В соответствии с современными установками (МКБ-10) выделение данной группы расстройств предполагает наличие четкой этиологии церебральных заболеваний, мозговых травм или других повреждений, приводящих к мозговой деструкции. Клиника определялась топографией пораженных мозговых структур, их отношением к доминантному полушарию. Так, преимущественное поражение лобных долей характеризовалось нарушением абстрактного мышления, концентрации внимания, контроля влечений, а также определенными нарушениями моторики. При преимущественном поражении верхних отделов лобных долей доминируют апатодепрессивные расстройства. При поражении орбитальных отделов на первый план выступают импульсивность, расторможенность, психопатоподобное поведение; при поражении височных долей - нарушение памяти, аффективные расстройства, изменение личности; при поражении теменных долей - агнозия, апраксия, парастезии.

Выявляемое у субъекта психическое расстройство является предпосылкой измененной способности его к осознанию своих действий и руководству ими в период совершения им правонарушения. Для вынесения экспертного заключения по существу («невменяем/вменяем») необходимо доказать наличие связи между указанным психическим расстройством и измененной способностью субъекта к произвольной регуляции своего поведения в период совершения инкриминируемого ему деяния. В одних случаях такая связь прослеживается при регуляции активно-психопатологических механизмов противоправного действия, в других - негативно-личностных.

Современная диагностическая концепция трактует органическое личностное расстройство как органический дефект с преобладанием расстройства потребностей, влечений, без дифференциации их типологических особенностей. В судебно-психи-атрической практике необходимо разграничивать различные типологические варианты органических личностных расстройств по аналогии с традиционными принципами разграничения психопато-подобных расстройств органического генеза [2, 3]. Среди подэкспертных, которым устанавливался диагноз «Органическое расстройство личности»

6

#

А.С. Баева, С.А. Васюков

(Р07.8) с рекомендациями считать их невменяемыми, подпадающими под действие ст. 21 УК РФ (30 человек) были следующие, соответствующие МКБ-10 состояния: преобладающее органическое расстройство в связи с травмой головы (50% -15 человек) со следующими вариантами (стержневые синдромы), соответствующими типологии расстройства личности в зрелом возрасте (Р60): истеровозбудимый вариант, эпилептоидный вариант, в связи с эпилепсией (8 человек), в связи со смешанными заболеваниями (травматического, сосудистого, интоксикационного (алкоголь, наркотики) генеза, 5 человек), в связи с нейроинфекци-ями (2 человека).

Наиболее часто при СПЭ встречается органическое расстройство личности по эмоционально-неустойчивому типу, что соответствует варианту психопатоподобных расстройств по возбудимому (эксплозивному) типу. Далее следуют смешанный тип органического расстройства и диссоциальное органическое расстройство личности. Реже - органические расстройства личности по типу зависимых (астеническая личность, пассивная личность, самоподавляющая личность).

В случаях эмоционально-лабильного расстройства, чаще по сравнению с другими типами, при экспертизе констатируются психическое расстройство аффективного деликта, состояния декомпенсации личностного расстройства. При истеровозбудимом варианте эмоционально лабильного личностного расстройства в клинической картине ведущими являются легко возникающие эксплозивные демонстративные вспышки, быстрая смена аффекта, самовзвинчивание, склонность к самоповреждению и суицидальному шантажу. При эпилептоид-ном варианте - вязкость аффекта, брутальность, склонность к накоплению отрицательных эмоций, злопамятность, мстительность. При диссоциальном личностном расстройстве оценка состояния должна осуществляться по принципу степени выраженности расстройства (по аналогии с категорией «глубокая психопатия»). При зависимом расстройстве личности применима та же экспертная модель - через степень выраженности личностных расстройств по типу глубокой психопатии. При этом агрессивные деликты таких лиц, как правило, представляют вариант «неоднозначных», инверсионных форм реагирования.

Среди расстройств личности (Р60.0, Р61.0 и Р21.8) подэкспертных, которые признавались невменяемыми (20 человек), были следующие: экспансивно-параноидное расстройство личности, сенсетивно-параноидное расстройство личности, кверулянтное расстройство личности, шизоидное расстройство личности (паранойяльное и параноидное развитие); шизотипическое расстройство личности, шизоидное расстройство личности (глубокая психопатия); эмоционально-неустойчивое

расстройство личности (импульсивный тип), зависимое расстройство личности, незрелые личности, смешанное расстройство личности (патологические реакции).

Концепция судебно-психиатрической оценки расстройств личности была разработана в трудах сотрудников ГНЦССП им. В.П. Сербского В.Б. Шостаковича [6], Т.Б. Дмитриевой [3], Л.О. Пережогина, Е.М. Огарок, С.В. Даниловой.

Наше исследование подтверждает, что невменяемость возможна при расстройствах личности с временными диагностическими сдвигами в психическом состоянии (психопатические реакции, однозначные (гомономные) типу психопатии; расстройства личности, на фоне которых возникают патологические развития) и при расстройствах личности, обозначенных в отечественной психиатрии как «глубокие психопатии», а в МКБ-10 - как «шизо-типическое расстройство».

Однозначные реакции рассматриваются как постоянно свойственные типу расстройства личности способы реагирования на стрессовые воздействия. При них нет признаков заметного изменения социальной адаптации. Возникающие проявления (главным образом признаки значительной аффективной напряженности) существенно не меняют структуру личности. Поведение в таких случаях определяется преимущественно аффектом гнева, раздражения, зачастую обусловлено реальными травмирующими событиями и поступками окружающих, поэтому состояние таких лиц, хотя и находящихся в состоянии динамического сдвига, обострения, по существу, в состоянии декомпенсации, рассматриваются как не исключающие вменяемости.

При неоднозначных реакциях предпочтительнее говорить о невменяемости. Основаниями для такого решения являлись данные об относительно длительном обострении как облигатных, так и факультативных черт, о временной утрате или снижении адаптационных возможностей. Кроме того, наряду с резким обострением психопатических черт нередко появлялись сопутствующие признаки реактивной, обычно невротической, депрессии. Такие случаи встречаются относительно редко, причем само решение об экскульпации часто обосновывалось именно этими коморбидными расстройствами. В таких случаях следует относить состояние динамического сдвига к временным психическим расстройствам (ст. 21 УК РФ). Между тем в самой этой концепции, принятой в течение длительного периода, имелись определенные противоречия. Так, при характерологических реакциях - один тип обострений декомпенсаций (неоднозначные гетерономные реакции, за исключением истерических) оценивался как определяющий невменяемость, другой (однозначные гомономные реакции) - приводил к вменяемости, хотя четких границ между ними нет.

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

Клиническая картина глубокой психопатии всегда отличается крайней полиморфностью и трудностью дифференциального диагноза с эндогенным процессом, главным образом с шизоти-пическим расстройством. В ряде случаев внешний рисунок поведения таких пациентов носит отчетливый диссоциальный (истерический) характер, проявляются заметные нарушения прогностической функции интеллекта, поступки «вопреки ожиданию», значительное снижение критических способностей субъектов с неспособностью к обучению на собственном опыте. Эти признаки служат причиной практической утраты социальной адаптации и основанием для признания подобных пациентов невменяемыми. Такие лица совершают повторные опасные, обычно нетяжкие действия, многократно привлекаются к уголовной ответственности и помещаются в психиатрические больницы. Глубокая психопатия относится к иным болезненным состояниям психики как длительное расстройство, не носящее признаков психотического хронического расстройства [6].

При исследовании выявлены следующие варианты указанного состояния:

- патохарактерологический вариант непсихотического уровня, заключающийся в значительном заострении и углублении свойственных испытуемым патохарактерологических черт;

- патохарактерологический вариант психотического уровня, характеризующийся возникновением частых патохарактерологических реакций, как однозначных типу психопатии, так и неоднозначных ему, и сопровождающийся эмоциональным напряжением, чувством тревоги, страха. При этом возможны отрывочные идеи отношения, элементы суженного сознания с нарушением критических способностей;

- невротический вариант динамики, заключающийся в формировании под влиянием внешних факторов невротических симптомов и симпто-мокомплексов, таких, как астенические, депрессивные расстройства, некоторая ипохондрия;

- реактивно-психотический вариант, характеризующийся возникновением под влиянием психогенных воздействий психических расстройств, выходящих за пределы клинической картины расстройств личности и достигающих психотического уровня в виде психогенных психозов, имеющих в своей основе механизмы патологической компенсации.

Очевидно, что при таком делении психотических декомпенсаций можно полагать, что психотичес-

кий уровень патохарактерологического развития и реактивно-психотический вариант скорее свидетельствуют об экскульпации (или временном помещении пациента на лечение). Наличие бредовой симптоматики при патологическом развитии личности с формированием паранойяльных идей обусловливает решение о невменяемости пациента. В таких случаях медицинский критерий ст. 21 УК РФ четко формулируется как хроническое психическое расстройство.

Анализ проведенного исследования позволил сделать выводы о том, что как среди органических расстройств личности, так и при расстройствах зрелой личности можно выделить три группы подэк-спертных, подлежащих экскульпации:

• 1-я группа - расстройства личности с временными динамическими сдвигами в психическом состоянии;

• 2-я группа - расстройства личности, на фоне которых возникает патологическое развитие;

• 3-я группа - с выраженными эмоционально-волевыми расстройствами.

Таким образом, при СПЭ лиц как с органическим расстройством личности, так и с расстройствами зрелой личности дифференциальный подход дает возможность обосновать такие конкретные экспертные критерии, как тяжесть личностной реакции, ее неоднозначный («инверсированный») характер, обоснование динамического сдвига по типу временного психического расстройства, критериев по типу глубокой психопатии. При прямой связи указанных расстройств с мотивацией совершаемых противоправных деяний такие лица однозначно должны признаваться невменяемыми.

Наиболее значимыми критериями для оценки способности субъекта «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими» являются следующие:

- отчетливые изменения психической активности субъекта (что может проявляться как ее падением, так и патологической активностью), отражающие характер имеющихся патологических проявлений, либо менее дифференцированные грубые, некорригируемые расстройства поведения;

- расстройства адаптации во всех сферах социального функционирования либо в одной из них (с учетом специфики значимого психопатологического синдрома);

- нарушение критических способностей с отсутствием адекватной оценки собственной личности, в том числе имеющих психопатологические проявления (анозогнозия).

8

ф

I ■ ■ ■ ITT

А.С. Баева, С.А. Васюков

Сведения об авторах

Баева Алана Сергеевна - очный аспирант отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» E-mail: baeva-alana@rambler.ru

Васюков Сергей Александрович - старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» E-mail: center@serbsky.ru

Литература

Вандыш-Бубко В.В. Клинико-возрастной аспект судебно-психиатрической оценки агрессии лиц с органическими психическими расстройствами. Агрессия и психические расстройства. Т. 1. - М., 2006. - С. 38-62. Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство: судебно-психиатрический функциональный диагноз. Функциональный диагноз в судебной психиатрии. -М., 2001. - С. 76-98.

3.

4.

Дмитриева ТБ, ШостаковичБ.В. МКБ-10 в судебно-психиатри-ческой экспертизе: Пособие для врачей. - М., 1999. - 164 с. Криминология / Под ред. Джозефа Ф. Шелли. - М.; СПб., 2003. - 860 с.

Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. - М., 2004. - 591 с. Шостакович Б.В. Расстройство личности. - М., 2006. -С. 372.

5.