CC BY
88СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин, 2011 УДК 616.895.8-07-053.6
Для корреспонденции
Шадуро Юлия Вячеславовна - заочный аспирант ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России»,врач-психиатр Московской психиатрической больницы № 5 Адрес: Московская область, Чеховский район, село Троицкое, д. 5 Телефон: 8-906-790-50-73 E-mail: b1323t@yandex.ru
Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин
Дифференциальная диагностика расстройств шизофренического спектра у подростков, направленных на принудительное лечение
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Differential diagnosis of schizophrenia spectrum disorders in adolescents assigned to compulsory treatment
Yu.V. Shaduro, E.V. Makushkin
Investigations of disorders in adolescents were carried out using clinico-psychopathological, clinico-dynamic and clinico-statistical methods with consideration for paraclinical and experimental-psychological findings. Examined were 75 male offenders with a record of varying levels of wrongdoing who had undergone compulsory inpatient treatment and were diagnosed during expert medical evaluations as having schizophrenic spectrum disorders.
Key words: adolescents, schizotypal personality disorder, schizophrenia, differential diagnosis
Исследования расстройств у подростков проводились с использованием клинико-психопатологического, клинико-динамического и клинико-статистического методов с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных. Были обследованы совершившие разные по степени тяжести правонарушения и находившиеся на стационарном принудительном лечении 75 подростков мужского пола, которым при проведении экспертиз были установлены диагнозы шизофренического спектра.
Ключевые слова: подростки, шизотипическое расстройство личности, шизофрения, дифференциальная диагностика
Распознавание шизофрении у подростков представляет очень большие трудности. При частом психопатоподобном оформлении клинической картины иногда лишь отдельные симптомы (аффективные расстройства, неправильное поведение, агрессия в состоянии алкогольного опьянения) заставляют заподозрить шизофренический процесс. В некоторых случаях обращают на себя внимание безмо-тивность, импульсивность правонарушений (инициальный деликт, по J. Stransky), отсутствие адекватной реакции на совершенное или нелепая мотивация криминального действия.
Вместе с тем бесспорные признаки шизофрении сравнительно редко возникают без клинических предвестников заболевания [2], и задача психиатра сводится к тому, чтобы заподозрить развитие шизофрении не тогда, когда она клинически очевидна, а именно в тот период, когда она только начинается. Поэтому основное значение приобретают данные об инициальном периоде развития шизо-
17
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
френии, в котором условно выделяют три этапа (латентный, продромальный, инициальный). Их значение приобретает особую ценность в те периоды эндогенного заболевания, когда появляется его клиническая очерченность [3].
Исследованию нозологического фактора в генезе общественной опасности и вопросам профилактики общественно опасных деяний (ООД) преимущественно у «взрослых», совершеннолетних пациентов посвящены работы многих современных авторов [5, 6, 8, 9]. В то же время специфике клинического и судебно-психиатрического изучения подростков, признанных судами невменяемыми, в отечественной практике пока уделялось недостаточно внимания. Как показывает экспертная практика, распознавание у несовершеннолетнего правонарушителя расстройств шизофренического спектра, констатированных как хроническое психическое расстройство, как правило, сопровождается его экскульпаци-ей. Поэтому необходимо проведение тщательного анализа клинических, социальных, личностных факторов у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра, как в статическом, так и в динамическом (ретроспективном и прогностическом) аспектах в целях совершенствования диагностики и судебно-психиатрической оценки.
Диагностика одной лишь ядерной формы шизофрении в детском возрасте прописана по строгому регламенту: необходимо стационарное наблюдение за ребенком в течение не менее 3 мес. Таким образом, современные международные диагностические стандарты заставляют специалиста крайне осторожно и вдумчиво принимать решение. Диагноз не вызывает затруднений, если речь идет о детском, подростковом и молодом возрасте, когда впервые проявляются состояния по типу гебоидо-френии, ювенильной, ранней деменции, т.е. психозов пубертатного возраста, с которых практически и началось описание самой шизофрении [4]. Помимо классических форм шизофрении в судебно-психи-атрической экспертизе несовершеннолетних выделяют: шизотипические, шизоаффективные, шизо-френоформные расстройства, которые традиционно вызывают дискуссии в клинической и экспертной практике [4] и соотносятся с «расстройствами шизофренического спектра».
Материал и методы
Проведено исследование, основанное на изучении находившихся на стационарном принудительном лечении и совершивших разные по степени тяжести правонарушения 75 подростков мужского пола, которым при проведении экспертиз были установлены диагнозы шизофренического спектра.
Все исследуемые подростки основной группы (I) по клинической картине были разделены на 2 под-
группы: I-А, которую составили несовершеннолетние с преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптоматики (по МКБ-10: F20.xx) - 51 человек; I-Б, в которую вошли подростки с преобладанием негативно-личностных особенностей (по МКБ-10: F21.xx) - 24 человека.
Исследование расстройств шизофренического спектра у подростков проводилось с использованием клинико-психопатологического, клинико-динамического и клинико-статистического методов с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных.
Регистрация полученных данных осуществлялась с помощью специально разработанной «Карты обследования подростков с расстройствами шизофренического спектра», учитывающей пер-сонографические, анамнестические, социальные, криминологические, психопатологические и другие параметрические характеристики.
Верификация результатов осуществлялась с помощью обработки данных в электронных математико-статистических пакетах «Exel 2007», «Stat^^a 6,0» с использованием параметрических и непараметрических методик, для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни. Результаты считались статистически достоверными при уровне значимости от р<0,05, использовался коэффициент Фишера.
Результаты и обсуждение
Среди социально-демографических характеристик подростков были изучены такие социальные показатели, как характеристика семей и особенности воспитания подростков, их образовательный уровень.
Анализ материала по параметру «характеристика семьи» продемонстрировал следующее. Были выявлены достаточно высокие показатели неполных семей в подгруппе I-A, более благоприятный уровень социализации был прослежен в подгруппе I-Б. Так, число неполных семей в подгруппе I-A -55%, в то время как подгруппа I-Б представлена подростками, выросшими в 70,8% случаях в полных семьях.
Не меньшее, а может быть, и большее значение в отношении воспитания ребенка и подростка, имеют семьи деформированные (т.е. с отчимом или мачехой) или распадающиеся, когда родители все время находятся на грани развода. Постоянные конфликты в семье неминуемо приводят к противоречивому воспитанию [7]. Еще более отрицательное влияние на развитие детей оказывают асоциальные семьи с родителями, злоупотребляющими психоактивными веществами, склонными к жестокому обращению и совершению криминальных действий [1].
18
Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин
Таблица 1. Характеристика дисгармоничного типа воспитания в семье
Тип воспитания Подгруппа I-A Подгруппа I-Б Гетерогенность групп, по Фишеру (р)
абс. % абс. %
Гипоопека 4 7,8 2 8,3 р=0,1
Безнадзорность 22 43,1 9 37,5 р=0,8
Гиперопека 9 17,6 0 0 0
Оценка социального статуса семьи продемонстрировала следующее: подростки подгруппы I-A имели неблагополучные семьи в 66,7% случаев, в подгруппе I-Б в равных количествах встречались семьи как неблагополучные (50%), так и благополучные (50%).
При анализе семейного положения, иждивенческого статуса подростков выявлено, что в подгруппе I-A в 9,8% случаев подростки воспитывались в детских домах, большая же часть несовершеннолетних - 90,2% (100% в подгруппе I-Б) находились на иждивении родителей.
Характерным типом воспитания для подростков подгруппы I-Б является гармоничный (без нарушений - 54,2%). Большинство же подростков подгруппы I-A воспитывались в условиях безнадзорности (43,1%) и гиперопеки (17,6%) (табл. 1).
Наследственная отягощенность чаще отмечалась Ф у подростков подгруппы I-A (80,4 против 62,5%
в подгруппе I-Б).
Отдельно изучены данные о перинатальной патологии у подростков. Проанализированы факторы, влияющие на последующее гармоничное развитие, как то: антенатальные (токсикозы беременности, соматические заболевания, интоксикации, психические и физические травмы во время беременности), собственно перинатальная патология (особенности родов у матерей: стимуляция во время родов, преждевременные роды, кесарево сечение, гипоксия и асфиксия плода), а также натальные и постнатальные (эмоциональный стресс у матери во время беременности и в первый год жизни ребенка, частые инфекционные и соматические заболевания) (табл. 2).
В обеих подгруппах преимущественно отмечалась сочетанная патология. Таким образом, роль антенатальной и перинатальной патологии в формировании шизофренических и шизотипических
расстройств не имеет решающего значения.
Анализ клинико-психопатологических расстройств на различных возрастных этапах (до 3 лет, 3-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет) показал следующее (табл. 3): в раннем периоде развития у подростков подгруппы I-Б статистически достоверно (р=0,04) определяется своевременное развитие (70,8 по сравнению с 35,3% в подгруппе I-A).
При анализе показателей дошкольного возраста статистически достоверных различий в клинической картине между 2 подгруппами не выявлено.
Анализ характеристик препубертатного периода показал, что в подгруппе I-A у подростков статистически достоверно преобладают церебрасте-ническая симптоматика (р=0,005) (82,4 по сравнению с 33,3% в подгруппе I-Б); волевые расстройства в виде ауто- и гетероагрессии (р=0,002) (90,2 по сравнению с 50% в подгруппе I-Б), асин-хронии развития (р=0,0007) (88,2 по сравнению Ф
с 20,8% в подгруппе I-Б). Аффективные расстройства, проявляющиеся преимущественно в виде субдепрессий, оказались достоверными (р=0,002) для подгруппы I-Б (91,7 по сравнению с 49% в подгруппе I-A), элементы параноидности также достоверны (р=0,02) для подгруппы I-Б (83,3 по сравнению с 49% в подгруппе I-A).
Анализ показателей пубертатного периода выявил следующее: для подгруппы I-A статистически достоверным являлись воздействие экзогенно-органических факторов (р=0,0006) (100 по сравнению с 54,1% в подгруппе I-Б), церебрастеническая симптоматика (р=0,0007) (88,2 по сравнению с 20,8% в подгруппе I-Б), эпизоды галлюцинаторных проявлений (р=0,0007) (88,2 по сравнению с 20,8% в подгруппе I-Б), признаки парциального инфантилизма (р=0,04) (82,4 по сравнению с 54,2% в подгруппе I-Б), патологическое течение пубертатно-
Таблица 2. Соотношение перинатальной патологии у подростков обеих подгрупп
Тип патологии Подгруппа I-A Подгруппа I-Б Гетерогенность групп, по Фишеру (р)
абс. % абс. %
Патология беременности 24 47 8 33,3 р=0,4
Патология родов 27 52,9 6 25 р=0,2
Перинатальная патология 8 15,7 2 8,3 р=0,1
Постнатальная патология 7 13,7 3 12,5 р=0,9
19
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
го периода (р=0,04) (68,6 по сравнению с 20,8% в подгруппе I-Б).
Для подгруппы I-Б статистически достоверными показателями являются аффективные расстройства в виде субдепрессий (р=0,005) (79,1 по сравнению с 13,7% в подгруппе I-A), аномалии развития (р=0,04) (66,7 по сравнению с 29,4% в подгруппе I-A), дисгармонично протекающий пубертатный период (р=0,007) (79,1% по сравнению с 31,4% в подгруппе I-A) (см. табл. 3).
При анализе образовательного уровня отмечено следующее: несовершеннолетние из обеих подгрупп имели преимущественно незаконченное среднее образование, в подгруппе I-Б статистически достоверно (р=0,02) преобладают подростки, преимущественно обучавшиеся в общеобразовательной школе (79,1 по сравнению 41,2% в подгруппе I-A).
В результате проведенного исследования 2 подгрупп подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра и совершивших ООД, было выявлено совпадение по факторам наслед-
ственной отягощенности (алкоголизм и психические расстройства) в обеих подгруппах.
Подавляющее большинство обследованных из подгруппы 1-А воспитывались в неполных неблагополучных семьях с преобладанием дисгармоничного воспитания по типу безнадзорности, тогда как подростки из подгруппы 1-Б в большинстве своем воспитывались в полных благополучных семьях с преобладанием гармоничного воспитания.
Ранняя постнатальная патология (период ново-рожденности) в обеих подгруппах была представлена перинатальной энцефалопатией.
В грудном возрасте экзогенно-органические факторы в обеих подгруппах были представлены инфекционными заболеваниями с осложнениями и травмами головы. Психоневрологические расстройства в этом возрастном периоде в обеих подгруппах проявлялись в основном в форме нарушений сна и неврозоподобных расстройств. В подгруппе 1-А выявлялись также тикозные расстройства и задержки развития.
Таблица 3. Клинико-психопатологические характеристики подгрупп по возрастным периодам
Показатель Подгруппа I-A Подгруппа I-Б Коэффициент Фишера
абс. О/ % абс. О/ %
До 3 лет
Экзогенно-органические факторы 22 43,1 11 45,8 р=0,8
Психогенные травмы 7 13,7 2 8,3 р=0,1
Психоневрологические расстройства 11 21,6 8 33,3 р=0,5
Ретардация 9 17,6 2 8,3 р=0,1
Своевременное развитие 18 35,3 17 70,8 р=0,04
Акселерация 1 2 0 0 0
От 3 до 6 лет
Экзогенно-органические факторы 25 49 12 50 р=0,9
Психогенные травмы 5 9,8 0 0 0
Психоневрологические расстройства 18 35,3 8 33,3 р=0,9
Тревожно-фобические расстройства 18 35,3 8 33,3 р=0,9
Церебрастеническая симптоматика 12 23,5 8 33,3 р=1
Поведенческие расстройства 16 31,4 5 20,8 р=0,6
Нарушение адаптации в ДДУ 40 78,4 19 79,1 р=0,9
Ретардация 13 25,5 2 8,3 р=0,1
Своевременное развитие 10 19,6 10 41,7 р=0,3
От 7 до 11 лет
Экзагенно-органические факторы 25 49 15 62,5 р=0,4
Психогенные травмы 7 13,7 2 8,3 р=0,1
Неврозоподобные расстройства 18 35,3 9 37,5 р=0,8
Церебрастеническая симптоматика 42 82,4 8 33,3 р=0,005
Тревожно-фобические расстройства 47 92,1 22 91,7 р=1
Аффективные расстройства 31 60,8 22 91,7 р=0,01
Субдепрессии 25 49 22 91,7 р=0,002
Психопатоподобные расстройства 45 88,2 19 79,1 р=0,3
20 Российский психиатрический журнал № 5, 2011
ф
I ■ ■ ■ 1~п
Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин
Окончание табл. 3
Показатель Подгруппа Подгруппа !-Б Коэффициент Фишера
абс. % абс. %
Поведенческие расстройства 33 64,7 14 58,3 р=0,6
Нарушение школьной адаптации 47 92,1 21 87,5 р=0,6
Суицидальные попытки 25 49 5 20,8 р=0,2
Волевые расстройства 46 90,2 12 50 р=0,002
Расстройства влечений 11 21,6 0 0 0
Эквиваленты, пароксизмы 33 64,7 0 0 0
Субпсихотические состояния 10 19,6 5 20,8 р=0,9
Элементы параноидности 25 49 20 83,3 р=0,02
Аномалии развития 2 3,9 0 0 0
Асинхронии развития 45 88,2 5 20,8 р=0,0007
Дефекты развития 2 3,9 0 0 0
Гармоничное развитие 2 3,9 19 79,2 р=0,2
Пубертатный период
Экзогенно-огранические факторы 51 100 13 54,1 р=0,0006
Психогенные травмы 7 13,7 0 0
Неврологические расстройства 27 52,9 13 54,1 р=0,9
Церебрастеническая симптоматика 45 88,2 5 20,8 р=0,0007
Тревожно-фобические расстройства 46 90,2 22 91,7 р=0,8
Сенестоиппохондрические нарушения 20 39,2 5 20,8 р=0,4
Аффективные расстройства 51 100 24 100 р=1
Эмоциональная неустойчивость 51 100 24 100 р=1
Дисфория 6 11,8 0 0 0
Гипомания 13 25,5 0 0 0
Субдепрессии 7 13,7 19 79,1 р=0,005
Депрессивные состояния 25 49 5 20,8 р=0,2
Психопатоподобные расстройства 47 92,2 22 91,7 р=1
Поведенческие расстройства 47 92,2 22 91,7 р=1
Суицидальные тенденции 47 92,2 22 91,7 р=1
Суицидальные попытки 6 11,8 5 20,8 р=0,7
Волевые расстройства 47 92,2 22 91,7 р=1
Расстройства влечений 33 64,7 13 54,2 р=0,5
Навязчивые идеи 25 49 0 0 0
Синдром дисморфофобии 25 49 0 0 0
Синдром метафизической интоксикации 27 52,9 0 0 0
Оклики 5 9,8 5 20,8 р=0,6
Эпизоды галлюцинаторных проявлений 45 88,2 5 20,8 р=0,0007
Галлюцинаторно-бредовая симптоматика 51 100 0 0 0
Синдром Кандинского-Клерамбо 25 49 0 0 0
Элементы параноидности 31 60,8 19 79,1 р=0,2
Инфантилизм 42 82,4 13 54,2 р=0,04
Аномалии развития 15 29,4 16 66,7 р=0,04
Дефекты развития 30 58,8 5 20,8 р=0,1
Асинхронии развития 6 11,8 3 12,5 р=0,9
Дисгармоничный пубертат 16 31,4 19 79,1 р=0,007
Патологический пубертат 35 68,6 5 20,8 р=0,04
Наблюдение специалистами 32 62,7 16 66,7 р=0,8
Госпитализации 27 52,9 13 54,1 р=0,9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
В дошкольном возрасте структура экзогенно-органических факторов в обеих подгруппах была приблизительно одинакова, с той только разницей, что в подгруппе I-Б не наблюдалось резкого роста числа травм головы, как это было в подгруппе I-A. В обеих подгруппах расширился спектр психоневрологических состояний, присоединились поведенческие расстройства. Нарушение адаптации в детских дошкольных учреждениях также было выявлено в обеих подгруппах. При этом своевременное психическое развитие было характерно для подгруппы I-Б, тогда как большинство обследованных из подгруппы I-A развивались с ретардацией.
В препубертатном периоде в обеих подгруппах на первый план вышли тревожно-фобические и аффективные расстройства (субдепрессии преобладали в подгруппе I-Б), намного чаще стали встречаться психопатоподобные и поведенческие расстройства, на третьем месте находились волевые расстройства (преобладали в подгруппе I-A) и экзогенно-органические факторы, далее следовали церебрастеническая симптоматика (преобладала в подгруппе I-A), элементы параноидности (преобладали в подгруппе I-Б), различные субпсихотические состояния и суицидальные попытки. В обеих подгруппах была нарушена школьная адаптация. В подгруппе I-Б преобладало гармоничное развитие, тогда как в подгруппе I-A -асинхронии развития.
В пубертатном периоде в обеих подгруппах происходит нарастание и расширение спектра расстройств, выявленных в препубертатном периоде, с присоединением продуктивной психопатологической симптоматики, наиболее характерной для подгруппы I-A. В подгруппе I-Б преобладало дисгармоничное течение пубертатного криза, тогда как в подгруппе I-А - патологическое течение пубертата.
Структура употребления ПАВ среди обследованных подгруппы I-Б несколько отличалась от таковой среди подгруппы I-А в сторону уменьшения употребления как наркотических и токсических средств, так и алкоголя, хотя это может быть связано с небольшой выборкой подростков в подгруппе I-Б (24 человека).
В отличие от представителей первой подгруппы процент подростков из второй подгруппы, обучающихся в системе общеобразовательных школ, значительно выше, кроме того, для подростков этой подгруппы было нехарактерно дублирование классов, в отличие от подростков из подгруппы I-A. Коррекционную школу подростки из подгруппы I-Б посещали в 3 раза меньше по сравнению с подростками из подгруппы I-A.
Дифференциальная диагностика расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте представляет особые трудности в силу отсутствия ранних абсолютных клинических критериев
для верификации и обоснования окончательного диагноза. Чаще всего клиническая картина эндогенных расстройств тускла, стерта, с неяркими аффективными, эмоциональными, волевыми симптомами, квалифицируемыми как признаки нарушений. Традиционно вызывают дискуссии в клинической и экспертной практике сложные варианты клинического оформления эндогенных расстройств, среди них - малосимптомные эндогенные и миксто-вые формы, шизопубертатные, шизоаффективные состояния, инициальные формы заболевания и пр. Своевременно и правильно установленная нозологическая форма заболевания подразумевает свои особенности ведения, лечения и реабилитации пациентов.
В ходе проведенного исследования в разные возрастные периоды формирования ребенка и на различных этапах развития заболевания прослеживались сходные предиспозиционные факторы и психопатологические состояния, характерные как для формирования шизофрении, так и для формирования шизотипического расстройства. Патогномоничными факторами оказывались наследственная отягощенность психическими расстройствами и алкоголизмом, перинатальная патология, воздействие дополнительных экзогенных вредностей, нарушение адаптации в образовательных учреждения разного уровня, а также явления странности, чудаковатости, элементы психопатоподобного поведения, ауто-хтонные колебания настроения в сторону пониженного, суицид и парасуицид, наличие продуктивной психотической симптоматики, нарушение течения пубертатного периода, эмоционально-волевые расстройства, расстройства мышления.
Для лиц с преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптоматики (подгруппа 1-А) дополнительно можно выделить преципитирующие факторы: неблагоприятный уровень семейной социализации (воспитание в неполной неблагополучной семье, преобладание безнадзорности, наличие психогенных травм), трудности адаптации в дошкольных и школьных учреждениях. В пре-пубертатном периоде значимыми оказались не только массивная церебрастеническая симптоматика, волевые расстройства (ауто- и гетеро-агрессия), но и асинхронный темп развития. В пубертатном периоде на фоне повторных экзо-генно-органических поражений выявились эпизоды галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредо-вых переживаний на фоне личностной незрелости (парциального инфантилизма).
Для несовершеннолетних с преобладанием негативно-личностной симптоматики (подгруппа 1-Б) определились благоприятный уровень семейной социализации (воспитание в полной благополучной семье с гармоничными, теплыми отношениями, без психогенных травм в анамнезе), высокая адап-
22
Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин
тация к условиям общеобразовательной школы. Однако уже в препубертатном периоде аутохтон-но появились аффективные расстройства (субдепрессии) и элементы параноидности восприятия. В пубертатном периоде аффективные расстройства сохранились в структуре дисгармонично протекающего пубертатного периода на фоне явлений психического дизонтогенеза (аномалии психического и психофизического развития).
В современной клинической картине расстройств в диагностике большое значение придается негативной симптоматике. Наблюдаются признаки снижения психической активности (редукции энергетического потенциала), проявляющиеся в обучении в коррекционных и вспомогательных школах, дублировании классов. Характерны эмоционально-волевые расстройства, выражающиеся угасанием эмоциональных реакций, равнодушием, безразличием, неадекватностью эмоций, аутохтонными колебаниями настроения. К типичным расстройствам мышления (при психологическом обследовании) относятся расплывчатость, разноплановость, разорванность, аутистическое мышление. Позитивные симптомы, встречающиеся при шизофрении, разнообразны, в клинической картине чаще доминируют галлюцинаторно-параноидные, параноидные и гебефренические симптомы.
Своевременно и правильно установленная нозологическая форма расстройств шизофренического спектра имеет решающее значение для ведение пациентов в условиях стационаров, в том числе при исполнении принудительного лечения. В зависимости от нозологии, формы и течения заболевания должен разрабатываться индивидуальный комплекс лечебно-профилактических, коррекци-онных и реабилитационных мероприятий. Так, для лиц с преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптоматики психокоррекционные мероприятия направлены на купирование острого психотического состояния путем рациональной психофармакотерапии со становлением качественной (стойкой и длительной) ремиссии, с формированием критики и понимания пациентом болезни, необходимости приема поддерживающей терапии, научением чувствовать предвестники обострения заболевания, взаимодействовать с врачами-психиатрами и доверять им. У лиц с негативно-личностными расстройствам использование фармакотерапии является локальным (в основном для коррекции пси-хопатопободного поведения), акцент делается на трудовую и психологическую терапии, помогающие выработать приемлемую модель поведения вне стационара, восставить просоциальный уровень пациента. Осуществление вышеуказанных мероприятий достигается путем взаимного бригадного сотрудничества врачей-психиатров, клинических психологов, социальных работников в условиях стационара, а также амбулаторно-поликлинической
службы, органов опеки и сотрудников полиции вне стационара, что составляет основы профилактики по предупреждению повторных противоправных действий этими пациентами.
Специалистам-практикам, в том числе судебно-психиатрическим экспертам, при оценке состояния несовершеннолетнего с подозрением на наличие расстройств шизофренического спектра на современном уровне осуществления диагностического процесса необходимо руководствоваться следующими принципами клинической оценки состояний:
1. Выявлять комплекс критериев определяемого расстройства шизофренического спектра (по МКБ-10: рубрики F20.xx; F21.xx)
2. Проводить анализ критериев исключения близких, но иных состояний, прицельно анализировать критерии оценки расстройства личности (психопатия). По клиническому оформлению единичные признаки являются недостаточными для оценки расстройств шизофренического спектра, они укладываются в спектр собственно шизоидного расстройства личности (дурашливость, мнительность, элементы расстройства мышления).
3. Необходимо учитывать:
- предиспозиционные факторы: дисгармония развития, психические, когнитивные, аффективные изменения, характерные для расстройств шизофренического спектра;
- вспомогательные факторы: церебрастеническая симптоматика, расстройства неврологического уровня, в процессе развития заболевания перекрывающиеся продуктивной симптоматикой;
- признак отягощенной наследственности (особенно у обоих родителей).
4. В динамике при мониторировании состояний (например, от производства судебно-психиатричес-кой экспертизы до исполнения наказания) клиническая картина заболевания претерпевает существенные изменения. На фоне возрастной динамики и терапевтической коррекции продуктивные расстройства нивелируются и на передний план выступает негативно-личностная симптоматика.
Коррекционная редукция негативно-личностных расстройств становится парадоксальной. Нередко встречаются примеры трансформации состояний от легких форм к прогредиентным. И то и другое требует тщательного клинического анализа, своевременного и правильного применения принудительных мер медицинского характера с обоснованием возможной меры медицинского характера (тип больницы), их пролонгации либо отмены. Выбор меры медицинского характера экспертами и врачами психиатрами зависит от степени общественной опасности подростка, которая определяется по специальной формуле (формула общественной опасности), тогда как нозологическая единица не имеет решающего значения в этом выборе.
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Сведения об авторах
Шадуро Юлия Вячеславовна - заочный аспирант ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», врач-психиатр Московской психиатрической больницы № 5 E-mail: b1323t@yandex.ru
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: evm14@list.ru
Литература
1. Битенский В.С., Херюнский Б.Г., Дворяк С.В. и др. Наркомании у подростков. - Киев, 1989. - 189 с.
2. ГаррабеЖ. История шизофрении. - М., 1999. - 459 с.
3. Гурьева В.А. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних // Судебная психиатрия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - С. 353-368.
4. ГурьеваВ.А.,Дмитриева Т.Б.,МакушкинЕ.В.и др. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. - М., 2007. - 488 с.
5. Кондратьев Ф.В. Методологические аспекты проблемы ограниченной вменяемости // Ограниченная вменяемость (сб. науч. тр.). - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1996. - С. 18-28.
6. Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н. Обоснование методов проведения СПЭ и клинических критериев невменяемости,
вменяемости и ограниченной вменяемости в современных условиях // Назначение и проведение судебно-психиат-рической экспертизы: Пособие для врачей. - М., 1997. -С. 36-52.
Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. -М., 1991. - 304 с.
Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психических больных. Психопатологические механизмы и профилактика. - М., 1995. - 256 с.
Шостакович Б.В. Принудительное лечение и реабилитация больных, совершивших общественно опасные действия // Новое в теории и практике реабилитации психических больных. - Л., 1985. - С. 140-143.
#
24
