CC BY
221ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.892(340.6)
Для корреспонденции
Александрова Наталья Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения судебно-психиатрической экспертизы детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, пер. Кропоткинский, 23 Телефон: (495) 637-75-66 E-mail: n.a.alexandrova@mail.ru
Н.А. Александрова
Клинические и судебно-психиатрические аспекты органического расстройства личности в подростковом возрасте, ассоциированного с употреблением «дизайнерских» наркотиков
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В обзоре анализируются современные подходы к диагностической и экспертной оценке органического расстройства личности у несовершеннолетних обвиняемых с коморбидной наркологической патологией. Рассматривается комплекс маркеров для диагностики предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами у подростков. Проанализирована динамика в структуре наркологических расстройств в России и общемировой практике. Отмечены ряд клинических особенностей при употреблении «дизайнерских» наркотиков, сложности дифференциальной диагностики с психотическими состояниями органической и шизофреноподобной структуры. Обсуждаются критерии судебно-психиатрической оценки органического расстройства личности, ассоциированного с употреблением синтетических наркотиков исходя из континуума вменяемость -ограниченная вменяемость - невменяемость.
Ключевые слова: органическое расстройство личности, коморбидная патология, несовершеннолетние, подростки, «дизайнерские» наркотики, синтетические каннабиноиды, наркологические расстройства, обвиняемые, судебная экспертиза
N.A. Aleksandrova
Clinical and forensic psychiatric aspects of organic personality disorder in adolescence associated with the use of «designer» drugs
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The article presents modern approaches to diagnostics and expert assessment of organic personality disorders in the accused juveniles with comorbid substance abuse disorders. Deals with a set of markers for the diagnosis of predisposition to substance abuse in adolescents. The dynamics in the structure of narcological disorders in the Russian and global practice. Noted a number of clinical features in the use of «designer» drugs, the complexity of differential diagnosis of psychotic and schizophreniform conditions an organic structure. Discusses criteria for forensic psychiatric evaluation of organic personality disorders associated with the use of synthetic drugs based on the continuum of responsibility - diminished responsibility - non-responsibility.
Keywords: organic personality disorder, comorbid pathology, minor, adolescence, «designer» drugs, synthetic cannabinoids, substance abuse disorder, the accused, forensic examination
К настоящему времени одной из самых актуальных проблем в практике судебно-психиатри-ческого освидетельствования несовершеннолетних является диагностическая и судебно-психиатриче-ская оценка ассоциированной с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) психической патологии. Несомненно, определенные диагностические сложности обусловлены в том числе появлением новых наркотических веществ синтетического происхождения, обладающих высокой наркогенностью и токсическим действием на структуры центральной нервной системы (ЦНС). Судебно-психиатрическая оценка опьянения «дизайнерскими» наркотиками представляет особый интерес не только из-за разнообразной психопатологической симптоматики в юридически значимый период, но и зачастую из-за сложностей дифференциальной диагностики возникающих на фоне интоксикации ПАВ психотических состояний с органическим и шизофреническим психозами.
Изменения классификационной парадигмы в психиатрии в разные современные периоды предопределяли смену диагностической квалификации органических поражений головного мозга в детском и подростковом возрасте. МКБ-9 в период своего позиционирования широко позволяла практикам использовать подобную терминологию: «резидуальное органическое поражение головного мозга» и даже «органическое поражение ЦНС». Сегодня подобные квалификации в психиатрии выглядят анохронично. В зарубежной англоязычной литературе и практике часто применялось понятие «Minimal Brain Damage» или «Minimal Brain Disfunction» - минимальная мозговая дисфункция. Подразумевались варианты «легкого поражения головного мозга», его дисфункция, гиперактивность и импульсивность. Развитие современных биомедицинских технологий, дискуссии неврологов и детских психиатров, по-видимому, предопределили самостоятельную синдромальную оценку подобных эмоциональных и поведенческих нарушений как далеко не нозологических и не специфических в клиническом понимании, а гетерогенных. Не случайно в МКБ-10 и DSM-IV нарушения дисфункционального характера и «мягкой неврологической природы» соотносимы с синдромом дефицита внимания и гиперактивного поведения - «гиперкинетическое расстройство (F90 по МКБ-10).
В современной подростковой клинической и экспертной практиках сложились доминирующие оценки использования категории органического расстройства личности (ОРЛ) как нозологии, успешно объединяющей почву, формирование личностных и поведенческих девиаций, когнитивных, психоорганических нарушений. С учетом возрастной клинической специфики синдромальная дисфункциональная структура такого рода нарушений неоднородна, качественные и количественные ха-
рактеристики ОРЛ позволяют четко осуществлять диагностический процесс и дифференцировать от приведенных выше состояний иного этиопатоге-неза, иной синдромальной структуры.
Для систематизации клинических проявлений, а также удобства диагностической квалификации в экспертной клинике определены основные и дополнительные регистры психопатологических симптомокомплексов. К основным регистрам относятся личностный, органический, дизонтогене-тический, а к дополнительным - подростковый психопатологический, психоэндокринный, неврологический, патопсихологический.
В современных федеральных клинических рекомендациях Е.В. Малининой, Е.В. Макушкиным [1, 2] выделены четкие критерии диагностики ОРЛ в подростковом возрасте:
1) личностные психопатологические характеристики с доминированием эксплозивных форм реагирования;
2) поведенческие расстройства, характеризующиеся полиморфизмом проявлений (девиантным, делинквентным, социализированным, криминальным и агрессивно-криминальным поведением);
3) формирующиеся расстройства влечений, представленные комбинированными формами ад-дикций (зависимостью и злоупотреблением ПАВ, игровыми аддикциями, расстройствами сексуального предпочтения);
4) расстройства когнитивной сферы, проявляющиеся дефицитарностью познавательных функций: мышления, восприятия, внимания, памяти и речи;
5) аффективные расстройства с преобладанием дис-форических, дистимических и субдепрессивных форм;
6) пароксизмальные расстройства;
7) изменения сроков и темпов онтогенетического формирования;
8) неврологические признаки общемозговой и очаговой симптоматики, подтверждаемые нейрофизиологическими и нейровизуализирующими методами исследования;
9) признаки органического патопсихологического симптомокомплекса (пониженный уровень функционирования познавательных процессов, в том числе мнестических функций, сниженная работоспособность, эмоционально-волевые нарушения).
Следует отметить, что среди критериев подростковые психиатры отмечают тенденции к формированию коморбидной патологии у подростков.
Динамика ОРЛ в подростковом возрасте может иметь 3 варианта течения. Прогредиентное течение (1-й вариант) определяется усложнением клинических симптомов с переходом от более легких к более тяжелым регистрам поражения. Такому неблагоприятному течению органической патологии способствуют массивные экзогенные воздействия, приводящие к поврежденному развитию с последующим формированием выраженных когнитивных
расстройств, эксплозивной личностной структуры, присоединением дисфорических аффективных состояний, расстройств сферы влечений и пароксиз-мальных компонентов. Регредиентное течение (2-й вариант) характеризуется относительно благоприятной клинической динамикой с нивелировкой ранних энцефалопатических нарушений в пубертатном периоде, преобладанием в клинической картине дизонтогенетических маркеров в форме задержанного развития с незрелостью личностной структуры, познавательной деятельности, эмоционально-волевой регуляции. Периодическое течение (3-й вариант) проявляется ундулирующим, волнообразным течением с возникновением декомпенсаций органической патологии в форме психопатоподобных состояний, находящихся в прямой зависимости от травматических и психогенных факторов [1, 2].
Многие годы тема коморбидной патологии остается по-прежнему актуальной. Рядом авторов отмечалось, что наркомании и патологическое влечение к наркотикам, как их основное клиническое расстройство, развиваются преимущественно у лиц с различной психической патологией, при этом трансформация злоупотребления ПАВ в патологический процесс биологического уровня во многом определяется патологически измененной почвой в ее самых разнообразных проявлениях: от минимальной мозговой дисфункции и конституциональных характерологических аномалий вплоть до разнообразных психопатологических состояний экзогенно-органического и эндогенного порядка [3-6]. Н.А. Бохан и соавт. отмечают, что у данной категории больных патобиологическая почва создает условия для персистенции аддиктивных расстройств, стойкого стремления к постоянному изменению своего психофизического состояния с помощью ПАВ и резистентности к классическим подходам к лечению и реабилитации [7].
А.Б. Нестеренко, И.И. Дудин в своем исследовании указывают, что при развитии на фоне церебрально-органической недостаточности зависимость от ПАВ в большей степени усугубляет имеющиеся нарушения психоорганического ряда, усложняя и брутализируя их картину, кроме того, существует возможность развития иных психических расстройств на фоне психоорганического синдрома органической психической патологии при дополнительном воздействии интоксикационных вредностей [8]. Рядом исследователей отмечалось, что ранняя органическая недостаточность является одним из факторов риска формирования зависимости от ПАВ [9-11].
А.Е. Личко, В.С. Битенским указывалось, что пубертатный период считается фактором риска развития наркологических заболеваний. Если аддиктивное поведение начинается в подростковом возрасте, то риск формирования зависимости
от ПАВ существенно возрастает [12]. И.П. Анохина среди комплекса маркеров для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению ПАВ отмечала синдром минимальной мозговой дисфункции в детском возрасте, трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма, дефицит внимания, эмоциональную нестабильность, повышенную возбудимость, склонность к депрессиям, а также раннее курение и злоупотребление алкоголем [13]. В силу свойственных подростковому периоду реакций группирования и имитации (в том числе и отрицательных форм поведения), что особенно выражено у несовершеннолетних с ОРЛ, в условиях отрицательного микросоциального окружения такие подростки легко перенимают асоциальный стиль поведения, прибегая к первым пробам ПАВ. Негативный опыт постоянно повторяется, стереотипизируется, в результате формируется зависимость, коморбидная с ОРЛ [14, 15].
Как отмечает Х. Ремшмидт [16]., коморбидность психических расстройств со злоупотреблением ПАВ у несовершеннолетних столь значительна, что требует лечения и наблюдения у детского психиатра. Психические расстройства, ассоциированные со злоупотреблением ПАВ, имеют сложный патогенез, зависят от целого ряда поддерживающих факторов и определяются свойствами конкретного вещества, его влиянием на развитие подростка, резервами организма и социальными ресурсами [16].
За последние несколько лет существенно изменилась структура заболеваемости наркоманией. Если говорить об общемировой тенденции, то употребление каннабиса остается стабильно высоким на протяжении последних трех лет. Судя по некоторым имеющимся данным, более сильнодействующие сорта каннабиса в настоящее время получили широкое распространение в Европе и Соединенных Штатах.
В среднем молодые люди обращаются за медицинской помощью из-за расстройств на почве потребления каннабиса и амфетаминов чаще, чем из-за других наркотиков. Это отражает тенденцию к расширению потребления каннабиса и амфетаминов [17].
Согласно докладу Международного комитета по контролю над наркотиками за 2016 г., в Европейском союзе более 25% лиц в возрасте 15-64 лет хотя бы раз в жизни пробовали запрещенные наркотики. По сравнению с прошлым в настоящее время у потребителей наркотиков имеется гораздо более широкий выбор ПАВ. Модели потребления наркотиков могут быть самыми разными: от экспериментирования до хронического и отягощенного зависимостью потребления; широко распространена также полинаркомания. Примерно 1% населения Европейского союза в возрасте 15-64 лет употребляет каннабис ежедневно или практически
ежедневно. Каннабис является наркотиком, который чаще всего указывается в качестве основной причины первичного обращения за наркологической помощью и занимает второе место по частоте упоминаний всеми пациентами наркологических клиник. Общее число лиц, впервые обратившихся за наркологической помощью в связи со злоупотреблением каннабисом, в Европейском союзе возросло с 45 тыс. в 2006 г. до 69 тыс. в 2014 г., т. е. более чем на 50%. В докладе подчеркивается, что существует постоянный риск появления на рынке новых ПАВ, обладающих выраженными токсичными свойствами, которые могут оказать непредсказуемое пагубное воздействие на здоровье человека. В связи с этим важно регулярно обновлять данные о моделях их потребления и нуждах их потребителей, необходимо разрабатывать и применять в сфере общественного здравоохранения эффективные меры реагирования на их употребление [18].
В России последние несколько лет показатель первичной заболеваемости каннабиноидной наркоманией был довольно высоким, а с 2013 г. он вышел на первое ранговое место, при этом первичная заболеваемость опиоидной наркоманией в подростковой среде стала диагностироваться реже: по сравнению с 2012 г. она уменьшилась почти в 4,5 раза. По данным социологических опросов, проводимых в России, выявляется высокая осведомленность учащихся о различных видах ПАВ. Так, доля детей, подростков и молодежи в возрасте 11-24 лет, информированных об основных видах наркотических средств и ПАВ, превышает 70%. По имеющимся данным, в 11 лет почти каждый третий ребенок информирован о наркотических средствах каннабисной и опийной групп. Следствием «близкого знакомства» с ПАВ является и высокая распространенность наркологических расстройств в подростковой популяции. Так, при опросе учащиеся 16-летнего возраста сообщили, что когда-либо пробовали каннабиноиды, различные ингалянты, алкоголь в сочетании с таблетками, экстази, ЛСД, транквилизаторы, галлюциногенные грибы, амфетамины и другие ПАВ [19].
Известно, что хроническое употребление психоактивных веществ приводит к выраженным когнитивным расстройствам, характер и выраженность которых определяется целым рядом факторов: возрастом потребителей, преморбидным фоном, наличием психического расстройства, длительностью употребления ПАВ. Однако особое значение в этом отношении имеет, естественно, вид принимаемого наркотического вещества. Последние несколько лет в мире отмечается обеспокоенность активизацией разработок и внедрением на нелегальный рынок новых ПАВ синтетического происхождения. «Дизайнерские» наркотики (ДН) или «legal highs» включают замещенные катиноны (мефедрон, мети-
лон и др., известно более 40 наименований), часто обозначаемые как «соли для ванн»; синтетические каннабиноиды ^С, «спайсы»); синтетические галлюциногены ^-бомбы). Общим свойством «дизайнерских» наркотиков является острая токсичность, проявляющаяся в виде разнообразных соматических и психических нарушений.
Синтетические наркотики, в отличие от растительных, в организме не метаболизируются (т. е. не разрушаются) и очень медленно выводятся, а по мнению ряда авторов, вообще полностью никогда не выводятся из организма. Синтетические наркотики образуют достаточно тесную связь с каннабиноидными рецепторами сразу двух типов, тогда как в растительной марихуане связывается только один тип каннабиноидных рецепторов, да и то на короткий период [20].
Психическая зависимость от синтетических каннабиноидов развивается довольно быстро, фактически после нескольких единичных проб. Формирование физической зависимости в более короткие сроки, развитие психотических состояний (по сравнению с каннабиноидами растительного происхождения) свидетельствуют о высокой нар-когенности указанных веществ. Интоксикационный психоз, развивающийся на фоне употребления синтетических каннабиноидов, длится в среднем от нескольких часов до 5-7 сут. Психотические состояния имеют преимущественно галлюцинаторную, бредовую или полиморфную симптоматику. При преобладании галлюцинаторной симптоматики наблюдается выраженное психомоторное возбуждение, сопровождающееся тревожностью, страхом, нередко достигающим ужаса, слуховыми, зрительными и иногда тактильными галлюцинациями. При этом зрительные образы часто носят характер иллюзий - за преследователей могут приниматься случайные люди, часто сотрудники правоохранительных органов или случайные прохожие. Действия больного определяются характером галлюцинаторных переживаний. При интоксикационном психозе по типу острого параноида относительная ориентировка в месте и времени сохранена. Бредовые переживания представлены чаще всего бредом преследования, соответствующим характеру обманов восприятия (страх физического наказания, преследования, уничтожения). Подростки при психомоторном возбуждении могут забежать в отделение полиции, искать помощи. Возможны защитно-оборонительные поступки и суицидальные тенденции. При равной представленности галлюцинаторной и бредовой симптоматики констатируется галлю-цинаторно-бредовой синдром. Также описаны психозы по типу онейроидного помрачения сознания с кататоническими расстройствами в виде ступора. В ряде случаев состояние острой интоксикации сопровождается развернутой шизофреноподобной
симптоматикой. Бредовые высказывания носят нелепый характер, иногда чуждый культуральной среде. Наблюдаются резонерство, элементы разорванности мышления с нелепыми абстрактными высказываниями, не свойственными типичному интоксикационному психозу. Указанная симптоматика может наблюдаться в течение 1-2 нед., реже - около месяца, что вызывает определенные диагностические сложности, поскольку клиническая картина зачастую ошибочно расценивается как проявление расстройств шизофренического спектра [21-23].
В литературе [24] отмечается, что употребление «спайсов» способно не только вызвать развитие острых психозов с шизофреноподобной симптоматикой, но и обусловить хроническое течение психотических состояний, сохраняющихся в постабстинентном периоде. Длительный прием «спайсов» ведет к формированию органических психозов с наличием дефицитарного состояния (амоти-вационного синдрома), весьма похожего по клинике на конечное состояние при злоупотреблении алкоголем или на шизофренический дефект [24].
Наиболее известным веществом из современных «дизайнерских» психостимуляторов («соли»), употребляемых подростками и молодыми людьми, в настоящее время является мефедрон. Помимо резкого повышения настроения, доходящего до эйфории, мефедрон вызывает неестественное доверие к окружающим, чрезмерную речевую и двигательную активность, катализирует умственную деятельность, сексуальное возбуждение. При этом в поведении прослеживаются эксцентричность и даже неадекватность, отмечаются снижение кратковременной памяти и концентрации внимания, головокружение, гиперчувствительность, раздражение. При повторных пробах мефедрон может привести к значительному сбою процесса обмена серотонина в нервной системе - серотониновому синдрому, который проявляется в нарушении цикла сна и бодрствования, эмоций, терморегуляции, мышечных сокращений и проч. Следует отметить, что наркотическое вещество вызывает сильнейшую психическую зависимость, проявляющуюся в возникновении сразу после употребления непреодолимой тяги к повторному приему, до тех пор пока весь приобретенный порошок не закончится. Наркопотребители отмечают у себя возникновение тревоги, депрессивного состояния, немотивированной агрессии, галлюцинаторных переживаний. К настоящему времени нет сведений о воздействии мефедрона при его долгосрочном применении [24]. Тем не менее исследователи единодушны в том, что при употреблении синтетических психостимуляторов когнитивные расстройства развиваются довольно быстро. Кроме того, отмечается раннее появление при-
знаков органических изменений ЦНС с развитием очаговой неврологической симптоматики [25].
Наркологами тщательно изучены клинические особенности интоксикации различными традиционными ПАВ, неврологические и психические последствия употребления, скорость формирования синдрома зависимости и т.д. Современные исследования также доказательно представляют многочисленные варианты коморбидной психопатологии. Речь идет о сочетании расстройств, квалифицируемых и психиатрами, и наркологами. Возможны сочетания зависимости от ПАВ и шизофрении, личностной патологии, органического психического расстройства. Следует отметить, что большинство из таких исследований проводилось на модели формирования синдрома зависимости от традиционных ПАВ в основном растительного происхождения, со-четанного с той или иной психической патологией [4, 7, 8, 26, 27]. Однако последние несколько лет подростки и лица молодого возраста предпочитают наркотикам «старого поколения» экспериментирование на этапе поискового полинаркотизма с «дизайнерскими» наркотиками синтетического происхождения. Несмотря на большую распространенность «дизайнерских» наркотиков, к настоящему времени остаются малоизученными такие аспекты, как причина возникновения острых и хронических психозов, влияние сопутствующей психической патологии на структуру психотических состояний, причины развития шизофреноподобной симптоматики при употреблении ПАВ. Также остается дискутабель-ным вопрос о роли наркотических веществ синтетического происхождения в этиологии и патогенезе расстройств шизофренического спектра.
В современных публикациях появились данные о том, что психотические расстройства, вызванные употреблением «дизайнерских» наркотиков, являются предикторами шизофренического спектра нарушений [28]. ПАВ синтетического происхождения способны вызвать как интоксикационные психозы с психотическими симптомами, так и «шизоформ-ные» психозы, что рядом авторов расценивается как манифестация эндогенного процесса (шизофрении) [29].
На самом деле, по-видимому, сочетание органической почвы, мозговой дисфункции, а также употребление новых видов синтезированных наркотических веществ представляют картину шизофренического (шизофреноподобного) психоза. Дополнительный диагностический барьер в этих случаях создают сложность определения синтетических наркотических веществ рутинными химико-токсикологическими, иммунохроматогра-фическими методами, а также сокрытие подростками факта употребления наркотических веществ. Затруднение в диагностике вызывает и тот факт, что подобные психотические состояния могут иметь рецидивирующее течение в том случае, если
подросток возобновляет употребление «дизайнерских» наркотиков.
Коморбидность зависимости от современных «дизайнерских» наркотиков с органическим расстройством личности является неблагоприятной в плане прогноза, поскольку состояние интоксикации, как дополнительное экзогенное воздействие, усиливает психоорганическую симптоматику, способствуя декомпенсации имеющегося психического расстройства и возникновению прогредиентных форм течения.
В комплексном диагнозе при судебном психолого-психиатрическом освидетельствовании несовершеннолетних на первое место может быть вынесено как наркологическое, так и психическое расстройство, с учетом выраженности этих видов патологии в юридически значимый период. Если на начальных этапах употребления наркотических веществ каждое из имеющихся расстройств развивается изолированно одно от другого, оказывая взаимное потенцирующее влияние, то со временем при систематическом употреблении ПАВ, с последующим формированием синдрома зависимости, симптомы этих расстройств оказываются взаимосвязанными. Все это вызывает полиморфизм и атипичность клинической картины того и другого заболевания, что в свою очередь неизбежно приводит к трудностям диагностики и судеб-но-психиатрической оценки лиц с такой формой коморбидной психической патологии.
Диапазон экспертных решений при судебно-пси-хиатрическом освидетельствовании несовершеннолетних с ОРЛ и сопутствующей наркологической патологией очень широк. При судебно-психиатри-ческом анализе клинической картины основного заболевания необходимо учитывать возможность утяжеления симптоматики за счет интоксикации ПАВ. В зависимости от степени выраженности психических нарушений и характера совершенного общественно опасного деяния (ООД) несовершеннолетним экспертное решение должно приниматься исходя из континуума «вменяемость - ограниченная вменяемость - невменяемость».
Согласно ст. 23 УК РФ, лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного алкоголем, наркотическими средствами или другими одурманивающими веществами, подлежит уголовной ответственности. Это обязательно учитывается экспертами. Исключения составляют только состояния острой интоксикации ПАВ, в структуре которых возникают острые психотические расстройства.
Состояния наркотического опьянения имеют достаточно сложную клиническую картину, наблюдается многообразие аффективных, невротических, психосенсорных и вазовегетативных нарушений. Даже при непсихотических формах опьянения наряду с указанными нарушениями возникают разнообразные изменения мышле-
ния и расстройства восприятия - от сенестопатий до иллюзорных переживаний. В этих случаях сохранение аллопсихической и интрапсихической ориентировки и отсутствие бессвязности мышления свидетельствуют о сохранности сознания, а значит, о неправомерности признания невменяемости этих лиц. В то же время нарушения мышления от изменения его темпа до утраты последовательности суждений, а также иллюзорные расстройства свидетельствуют о том, что лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, не обладают полной способностью адекватно оценивать свои действия. Не подлежит сомнению и тот факт, что связанные с состоянием интоксикации ПАВ психические расстройства, не достигающие психотического уровня, не могут не оказывать влияния на поведение этих лиц, в том числе и противоправное. Именно поэтому положение указанных лиц определяют как промежуточное между состояниями, подпадающими под критерии вменяемости и невменяемости, а значит, существует возможность применения к ним ст. 22 УК РФ [30]. Правомерность применения в таких случаях ст. 22 УК РФ обусловлена имеющимся медицинским субстратом в виде фоновой органической психической патологии, которая по сути является основой для развития нарушений поведения при опьянении. Если же неправильное поведение лица в состоянии опьянения является следствием лишь влияния криминальной среды, асоциальной направленности или воздействия каких-либо случайных внешних факторов, то такое лицо не может быть признано не только невменяемым, но и ограниченно вменяемым [31].
При вынесении экспертного решения в отношении лиц, совершивших противоправные действия в состоянии интоксикации «дизайнерскими» наркотиками, ставится вопрос о наличии психотического состояния, сопровождающегося нарушением сознания. Если клинические факты указывают на такие нарушения, это влечет за собой вывод об экскульпации.
В подростковом возрасте крайне сложно ретроспективно выявить нейробиологический и химический дисбаланс в головном мозге, имевший место в уголовно релевантный период у пациента с ОРЛ, коморбидным с зависимостью от ПАВ. Однако клинические знания, нейровизуализация, параклинические обследования, экспертный опыт и данные химико-токсикологической экспертизы позволяют в совокупности смоделировать картину острого психотического или иного болезненного состояния психики.
Как правило, критерий «временное психическое расстройство» может быть обоснован с помощью признаков интоксикационной психотической симптоматики, когда нарушается ориентировка, утрачивается контроль эмоционально-волевой
регуляции. Поступки детерминированы овладевающими, интоксикационно спровоцированными болезненными представлениями, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Утрачиваются прогнозирование и контроль поступков. Именно фоновое клиническое состояние в виде ОРЛ является крайне неблагоприятным для развития картины психоза. Коморбидность измененной почвы и наличие состояния острой интоксикации должны быть выявлены, доказаны и убедительно обоснованы в экспертном заключении.
Очевидно, что при прогредиентном течении ОРЛ с достаточно выраженными когнитивными расстройствами, дисфорическими аффективными состояниями, эксплозивной личностной структурой, изменениями эмоционально-волевой регуляции, с фактом дополнительного экзогенного воздействия в виде интоксикации синтетическими каннабино-идами в уголовно релевантный период допустимо рассмотрение вопроса об экскульпации подэксперт-ного с обоснованием медицинского критерия «иное болезненное состояние психики».
При периодическом течении ОРЛ с ундулирующей картиной декомпенсация почвы зачастую потенцируется интоксикацией, вызванной употреблением ПАВ, в частности, наркотическими веществами синтетического происхождения. При этом состояние острой интоксикации, галлюциноз, бредовые переживания настолько утяжеляют клинические проявления основного заболевания, что становится очевидной неспособность несовершеннолетнего подэкспертного в момент совершения ООД осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (медицинский критерий «иное болезненное состояние психики»).
Экспертное решение о критерии «вменяемость» может быть вынесено при различных вариантах течения ОРЛ (прогредиентное, периодическое и регредиентное), коморбидных с зависимостью от синтетических каннабиноидов при благоприятной клинической динамике и состоянии ремиссии. Основанием для подобного заключения являются сохранность интеллектуального уровня, способность к критической оценке при отсутствии нарушений эмоционально-волевой регуляции.
При вынесении решения о применении ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость») необходим системный подход, охватывающий совокупность факторов (почва - синдром - коморбидность -
личность - возрастная незрелость - ситуация). Интоксикация при раннем органическом поражении головного мозга играет важную роль в формировании противоправного поведения. Указанное влияние происходит за счет характерных для наркотической интоксикации нарушений эмоций, восприятия, регуляции поведения и других психофизических функций и выражается в снижении способности подэкспертных к критическому осмыслению ситуации и волевой регуляции поведения. Как правило, происходит значительное искажение прогнозирования последствий действий и поступков. Возникающие агрессивные побуждения не контролируются из-за слабости компенсаторных механизмов, нарушается анализ альтернативных способов реагирования в возникшей ситуации. Иначе говоря, состояние интоксикации является дополнительным фактором риска совершения противоправных действий у несовершеннолетних с девиациями поведения.
Экспертный вывод об ограничении способности несовершеннолетнего в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими формулируется при обнаружении в уголовно релевантный период таких актуальных психопатологических состояний, как дисфорическая реакция непсихотического уровня, эмоциональное возбуждение, при наличии целостной клинической оценки в рамках парциального психического инфантилизма. Под воздействием синтетических ПАВ наблюдается усугубление имеющейся симптоматики, что определяет ограничение прогностических возможностей и достаточной гибкости поведения, а также недостаточную способность к целостной оценке ситуации и опосредованию своих действий [32, 33].
Таким образом, с учетом появления новых «дизайнерских» наркотиков синтетического ряда, их высокого токсического действия на структуры ЦНС, быстрого формирования синдрома зависимости и возникновения психотических расстройств, в том числе с развернутой шизофреноподобной симптоматикой, особенно важным для дифференциальной диагностики представляется получение отдаленных катамнестических сведений о дальнейшем течении коморбидной психической и наркологической патологии. Несомненно, данная проблема требует дальнейшего тщательного клинического наблюдения и научного изучения.
Литература
1. Малинина Е.В., Макушкин Е.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению органического психического расстройства в детском возрасте [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://psychiatr.ru/download/2355?view=1&name=KlinRek4.pdf. Дата обращения: 13.06.2017.
2. Макушкин Е.В., Малинина Е.В. Органические психические расстройства в связи с эпилепсией (детский и подростковый возраст). Методические рекомендации. ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, ГБОУ ВПО ЧГМА Минздрава России. Москва-Челябинск: СтандАРТ, 2012. 23 с.
3. Кондратьев Ф.В., Герасимова С.М., Разумовская С.П. Анализ сочетаний наркоманий и пограничных состояний (судебно-психиатрический аспект) // Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. М., 1991. С. 46-54.
4. Дмитриева Т.Б., Клименко Т.В., Дудин И.И. Патоморфоз гашишной наркомании на фоне органического психического расстройства // Наркология. № 6. 2008. С. 33-37.
5. Малинина Е.В., Луговых Н.А., Пирогова М.Ю. и др. Клинические и биологические характеристики психического дизонтогенеза // Российский психиатрический журнал. 2016. № 6. С. 42-48.
6. Луговых Н.А., Гобец Н.Г., Пирогова М.Ю. и др. Клинико-электро-а-натомические характеристики нарушения когнитивных функций у детей с психическим дизонтогенезом // Уральский медицинский журнал. 2016. № 8 (141). С. 43-46.
7. Бохан Н.А., Усов Г.М., Титов С.С. и др. Клинико-социальные и онтогенетические паттерны формирования синдрома зависимости у лиц с коморбидными психическими расстройствами/психическое здоровье. 2011. № 6. С. 41-49.
8. Нестеренко А.Б., Дудин И.И. Коморбидность органического психического расстройства и зависимости от каннабиноидов. Преморбидные и социальные аспекты // Наркология. 2014. № 8. С. 53-57.
9. Асанова Л.М., Макшанцева Н.В. Органическое поражение головного мозга как фактор риска формирования наркомании и токсикомании у подростков // Вопросы контроля наркотических средств и проблемы наркологии / Под ред. Г.В. Морозова. М.,1990. С. 9-11.
10. Клименко Т.В. Патологическое влечение к наркотическим средствам в структуре сочетанной психической патологии (клинический и судебно-психиатрический аспект): автореф. дис...д-ра мед. наук. М., 1996. 33 с.
11. Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В. Органические психические расстройства, коморбидные с зависимостью от ПАВ (сравнительно-возрастной, судебно-психиатрический аспекты): Аналитический обзор. М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2013. 36 с.
12. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. 304 с.
13. Анохина И.П. Наследственная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 3. С. 76-80.
14. Макушкин Е.В. Агрессивное криминальное поведение у детей и подростков с нарушенным развитием. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 240 с.
15. Егинян М.Г. Токсикомании у подростков с резидуально-органи-ческой патологией // Клинические и биологические проблемы общей и судебной психиатрии. М., 1988. С. 127-129.
16. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. М.: Экс-мо-Пресс. 2001. 624 с.
17. Всемирный доклад о наркотиках, 2016 (UNODS World Drug Report, 2016) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.unodc.org/doc/ wdr2016/WDR_2016_ExSum_russian.pdf. Дата обращения: 15 июня 2017 г.
18. Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2016 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://objects.antiprop. ru/narkotiki03/201703_incb2016.pdf. Дата обращения: 18 июня 2017 г.
19. Макушкин Е.В., Игонин А.Л., Шевцова Ю.Б. и др. Тестирование учащихся на наркотики как один из аспектов объективной оценки и мониторинга наркоситуации // Наркология. 2011. № 5. С. 68-76.
20. Малышко Е.В., Мысливцева А.В. Особенности клинических признаков «дизайнерских» наркотиков при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения // Главный врач Юга России. 2017. № 1 (53). С. 32-34.
21. Патрикеева О.Н., Овчинников А.А., Кормилина О.М. Интоксикационные психозы у потребителей синтетических каннабиноидов // Наркология. 2015. № 1. С. 41-44.
22. Винникова М.А., Шахова С.М. Клинические проявления и общие подходы к терапии при синдроме зависимости от синтетических каннабиноидов («Спайс») // Вопросы наркологии. 2016. № 4. С. 34-43.
23. Александрова Н.А. ООД, совершенные подростками в состоянии интоксикации вследствие употребления синтетических каннабиноидов// Психическое здоровье детей страны - будущее здоровье нации: Сборник материалов Всероссийской конференции по детской психиатрии и наркологии (Ярославль, 4-6 октября 2016 г.) / Под ред. Е.В. Макушкина. М.: ФМИЦПН им. В.П. Сербского, 2016. С. 27-28.
24. Шарова Е.Н., Злоказова М.В. Феноменологические особенности психических расстройств от современных «дизайнерских» наркотиков // Практическая медицина. 2017. Т.2 №1. С.23-25.
25. Чухловина М.Л. Когнитивные нарушения у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015. Т. 115, № 6-1. С. 83-85.
26. Александрова Н.А. Клинические особенности шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. М., 2004. С. 288.
27. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. М.: Медпрактика, 2002, 168 с.
28. Niemi-Pynttari J.A., Sund R., Putkonen H. et al. Substanceinduced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases // J. Clin. Psychiatry. 2013. Vol. 74 (1). P. 94-99.
29. Дубатова И.В., Стоякин И.В., Карнаух К.А. и др. Клиническая значимость и особенности психических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков // Уральский медицинский журнал. 2017. № 5. С. 104-108.
30. Клименко Т.В. Судебно-психиатрическая и судебно-наркологическая экспертиза и принудительное лечение больных с синдромом зависимости // Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 647-673.
31. Игонин А.Л., Кекелидзе З.И., Клименко Т.В. и др. Клиническая, правовая и экспертная оценка различных состояний, вызываемых употреблением ПАВ (с учетом последних изменений в российском законодательстве). М.: ФМИЦПН им. В.П. Сербского, 2015. 172 с.
32. Лазарева И.И. Судебно-психиатрические критерии применения ст. 22 УК РФ к несовершеннолетним обвиняемым с органическими психическими расстройствами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 23 с.
33. Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д., Дозорцева Е.Г., Александрова Н.А., Ошевский Д.С. Интегративные выводы и комплексация специалистов при комплексной психолого-психиатрической экспертизе несовершеннолетних обвиняемых: Методические рекомендации. М.: ФМИЦПН им. В.П. Сербского, 2016. 24 с.
References
1. Malinina EV, Makushkin EV. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu organicheskogo psikhicheskogo rasstroystva v detskom vozraste. Avialable at: http://psychiatr.ru/download/2355?view=1&na me=KlinRek4.pdf. Accessed: 13.06.2017. Russian
2. Makushkin EV, Malinina EV. Organicheskie psikhicheskie rasstroystva v svyazi s epilepsiey (detskiy i podrostkovyy vozrast). Metodicheskie rekomendatsii. Moscow-Cheljabinsk: StandART, 2012;23 p. Russian
3. Kondrat'ev FV, Gerasimova SM, Razumovskaja SP. Analiz sochetaniy narkomaniy i pogranichnykh sostoyaniy (sudebno-psikhiatricheskiy aspekt). Sochetannye psikhicheskie rasstroystva razlichnogo geneza v sudebno-psikhiatricheskoy praktike. Moscow, 1991;46-54. Russian
4. Dmitrieva TB, Klimenko TV, Dudin II. Patomorfoz gashishnoy narkomanii na fone organicheskogo psikhicheskogo rasstroystva. Narkologiya [Narcology]. 2008;(6):33-7. Russian
5. Malinina EV, Lugovykh NA, Pirogova MYu, Strunina NA. [Clinical and biological characteristics of mental dysontogeny]. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(6):42-8. Russian
6. Lugovykh NA, Gobets NG, Pirogova MYu, Malinina EV. [Clinical and electro - anatomical characteristics of cognitive impairment in children with mental disontogeny]. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2016;8(141):43-6. Russian
7. Bokhan NA, Usov GM, Titov SS, Chashchina OA. [Clinic-social and ontogenetic patterns of formation of a dependence syndrome at persons with comorbid mental disorders]. Psikhicheskoe zdorov'e. 2011;6(61):41-9. Russian
8. Nesterenko AB, Dudin II. [Comorbidity of organic mental disorder and cannabis abuse. Premorbid pathological and social aspects]. Narkologiya [Narcology]. 2014;(8):53-7. Russian
9. Asanova LM, Makshantseva NV. Organicheskoe porazhenie golovnogo mozga kak faktor riska formirovaniya narkomanii i toksikomanii u podrostkov. Voprosy kontrolya narkoticheskikh sredstv i problemy narkologii. Ed. GV Morozov. Moscow,1990;9-11. Russian
10. Klimenko TV. Patologicheskoe vlechenie k narkoticheskim sredstvam v strukture sochetannoy psikhicheskoy patologii (klinicheskiy i sudebno-psikhiatricheskiy aspekt): [dissertation]. Moscow, 1996. Russian
11. Vandysh-Bubko VV, Gilenko MV. Organicheskie psikhicheskie rasstroystva, komorbidnye s zavisimost'yu ot PAV (sravnitel'no-vozrastnoy, sudebno-psikhiatricheskiy aspekty). Moscow, 2013;36 p. Russian
12. Lichko AE, Bitenskiy VS. Podrostkovaya narkologiya: Rukovodstvo. L.: Meditsina, 1991 ;304 p. Russian
13. Anokhina IP. Nasledstvennaya predraspolozhennost' k zloupotrebleniyu psikhoaktivnymi veshchestvami. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. 2001;(3):76-80. Russian
14. Makushkin EV. Agressivnoe kriminal'noe povedenie u detey i podrostkov s narushennym razvitiem. Moscow, 2009;240 p. Russian
15. Eginyan MG. Toksikomanii u podrostkov s rezidual'no-organicheskoy patologiey. Klinicheskie i biologicheskie problemy obshchey i sudebnoy psikhiatrii. Moscow, 1988;127-9. Russian
16. Remshmidt Kh. Detskaya i podrostkovaya psikhiatriya. Moscow, 2001 ;624 p. Russian
17. World drug report, 2016 (UNODS World Drug Report, 2016) Avialable at: http://www.unodc.org/doc/wdr2016/WDR_2016_ExSum_russian. pdf. Accessed: 15.06.2017.
18. Report of the International Narcotics Control Board (INCB), 2016. Avialable at: http://objects.antiprop.ru/narkotiki03/201703_incb2016.pdf. Accessed: 18.06.2017.
19. Makushkin EV, Igonin AL, Shevtsova YuB, Baranova OV. [Testing of pupils for drugs as aspect of monitoring of drug use situation]. Narkologiya [Narcology]. 2011;(5):68-76. Russian
20. Malyshko EV, Myslivtseva AV. [Clinical sigs of designer drugs in medical examination for intoxication]. Glavnyy vrach Yuga Rossii. 2017;1(53):32-4. Russian
21. Patrikeeva ON, Ovchinnikov AA, Kormilina OM. [Intoxication psychosis consumers synthetic cannabinoids]. Narkologiya [Narcology]. 2015;(1):41-4. Russian
22. Vinnikova MA, Shakhova SM. [Synthetic cannabinoids ("Spices"): the state of the problem]. Voprosy narkologii [Jurnal of Addiction Problems]. 2016;(4):34-43. Russian
23. Aleksandrova NA. OOD, sovershennye podrostkami v sostoyanii intoksikatsii vsledstvie upotrebleniya sinteticheskikh kannabinoidov. Psikhicheskoe zdorov'e detey strany - budushchee zdorov'e natsii: Sbornik materialov Vserossiyskoy konferentsii po detskoy psikhiatrii
i narkologii (Yaroslavl', 4-6 oktyabrya 2016). Ed. EV Makushkin. Moscow, 2016;27-8. Russian.
24. Sharova EN, Zlokazova MV. [Phenomenological peculiarities of psychic disorders caused by modern «designer» drugs]. Prakticheskaya meditsina. 2017;2(1):23-5. Russian
25. Chukhlovina ML. [Cognitive impairments in psychoactive drug addicts]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. C.C. Korsakova. 2015;115(6-1):83-5. Russian
26. Aleksandrova NA. Klinicheskie osobennosti shizofrenii, oslozhnennoy opioidnoy narkomaniey. In: Sovremennye tendentsii organizatsii psikhiatricheskoy pomoshchi: klinicheskie i sotsial'nye aspekty. Moscow, 2004; 288. Russian
27. Chirko VV. Alkogol'naya i narkoticheskaya zavisimost' u bol'nykh endogennymi psikhozami. Moscow: Medpraktika, 2002;168 p. Russian
28. Niemi-Pynttari JA, Sund R, Putkonen H, et al. Substanceinduced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry. 2013;74(1):94-9.
29. Dubatova IV, Stoyakin IV, Karnaukh KA, Safronenko AV. [Clinical significance and features of psychiatric disorders in consumers of diabetic drugs]. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2017;(5):104-8. Russian
30. Klimenko TV. Sudebno-psikhiatricheskaya i sudebno-narkologicheskaya ekspertiza i prinuditel'noe lechenie bol'nykh s sindromom zavisimosti. In: Narkologiya: natsional'noe rukovodstvo. Eds Ivanets NN, et al. Moscow, 2008;647-73. Russian
31. Igonin AL, Kekelidze ZI, Klimenko TV, Oftaev IV. Klinicheskaya, pravovaya i ekspertnaya otsenka razlichnykh sostoyaniy, vyzyvaemykh upotrebleniem PAV (s uchetom poslednikh izmeneniy v rossiyskom zakonodatel'stve). Moscow, 2015;172 p. Russian
32. Lazareva II. Sudebno-psikhiatricheskie kriterii primeneniya st. 22 UK RF k nesovershennoletnim obvinyaemym s organicheskimi psikhicheskimi rasstroystvami [dissertation]. Moscow, 2006;23 p. Russian
33. Makushkin EV, Badmaeva VD, Dozorceva EG, Aleksandrova NA, Oshevskij DS. Integrativnye vyvody i kompleksatsiya spetsialistov pri kompleksnoy psikhologo-psikhiatricheskoy ekspertize nesovershennoletnikh obvinyaemykh: Metodicheskie rekomendatsii. Moscow, 2016;24 p. Russian.
