Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко, 2015 УДК 340.636.1

Для корреспонденции

Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-16-13 E-mail: [email protected]

М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко

Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow

Обследование 302 подэкспертных с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя, позволило определить специфику судебно-психиатрической оценки и приоритетные экспертные задачи в зависимости от последовательности формирования расстройств (первичные или вторичные) и от этапов клинической динамики коморбидной патологии (начального, этапа развернутой клинической картины, отдаленного). Ключевые слова: коморбидность, органическое психическое

расстройство, зависимость от алкоголя, судебно-психиатрическая экспертиза

В клинической медицине в целом и в психиатрии в частности принято дифференцировать два диагностических подхода - нозологический и функциональный [1]. То обстоятельство, что феноменологическая квалификация при нозологической диагностике не позволяет в полной мере оценить соотношение нарушенных и сохранных психических функций индивидуума, обусловило создание концепции функционального диагноза как адекватного инструмента для учета связи конституционально-биологических нарушений (болезненный процесс) с психологическими и психосоциальными характеристиками больного [2].

Сказанное в полной мере относится к методологии судебно-психи-атрической экспертной оценки, которая осуществляется, как известно, поэтапно с последовательным решением двух основных задач [3]. Первая из них состоит в установлении базисных этиопатогенетичес-ких и феноменологических параметров оцениваемого психического расстройства (диагностика на нозологическом уровне); вторая -в обосновании окончательных экспертных выводов с учетом верифицированных на первом этапе общеклинических данных.

Forensic psychiatric assessment of organic mental disorders comorbid with alcohol dependence

M.V. Gilenko, V.V. Vandysh-Bubko

A survey of 302 patients with organic mental disorders comorbid with alcohol dependence allowed us to determine the specificity of forensic psychiatric evaluation and priority expert tasks depending on the sequence of the formation of disorders (primary or secondary) and the clinical stages of the dynamics of comorbidity (primary, the stage of full-scale clinical picture, distant). Keywords: comorbidity, organic mental disorder, alcohol dependence, forensic psychiatric expert examination

Применительно к формуле невменяемости (ст. 21 УК РФ) речь идет о поэтапной оценке на уровне медицинского критерия и соответственно критерия юридического (способности субъекта «осознавать фактический характер... своих действий и руководить ими»). Таким образом, адекватный функциональный судебно-психиатрический диагноз представляет собой своего рода развернутую, конкретизированную за счет клинико-ди-намических параметров формулу невменяемости с 2 ее критериями [4].

У лиц с сочетанной психической патологией проблемы судебно-психиатрической оценки существенно усугубляются [5] в связи с тем, что при обосновании функционального психиатрического диагноза возникает необходимость учета феномена коморбидности - выбора приоритетной диагностической модели, оценки меняющейся экспертной значимости психических расстройств, составляющих коморбидную патологию, и ее различной фе-номенообразующей роли (патогенетической, пато-пластической, патокинетической).

Типичным вариантом коморбидной психической патологии в судебно-психиатрической практике по ряду очевидных причин является органическое психическое расстройство (ОПР), коморбидное с синдромом зависимости от алкоголя [6-8].

Цель настоящего исследования - определение специфики судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя, значимой для повышения эффективности экспертной деятельности.

Материал и методы

Обследованы 302 обвиняемых мужского пола (средний возраст 40,5±13,3 года), прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) в ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. Основной критерий отбора -установленные по результатам настоящей СПЭ диагнозы «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F00-09 по МКБ-10) и «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя» (рубрики F10.2-10.7) как патология, со-четанная с ОПР либо имеющая самостоятельное этиопатогенетическое значение.

Настоящая СПЭ назначалась в связи с совершением убийств (п=151; 50%), нанесением тяжких телесных повреждений (п=59; 19,5%), разбоями и грабежами (п=29; 9,6%), кражами (п=23; 7,6%), сексуальными правонарушениями (п=17; 5,6%), незаконным оборотом наркотиков (п=7; 2,3%) и прочими (п=16; 5,3%) деяниями. 267 (88,4%) обследованных ранее проходили СПЭ по данному уголовному делу, в 207 случаях (77,5%) диагностические и экспертные вопросы решены не были. При

настоящей СПЭ 148 (49%) обследованных были признаны вменяемыми, 114 (37,7%) - невменяемыми, 40 (13,2%) - ограниченно вменяемыми.

Методы исследования: клинико-психопатологи-ческий, клинико-динамический, статистический (критерии Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, коэффициент корреляции Спирмена).

Результаты и обсуждение

Клиническая систематика коморбидных расстройств с учетом общих требований, предъявляемых к содержательным классификациям, и необходимой адаптации к задачам судебно-психиатрической экспертизы, на разных уровнях оценки (этиопатогенетический, феноменологический, уровень клинической динамики), а также с учетом иных (непсихопатологических) критериев представляет собой ранжированную совокупность диагностических категорий, которые могут быть использованы в практике обоснования функционального диагноза.

Проведенное исследование показало, что при судебно-психиатрической оценке коморбидных ОПР и зависимости от алкоголя на клинико-но-зологическом уровне могут быть дифференцированы первичные ОПР, осложненные зависимостью от алкоголя (1-я группа: п=194; 64,2%), и вторичные ОПР, коморбидные с зависимостью от алкоголя (2-я группа: п=108; 35,8%).

Ведущим этиологическим фактором психических расстройств 1-й группы является фактор органического поражения головного мозга, а на определенном этапе динамики по мере становления состояний зависимости - и интоксикационный. Первичное ОПР, симптоматика которого преобладает в клинической картине, является в этих случаях приоритетной категорией экспертной оценки. Специфика динамики и клинических проявлений алкогольной зависимости определяется особенностями ОПР, на фоне которого она сформировалась.

В группе первичных ОПР, осложненных зависимостью от алкоголя, подэкспертные чаще признавались вменяемыми (п=114; 58,8%; р<0,01) и ограниченно вменяемыми (п=31; 16,0%; р<0,05). Сравнительное исследование выборок с различными экспертными решениями позволяет утверждать, что наиболее значимыми для оценки на клинико-нозологическом уровне являются этиопатогенетические характеристики расстройств.

Наибольший удельный вес перинатальных и ранних поражений ЦНС был выявлен в группе ограниченно вменяемых лиц (п=26; 66,7%; р=0,02), наибольший удельный вес церебрально-сосудистой патологии - у невменяемых (п=15; 40,5%; р=0,01). С приведенными результатами опосредованно связаны и выявленные в группах возрастные разли-

чия: среди невменяемых было наименьшее количество лиц молодого возраста (п=6; 16,2%; p<0,01) и наибольшее - пожилого (п=7; 18,9%; р=0,04).

Анализ патогенетических характеристик исследованной патологии выявил наибольшую частоту резидуальных состояний в группе вменяемых (п=65; 57%; p<0,01) со значимым увеличением удельного веса прогредиентных органических расстройств у ограниченно вменяемых (п=24; 77,4%) и невменяемых (п=48; 98%; p<0,01). Следует отметить, что параметр «прогредиентность» не может отождествляться при проведении экспертизы с параметром «тяжесть расстройства», поскольку предполагает квалификацию патогенетических особенностей исследуемого состояния, его синд-ромокинез и лишь вероятность более выраженной патологии при деструктивном течении болезненного процесса.

В качестве дополнительного критерия неблагоприятного течения болезни анализировался такой показатель, как темп прогредиентности, отражающий общую деструктивную тенденцию расстройств. В клинике алкоголизма такая оценка осуществляется с учетом сроков формирования абстинентного синдрома; а в клинике ОПР - безремиссионного течения, прогрессирующего снижения социальной адаптации больного. Выраженно прогредиентные формы коморбидной патологии чаще выявлялись в группе невменяемых (п=48; 98%; p<0,01).

ОПР 2-й группы наблюдений могут быть обозначены как своего рода вторичные по отношению к состояниям алкогольной зависимости, а точнее, как следствие злокачественного течения алкоголизма. В группе с вторичными ОПР более половины обследованных (п=65; 60,2%; p<0,01) были признаны невменяемыми. Из этиологических факторов наиболее вероятным предиктором выраженности расстройств и соответственно невменяемости являлась церебрально-сосудистая патология (п=42; 64,6%; p<0,01). Все ОПР этой группы характеризовались прогредиентным течением, что связано со спецификой первичной нозологии - алкоголизма, заключающейся в нарастании симптоматики психических нарушений и специфических алкогольных поражений внутренних органов. Статистически значимые различия в группе вторичных ОПР были выявлены в темпе прогредиентности: среди вменяемых преобладали лица с умеренно прогредиент-ными формами ОПР (п=24; 70,6%; p<0,01), среди ограниченно вменяемых и невменяемых - с выра-женно прогредиентными (п=9; 100%; п=64; 98,5%).

Таким образом, разграничение ОПР, коморбид-ных с зависимостью от алкоголя, на первичные и вторичные представляется обоснованным, поскольку специфика их этиопатогенеза не только предопределяет различную экспертную тактику, но и дает возможность более четкого формулирования диагноза в рамках приоритетной диагнос-

тической модели (ОПР или алкоголизм), которая с течением заболевания может меняться.

Сопоставление особенностей клинического оформления коморбидной патологии на последовательных этапах ее динамики - начальном (п=74; 24,5%), этапе развернутой клинической картины (п=141; 46,7%), отдаленном (п=87; 28,8%) также позволило выявить значимые для экспертной оценки различия.

На начальном этапе (средняя длительность 5,2±3,1 года) исследованные расстройства представляют собой разные варианты сочетанной патологии: а) ОПР, осложненные зависимостью от алкоголя; б) синдром зависимости от алкоголя на фоне органически обусловленной недостаточности либо на относительно интактной почве с формированием органической патологии вследствие перенесенных дополнительных экзогенных вредностей.

Предпочтительными при экспертной оценке психических расстройств начального этапа оказывались решения о вменяемости подэкспертных (п=54; 73%; р<0,01). При определенном сочетании клинических (в рамках ОПР), личностных и ситуационных факторов в период инкриминируемого деяния, ограничивающих произвольную регуляцию поведения вследствие имеющейся психической де-фицитарности, подэкспертные признавались ограниченно вменяемыми (п=12; 16,2%). В 8 (10,8%) наблюдениях, когда на момент общественно опасного деяния (ООД) диагностировались кратковременные психотические состояния (в рамках приоритетной на данном этапе первичной нозологии), принимались решения о невменяемости.

На этапе развернутой клинической картины исследованной патологии (12,1±5,5 года) в рамках прежних диагностических моделей коморбид-ность расстройств носит отчетливый взаимовли-яющий характер с общностью патогенетических механизмов, суть которых состоит в преобладании деструктивных процессов. На этом этапе, как и на предыдущем, преобладали экспертные решения о вменяемости (п=90; 63,8%; р<0,01), реже -об ограниченной вменяемости (п=22; 15,6%) и невменяемости (п=29; 20,6%). Однако в этих случаях решения об ограниченной вменяемости, в отличие от начальных этапов, могли быть связаны не только с выраженностью ОПР, но и с наличием атипичных форм алкогольного опьянения. Невменяемость, в отличие от начального этапа, могла быть обусловлена не только психотическими состояниями в момент ООД, связанными с фазными состояниями в рамках алкогольной зависимости (острая интоксикация, синдром отмены), но и выраженностью органической дефицитарной (преимущественно личностной) симптоматики. Соответственно этот этап динамики предусматривает паритетную значимость ОПР и зависимости от алкоголя при экспертной оценке.

На отдаленном этапе течения болезни (19,5± 9,2 года) с исходом в выраженный органический дефект межнозологические различия утрачиваются, речь идет по существу об эквифинальности. На этом этапе предпочтительными оказались экспертные решения о невменяемости (п=77; 88,5%); вменяемыми и ограниченно вменяемыми обследованные признавались значимо реже (п=4; 4,6% и п=6; 6,9%; р<0,01). Решение о невменяемости принималось на этом этапе чаще в связи с наличием дефи-цитарных (умеренно выраженных и выраженных когнитивных и личностных нарушений в различных соотношениях), а также наличия в период ООД психотических расстройств (как в связи с употреблением алкоголя, так и органических). Ограниченная вменяемость на отдаленных этапах болезни также преимущественно была обусловлена выраженностью органических дефицитарных расстройств с меньшей зависимостью от ситуативных факторов и наличия опьянения в момент противоправного деяния.

Ведущие на момент инкриминируемого деяния психопатологические синдромы (имеющие приоритетное значение при вынесении экспертного решения) у лиц с ОПР, коморбидным с зависимостью от алкоголя, были представлены следующими клиническими вариантами: деменции (п=37; 12,3%), психотические расстройства (п=40; 13,2%), органические расстройства личности (ОРЛ) без отчетливых когнитивных нарушений (п=34; 11,3%), органические расстройства личности с когнитивными нарушениями (п=179; 59,3%) и прочие непсихотические расстройства (п=12; 4%).

В тех случаях, когда на момент ООД имели место деменция (п=37; 100%) или психотические расстройства (п=40; 100%), безусловным решением была экскульпация. Наиболее распространенные при данной коморбидной патологии ОРЛ, диагностированные в период инкриминируемого деяния, представляли собой ту группу, когда сама по себе констатация ведущего психопатологического синдрома не определяла экспертного решения; имели значение его выраженность, сопряженность с иными синдромами (аффективными, волевыми, расстройствами в сфере влечений, сверхценными образованиями и др.). Окончательное экспертное решение в этих случаях зависело не только от клинического содержания выраженности оцениваемого синдрома, но и от иных составляющих известной триады «синдром-личность-ситуация» [9]. Все лица с прочими непсихотическими расстройствами в момент ООД (п=12; 100%) признавались вменяемыми.

Результаты, свидетельствующие о различиях в группах первичных и вторичных ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя (достоверное преобладание в группе вторичных ОПР лиц, признанных невменяемыми), напрямую были связаны с характером клинического оформления ОПР в период ООД

в этой группе - высокой частотой деменций (п=21; 19,4%; р=0,01) и психотических расстройств (п=24; 22,2%; р<0,01).

Сравнение ведущих синдромов с учетом клинической динамики коморбидных расстройств выявило их специфику на отдаленном этапе течения болезни. Ни в одном случае на момент противоправного деяния не выявлено личностных расстройств без существенных когнитивных нарушений и прочих непсихотических расстройств, но только на этом этапе в период ООД выявлялись деменции (п=37; 42,5%). Различий по удельному весу психотических расстройств и ОРЛ с когнитивными нарушениями на разных этапах динамики также не выявлено.

По результатам проведенного анализа нами определены и приоритетные частные экспертные задачи в соответствии со спецификой исследованной патологии. На начальных этапах клинической динамики наиболее часто (п=56, 75,7%) они состояли в необходимости учета влияния опьянения на привычные формы личностного реагирования подэкспертных, прежде всего в случаях так называемых аффективных деликтов. Реже приоритетной экспертной задачей являлось разграничение психотического/непсихотического уровня расстройств, обусловленных острой интоксикацией или синдромом отмены алкоголя в момент противоправного деяния (п=10; 13,5%), либо (п=8; 10,8%) оценка динамики коморбидной патологии в период после совершения ООД (тяжести и юридической значимости выявляемых состояний декомпенсации).

На этапе развернутой клинической картины коморбидной патологии также почти в половине клинических наблюдений имели место аффективные деликты, совершенные в состоянии алкогольного опьянения (п=66; 46,8%). Кроме того, на данном этапе в 29 (20,6%) случаях возникали сложности с оценкой выраженности дефицитарных расстройств в период противоправного деяния, атипичных форм алкогольного опьянения с определением психотического/непсихотического уровня расстройств (п=19; 13,5%), а также динамики коморбидной патологии после ООД (п=17; 12,1%). В 10 (7,1%) наблюдениях основной проблемой была дифференциальная диагностика хронических бредовых (шизофреноподобных) расстройств.

На отдаленном этапе клинической динамики преобладающими экспертными задачами являлись оценка степени выраженности дефицитарной симптоматики (п=66; 75,9%), дифференциальная диагностика хронических шизофреноподобных (п=13; 14,9%) и верификация острых психотических расстройств в момент ООД (п=7; 8%); лишь в одном случае - динамика коморбидной патологии в психогенно-травми-рующей судебно-следственной ситуации.

Таким образом, проведенное исследование показало, что с учетом диагностической значимости

психических расстройств, составляющих исследованную коморбидную патологию, и специфики их судебно-психиатрической оценки, могут быть выделены самостоятельные модели, использование

которых дает возможность дифференцированного подхода к ОПР, коморбидным с зависимостью от алкоголя, что позволяет оптимизировать процедуру принятия окончательного экспертного решения.

Сведения об авторах

Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]

Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]

Литература

1. Вайзе К., Воловик В.М. Функциональный диагноз // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. М. : Медицина, 1980. С. 152-206.

2. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Пенчул Н.А. Функциональный диагноз в психиатрии. Сообщение 1 // Соц. и клин. психиатрия. 2005. № 4. С. 67-71.

3. Шостакович Б.В. Методология, этапы и стадии судебно-психи-атрического диагноза // Функциональный диагноз в судебной психиатрии : монография / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001. С. 7-19 с.

4. Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство: судебно-психиатрический функциональный диагноз // Функциональный диагноз в судебной психиатрии : монография / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001. С. 76-98 с.

5. Palijan T.Z., Muzinic L., Radeljak S. Psychiatric comorbidity in forensic psychiatry // Psychiatr. Danub. 2009 Sep. Vol. 21, N 3. P. 429-436.

6. Игонин А.Л., Клименко Т.В., Кривенков А.Н., Кулагина Н.Е. и др. Пограничные психические расстройства, осложненные зависимостью от психоактивных веществ, в общей и судеб-но-психиатрической практике : пособие для врачей. М., 2002. 44 с.

7. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Козлова И.А. Судебно-психи-атрическая оценка синдрома зависимости от алкоголя у лиц, совершивших сделки : методические рекомендации. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2011. 23 с.

8. Khalifa N., Duggan C., Howard R., Lumsden J. The relationship between childhood conduct disorder and adult antisocial behavior is partially mediated by early-onset alcohol abuse // Personal. Disord. 2012. Vol. 3, N 4. P. 423-432.

9. Кондратьев Ф.В. Системно-структурный анализ расстройств поведения как метод диагностики в психиатрии / Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. М., 1990. С. 9-18.

References

1. Vayze K., Volovik V.M. Functional diagnosis. Clinical and organizational bases of rehabilitation of the mentally ill. Moscow: Meditsina, 1980: 152-206. (in Russian)

2. Kotsyubinskiy A.P., Sheynina N. S., Penchul N.A. Functional diagnosis in psychiatry. Part 1. Sotsial'naya i klinichiskaya psikhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2005; Vol. 4: 67-71. (in Russian)

3. Shostakovich B.V. Methodology, phases and stages of forensic psychiatric diagnosis // Functional diagnosis in forensic psychiatry: monograph / Edition by Dmitrieva T.B., Shostakovich B.V. Moscow: GNTsSSP im. V.P. Serbskogo, 2001: 7-19. (in Russian)

4. Vandysh-Bubko V.V. Organic mental disorder: forensic psychiatric functional diagnosis // Functional diagnosis in forensic psychiatry: monograph / Edition by Dmitrieva T.B., Shostakovich B.V. Moscow: GNTsSSP im. V.P. Serbskogo, 2001: 76-98. (in Russian)

5. Palijan T.Z., Muzinic L., Radeljak S. Psychiatric comorbidity in forensic psychiatry. Psychiatr Danub. 2009; Vol. 21, N 3: 429-36.

6. Igonin A.L., Klimenko T.V., Krivenkov A.N., Kulagina N.E., Dvorin D.V., Tuzikova Yu.B., Baranova O.V. Borderline mental disorders complicated by dependence on psychoactive substances in General and forensic psychiatric practice: a Handbook for physicians. Moscow, 2002: 44 p. (in Russian)

7. Kharitonova N.K., Koroleva E.V., Kozlova I.A. Forensic psychiatric evaluation of the syndrome of alcohol dependence among perpetrators of the deal: guidelines. Moscow: GNTsSSP im. V.P. Serbskogo, 2011. 23 p. (in Russian)

8. Khalifa N., Duggan C., Howard R., Lumsden J. The relationship between childhood conduct disorder and adult antisocial behavior is partially mediated by early-onset alcohol abuse. Personal Disord. 2012; Vol. 3, N 4: 423-32.

9. Kondrat'ev F.V. Systemic-structural analysis of behavioral disorders as a diagnostic method in psychiatry. Questions of diagnostics in forensic psychiatric practice. Moscow, 1990: 9-18. (in Russian)