CC BY
128СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© CA Васюков, Д.В. Дворин, 2015 УДК 340.63
Для корреспонденции
Дворин Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-22-31 E-mail: [email protected]
С.А. Васюков, Д.В. Дворин
Судебно-психиатрическая оценка легкой умственной отсталости, коморбидной с синдромом зависимости от алкоголя
Forensic-psychiatric assessment of mild mental retardation comorbid with syndrome of alcohol dependence
S.A. Vasyukov, D.V. Dvorin
This paper addresses the problem of comorbidity - the coexistens of mild mental retardation and syndrome of alcohol dependence and criteria used to provide a rationale for expert opinion as well as recommendations for measures of medical nature. Keywords: mild mental retardation, syndrome of alcohol dependence, comorbidity, expert assessment
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье рассматриваются проблемы коморбидности, т.е. сосуществование легкой умственной отсталости и синдрома зависимости от алкоголя, и критерии обоснования экспертного заключения с рекомендацией мер медицинского характера. Ключевые слова: легкая умственная отсталость, синдром зависимости от алкоголя, коморбидность, экспертная оценка
Лица с легкой умственной отсталостью (УО) составляют значительную часть среди психически больных, совершающих противоправные действия и подвергающихся судебно-психиатрической экспертизе. Если в отношении лиц с имбецильностью или идиотией как субъектов уголовного и гражданского права экспертные вопросы решаются однозначно («невменяемы, недееспособны, не могут правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них показания»), то оценка подэкспертных с дебильностью чрезвычайно сложна [2, 3].
Умственная отсталость - это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Она может развиваться с любым психическим, соматоневрологическим расстройством или возникать и без него. Однако у умственно отсталых лиц может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, у лиц с легкой степенью оно может и не иметь
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2015
17
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
явного характера. В целом поведенческие, эмоциональные, социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и поддержке гораздо больше напоминают проблемы у людей с нормальным уровнем интеллектуальности, нежели специфические проблемы у лиц с умеренной и тяжелой степенями УО. У преобладающей части больных, хотя еще и не у большинства, выявляются органическая этиология УО, уровень социальной адаптации, влияние микросреды [3, 4].
Проблема зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) на протяжении ряда десятилетий является актуальной для судебно-психиатрической практики, так как неизбежно ведет к росту правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических веществ, а алкогольная зависимость и состояние алкогольного опьянения, являются фактором риска общественно опасных действий (ООД) против личности (убийства или покушение на убийство, нанесение тяжких телесных повреждений), собственности граждан, общественного порядка. Вместе с тем, как показывают проведенные исследования и практика судебно-психиатрической экспертизы, зависимость от алкоголя, как правило, наблюдается не в изолированном виде, а в структуре сочетанной психической патологии, среди которой УО лиц занимает не последние позиции [4-7].
Таким образом, высокая криминогенная активность этих лиц, связь динамических сдвигов, возникающих в рамках алкогольной зависимости, необходимость дифференцированного экспертного подхода с учетом положения ст. 22 УК РФ делают указанную проблему крайне значимой.
При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с дебильностью большое значение имеет определение глубины эмоционально-волевых расстройств как фактора, способного значительно усугублять интеллектуальную неполноценность, затруднять руководство своими действиями и защиту своих прав. В комплексе патобиологических и социально-психологических факторов (мотивация ООД, уровень социальной адаптации, влияние микросреды, стрессовых и других факторов), определяющих экспертные выводы, существенное место занимает также возрастная, клиническая динамика не только основного заболевания, но и со-четанной патологии, в частности алкогольной зависимости.
Материал и динамика клинического течения
Материал исследования составила группа из 50 мужчин в возрасте от 20 до 30 лет, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Центре им. В.П. Сербского, которым устанавливались диагнозы «легкая умственная от-
сталость» R70.01-F.70.99 и «синдром зависимости от алкоголя» Г10.212 с рекомендацией применения ст. 22 УК РФ.
Динамика УО имеет сложный и полиморфный характер, условно подразделяется на положительную (эволютивную) и отрицательную. Эволютивная динамика связана с биологическим ростом, развитием организма и относительной компенсацией психических функций, повышает адаптивные возможности больных. Вследствие влияния социальной среды, пассивного или активного приспособления к ней вырабатывается более или менее адекватный модус поведения. Ее выражением являются постепенное, более медленное, чем у психически здоровых, усиление подвижности психических процессов, появление более правильной самооценки и критического отношения к окружающему, пополнение запаса знаний, умений и навыков. Как проявление отрицательной динамики, характеризующейся усугублением симптоматики или появлением новых психопатологических феноменов, в судебно-психиатрической клинике чаще встречаются декомпенсации, патологические реакции и реактивные психозы [3].
Самую большую группу составляют лица с УО в легкой или умеренной степени дебильности без заметных эмоционально-волевых расстройств и резидуально-органических проявлений. В клинической картине заболевания ведущим является недоразвитие всех видов психической деятельности, т.е. в истинном смысле - «простой тип слабоумия». Подэкспертные, хотя и на сниженном уровне, способны к обучению и приобретению социального опыта, ориентируются в несложных практических вопросах, учитывают конкретную ситуацию, целесообразно адаптируются в микросреде, сохраняется правильная самооценка. В характере мотивации противоправных действий нередко отражаются такие особенности их психики, как снижение способности выбора правильного решения, ослабление волевых задержек; основным является стремление удовлетворить актуальную потребность без должного учета соответствующих социальных норм, являющихся средством поведения. У части лиц в судебно-следственных ситуациях возникают нормальные психологические реакции, которые не приобретают клинических закономерностей синдромокинеза и течения реактивных психозов; удерживаются эти реакции длительно, так как ситуация не изменяется, проявляются психологически понятной депрессией, протекающей на невротическом уровне. Небольшая глубина общего психического недоразвития с упорядоченностью поведения, адекватностью интерперсональных отношений, усвоением социальных норм, достаточной устойчивостью компенсаторных механизмов при сохранности критических способностей дает основание для вывода о вменяемости этих лиц.
18
CA Васюков, Д.В. Дворин
Клиническая картина алкогольной зависимости представлена сложным комплексом разнородных нарушений, где психические расстройства находятся во взаимодействии с неврологическими и соматическими расстройствами. Динамические сдвиги у лиц с УО в сочетании с зависимостью от алкоголя характеризуются рядом клинических закономерностей. На ранних этапах течения, сопровождающихся формированием патологического влечения (обсессивного компонента) к алкоголю, толерантности (увеличением количества потребления) при парциальной сохранности критической оценки своего состояния, динамические сдвиги исчерпываются учащением психопатических поведенческих реакций, возникающих по психогенным механизмам. Такие лица становятся более чувствительными к стрессовым и психогенным воздействиям. Реакции, возникающие по незначительным поводам, становятся более продолжительными, сопровождаются резким заострением характерологических особенностей с трансформацией по мере увеличения алкогольной зависимости и формированием гетерономных проявлений [1].
У лиц с эмоционально неустойчивыми и дис-социальными проявлениями значительно учащаются свойственные им вспышки гнева, агрессии, дистимии, дисфории, связанные с высказываемым окружающими осуждением их образа жизни и поведения и нередко приводящие к совершению правонарушений против личности. Психопатология влечений проявлялась нарушением пищевого (повышение) и полового (снижение, извращение -агрессивно-садистические тенденции) поведения, расстройством инстинкта самосохранения (ауто-агрессия, суицидальные тенденции), сенсорной жаждой.
У лиц как в состоянии алкогольного опьянения, так и в структуре абстиненции усугубляются вспыльчивость, раздражительность, конфликтность, склонность к самовзвинчиванию с тенденцией к недержанию аффекта, что сопровождается реакциями при разрядке аффективного напряжения.
Таким образом, на начальных этапах зависимости клиническая картина определяется лишь заострением свойственных этим лицам патохаракте-рологических особенностей.
На II стадии зависимости присоединяется органическая недостаточность центральной нервной системы. Динамические сдвиги не являются транзитор-ными, значительно труднее поддаются обратному развитию, и их причина обусловлена алкогольными эксцессами и абстинентными проявлениями. Дальнейшее заострение присущих им эксплозивности, взрывчатости усугубляется выраженными дисфо-рическими расстройствами за счет формирования психоорганических нарушений, а аффективные переживания приобретают вязкость, ригидность. При преобладании возбудимых черт происходит
смещение в сторону эксплозивного полюса, аффективные вспышки утрачивают проявления демонстративности, театральности, приближаясь к состояниям эксплозивного возбуждения. При астенических расстройствах нарастают проявления вялости, раздражительной слабости, ранимости, чувствительности.
Для III стадии зависимости типично доминирование психорганических расстройств с формированием и усугублением дефекта интеллектуально-мнестических функций [8].
Судебно-психиатрическая оценка
При судебно-психиатрической оценке легкой УО в сочетании с зависимостью от алкоголя следует отграничить расстройства, которые могут характеризовать медицинский критерий невменяемости. Это важно, поскольку границы легкой УО широки и постановка диагноза не предопределяет экспертного решения. При этом существенное значение имеют не столько недостаточность объема представлений, сколько слабость суждений, неспособность к абстракции, повышенная внушаемость, нарушение критических способностей, невозможность прогнозировать свои поступки и использовать свой прошлый опыт, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, неодолимый характер влечений.
Решающим является, способен ли субъект организовывать и осознавать свое поведение, в том числе в юридически значимый период. Если пациент не обладает указанными способностями, то речь идет о психологическом критерии невменяемости: непродуктивность мышления, нарушение процесса осмысления информации и установления причинно-следственных связей, расстройства влечений, неспособность прогнозировать и использовать прошлый опыт, внушаемость и подчиняемость, некорригируемость поведения, недифференциро-ванность волевых и мотивационных проявлений, нарушение критических способностей.
При решении вопроса о вменяемости, процессуальной дееспособности, о возможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания необходимо клиническое изучение личности подэкспертного. Значение имеют не только наличие или отсутствие определенного объема знаний, но и способность ориентироваться в конкретной ситуации, устанавливать определенные связи с окружающими, адаптироваться к новым условиям, а также трудовое приспособление. Одним из условий является умение оперировать понятиями (чем более развита речь, тем выше оценивается степень интеллектуального развития). Важно учитывать и характер правонарушения (менее тяжкие или направленные против жизни и здоровья), а также те условия, при
Ф
19
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
которых оно было совершено. Лица с легкой УО и начальными проявлениями зависимости от алкоголя понимают определенные требования закона, не требующие какой-либо сложной интеллектуальной оценки. Требования закона, основанные на более сложных отношениях и заключениях, часто ими не осознаются. Опасные действия могут быть следствием эмоциональных и волевых нарушений, импульсивности, неспособности подавлять влечения (компульсивное, импульсивное), абстинентных состояний, когда не могут осмыслить, какие требования предъявляются им законом, не могут контролировать свое поведение.
Особое место занимают те психические расстройства, которые не исключают вменяемости, при которых возможна рекомендация применения ст. 22 УК РФ. Наличие нарушений интеллектуальных и волевых функций может сказываться на способах принятия решения и реализации намерения, ограничивать возможность удержаться от преступления. В оценке значимости ситуации первостепенную роль играет ее субъективное восприятие, определяемое сложившейся иерархией личностных ценностей. Если лицо игнорировало сдерживающие обстоятельства, действовало, невзирая на неблагоприятные условия, не корригировало свои действия, то оно не способно достаточно адекватно оценивать ситуацию и соотносить объективные обстоятельства со своими реальными возможностями. Если ситуация не давала спрогнозировать, оценить действия с точки зрения правовой нормативности, адекватным экспертным решением будет рекомендация применения ст. 22 УК РФ. При этом необходимо провести анализ детерминантов противоправного поведения и выделить ведущий механизм его совершения. Правонарушения совершаются, как правило, по так называемому негативно-личностному варианту. Деликты, направленные против здоровья и жизни личности, совершаются без предварительного планирования и подготовки в ответ на угрозы, насилие. При такой модели поведения ведущими механизмами являются ситуационно-импульсивные (на фоне нарушения общего восприятия ситуации, неспособности конструктивного или нейтрального разрешения субъективно сложной ситуации), аффективная ригидность, склонность к эмоциональной дезорганизации психической деятельности.
Интеллектуальная недостаточность выступает причиной нарушения интериоризации морально-этических норм поведения или их игнорирования при сохранности способности формального усвоения. Волевые нарушения являются причиной повышенной склонности к реакциям имитации и подражания. При этом ООД совершаются самостоятельно или совместно с соучастниками.
Расстройства волевой сферы, неспособность четко выделить социально приемлемые ценности
могут способствовать вовлечению подэкспертных третьими лицами в совершении ООД, при этом присутствует непосредственное внешнее побуждение. Реже внешнее побуждение является опосредованным, т.е. организаторы правонарушения в совершении криминала участия не принимают, субъекты действуют самостоятельно. Как правило, эта модель поведения встречается при совершении имущественных противоправных деяний. Характер экспертного заключения может основываться на недостаточности волевых задержек поведения, нарушении способности выбора модуса поведения, расстройстве критических способностей.
Вменяемые лица, которые во время совершения преступления в силу наличия у них психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, подпадают под действие ст. 22 УК РФ. Эти лица при имеющемся недоразвитии интеллектуальной, эмоциональной и волевой сфер могли адекватно воспринимать реальную социально-психологическую предкрими-нальную ситуацию, в соответствии с ее условиями определять, организовывать и осознавать свое поведение, понимать его как противоправное. Анализ их криминальных действий выявлял наличие в основном так называемых аффектогенных мотивов, которые возникали не только в реальной психогенно-травмирующей ситуации, но и в ситуациях, требующих быстрого принятия решений. В характере мотивации отражались личностные особенности в виде возбудимости, кумуляции отрицательно окрашенных переживаний, склонности к агрессивно-насильственному способу разрешения межличностных конфликтов, ригидности, слабости волевых задержек. Большинство лиц в подростковом возрасте признавались невменяемыми, а в последующем у них отмечалась положительная эволютивная динамика состояния.
Отмеченные особенности, а также выявленные трудности конструктивного разрешения сложных проблем, недостаточная способность к прогнозу возможных последствий своих действий, недостаточное понимание мотивов действий других лиц и критическое отношение к ситуации обусловили рекомендацию применения ст. 22 УК РФ.
Всем этим лицам в случае осуждения рекомендовалось амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, поскольку особенности их психического состояния были связаны с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц в соответствии с п. «в» ч. 1 и ч. 2 ст. 97 УК РФ, а также ст. 99 УК РФ. В этих случаях использовалась дихотомическая система критериев - психопатологических и ситуативных. К первым можно отнести недостаточную сформированность мотиваций своего поведения и недостаточную способность к рацио-
20
C.А. Васюков, Д.В. Дворин
нальному самостоятельному разрешению ситуации, ко вторым - наличие провоцирующих ситуаций, в которых ограничивается способность к произвольной регуляции поведения.
При судебно-психиатрической оценке неоспоримым является факт, что в результате хронической алкогольной интоксикации у этих лиц развиваются разнообразные психопатологические (аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные, патология в сфере влечений) и поведенческие расстройства, которые при определенной степени их выраженности не могут не влиять на способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в противоправной ситуации. Это тем более важно учитывать при вынесении экспертного решения в современных условиях, поскольку действующий Уголовный кодекс РФ с введением ст. 22 позволяет дифференцированно оценивать имеющиеся у лиц психические расстройства в аспекте «в полной или в неполной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими». Критериями ее применения к лицам с психическими расстройствами вследствие алкогольной зависимости являются клинически выраженные психопатоподобные расстройства, интеллектуально-мнестический дефект со сниженной регуляторной и прогностической функцией мышления, сниженной способностью к критической оценке своего состояния, искаженными основными личностными качествами [1, 11].
У всех обследованных уголовно-релевантные психические расстройства сопровождались нарушением регуляторной и прогностической функции мышления, снижением способности к критической оценке своего состояния, грубым искажением основных личностных качеств, выраженными эмоционально-волевыми расстройствами при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций. Эти психические расстройства не оказывали существенного влияния на формальную способность правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но ограничивали их возможность в полной мере руководить своими действиями в юридически значимый ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия). Все это не исключало их вменяемости и являлось основанием для применения в отношении них ст. 22 УК РФ.
Таким образом, экспертное решение о вменяемости и невменяемости соотносилось с полюсными расстройствами в психопатологическом диапазоне «психические расстройства пограничного уровня различной глубины (от легкого до глубокого) - дефицитарно-психотические расстройства». По мере дистанцирования психичес-
кого расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда увеличивались вероятность и обоснованность экспертного решения о вменяемости, с одной стороны, и невменяемости -с другой. Расположение уголовно-релевантного психического расстройства в центральном секторе выделенного феноменологического ряда соотносило его с экспертным решением о вменяемости с рекомендацией применения ст. 22 УКРФ. Исходя из этого с учетом возможных экспертных корреляций в их соотношении с синдромами психопатологического диапазона было выделено 2 типа экспертных ситуаций:
1) дефицитарные состояния, достигающие степени деменции (дефицитарно-психотические), клиническая верификация которых оказывается самодостаточным обстоятельством для принятия экс-кульпирующего решения;
2) пограничные психические расстройства (психопато- и неврозоподобные, аффективные, личностные, в том числе и органическое, когнитивное нарушение, расстройство влечений, т.е. патологическое влечение к алкоголю, абстинентное и постабстинентное состояния). С экспертной точки зрения они являются нейтральным обстоятельством, и не имеют жесткой привязанности к определенному экспертному решению, которое определяется не психопатологической структурой уголовно-релевантного синдрома, а его глубиной и опосредованным влиянием на поведение подэк-спертного в конкретной ситуации правонарушения через ее субъективно-личностное восприятие.
«Малые» психические расстройства и зависимость от ПАВ в случаях примерно одной тяжести и равноценной значимости клинических проявлений часто называют коморбидными видами патологии. При этом в комплексном диагнозе на первое место может выноситься название как наркологического, так и психического расстройства. Психиатр на первое место скорее поставит психическое расстройство, нарколог - наркологическое. Учитывается выраженность того и другого вида патологии в значимый для экспертизы период. Важно знать, какое заболевание - психическое или наркологическое - развилось у пациента раньше, а какое позже. Если на первое место выносится диагноз наркологического заболевания, то комор-бидная психическая патология обычно обозначается как фоновая. Например, диагноз может быть сформулирован следующим образом: «алкоголизм, развившийся у умственно отсталой личности». Если же в значимый для экспертизы период доминировало психическое заболевание, то оно ставится в диагнозе на первое место. Например: «умственная отсталость, осложненная синдромом зависимости от алкоголя». «Большие» психозы при их сочетании с зависимостью от ПАВ принято ставить в комплексном диагнозе на первое место. Прояв-
Ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ления психических и наркологических заболеваний при их сочетании могут оказывать потенцирующее влияние друг на друга.
Меры медицинского характера
Важным моментом в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью является выбор адекватной меры медицинского характера, что в свою очередь зависит от вынесенного экспертного решения. Большинство лиц с алкогольной зависимостью признаются вменяемыми (реже в отношении них рекомендуется применение ст. 22 УК РФ) и осуждаются к различным срокам отбывания наказания. Принудительное лечение в ФСИН регламентируется ч. 2 ст. 22 УКРФ и п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ, а также ст. 18 УИК РФ (обязательное лечение).
Все формы лечения назначаются судом не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний (ст. 98 УК РФ). В связи с этим наряду с констатацией синдрома от алкоголя определяется социальная опасность лица, когда по аналогии с ч. 2 ст. 97 УК РФ психическое расстройство вследствие алкоголизма «связано с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц».
Социальную опасность лица характеризует соединение 3 детерминант - «синдром-личность-ситуация», что определяется сочетанием разнообразных клинических, социальных, психологических и биологических факторов. В связи с этим для лиц с алкогольной зависимостью «опасность для себя или других лиц» может быть констатирована при выявлении в анамнезе стойкого саморазрушающего поведения в форме систематического злоупотребления различными спиртными напитками с развитием: 1) тяжелых соматоневрологи-ческих и психических расстройств; 2) выраженного снижения уровня социального функционирования;
3) психотических состояний интоксикационного генеза или интоксикационно спровоцированных;
4) ауто- и гетероагрессии; 5) тенденции к формированию сверхценных образований с их актуализацией в состоянии алкогольной интоксикации.
Возможность «причинения иного существенного вреда» констатировалась при наличии в анамнезе связанных со злоупотреблением алкоголя следующих обстоятельств: 1) стойкие антисоциальные тенденции; 2) агрессивные формы поведения в быту; 3) асоциальный образ жизни; 4) тяжелое материальное положение семьи, в которое ее ставит подэкспертный; 5) некритичное отношение к своему образу жизни вследствие морально-этического снижения; 6) отсутствие установки на воздержание от употребления алкоголя; 7) отсутствие
в анамнезе попыток лечения по поводу наркологического заболевания.
Аргументами о нецелесообразности рекомендаций назначения принудительного лечения от алкоголизма осужденным могут являться: 1) наличие добровольных обращений за лечением в прошлом и его положительные результаты; 2) наличие до привлечения к уголовной ответственности по данному уголовному делу длительных (свыше 1 года) объективно подтвержденных стойких ремиссий (воздержания) алкогольной болезни; 3) наблюдающееся на фоне длительного воздержания (ремиссии) от употребления алкоголя выраженное клиническое улучшение в соматоневрологическом и психическом состояниях; 4) наличие критического отношения к болезни; 5) наличие социальной, трудовой и семейной адаптации.
К категориям наркологических больных, которым в России назначается обязательное лечение, согласно существующему законодательству и по мнению ряда специалистов [8-10], относятся следующие:
1) больные алкоголизмом и наркоманиями, совершившие преступление и находящиеся в местах лишения свободы (ст. 18 УИК РФ);
2) условно осужденные больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями (ч. 5 ст. 73 - введена в УК РФ в 1997 г.);
3) больные наркоманиями, наказание которых в виде лишения свободы заменяется на альтернативное лечение и медико-социальную реабилитацию (ст. 82.1 - введена в УК РФ в 2011 г.);
4) больные наркоманиями, совершившие преступление, наказание за которое не предусматривает лишения свободы (ст. 72.1 - введена в УК РФ в 2014 г.);
5) наркопотребители, как страдающие, так и не страдающие зависимостью от ПАВ, которые совершили административное правонарушение (ч. 2.1. ст. 4.1. - введена в КоАП РФ в 2014 г.).
Таким образом, в настоящее время в России существует лишь обязательное лечение, принудительного лечения пациентов данной категории нет, недобровольные меры в наркологии затрагивают только лиц, совершивших какое-либо правонарушение.
В нашей стране понятия «принудительное» и «обязательное» лечение разделяются, хотя ни в одном официальном документе эти различия точно не определены. Де-факто считается, что обязательное лечение, в отличие от принудительного, может назначаться не судом, а врачебной комиссией и не сопровождаться строгой изоляцией или другими жесткими ограничительными мерами [8]. Обязательное лечение не относится к категории «принудительных мер медицинского характера», фигурирующих в ряде законодательных актов. Эти законы защищают права осужденных в их взаимоотношениях
22
С.А. Васюков, Д.В. Дворин
с администрацией исправительных учреждений и в то же время позволяют налагать на них так называемые меры взыскания при их отказе от принудительной терапии. Но на больных, проходящих обязательное лечение, как меры защиты осужденных, так и меры взыскания не распространяются.
Недобровольное лечение в местах лишения свободы применяется в крайне ограниченных масштабах, так как данная мера по существу перестала быть недобровольной. В соответствии с ведомственными инструкциями ФСИН Минюста РФ, пациент должен дать свое согласие на проведение лечения, а без давления на больного извне обычно добиться этого не удается, и в уголовно-исполнительной системе осталось ограниченное число психиатров и наркологов, способных проводить противоалкогольное лечение. Правда, в стране имеется 9 лечебно-исправительных учреждений (ЛИУ), предназначенных для наркологических больных. В них реально проводятся медикаментозное, психотерапевтическое лечение, некоторые реабилитационные мероприятия. Однако в пенитенциарных учреждениях трудно создать реабилитационную атмосферу, существующую в лечебных центрах системы МЗ РФ. Такая атмосфера предполагает относительно равноправные отношения внутри коллектива больных, а также между больными и персоналом. Исправительная же колония не может
существовать без строгой дисциплины, жестких иерархических отношений между всеми указанными категориями лиц.
Особый вид обязательного лечения применяется в отношении условно осужденных наркологических больных (ч. 5 ст. 73 УК РФ). Суд может возложить на них целый ряд обязанностей, в том числе пройти лечение от алкоголизма, наркомании, токсикомании. В законе нет сведений о том, должна ли проводиться при диагностике данных заболеваний какая-либо экспертиза. В соответствии с ч. 6 ст. 73 УК РФ «специализированный государственный орган» должен осуществлять контроль за поведением условно осужденного лица. Но до настоящего времени остается неясным, какой государственный орган и каким образом должен контролировать ход лечения больных, к которым применена ч. 5 ст. 73 УК РФ.
В ч. 3 ст. 74 УК РФ говорится о возможности вынесения судом решения об отмене условного осуждения и исполнении приговора в случае, если осужденный систематически не выполняет возложенные на него обязанности (в том числе лечения от наркологического заболевания). В нашей стране в последние годы ч. 5 ст. 73 УК РФ применяется в довольно широких масштабах. Однако точные сведения, насколько строго исполняется закон о прохождении лечения в соответствии с ней, отсутствуют.
Сведения об авторах
Васюков Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Телефон: (495) 637-15-14
Дворин Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела су-дебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Е-таП: [email protected]
Литература
1. Агафонова С.С. Резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судеб-но психиатрический аспект) : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 22 с.
2. Васюков С.А. Горинов В.В. Современные подходы к судебно-пси-хиатрической экспертизе умственно отсталых лиц // Судебная и социальная психиатрия 90-х годов. Киев, 1994. Т. I. С. 162-164.
3. Горинов В.В. Выбор мер медицинского характера в отношении умственно отсталых лиц, совершивших правонарушения против жизни и здоровья личности // Проблемы профилактики ООД психически больных. М., 2007. С. 138-140.
4. Горинов В.В. Клинические варианты динамики олигофрении и их судебно-психиатрическое значение : Метод. рекомендации. М., 1988. 14 с.
5. Игонин А.Л., Клименко Т.В., Дворин Д.В., Кулагина Н.Е. и др. Пограничные психические расстройства, осложненные зависимостью от психоактивных веществ, в общей и судебно-психиат-рической практике : пособие для врачей. М., 2002. 44 с.
6. Игонин А.Л., Клименко Т.В., Кулагина Н.Е. Принудительное лечение от алкоголизма и наркомании осужденных с пограничными психическими расстройствами : Метод. рекомендации. М., 2001. 22 с.
7. Игонин А.Л., Клименко Т.В., Баранова О.В., Шевцова Ю.Б. и др. Медицинские аспекты нарушений социальной адаптации больных алкоголизмом : Метод. рекомендации. М., 2010. 30 с.
8. Игонин А.Л., Баранова О.В., Кулагина Н.Е., Офтаев И.В. и др. Современные наркологические классификации с точки зрения их использования в экспертной практике // Наркология. 2014. № 4. С. 17-22.
Российский психиатрический журнал № 4, 2015
23
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
9. Игонин А.Л. Недобровольное лечение наркологических больных с учетом последних изменений в законодательстве // Правовые вопр. в здравоохранении. 2015. № 1. С. 32-37.
10. Игонин А.Л., Баранова О.В., Кулагина Н.Е., Офтаев И.В. Диагностика и судебно-психиатрическая оценка различный состояний, вызываемых употреблением ПАВ (обзор) Сообщение 1-2 // Судеб-
ная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. В.В. Вандыша. М. : ФГБУ «ГНЦССПС им. В.П. Сербского», 2014. Вып. 11. С. 53-89.
11. Клименко Т.В., Агафонова С.С. Уголовно-релевантные резиду-альные психические расстройства при алкогольной зависимости (клиника, систематика, судебно-психиатрическое значение) // Рос. психиатр журн. 2007. № 5. С. 10-14.
References
Agafonova S.S. The residual mental disorders at alcoholic dependence which aren't excluding sanity [forensic-psychiatric aspect]: Autoab-stract of Diss. Moscow, 2007: 22 p. (in Russian) Vasyukov S.A., Gorinov V.V. Modern approaches to forensic-psychiatric examination of mentally retarded persons / Judicial and social psychiatry of the 90th years. Kiev, 1994 (Vol. 1): 162-4. (in Russian) Gorinov V.V. Option of measures of medical character concerning the mentally retarded persons who made offenses against life and health of the personality / The problem of prevention of socially dangerous actions of the mentally ill. Moscow, 2007: 138-40. (in Russian) Gorinov V.V. Clinical options of dynamics mental retardation and their forensic-psychiatric value: Method. recommendations. Moscow, 1988: 14. (in Russian)
Igonin A.L., Klimenko T.V., Dvorin D.V., Kulagina N.E., et al. The boundary mental disorders complicated by dependence on psychoactive agents in the general and forensic-psychiatric practice: a grant for doctors. Moscow, 2002: 44. (in Russian)
Igonin A.L., Klimenko T.V., Kulagina N.E. Compulsory treatment for alcoholism and drug addiction condemned with boundary mental disorders: Method. recommendations. Moscow, 2001: 22. (in Russian)
10.
Igonin A.L., Klimenko T.V., Baranova O.V., Shevtsova Yu.B., et al. Medical aspects of violations of social adaptation of patients with alcoholism: Method. recommendations. Moscow, 2010: 30. (in Russian) Igonin A.L., Baranova O.V., Kulagina N.E., Oftayev I.V., et al. Modern narcological classifications from the point of view of their use in expert practice. Narkologiya [Narcology]. 2014; Vol. 4: 17-22. (in Russian)
Igonin A.L. Involuntary treatment of narcological patients taking into account the last changes in the legislation. Pravovye voprosy v zdravookhranenii [Legal Issues in Healthcare]. 2015; Vol. 1: 32-37. (in Russian)
Igonin A.L., Baranova O.V., Kulagina N.E., Oftayev I.V. Diagnostics and a forensic-psychiatric assessment various the states caused by the use surfactant (review) the Message 1-2. Judicial psychiatry. Actual problems / Edited by V.V. Vandysh. Moscow: Tsentr imeni V.P. Serb-skogo, 2014 (Iss. 11): 53-89. (in Russian)
Klimenko T.V., Agafonova S.S. Criminal and relevant residual mental disorders at alcoholic dependence (clinic, systematization, forensic-psychiatric value). Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2007; Vol. 5: 10-4. (in Russian)
24
1.
7.
2.
8.
9.
4.
5
6
