CC BY
184© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 340.6
Для корреспонденции
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23. Телефон: 7 (495) 637-34-79 E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru
В.В. Горинов, Д.Н. Корзун, С.А. Васюков, Е.А. Илюшина
Современные подходы к экспертной оценке ограниченной вменяемости лиц с расстройствами личности
Научный обзор
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
В статье анализируются современные подходы к экспертной оценке ограниченной вменяемости лиц с расстройствами личности. При научном обосновании критериев ограниченной вменяемости предлагается использовать психологическую теорию решений и теорию деятельности. Рассматриваются механизмы нарушения саморегуляции, ограничивающие свободу выбора при совершении лицами с расстройствами личности агрессивных действий. Обсуждаются пути повышения доказательности экспертных заключений об ограниченной вменяемости лиц с расстройствами личности.
Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, ограниченная вменяемость,
расстройства личности, динамика расстройств личности, саморегуляция, свобода выбора
V.V. Gorinov, D.N. Korsun, S.A. Vasyukov, E.A. Ilyushina
Modern approaches to the expert assessment of limited sanity persons with personality disorders
Review
V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The article analyzes modern approaches to expert evaluation of diminished responsibility of persons with personality disorders. Scientific justification of the criteria of diminished responsibility are encouraged to use psychological theory making and theory activities. Discusses the mechanisms of disorders of self-regulation that restricts the freedom of choice when making those with personality disorders aggressive actions. Understand ways to improve the evidence of expert reports on diminished responsibility of persons with personality disorders.
Keywords: forensic-psychiatric examination, limited sanity, personality disorders, dynamics of personality disorders, self-regulation, freedom of choice
За 20-летний период существования правового института «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ) накоплен достаточный клинический опыт применения этой категории, определены основные подходы к экспертной оценке патологии и, в частности, при расстройствах личности. Экспертная оценка этого расстройства основана на анализе прежде всего динамических сдвигов [1] - фаз (эпизодов), реакций и развитий (Ганнушкин П.Б., 1933) [2]. В отношении экспертных оценок расстройства личности за рубежом существуют разные подходы [3]. В Германии расстройство личности может выступать основанием для решения о невменяемости и «ограниченной вменяемости» в отличие от Великобритании и США [4]. Некоторые авторы в США [5], ссылаясь на результаты научных исследований, предлагают все же освобождать некоторых лиц с этим диагнозом от уголовной ответственности.
В отечественных исследованиях при решении экспертных заданий предлагалось рассмотреть механизмы правонарушений (реально-бытовые, психопатические, психопатологические), которые наблюдались при различных динамических сдвигах [6]. При реально-бытовых обстоятельствах деликты определяются не столько типом расстройства личности, его выраженностью, сколько индивидуальной значимостью средовых факторов. Наиболее часто в таких случаях совершаются правонарушения против личности, агрессивные действия возникают на фоне эмоционального напряжения, развившегося в результате конфликтной ситуации. При психопатическом механизме правонарушения находятся в тесной зависимости от структуры расстройства личности. Например, они могут быть продиктованы местью, чувством обиды, завистью, «жаждой признания», стремлением к самоутверждению, желанием обратить на себя внимание и т.п. Психопатологические механизмы общественно опасных действий возникают при декомпенсациях расстройств личности и обусловлены такими болезненными состояниями, как тяжелые дисфории с элементами нарушенного сознания, депрессией, импульсивностью, сверхценными состояниями в рамках реакций и паранойяльных развитий. Психопатологические механизмы скорее свидетельствуют о невменяемости, чего нельзя сказать о реально-бытовых обстоятельствах. В отношении подэкспертных, у которых констатируются психопатические механизмы противоправных действий, также чаще выносится заключение о вменяемости.
В ходе проведенного ранее исследования было выявлено влияние на экспертные решения различных типов агрессии: инструментальной, аффектоген-ной и мотивационной (смысловой) - терминология С. Фишбаха (1964). При инструментальной агрессии насилие является средством для достижения
корыстных целей, которые выбираются осознанно. Криминальная активность упорядочена, последовательна. Несмотря на то, что правонарушения часто носят групповой характер, подэкспертные нередко являются лидерами, имея криминальный опыт и антисоциальную направленность ценностей. Они заинтересованы в материальной выгоде, понимают противоправность содеянного, их поведение в период криминала отличается сохранностью целеполагания, заранее планируется. Данные обстоятельства делают обоснованными экспертные выводы о вменяемости.
Аффектогенная агрессия - результат разрядки эмоционального напряжения, возникающего в результате конфликта. В этих случаях криминальным действиям предшествует психотравмирующая ситуация разной степени длительности. Это приводит к накоплению отрицательных переживаний с реакциями самовзвинчивания, а в последующем к аффективному взрыву с агрессивными действиями. В реакцию свой вклад вносят как личностный, так и ситуационный факторы. В таких случаях могут выноситься судебно-психиатрические решения о вменяемости либо рекомендуется применение ст. 22 УК РФ.
Мотивационная (смысловая) агрессия вытекает из иерархии ценностей субъекта и реализует ведущие мотивы личности. Она встречается преимущественно у обвиняемых с параноидным или шизоидным расстройством личности, которым свойственны искажения смысловой сферы. Их внутренние конфликты всегда преувеличены, внешний мир воспринимается враждебно, межличностные отношения затруднены. Агрессия реализуется для снятия аффективного напряжения, как месть миру за несовершенство, ущербность, неприятие. В этих случаях возможно принятие экспертного решения о сниженной возможности или невозможности в юридически значимой ситуации осознавать фактический характер и общественную опасность инкриминируемых деяний либо руководить ими [7].
Рекомендация применения «ограниченной вменяемости» требует доказательств влияния психического расстройства на криминальное поведение обвиняемого, что может выражаться в неполной либо недостаточно адекватной оценке ситуации, собственного места и роли в ней, в сужении возможности альтернативного выбора действий, снижении способности регулировать поведение. Применение ст. 22 УК РФ рекомендуется при таких проявлениях, как парциальная психическая незрелость, мозаичность радикалов (смешанное расстройство личности), аффективные расстройства, выраженные дисфории, импульсивные мотивы в действиях, наличие частых реакций с временным снижением социальной адаптации, нарушение прогностических функций [8-10].
До настоящего времени основным является вопрос о том, в чем конкретно должна проявляться «неспособность в полной мере» к осознанию и регуляции юридически значимого поведения при совершении правонарушения. В отечественном уголовном праве границы виновной ответственности определяет осознанное и целенаправленное поведение. В случае «ограничения способности к осознанию и регуляции действий» речь идет об адекватной (в отличие от состояния невменяемости), но недостаточной целенаправленности и осознанности противоправных действий (в отличие от «полной способности к осознанию и регуляции действий»). В конкретной ситуативной мотивации преступления это выражается в первую очередь в существенном ограничении свободы выбора действия. Нарушение свободы выбора действия под влиянием личностных факторов, взаимодействующих с определенной ситуацией и определяющих неполное осознание и снижение способности к произвольной регуляции действий, можно соотнести с категорией ограничения «свободы воли» [11]. Степень вины существенно зависит от меры осознания общественной опасности деяния, предвидения общественно опасных последствий, т. е. уровня и качества отражения действительности, полноты содержания сознания субъекта преступления, характера регуляции криминального поведения [1].
Требования законодательства к заключению су-дебно-психиатрического эксперта состоят не только в необходимости вынесения верного экспертного решения, но и в его убедительном обосновании. Выводов о том, что психические расстройства достигают (или не достигают) степени, лишающей подэкспертного способности осознавать характер своих действий или руководить ими, следует по возможности избегать, учитывая, что эти заключения носят «характер временного компромисса, разрешение которого является одной из научных задач судебной психиатрии» [12]. Как отмечает Ф.С. Сафу-анов (2004), необходимо, во-первых, интегрировать разные подходы, во-вторых, их операционализиро-вать, т.е. перейти с абстрактного уровня объяснения поведения (уровня, неизбежного при построении теории) на конкретный объяснительный уровень, который позволит анализировать каждый отдельный случай криминальной агрессии [11]. В-третьих, необходима разработка доказательных критериев ограниченной вменяемости при расстройстве личности, что возможно за счет привлечения психометрических шкал и уточнения арсенала применяемых психологических методик в зависимости от ведущих патохарактерологических радикалов и особенностей криминальной ситуации. Именно операционализация и разработка доказательных критериев экспертной оценки ограниченной вменяемости являются одной из основных научных задач,
стоящих на современном этапе перед судебной психиатрией.
Сущность экспертной оценки заключается в переводе данных психопатологического анализа в психологические понятия [13]. Из этого положения следует, что судебно-психиатрическая оценка психического расстройства осуществляется экспертом с привлечением категориального аппарата смежных с психиатрией дисциплин, прежде всего психологии и патопсихологии. Об этом же говорит и J. Glatzel (1985) [14], увязывая степень вины и характер мотивации преступных действий. По его мнению, решение вопроса о возможности вменения должно осуществляться с позиций социальной психологии и других дисциплин. Задача психиатра заключается в определении на психологическом уровне способности больного «предвидеть и управлять» своими действиями к моменту совершения противоправных действий или тех или иных гражданских актов. Здесь важны не сам по себе диагноз, а констатация действий, чуждых личности, практическое значение которых находится в очевидном противоречии с ценностными ориентация-ми субъекта [14].
Разработка критериев экспертной оценки (например, агрессивных действий) не может быть решена путем привлечения какой-либо одной теоретической схемы [11]. На сегодняшний день в отечественной судебно-психиатрической науке в качестве основы экспертного анализа утвердился деятельностный подход. Его использование приводит к построению схем, в основу которых положены общепсихологические представления о структуре психической деятельности и ее произвольной регуляции и которые позволяют оценить ее нарушения на этапах планирования и принятия решения, целеполагания и целедостижения, оценки, прогноза, контроля и коррекции действия [15-17].
В основе юридически значимой активности человека лежат принятие и исполнение решений [18]. В психологии выделен конструкт деятельности по принятию решений [19, 20]:
1) создание субъективного представления о юридически значимой ситуации;
2) субъективная оценка последствий выбора альтернатив;
3) оценка рисков;
4) собственно принятие решения - выбор одной из альтернатив;
5) реализация решения.
На каждом из этапов лицом, принимающим решение, осуществляется регуляция своего поведения.
И.А. Кудрявцев, опираясь на модель строения личности Б.С. Братуся (личностно-смысловой, индивидуально-исполнительской, психофизиологической) [21], выделяет следующие уровни: смыслосоот-ветствия, мотивосообразности, целесообразно-
сти, операционального контроля. Автор отмечает, что осуществляемый на трех высших уровнях процесс оценки приводит к выбору средств и достижения цели [22]. Вместе с тем далеко не каждый поведенческий акт и не каждое принятое решение подвергается человеком детальной проработке. В значительной степени поведение регулируется привычными правилами, в рамках которых не требуется постоянного принятия решений. Необходимость осознанного волевого решения возникает преимущественно при отступлении от социальных стандартов, например, в новой непривычной обстановке или в ситуации нарушениях принятых норм и правил [23].
На основании анализа проведенных исследований [24] разработан алгоритм судебно-психиатри-ческой оценки момента совершения деликта у обвиняемых с расстройствами личности, который включает в себя нескольких этапов.
Первый этап - проведение нозографической оценки состояния подэкспертного - диагностика собственно расстройства личности (рубрики МКБ-10: F60.0 - F61.0).
Второй этап - установление наличия или отсутствия динамических сдвигов в период совершения правонарушения, анализ их структуры (реакция, патологическое развитие) и влияния на поведение субъекта в юридически значимой ситуации.
Третий этап - при обнаружении патохарактеро-логической реакции оценка степени аффектоген-ных нарушений регуляторных процессов.
Диагностика расстройств личности
Согласно МКБ-10, расстройства личности - это «тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией». Расстройства личности характеризуются дисгармонией психического склада и представляют собой совокупность постоянных, врожденных или приобретенных свойств индивидуума, которые проявляются в сфере эмоций, воли, влечений и в широком диапазоне ситуаций межличностного взаимодействия. Они являются выражением незрелости психики, могут усиливаться или становиться менее выраженными на протяжении жизни. Аномальные свойства социально дезадаптивны, особая ригидность обусловливает невозможность перестроить поведение при изменении внешних обстоятельств [25]. Считается, что в первую очередь в основе расстройства личности заложены нарушения эмоциональных и волевых процессов. Вторичные особенности отмечаются в сфере мышления, его своеобразные изменения сочетаются с недостатком прогнозирования своих действий и неспособностью опираться на собственный опыт. У одних пациентов эти
изменения проявляются в виде крайней негибкости и ригидности умозаключений, односторонности выводов, у других - в поспешности и легковесности суждений, непродуманности принимаемых решений. Для многих характерны аффективная логика и кататимность мышления, проявляющиеся особенно в условиях стрессовых ситуаций [26].
В рамках объективизации и стандартизации психиатрических диагнозов в настоящее время все большее внимание уделяется дименсиональ-ному (лат. dimension - измерение, размер, размеренность) подходу, при котором предполагается, что расстройство личности представляет собой измеряемое выражение адаптивных и неадаптивных характеристик [27]. В соответствие с этим в МКБ-11 наряду с заменой всех существующих типов личностной патологии на одну категорию - расстройство личности - предполагаются введение оценки степени тяжести и перечисление свойственных обследуемому доменов (патологических черт личности) из следующего перечня: негативная аффективность, расторможенность, отчужденность (отрешенность), асоциальные и анан-кастные черты. В целях дестигматизации диагноза планируется признать непостоянный характер расстройства и возможность изменения степени его выраженности под влиянием различных факторов [28]. Очевидно, что отнесение расстройства личности, согласно требованиям новой классификации, к категории «тяжелого» либо «умеренного» не удовлетворит запросы экспертной практики.
Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности
После определения на первом этапе основных патохарактерологических особенностей, ведущих радикалов и установления диагноза на втором этапе осуществляется оценка актуальных структурно-динамических характеристик личности в момент правонарушения. В большинстве случаев стабильное (компенсированное) состояние не мешает пониманию ситуации, предварительной борьбе мотивов, учету возможных последствий своих действий и их контролю, т.е. не лишает подэксперт-ных способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими в момент криминального деликта.
В ряде случаев при значительных проявлениях личностной незрелости («инфантильная личность») оценка предшествовавшей правонарушению ситуации может искажаться. Обвиняемый в силу незрелости оказывается неспособен соотнести требования ситуации со своими личностными ресурсами. Например, агрессивные побуждения возникают под влиянием различных мотивов - воздействий корысти, ревности, когда выбор действия и принятие решения могут иметь в своей основе неверную смысловую оценку си-
туации. При этом и рефлексия как осмысление своих действий, и рефлексия как осмысление объективных условий ситуации может существенно снижаться, что приводит к непосредственной инициации агрессивного действия, снижению контроля и возможности коррекции своего поведения. В этом случае ресурсы выбора действия в силу личностной незрелости резко ограничены, а спектр возможных действий может оказаться суженным. Указанные нарушения являются основанием для применения норм ч. 1 ст. 22 УК РФ. Подобный механизм действий может быть при диагностике у обвиняемого органического психического расстройства [29].
Выявление реакций требует анализа взаимодействия особенностей ситуации, ведущих личностных радикалов и возникших динамических сдвигов, и их психопатологического оформления (коморбидных расстройств). Поэтому в этих случаях необходимо проведение третьего этапа, оценивающего степень аффектогенных нарушений регуляторных процессов. Как правило, в этих случаях правонарушения обусловлены реально-бытовыми обстоятельствами, направлены против жизни и здоровья личности и сопровождаются аффективным типом агрессии. Совершению деликта может предшествовать ситуационный конфликт, либо протрагированная реакция, начавшаяся задолго до него.
По мнению Якубика (1982) [30], сами расстройства личности подразумевают недоразвитие (незрелость) системы регуляции, которая, в частности, проявляется в чрезмерном генерировании эмоционально-мотивационного напряжения в познавательной системе. «Глупость психопата» с формально совершенно сохранным интеллектом имеет свои истоки в неразведении личностного смысла ситуации и ее объективного значения. Обвиняемый не способен выйти в рефлексивную позицию и отстраниться от ситуации, развести свое отношение к ней и ее объективное содержание и, значит, не способен изменить свое отношение [30]. Именно с невозможностью смысловой перестройки связан тот факт, что такие лица, как правило, декомпенсируются в тяжелых критических ситуациях [31]. Также следует отметить, что нарушения регулятивных познавательных процессов при расстройствах личности имеют в значительной мере динамический, преходящий характер и тесно связаны с ситуативной эмоциональной напряженностью, при которой дисгармоничность эмоционально-смысловой сферы усиливается. Поведение в большей мере определяется влиянием личностных смыслов и установок и делается все менее зависимым от объективных условий ситуации [32].
По замечанию Е.Н. Лапшиной (2006) [33], несмотря на то что эмоция не является автономным регуляторным механизмом, ее интенсивность
радикально, качественным образом изменяет протекание деятельности. В ситуации фрустрации какой-либо личностной ценности или актуальной потребности возникает сильная эмоция, которая фиксирует предмет потребности - мотив, придавая ему высокую аффективную насыщенность, интенсивность, увеличивая побудительную функцию действующего, конкретно-ситуационного мотива. При недостаточности эмоционально-волевой регуляции возникающее аффективное напряжение ограничивает произвольный выбор цели и борьбу мотивов. При этом недостаточно учитывается прошлый опыт, «повышение значимости цели приводит к тому, что способы реализации перестают опосредоваться более высокими смысловыми инстанциями» [33], т.е. влияние смысловой регуляции на осуществление деятельности становится ограниченным.
На каждом этапе деятельности представление о решаемой юридически значимой задаче (проблемной ситуации), мотив, цель, альтернативы, прогнозируемые последствия выбора из альтернатив и риски сопоставляются с составляющими смысловой системы регуляции. При комплемен-тарности смысла выполняемой деятельности усвоенным социальным значениям и устойчивым ценностным смысловым образованиям происходит последовательное осуществление деятельности и в конечном счете достижение ее цели. Если смысл деятельности (например, ее промежуточных результатов) не соответствует смысловой системе регуляции, возникает конфликтный личностный смысл, что в норме должно вести к коррекции выполняемой деятельности, отказу от нее либо через «решение задачи на смысл» приводить к перестройке иерархии ценностно-смысловых образований.
В случаях, когда острая реакция соответствует клинической картине типичного эмоционального реагирования личности, т.е. не противоречит привычному модусу поведения и не выходит за пределы ее структуры, может быть правомерно решение о вменяемости. Совершение правонарушения в ситуации конфликтного личностного смысла у обвиняемых с расстройствами личности может приводить к возникновению различных по структуре и выраженности психических расстройств, психопатологическое оформление которых (острая реакция на стресс, преходящие психотические и диссоциативные расстройства) определяет экспертное решение об «ограниченной вменяемости» либо невменяемости.
В условиях повышенной значимости для субъекта психотравмирующей ситуации расстройство личности может способствовать развитию психо-генно-обусловленных расстройств сознания (аномальный аффект, эмоциональное напряжение, оказавшее существенное влияние на сознание
и поведение), в том числе и тех, которые лишают больного способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (патологический аффект). Субъекты с расстройствами личности за счет кататимно-сти мышления с аффектогенными ассоциативными искажениями при выборе способов и средств достижения цели в условиях субъективно-сложных ситуаций также не всегда учитывают объективные обстоятельства, внешние условия и истинные возможности. В норме при осуществлении деятельности промежуточные ее результаты постоянно должны оцениваться, сравниваться с акцептором ожидаемого результата действия. При расстройствах личности в силу повышенной значимости желаемого на явные ошибки, промахи могут закрываться глаза, в результате чего при целедости-жении не осуществляется коррекция деятельности. Недостаточность функционирования отмеченных звеньев саморегуляции (целеполагания, моделирования, программирования, оценки результатов деятельности и их коррекции) при совершении подэкспертными с расстройствами личности правонарушений может свидетельствовать об ограничении способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что обусловливает вероятность применения к данным лицам ст. 22 УК РФ.
При протрагированной реакции для судебно-пси-хиатрической оценки важны характер сопровождающих динамический сдвиг психопатологической (коморбидной) симптоматики и ее роль в деликте. Также существенное значение приобретает повышение личностной реактивности, проявляющейся расширением круга психотравмирующих влияний по мере роста эмоциональной напряженности. Правонарушению могут предшествовать различные расстройства адаптации, невротические и аффективные нарушения, паранойяльные состояния со сверхценными переживаниями, сенситивными идеями отношения и др., которые могут соответствовать выделенным Т.Б. Дмитриевой (1990) [34] вариантам динамических сдвигов (патохарактерологическому непсихотического и психотического уровня, невротическому и реактивно-психотическому).
Судебно-психиатрическая оценка способности обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими строится исходя из анализа влияния ведущих личностных радикалов и динамических сдвигов на осознание и регуляцию поведения на каждом из этапов принятия решения и его реализации. У обвиняемых с параноидным расстройством личности уже на этапе создания представления о юридически значимой ситуации может формироваться ее искаженная оценка, например, как угрожающей. Это приводит к значительному сужению выбора поведенческих
стратегий либо к безальтернативной инициации таких действий, которые в сознании обвиняемого предстают как «единственно возможные», несмотря на осознание их фактического характера. Охваченность доминирующими представлениями в сочетании с чертами психической ригидности может обусловить нарушение способности обвиняемого к коррекции и контролю противоправного поведения.
Констатация декомпенсации расстройства личности во время криминала в свою очередь требует тщательной оценки характера динамического сдвига. С одной стороны, состояния декомпенсации проявляются аффективной напряженностью либо очерченными аффективными расстройствами. С другой стороны, состояния декомпенсации характеризуются исчезновением факультативных личностных образований, которые сдерживали агрессивные побуждения и выполняли адаптационную функцию. Смысловая оценка происходящих событий в состоянии декомпенсации существенно снижается, ситуация воспринимается искаженно. Принятие решения и выбор действия обусловлены ситуативными психотравмирующими воздействиями. Снижение контроля и прогноза своих действий, связанное с исчезновением личностных структур, компенсирующих агрессивные диспозиции, определяло и ограничение возможности корригировать свои действия. Ограничение выбора стратегий со-владающего поведения обусловлено заострением патохарактерологической структуры личности.
В основе объективизации экспертных выводов об ограниченной способности к осознанию и регуляции юридически значимого поведения во время совершения правонарушения лежит выявление структуры личности, устоявшихся типов личностного реагирования, привычных стратегий совладающего поведения. Одним из экспериментально-психологических методов исследования, позволяющего судить о формировании смысловой сферы обвиняемого, является, например, техника репертуарных решеток [35]. Сопоставление полученных данных с анализом поведения подэкс-пертного во время совершения инкриминируемого ему деяния по объективным данным, описаниям подэкспертным своего психического состояния в исследуемый период позволит верифицировать экспертный вывод об «ограниченной вменяемости».
Патологическое развитие - это тип динамики, слагающийся из ряда специфических психопатических реакций с формированием ранее не свойственных, стойких изменений личности. Среди различных патологических развитий (невротического, психогенного или постреактивного, посттравматического, постпроцессуального и др.) наиболее актуальным для судебно-психиатриче-ской практики является паранойяльное развитие личности, в основе которого может лежать
как реальный, объективный психотравмирующий повод, так и мнимый или крайне переоцениваемый. Проведенным нами исследованием установлено, что отрицательная динамика сверхценных состояний с достижением психотического уровня протекает на фоне прогрессирования личностных нарушений при переходе личностной реакции в патологическое развитие. При этом формируется более сложная клиническая картина, проявляющаяся выраженным аффективным напряжением, аффектами тревоги, страха, подозрительностью, реакциями раздражения и агрессии, нарастанием систематизированности, развернутости, убежденности в достоверности овладевающих идей, а также их непрерывной реализацией в поведении при невозможности его коррекции, что делает сходными клинику данных психопатологических феноменов с бредовыми расстройствами. О достижении психического состояния больных психотического уровня свидетельствуют их полный отрыв от реальности с невозможностью адекватного отражения окружающей действительности, построением однообразной картины мира, неспособность к произвольной регуляции своих действий, нарушение критических и прогностических способностей. При патологическом развитии присутствуют качественные дефектоподобные изменения личностной структуры, за которым стоит
регресс осознанных смысловых регуляторных процессов, сопровождающийся психотической дезорганизацией психики. Выявление патологического развития с паранойяльными идеями является основанием для экскульпации подэкспертного. Медицинский критерий в этих случаях соответствует категории «иное болезненное состояние психики» формулы невменяемости. Как правило, правонарушения при патохарактерологическом развитии совершаются по психопатологическим механизмам, а агрессия носит мотивационный (смысловой) характер [36]. В ряде случаев, на отдаленных этапах патологического развития личности с учетом клинико-динамических особенностей психического состояния, их стойкости, возрастных факторов, правомерной может стать диагностика хронического бредового расстройства.
Таким образом, основными направлениями по повышению доказательности экспертных выводов при рекомендации норм «ограниченной вменяемости» лицам с расстройствами личности являются операционализация разработанных принципов экспертной оценки с выделением четких клинических критериев и объективизация экспертных исследований за счет использования результатов экспериментально-психологических методик и психометрических шкал.
Сведения об авторах
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России; E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru
КорзунДмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России; E-mail: dnk-k@yandex.ru
Васюков Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Илюшина Елена Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России; E-mail: e_ilyushina@mail.ru
Литература
1. Горинов В.В., Шостакович Б.В. Ограниченная вменяемость в судеб-но-психиатрической клинике / Ограниченная вменяемость. М.: Медкнига, 2008. С. 7-22.
2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Медицинская книга. 2007. 124 с.
3. Landy F., Sparr. Personality Disorders and Criminal Law: An International Perspective // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2009. P. 168-181.
4. Slovenko R. Commentary // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2009. P. 185-188.
5. Kinscherff R. Proposition: a personality disorder may nullify responsibility for a criminal act. J Law Med Ethics. 2010. Vol. 38(4). P. 745-759.
6. Васильева Л.П., Гусинская Л.В., Лукомская М.И., Таранда З.П. Особенности судебно-психиатрической оценки динамических сдвигов при психопатиях // Проблемы вменяемости в судебной психиатрии. М. 1983. C. 48-55.
7. Горинов В.В., Шостакович Б.В. Современные подходы к диагностике и судебно-психиатрической оценке психогений и расстройств личности // Судебная психиатрия. Расстройства личности. М., 2006. Вып. № 3. С. 45-56.
8. Банщикова Е.Г. К судебно-психиатpической оценке эмоционально-неустойчивого расстройства личности // Рос. психиатр. журн. 2001. № 3. С. 38-44.
9. Пережогин Л.О. Клинические критерии применения ст.22 УК РФ при судебно-психиатрической оценке расстройств личности // Рос. психиатр. журн. 2000. № 3. С.37-42.
10. Шостакович Б.В., Огарок Е.М., Ушакова И.М. Расстройства личности и ограниченная вменяемость // Ограниченная вменяемость. М., 2008. С. 67-80.
11. Сафуанов Ф.С. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза индивидуально-психологических особенностей и ограниченной вменяемости // Медицинская и судебная психология. Курс лекций. М., 2004. С. 411-433.
12. Мальцева М.М., Котов В.П. Психопатологические механизмы общественно опасных действий и проблема невменяемости // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1991. № 2. С. 106-110.
13. Лунц Д.Р. Проблема невменяемости в теории и практике судебной психиатрии. М.: Медицина, 1966. 235 с.
14. Glatzel. J. Forensische Psychiatrie. Der Psychiater im Strafprozess. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1985. 232 c.
15. Ткаченко А.А. Предмет судебно-психиатрической экспертизы и трансляционная медицина // Психическое здоровье. 2016. № 11. С. 3-14.
16. Дозорцева Е.Г. Аномальное развитие личности у подростков с противоправным поведением. М., 2004. 352 с.
17. Кудрявцев И.А., Лапшина Е.Н. Психологические подходы к проблеме саморегуляции и их прикладное значение для решения вопросов экспертной практики. М., 2010. 38 с.
18. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Судебно-психиатрическая оценка механизмов принятия юридически значимых решений // Рос. психиатр. журн. 2013. № 1. С. 11-17.
19. Козелецкий Ю. Психологическая теория решений. Перевод с польского Г.Е. Минца, В.Н. Поруса. М.: Прогресс, 1979. 600 с.
20. Корнилова Т.В. Психология риска и принятия решений. М.: Аспект-Пресс, 2003. 286 с.
21. Братусь Б.С. Аномалии личности. М., 1988. 301 с.
22. Кудрявцев И.А. Комплексная судебно-психиатрическая экспертиза. М., 1999. С. 34-113.
23. Ткаченко А.А. Формулы невменяемости и ограниченной вменяемости // Руководство по судебной психиатрии М.: Юрайт, 2012. С. 132.
24. Илюшина Е.А., Ткаченко А.А. Дифференцированный подход к судебно-психиатрической оценке подэкспертных со сверхценными состояниями // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под ред. В.В. Вандыша. Вып. № 13. М., 2016. С. 96-119.
25. Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М., Данилова С.В. Ограниченная вменяемость и невменяемость при расстройствах личности. Методические рекомендации. М., 2011. 20 с.
26. Шостакович Б.В. Клинические варианты расстройств личности // Пограничные психические расстройства. М., 2000. С. 189-216.
27. Симуткин Г.Г., Яковлева А.Л., Бохан Н.А. Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности // Социальн. и клинич. психиатрия. 2014. Т. 24, № 2. С.92-98.
28. Peter Tyrer, Geoffrey M Reed, Mike J Crawford Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder // Lancet. 2015. Vol. 385. P. 717-726.
29. Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза. М.: Юрайт, 2014. С. 188-189.
30. Якубик А. Истерия: Пер. с польск. М., 1982. 344 с.
31. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психолог. журн. 1989. Т. 10, № 2. С. 122-132.
32. Кудрявцев И.А., Лавринович А.Н., Сафуанов Ф.С., Ерохин М.Б. Некоторые клинические особенности и психологические механизмы нарушений регуляции поведения у психопатических личностей в состояниях эмоциональной напряженности // Кратковременные психотические расстройства в судебно-психиатрической практике. М., 1983. С. 3-9.
33. Лапшина Е.Н. Особенности саморегуляции лиц, признанных ограниченно вменяемыми: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2006. 265 с.
34. Дмитриева Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты, биологические механизмы, принципы терапевтической коррекции): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. М., 1990. 46 с.
35. Кудрявцев И.А. Судебно-психиатрическая экспертиза направленности личности и особенностей нарушения саморегуляции социального поведения при пограничной психической патологии // Рос. психиатр. журн. 2013. № 4. С. 9-19.
36. Илюшина Е.А., Ткаченко А.А. Клинико-патогенетические механизмы сверхценных образований // Рос. психиатр. журн. 2016. № 3. С. 26-35.
References
1. Gorinov VV, Shostakovich BV. Limited sanity to forensic psychiatric clinic. Limited sanity. Moscow: Meditsina, 2008;7-22. (in Russian)
2. Gannushkin PB. Clinic psychopathy, their statics, dynamics and systematics. Moscow: Meditsinskaya kniga. 2007;124 p. (in Russian)
3. Landy F, Sparr. Personality Disorders and Criminal Law: An International Perspective. J. Am. Acad. Psychiatry Law 2009;168-81.
4. Slovenko R. Commentary. J. Am. Acad. Psychiatry Law 2009;185-8.
5. Kinscherff R. Proposition: a personality disorder may nullify responsibility for a criminal act. J Law Med Ethics 2010 Winter;38(4):745-59.
6. Vasil'eva LP, Gusinskaya LV, Lukomskaya MI, Taranda ZP. [Peculiarities of forensic-psychiatric evaluation of dynamic changes in the psychopathy of sanity to forensic psychiatry]. Moscow. 1983;48-55. (in Russian)
7. Gorinov VV, Shostakovich BV. [Modern approaches to diagnosis and forensic psychiatric evaluation of psychogenic and personality disorders]. Sudebnaya psikhiatriya. Rasstroystva lichnosti [Forensic psychiatry. Personality disorder]. Moscow. 2006;3:45-56. (in Russian)
8. Banshchikova EG. [To forensic-psychiatric evaluation of emotionally unstable personality disorder]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian journal of psychiatry] 2001;(3):38-44. (in Russian)
9. Perezhogin LO. [Clinical criteria for the application of article 22 of the criminal code of the Russian Federation in the forensic psychiatric assessment of personality disorders]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian journal of psychiatry] 2000;(3):37-42. (in Russian)
10. Shostakovich BV, Ogarok EM, Ushakova IM. Personality disorders and limited sanity. Limited sanity. Moscow, 2008;67-80. (in Russian)
11. Safuanov FS. [Comprehensive forensic psychological and psychiatric examination of the individual psychological characteristics and diminished responsibility]. Medical and forensic psychology. A course of lectures. Moscow, 2004;411-33. (in Russian)
12. Mal'tseva MM, Kotov VP. [Psychopathological mechanisms of socially dangerous acts and the problem of insanity]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii [Journal of neurology and psychiatry] 1991;(2):106-10. (in Russian)
13. Lunts DR. [The problem of insanity in the theory and practice of forensic psychiatry]. Moscow: Meditsina, 1966: 235 s. (in Russian)
14. Glatzel J. Forensische Psychiatrie. Der Psychiater im Strafprozess. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1985. 232 S.
15. Tkachenko AA. The subject of forensic psychiatry and translational medicine. Psikhicheskoe zdorov'e. [Mental health] 2016;(11):3-14. (in Russian)
16. Dozortseva EG. [Abnormal development of personality in adolescents with offending behavior]. Moscow, 2004. 352 p. (in Russian)
17. Kudryavtsev IA, Lapshina EN. [Psychological approaches to the problem of self-regulation and their practical importance for solving issues of expert practice]. Moscow, 2010. 38 p. (in Russian)
18. Korzun DN, Tkachenko AA. [Forensic psychiatric evaluation of mechanisms of making legally significant decisions]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian journal of psychiatry]. 2013;(1):11-7. (in Russian)
19. Kozeletskiy Yu. [Psychological decision theory]. Translated from the Polish by G. E. mints, V. N. of Porus. Moscow: Progress, 1979; 600 p. (in Russian)
20. Kornilova TV. [Psychology of risk and decision-making]. Moscow, 2003; 286 np. (in Russian)
21. Bratus' B.S. [Anomalies of personality]. Moscow,1988: 301 p. (in Russian)
22. Kudryavtsev I.A. [The complex is judicial-psychiatric examination]. Moscow, 1999; 34-113. (in Russian)
23. Tkachenko AA. [Formula of insanity and diminished responsibility]. Manual of forensic psychiatry Moscow: Yurayt, 2012;132. (in Russian)
24. Ilyushina EA, Tkachenko AA. [A differentiated approach to forensic-psychiatric evaluation of the subject with of overvalued formations]. Sudebnaya psikhiatriya. Aktual'nye problem. [Forensic psychiatry. Actual problems] Moscow, 2016;13:96-119. (in Russian)
25. Gorinov VV, Vasyukov SA, Ushakova IM, Danilova SV. [Limited sanity and insanity in disorders of personality]. Moscow, 2011;20 p. (in Russian)
26. Shostakovich BV. [Clinical variants of personality disorders. Borderline mental disorders]. Moscow, 2000;189-216. (in Russian)
27. Simutkin GG, Yakovleva AL, Bokhan NA. [The problem of comorbidity of affective disorders and personality disorders]. Social'naja i klinicheskaja psihiatrija [Social and clinical psychiatry] 2014;24(2):92-8. (in Russian)
28. Tyrer P, Reed GM, Crawford MJ. Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet 2015;385:717-26.
29. Safuanov FS. [It is judicial-psychological examination]. Moscow: Yurayt, 2014;188-9. (in Russian)
30. Yakubik A. Isteriya: Hysteria: Per. with Pol. Moscow, 1982: 344 s. (in Russian)
31. Zeygarnik BV, Kholmogorova AB, Mazur ES. [Self-regulation of behavior in norm and pathology]. Psihologicheskij zhurnal [Psychological journal] 1989;10(2):122-32. (in Russian)
32. Kudryavtsev IA, Lavrinovich AN, Safuanov FS, Erokhin MB. [Some clinical features and psychological mechanisms of disorders of regulation of behavior in psychopathic personalities in States of emotional tension]. Kratkovremennye psikhoticheskie rasstroystva v sudebno-psikhiatricheskoy praktike [Brief psychotic disorder in forensic psychiatric practice]. Moscow, 1983: 3-9. (in Russian)
33. Lapshina EN. [Peculiarities of self-regulation individuals recognized limited sane]. Diss. Moscow, 2006: 265. (in Russian)
34. Dmitrieva TB. [Dynamics of psychopathy (clinical variants, biologic mechanisms, principles of therapeutic correction)]: Diss. Moscow, 1990: 46. (in Russian)
35. Kudryavtsev IA. [Forensic psychiatric examination of the orientation of the individual and characteristics of the disorders of self-regulation of social behavior in borderline mental pathology]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian journal of psychiatry]. 2013;(4):9-19. (in Russian)
36. Ilyushina EA, Tkachenko AA. [Clinical and pathogenetic mechanisms of overvalued formations]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(3):26-35. (in Russian)
