CC BY
56
УДК 616.896-036.3-07-08-053.2 DOI: 10.22141/2224-0713.4.98.2018.139429
Марценковський I.A., Марценковська 1.1.
Укранський НД1 со^ально! i судовоI псижатрн та наркологи', м. Ки!в, Укра'на
Розлади аутистичного спектра: фактори ризику, особливосп дiагностики й терапй'
Резюме. У cmammi обговорюються сучаст уявлення про взаемодт генного полiморфiзму й факторiв середовища при машфестаци розладiв аутистичного спектра (РАС). Наведено скритнговий тстру-ментарш для оцнкирозвитку дитини й попередньог дiагносmики РАС, порядок остаточно'1 дiагносmики лшарями-спещалктами. Висвimленi особливосmi перебку РАС при коморбiдних психiчнихрозладах i за-гальних медичних станах. У сmаmmi подана модель лкування розладiв загального розвитку, розроблена в Укралнському науково-дослiдному iнсmиmуmi сощальног i судовоЧ психiаmрii та наркологи, висвimленi особливосmi застосування психосощальних штервенцш, терапй'лжарськими засобами коморбiдних пси-хiчних i неврологiчнихрозладiв.
Ключовi слова: первазивн розлади розвитку;розлади аутистичного спектра; дiагносmичний скритнг; функцюнальний дiагноз; психосощальш штервенци; тератя лкарськими засобами
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
У 1946 рощ Бернаром Рiмландом (Bernard Rimland) було введено в кшшчну практику поняття «порушення нейророзвитку». Це стало початком формування су-часних уявлень про походження первазивних розладiв розвитку (аутистичних розладiв). Базовi тези про аутизм як порушення нейророзвитку були викладеш автором у mroi «Дитячий аутизм: синдром i його наслщки для ней-ронно! теорй' поведшки». Сучасне визначення розладiв аутистичного спектра (РАС) як «поведшкового синдрому, що мае бюлопчну основу (системш порушення розвитку мозку), походження якого пояснюеться вза-емодiею генетичних факторiв i факторiв середовища», вперше було запропоновано й обГрунтовано М. Херберт (Martha Herbert) в опублшованому в 2005 р. аналогичному отвд [1].
Аутизм колись вважався порiвняно рiдкiсним захво-рюванням. Останнi ешдемюлопчш данi iстотно змши-ли цю думку. За результатами великого дослщження, проведеного Центром iз контролю та профшактики за-хворювань США (CDC), поширешсть розладу в США становила 1 випадок на 88 дгтей. Показник поширенос-тi не залежить вiд расових, етнiчних i сощально-еконо-
мiчних вiдмiнностей. Захворювання в п'ять разiв часть ше зустрiчалося у хлопчиюв (1 на 54), шж у дiвчаток (1 на 252) [https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html].
Ешдемюлопчш дослщження, виконанi в Ази, бвро-пi й Швшчнш Америцi, демонструють середню поширешсть РАС — близько 1 %. При недавньому вивченш цього питання в Швденнш Коре!, де дослщжувалися школярi, даний показник становив 2,6 % (3,7 % серед хлопчиыв i 1,5 % серед дiвчаток) [2]. Результати рiзних епiдемiологiчних дослщжень, виконаних у свiтi, складно порiвняти. Вони розрiзняються розмiрами вибiрок, способами й критерiями рандомiзацii, критерiями дiа-гностики й iнструментами, що використовувалися. В окремих дослiдженнях не брали до уваги випадки первазивних порушень розвитку, асоцшованих з тяжкою розумовою вiдсталiстю, вродженими аномалiями розвитку мозку, епiлепсieю, недоношешстю; часто не вра-ховувалися дти, яю демонстрували прискорений роз-виток, не властивий !х вiку, а також отримували спещ-альну тдтримку в пiдлiтковому вiцi. Це пояснюе, чому поширенiсть РАС у Кита! (6,4 на 10 тис.) ютотно нижча, шж у бвроп та США [3].
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Марценковський 1гор Анатолiйович, доктор медичних наук, професор, УкраТнський НД1 соцiальноí i судовоТ психiатрíí та наркологи, вул. Кирилiвська, 103, м. КиТв, 04080, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Ihor Martsenkovsky, MD, PhD, Professor, The Ukrainian Research Institute of Social and Forensic Psychiatry and Drug Abuse of the Ministry of Health of Ukraine, Kirilovskaya st., 103, Kyiv, 04080, Ukraine; e-mail: [email protected]
Показник захворюваност на РАС в Укра'1ш зростае з 2006 року, до 2017 року кшьысть уперше дiагностова-них випадкiв захворювання зросла в 8,5 раза (на ынець 2017 року становила 998). Показник поширеност РАС також стабтьно зростав: у 2006 р. — на 27,2 %, 2007 р. — на 19,1 %, 2008 р. — на 20,2 %, 2009 р. — на 20,0 %, 2010 р. — на 16,4 %, 2011 р. — на 37,8 %, 2012 р. — на 25,3 %, 2013 р. — на 38,0 %, 2014 — на 4,6 %, 2015 р. — на 26,4 %, 2016 р. — на 25,3 %. На кшець 2017 року цей показник становив 27,8 випадку захворювання на РАС на 100 000 дитячого населення в Укрш'ш. Кльысть па-щенпв iз РАС, як перебувають на облшу, зросла з 662 ошб у 2005 рощ до 7491 пащента в 2017 рощ.
Не викликае сумнiвiв, що вщмшносп в статистич-них даних у рiзних репонах свггу пояснюються вщмш-ностями в якост дiагностики РАС, перш за все кватфь кацй' випадыв з тяжкими й функщональними формами розладiв, i обiзнаностi населення.
Роль генетичних факторiв у генезi аутизму е визна-чальною, за оцiнками експертiв, вона сягае 90 % [4]. Генетичш чинники гетерогенш, складнi й здебiльшого погано дослщжеш.
Свiдчення про значущiсть генетичного фактора в генезi РАС отримаш з багатьох джерел, у тому чи^ за результатами дослiджень близнюыв.
Згiдно з даними, наведеними R. Muhle зi спiвавт. у статт «Генетика аутизму», опублiкованiй у журнат «Педiатрiя», у сиблiнгiв, пробанди яких страждають вiд аутизму, розлад зус^чаеться в 50—200 разiв частiше, шж у загальнiй популяцй' [5].
У шмейнш ютори пробандiв, як не хворшть на РАС, також шдвищена поширенiсть легких порушень розви-тку у субсферах, пов'язаних iз комушкащею й сощаль-ними навичками. Конкордантнють для аутизму колива-еться вщ 0 до 27 % у гетерозиготних i вiд 36 до 96 % — у монозиготних близнютв [6].
Точш мехашзми дц генетичних факторiв дослщжу-ються за допомогою геномного скринiнгу, цитогенетич-них дослщжень i оцiнки генiв-кандидатiв [7]. Протягом двох останшх десятилiть описаш численнi варiанти генного полiморфiзму, таею чи iншою мiрою асоцшо-ваного з РАС, в окремих локусах 2, 3, 4, 6, 7, 10, 15, 17 та 22-1 хромосоми. Мутацп також виявлеш в локусах 15q11-q13. Встановлено незначний вплив на ризик ма-шфестаци аутизму генного полiморфiзму локусiв 5p 14.1 i 5p15. Проте за рахунок описаних мутацiй вдаеться по-яснити не бтьше вiд 10 % випадыв РАС.
Висока конкордантнють випадыв аутизму в монозиготних близнюыв i низька — у дизиготних дозволила висунути гшотезу про те, що значна частина випадыв захворювання може бути пояснена появою нових му-тацш, зокрема варiацiй числа копш (спонтанних деле-цiй i дуплiкацiй дiлянок геномiв при мейоз^. Саме так мутацй' можуть бути причиною народження значно'1 кiлькостi дггей з аутизмом у родинах, у шмейних юторь ях яких не встановлеш випадки первазивних розладiв розвитку [8].
Варiативнiсть кiлькостi копiй зумовлюе вщмшнють iндивiдуальних геномiв за ыльыстю копiй сегментiв
ДНК. Геноми дипло!дних органiзмiв, у тому чи^ лю-дини, мiстять зазвичай по двi копи кожно! автосомно! дiлянки, по однiй на кожну хромосому. Делеци й дупль каци здатнi впливати на 1х ыльысть. Результатом генно! варiацii може бути зменшення або збiльшення кiлькостi копш певного гена ^ отже, зниження або шдвищення експреси продукту гена (вщповщного бiлка чи некоду-ючо! РНК).
Вiдмiнностi в кiлькостi копiй генiв можуть зумовлю-вати схильнють людини до рiзних захворювань [8—9]. Наприклад, пiдвищену кiлькiсть копiй гена CCL3L1 пов'язують зi зниженням ризику захворюваност на СН1Д, зниження числа копш FCGR3B — iз пдвище-ним ризиком розвитку системного червоного вовчака та iнших запальних аутоiмунних захворювань, аутизму, шизофрени, бiполярного розладу.
Колективами дослiдникiв iз 7 кра!н (Великобритании 1сланди, Роси, Укра1ни, Грузи, Македони й Серби) було створено мiжнародний науковий консорцiум, якiй провiв широкомасштабне генотипування зразыв ДНК хворих i осiб контрольно! групи з використанням технологи мiкрочипiв у рамках Сьомо! рамково! програми науково-технолопчного розвитку бвропейського Союзу ^Р7). У процесi дослiдження учасниками науково-го консорцiуму було виявлено понад 40 тисяч рщысних мутацiй, яы обумовлюють пщвищення ризику машфес-таци аутизму, шизофрени й бiполярного розладу в ди-тячому вiцi, а також 5000 поширених i 320 000 однону-клеотидних варiантiв генного полiморфiзму, пов'язаних iз помiрним ризиком цих захворювань. Близько 1 % вщ ушх вивчених варiантiв полiморфiзму були вiдiбранi для бiльш ретельного дослщження з використанням моле-кулярно-генетичних i цитогенетичних методiв [10—16].
Коморбщнють РАС з порушеннями активностi й ува-ги, епiлепсiями, а також психотичш розлади в пацieнтiв iз РАС можуть бути поясненi фенотиповим полiморфiз-мом низки генних мутацш: 1q21.1-синдром може прояв-лятися розладами з дефщитом уваги й гшерактивнютю, розладами рецептивного й експресивного мовлення, РАС та шизофрешею; 15q13.3-синдром — розладами мовлення, РАС, шизофрешею й ептепшею; 2р16.3-синдром — РАС, шизофрешею й ептепшею [17—21].
РАС розглядаються як результат взаемоди генетичних i середовищних факторiв [22—26].
До факторiв, що пiдвищують ризик первазивного розвитку в перюд зачаття, належать: 1) наявнють випадыв РАС, розладав розвитку мовлення, тяжких псимчних розладiв (шизофрени, бiполярного розладу) в шмейнш ютори; 2) шзнш (понад 30 рокiв) вiк матерi i/або батька на момент зачаття; 3) зачаття дитини шляхом екстра-корпорального заплiднення. Пiзнiй вiк батьыв бiльше впливае на ризик розвитку РАС, шж пiзнiй вiк матерiв. Не отримано доказiв того, що саме шзнш вш матерi, а не асоцшоваш з ним порушення перебиу вагiтностi й патологiя полопв пiдвищують ризик первазивного розвитку. Прийом жшками протягом року до зачаття дитини антидепресанпв супроводжуеться 2-кратним, солей вальпроево! кислоти — 4-кратним збтьшенням ризику РАС. Екстракорпоральне заплiднення пщвищу-
вало ризик РАС у 7 разгв. Не отримано прямих доказiв того, що саме екстракорпоральне заплгднення, а не пгз-нiй вгк мaтерi е причиною бгльшо! частоти захворювань на РАС.
З порушеннями нейророзвитку також пов'язують низку шкщливих фaкторiв, що дiють пiд час ваптностг та пологiв. Усi вiдомi тератогени викликають вродже-нi вади розвитку, впливаючи на ембргогенез протягом перших восьми тижшв пгсля заплгднення. Бгльш шзш шыдливг фактори бгльше впливають на тяжкгсть пер-вазивних порушень, нгж на ймовгршсть !х виникнення. Доведено шдвищення ризику РАС при наявностг одного чи деюлькох несприятливих чинниив у акушерсько-му анамнезг — низько! ваги при народженнг (< 2500 г), низько! оцшки за шкалою Апгар на 5-й хв (< 6 або < 7), гестацшного вгку при народженнг < 37 тижшв, родо-помгчних операцш в акушерському анамнезг. Ргзнг вади розвитку пщ час ваптносп шдвищують ризик первазив-ного розвитку ргвною мгрою, ризики ргзних факторгв не шдсумовуються. Тютюнопалшня пгд час ваптностг пгд-вищуе ризик РАС у 2,6 раза. Вища вгропдшсть дгагнос-тики РАС корелюе з госшталгзащею матерг в першому триместрг ваптностг у зв'язку з вгрусною шфекщею, у другому триместрг — з бактергальною. Прийом анти-бактергальних г противгрусних лгкарських засобгв пгд час ваптностг шдвищуе ризик аутизму в 4 рази. Вста-новлено дворазове збгльшення ризику захворювання на РАС дгтей матергв, якг використовували селективнг шпбггори зворотного захвату серотонгну (С1ЗЗС) протягом року до пологгв, г триразове збгльшення ризику при прийомг С1ЗЗС у першому триместрг ваптностг.
Встановлено п'ять факторгв навколишнього сере-довища — ртуть, кадмгй, нгкель, трихлоретилен г вгнгл-хлорид, збгльшення експозици яких асоцшоване з РАС. Ще три екологгчних фактори ризику — проживання в реггонах, якг е урбангзованими, розташованг в бгльш високих широтах або реггонах з високим ргвнем опадгв протягом року — можуть бути пов'язанг з недостатшс-тю сонячно! шсоляци й розвитком дефщиту вгтамшу D. Вгтамш D вщграе важливу роль у вгдновленш ушко-джень ДНК г захистг генома вгд окисного стресу, що е основною причиною його пошкодження. Фактори, пов'язанг з дефщитом вгтамшу D, гмовгрно, сприяють пгдвищенню частоти нових мутацгй г ускладнюють ре-генерацгю генгв.
Дгагностику та лгкування РАС в УкраТш рекомен-дуеться проводити вгдповгдно до вимог Ушфтэваного клгнгчного протоколу первинно!, вторинно! (спецгалг-зовано!), третинно! (високоспещалгзовано!) медично! допомоги та медично! реабштаци «Розлади аутистич-ного спектра (розлади загального розвитку)». Документ розроблено на основг адаптованих кшшчних настанов NICE CG 128 [27], NICE CG 142 [28], рекомендацш Американсько! академг! дитячо! та пгдлгтково! психга-три [29].
На етапг первинно! медично! допомоги пгд час пла-нових профглактичних оглядгв у 9, 18, 24 та 36 мюящв мае проводиться скрингнг розвитку дгтей, повиннг ви-являтися дгти гз затримкою розвитку. Уперше виявлене
вгдставання в психгчному й моторному розвитку мусить не перевищувати 1 мгсяць у вгцг до 12 мгсяцгв, 3 мгся-цг — у вгцг до 24 мгсяцгв, 6 мгсяцгв — у вгцг до 36 мгсяцгв. У разг виявлення бгльшо! затримки розвитку необхгдно провести консультування батькгв/ошкушв щодо догляду за дитиною, навчити !х того, як проводити раннг штервенци, нав'язувати дитинг навички, формування яких затримуеться. Також слгд призначити огляд дити-ни в динамщг з повторною оцшкою Г! розвитку з ви-користанням спецгального скрингнгового гнструмента-ргю. Додатковий спецгальний скрингнг рекомендовано проводити за наявностг в дитини описаних рангше фак-торгв ризику РАС, захворювань, що мають високий рг-вень коморбгдностг з РАС. Спецгальний скрингнг також рекомендовано проводити старшим дгтям, якщо в них мають мгсце порушення соцгально! взаемоди й комуш-кацг!. За вгдсутностг позитивно! динамгки при повторному оцгнюваннг психгчного розвитку лгкар первинно! практики мае призначити консультацгю дитячого пси-хгатра, за його вгдсутностг — дитячого невролога.
Для оцшки розвитку й попередньо! дгагностики РАС розроблено численний скриншговий шструментарш:
1. Список контрольних запитань для дгагностики аутизму в дгтей (Checklist for Autism in Toddlers — CHAT).
2. Модифгкований список контрольних запитань для дгагностики аутизму в дгтей раннього вгку для скри-нгнгу дгтей у вгцг 16—30 мгсяцгв (Modified Checklist for Autism in Toddlers — MCHAT).
3. Опитувальник розладгв аутистичного спектра для скрингнгу дгтей у вгцг 1—16 рокгв (Checklist for Autism Spectrum Disorder — CASD).
4. Опитувальник для скрингнгу дгтей CSBS DP™ Infant-Toddler Checklist.
5. Опитувальник для скрингнгу дгтей г дорослих «Коефщгент розладгв аутистичного спектра» (Autism spectrum quotient — ASQ).
6. Дитячий тест для скрингнгу розладгв аутистичного спектра в дгтей 4—11 рокгв (Childhood Autism Spectrum Disorders Test — CAST).
7. Опитувальник для оцшки розладгв аутистичного спектра в дгтей 5—18 рокгв (Autism Spectrum Rating Scale — ASDS).
8. Опитувальник соцгально! комунгкацг! для скрингнгу дорослих г дгтей у вгцг вгд 4 рокгв (Social Communication Questionnaire — SCQ).
9. Дитяча рейтингова шкала аутизму (Childhood Autism Rating Scale, Second Edition — CARS 2).
РАС значною мгрою пов'язанг з низкою коморбгд-них психгчних розладгв г медичних стангв. Дгтям гз РАС на етапг первинно! медично! допомоги також мае про-водитися комплексне медичне обстеження, спрямоване на виявлення симптомгв супутнгх захворювань, що мо-жуть мати причинно-наслгдковий зв'язок з порушеннями загального розвитку. Приблизно в 50 % осгб гз РАС спостерггаеться тяжка й глибока розумова вгдсталгсть, у 35% мае мгсце легка/помгрна гнтелектуальна недостат-нгсть, г тгльки в 15 % дгтей гз РАС пгзнавальнг функцг! вгдповгдають вгковим нормам. Поширенгсть РАС при деяких медичних станах, асоцгйованих з аутизмом, ста-
новить: при синдромi ламко! Х-хромосоми — 24—60 %, туберозному склерозi — 26—79 %, неонатальнш/ептеп-тичнiй енцефалопати'/шфантильних спазмах — 4—14 %, церебральному паралiчi — 15 %, синдромi Дауна — 6—15 %, м'язовш дистрофи — 3—37 %, нейроф1брома-тозi — 4-8 %.
Ус1м дiтям iз РАС повинне проводитися медичне обстеження, що включае фiзикальне обстеження, аудю-метрiю, обстеження лампою Вуда на наявшсть ознак туберозного склерозу, а також, по можливосп, гене-тичне тестування, зокрема карютипування, тестування G-дiапазонiв, ламко! Х-хромосоми або хромосомно! матрищ.
Особливу увагу необхщно придiляти виявленню шкiрних стигм нейрофiброматозу, туберозного склерозу, стигм дизембрюгенезу й аномалiй розвитку, у тому числ1 мiкро- i макроцефал!!.
При туберозному склерозi й гiпомеланозi (розладах, що спостер1гаються в 6-10 % випадк1в РАС) невеликi або значш дiлянки шк1ри депiгментованi. При туберозному склерозi спостерiгаються дефекти шири у виглядi вузлово! висипки з твердими брудно-червоними й пур-пурними папулами. Вони можуть з'являтися вперше в шкiльному вiцi, спочатку навколо носа, на щоках i на раншх стадiях захворювання помилково сприйматися за звичайну вугрову висипку. При нейрофiброматозi на шкiрi можуть з'являтися пухирш (пухлини) темного ко-льору, велика к1льк1сть безбарвних i так званих кавових (кавово-молочних) плям, вщбуватися змiни в кiстках щелепи тощо. Проте бiльшiсть шкiрних змiн не потре-бують терапевтичних втручань.
РАС при туберозному склерозi мають тяжчi клiнiчнi прояви: пащенти характеризуються бiльшою замкнулс-тю, своерщним пронизливим поглядом i дратiвливiстю. Вибухи гнiву й спалахи гiперактивностi часто супрово-джуються самоушкоджувальною поведiнкою. Для цього синдрому властивi частi й сершш епiлептичнi напади, тяжка або глибока розумова вiдсталiсть.
Деяк1 випадки РАС, асоцiйованi з синдромом Ретта й генним полiморфiзмом по 15-й хромосом^ супро-воджуються порушеннями постави: сколюзом або к1-фозом. Починаючи з п1дл1ткового вiку порушення постави можуть ставати настшьки тяжкими, що можуть привести до швалщизаци, вимагатимуть ортопедичного лiкування.
У пащентав iз синдромом Мебiуса середнього та легкого ступеня часто спостер1гаються анатомiчнi аномал!! верхнiх i нижшх кiнцiвок. Ця патологiя може призводи-ти до значних порушень др1бно! моторики i координацй рухiв, помилково! дiагностики синдрому Ретта.
Причиною затримки формування моторних навичок при РАС можуть бути також диспраксичш порушення (диспраксй розвитку), що нер1дко помилково квал1ф1ку-ються як церебральний паралiч. У пацieнтiв !з РАС i синдромом ламко! Х-хромосоми часто спостер1гаеться м'язова гшотон!я й висока розтяжнють м'язово-зв'язкового апара-ту, що веде до надм1рно! гнучкосп суглобш.
У пащент1в 1з РАС можуть спостер1гатися порушення формування вторинних статевих ознак. Шдлгтки й
доросл1 чолов1ки 1з синдромом ламко! Х-хромосоми мають гештали (особливо яечка), значно б!льш1 за ф1-зюлопчну норму. Пашенти з шшими хромосомними порушеннями (XXY-синдромом, синдромом Праде-ра — В1лл1), навпаки, мають гештали дуже маленьких розм1р1в. В обох випадках косметичш дефекти статевих оргашв можуть бути причиною стигматизаци й травма-тичних переживань.
Л1кар загально! практики — шмейний л1кар мае ор-гашзувати сшвпрацю з с1м'ею, беручи до уваги те, що взаемод!я з членами групи первинно! п!дтримки дити-ни може бути спорадичною.
Питання дотримання загально! програми лкування, медико-сощально! реабштаци й оргашзаци сощально! шклюзи, призначено! л1карями-спещал1стами, е прю-ритетними.
П!д час загального медичного огляду необх!дно шукати ознаки травм, пов'язаних 1з насильством та самоушкоджувальною поведшкою. Д1ти з РАС можуть ставати об'ектами знущання й насильства з боку одно-л1тк1в ! людей, як1 ними ошкуються.
Для д1тей шк!льного в1ку найб!льш актуальним е по-долання поведшкових проблем ! оргашзащя навчання.
Для п!дл1тк1в першорядне значення мае професш-но-техшчна освгга, набуття професшних навичок, до-сягнення максимально можливо! самост1йност1/неза-лежност!
Для молодих дорослих в1ком до 25 роив важливим е направлення до серв1с1в, як! надають п!дтримку особам з особливими потребами за мюцем проживання.
У рамках довгострокового сшвробггаицтва з л1ка-рем первинно! практики — шмейним л1карем батьки/ откуни та сибси дггей 1з РАС також мають отримувати шдтримку. До уваги сл!д брати ознаки порушень ней-ророзвитку, зокрема порушення активносп й уваги, брак сошально! перцепци й сошально! реципрокност1 в ос1б 1з групи первинно! шдтримки дитини. Важливе значення мае скриншг афективних розлад1в у батьк1в д1тей 1з РАС, зокрема виявлення й терашя вчасно не д1агностованих шсляпологових депресш у матер1в. Особа з РАС створюе значш проблеми для с1м'! та сибс1в. Сл!д враховувати шдвищений ризик розлу-чення батьк1в, сошальну 1золяц1ю родини внасл!док завантаженост1 проблемами хворо! дитини, зловжи-вання залученням здорових сибс1в до надання допо-моги хворш дитиш, зниження !х осв1тн!х ! культурних можливостей.
Остаточна д1агностика й л1кування РАС в ошб в1ком до 18 рок1в включно здшснюються л1карем-псих1атром дитячим, а в ос1б в1ком 1з 19 рок1в — л1карем-псих1а-тром у л1кувальних установах, що надають вторинну (спещал1зовану) псих1атричну допомогу.
Спец1ал1зована псих1атрична допомога д1тям мае надаватися окремо в1д псих1атрично! допомоги дорос-лим, переважно в амбулаторних умовах: у консульта-тивно-д1агностичних пщроздтах л1карень, м1ських ди-тячих л1карнях, л1карнях в1дновного л1кування, спеща-л1зованих дитячих медичних центрах, зокрема центрах медично! реабштаци.
Госштал1зашя дiтей i3 РАС для надання псих1а-трично! допомоги повинна здшснюватися переважно за мiсцем проживання (перебування) дитини i3 забез-печенням умов, що виключають тривале позбавлення дитини зв'языв з батьками, шшими законними пред-ставниками. Наприклад, рекомендоване застосування нaпiвстaцiонaрного лiкувaння, госпiтaлiзaцiя дитини з одним iз бaтькiв виключно у випадках, коли лiкувaння таких д1тей неефективне в амбулаторних умовах, ви-магае цiлодобового спостереження, може супроводжу-ватися непередбачуваним значним попршенням стану псих1чного здоров'я, побiчними ефектами й ускладнен-нями, у раз1, якщо дитина робить чи виявляе реальш нaмiри вчинити д11, що становлять безпосередню небез-пеку для не! чи оточуючих.
Стaцiонaрнa спецiaлiзовaнa псиxiaтричнa допомо-га повинна надаватися в багатопрофтьних лiкaрняx, лiкaрняx виновного (реaбiлiтaцiйного), планового л1-кування, спецiaлiзовaниx медичних центрах. Вторинну (спецiaлiзовaну) медичну допомогу можуть також нада-вати лiкaрi-псиxiaтри дитячi; лiкaрi-псиxiaтри, якi здш-снюють господарську дiяльнiсть (медичну практику) як фiзичнi особи — шдприемщ.
Остаточна дiaгностикa РАС проводиться л1ка-рем-спецiaлiстом на пiдстaвi дiaгностичниx критерпв МКХ-10 (ВООЗ, 1992), а з 2018 року, як оч1куеться, — МКХ-11. Критери DSM-5 в Укра'!ш використовуються як додaтковi, наприклад, при проведенш наукових до-слiджень. Застосування дiaгностичниx систем МКХ та DSM дозволяе проводити дiaгностику РАС 1з 2 рок1в.
Формaлiзовaнa оцiнкa проводиться з використан-ням нaпiвструктуровaного штерв'ю з батьками (Autism Diagnostic Interview Revised — ADI-R) i натвструкту-ровано! оцшки аутистичних форм поведшки (Autism Diagnostic Observation Schedule — ADOS), у тому числ1 для дтей в1ком в1д 12 до 30 мюящв (ADOS Toddler, Module T). Для оцшки тяжкосп аутистично! симптоматики може додатково використовуватися дитяча рейтингова шкала аутизму (Childhood Autism Rating Scale — CARS).
Особливе значення при встановленш д1агнозу на еташ спец1ал1зовано'! псих1атрично! допомоги мае оцшка у пашента з РАС когштивного функцюнування, сформованост1 шк1льних навичок i розвитку мовлення.
РАС необхщно диференцшвати з1 специф1чними роз-ладами розвитку (розладами мовлення, рухових функцш i шк1льних навичок), сенсорними порушеннями (особливо глухотою), розладами батьк1всько-материнсько! прив'язаност1, розумовою в1дстал1стю, селективним мутиз-мом, шизофрен1ею з нетиповою машфестащею в ранньо-му в1ц1, псих1чними розладами, зумовленими орган1чними ураженнями мозку, г1перк1нетичним розладом.
Для оц1нки когштивного функцюнування й форму-вання шк1льних навичок у д1тей з РАС рекомендован!: шкала Бейл1 для оцшки розвитку немовлят II (Bayley Scales of Infant Development II), шкала Векслера для до -шильного та початкового шильного в1ку (WPPSI-IV), тест Стенфорд — Б1не (Stanford-Binet Tests), шкала Маллен для оцшки передумов формування шк1льних навичок (Mullen Scales of Early Learning), батарея оц1-
ночних теспв для дггей Кауфмана (Kaufman Assessment Battery for Children), тест Мергл Палмер для оцшки розвитку немовлят i дией дошкшьного вшу (MPR). Для оцшки рГвня когнiтивного фyнкцiонyвання в дггей без мовлення може використовуватися психоосвггаш про-фгль Шоплера (PEP) i тест Кетелла.
При дiагностицi розладiв мовлення необхiдно окремо оцшювати розвиток експресивного мовлення, розумшня мовлення, навички дГалогового мовлення й мовленнево! артикуляцп'. Для оцшки мовлення в дггей i3 РАС рекомендован! тест для оцшки сфор-мованост словника розумшня мовлення (Receptive One-Word Picture Vocabulary Test — ROWPVT), тест для оцшки сформованост словника експресивного мовлення (Expressive One-Word Picture Vocabulary Tests — EOWPVT), тест для клИчно! оцшки мовленнево! артикуляцй' (Goldman-Fristoe Test), тест для ктшчно! оцшки прагматичних розладiв мовлення (Test of Pragmatic Language — TOPL), послгдовний кадастр комушкатив-ного розвитку (Sequenced Inventory of Communicative Development — SICD), тест для доклшГчно! оцшки передумов мовленневого розвитку (Preclinical Evaluation Language Fundamentals — PRE-CEL F), тест для кль шчно! оцшки розвитку мовлення (Clinical Evaluation Language Fundamentals — CELF), шкала мовленнево-го розвитку для дошкгльного вшу (Preschool Language Scales), шкала Рейнел для оцшки мовленневого розви-тку (Reynell Developmental Language Scales — RDLS).
Для оцшки поведшкових розладiв рекомендована список порушень поведшки (Aberrant Bechavior Checklist — ABC), шкала адаптивно! поведшки Вайн-ленд (Vineland), шкала самостшносл поведшки, пере-глянута (Scales of Independent Behavior & Revised), опи-тувальник для визначення сощально-емоцшного розвитку (Ages & Stages Questionnaires: Social-Emotional — ASQ: SE), розклад спостереження за поведшкою (The Behavior Observation Schedule — BOS), розклад етюло-пчного аналГзу поведшки (The Ethiological Observation Schedule — EOS).
Основними складовими терапй' дiтей Гз РАС е: рання психосощальна штервенщя; обережне й урГвноважене застосування медикаментозно! терапй', ефектившсть яко! доведена; активна участь шм'! на базГ досягнутого комплайенсу; застосування будь-яких форм штервен-цш виключно в амбулаторних умовах [33—34].
Вимоги до обсягу медико-сошально! реабшта-цй' дией Гз РАС повинш визначатися: а) бюлопчним i психолопчним вшом дитини; б) тяжыстю розладу; в) ступенем когштивно! недостатносп; г) наявшстю й тяжыстю розладГв рецептивного та експресивного мовлення; Г) наявшстю перцепторних розладГв i авто-стимуляцш; д) наявшстю порушень активност та уваги.
Первазивш розлади розвитку е головною причиною швалгдизацп' в дггей i молодих дорослих, вони при-зводять до значних економГчних i сощальних збитыв [30-32].
Мало вгдомо про економГчну ефектившсть медичних втручань i сощально! допомоги особам Гз РАС на рГзних життевих етапах. 1снують значш вщмшносл в шдходах
до оргашзаци допомоги дiтям i дорослим iз РАС у рiзних кра!нах, що обумовлено 1х соцiально-економiчними й культурними особливостями. Навпъ у кра!нах з висо-ким рiвнем доходiв на душу населення данi про витрати на менеджмент РАС суттево рiзняться. У США витрати протягом життя одного пацieнта з дiагнозом РАС та ш-телектуальною недостатнютю становлять у середньому 2,2 млн доларiв, у Великобритани — 1,5 млн фунтав. На одного пащента з РАС без розумово! вщсталосп витрача-еться 1,4 млн доларiв i 0,92 млн фунтiв вщповщно. У Ш-меччинi витрати на ведення пащентав з РАС становлять 70 % вщ витрат у Великобритани при подiбних структурах витрат у рiзних вiкових категорiях. У структурi витрат 25 % припадае на спещальну освпу в дитячому вiцi, 12 % — на пщтримку у зв'язку з втратою продуктивностi працi батьыв, 58 % — на втрату сощально! продуктив-ностi iндивiдiв iз РАС у дорослому вiцi. Отже, непрямi немедичнi витрати й економiчнi наслiдки аутизму в дорослому вщ перевищують витрати на медико-педагопч-ний супровщ у дитячому вщг Можна зробити важливий практичний висновок: ранш iнтервенцii знижують за-гальш витрати на одного пацieнта з РАС протягом усього життя за рахунок кращих результатiв соцiальноi' й трудо-во! адаптацй. Значнi прямi й непрямi витрати, асоцшо-ваш з РАС, а також тягар сощальних наслiдкiв обГрунто-вують актуальнють подальшо! розробки та впровадження раншх, економiчно ефективних втручань.
У вщдш псиичних розладiв дiтей i пщлптав Укра!н-ського НД1 соцiальноi' i судово! псииатри та нарколог!! МОЗ Укра!ни [35—37] ми пропонуемо родинам, що ма-ють дитину з РАС, програму медико-соцiально! реабш-таци, розраховану на щоденнi терапевтичнi штервенци тривалiстю 3—4 години (18—30 годин протягом тижня). Стандартний обсяг медико-сощальних втручань вклю-чае поетапне, комбшоване застосування дектькох реа-бiлiтацiйних треншпв: а) тренiнг сенсорно! стимуляцй й штеграци; б) спецiалiзованi когштивш треншги (загаль-но! перцепцй, наслiдування, шильних навичок); в) б!хе-вiоральнi треншги, спрямоваш на елiмiнацiю небажаних форм поведшки; г) тренiнги соцiального функцюнуван-ня (соцiально! перцепцй, емоцiйно! когнщи, елементар-них навичок соцiального функцюнування (прийому гш, особисто! гiгieни, спткування з однолiтками, викорис-тання побутових приладiв, поведiнки в класi тощо)). При тяжких формах загального недорозвинення мовлення, тяжких розладах рецептивного мовлення використову-ються елементи методик альтернативно! комушкаци (по-легшена комунiкацiя, ярлики, пiктограми).
Переважну частину щоденних вправ дитиною зпдно з шдивщуальними реабiлiтацiйними програма-ми виконують батьки з аудитом сшвробиниыв вщщ-лу. Складання, коригування iндивiдуальних програм медико-сощально! реабiлiтацi! дiтей, навчання батькiв техшк проведення тренiнгiв проводяться нами п!д час перiодичних супервiзiй.
На першому еташ лiкування дитини з РАС основною метою терапи е усунення наслщюв впливу пси-хопатолопчних розладiв на психомоторний розвиток дитини.
Основними формами психосоцiального втручання при робот з наслiдками психопатолопчних розладiв е: а) нав'язування контакту з дитиною; б) подолан-ня нейрофiзiологiчних порушень перцепцi! методами сенсорно! стимуляцй й iнтеграцi!; в) напрацювання вмшня привертати увагу до елеменпв навколишнього середовища, особливо до сощальних стимушв, що е необхiдним елементом процесу навчання; г) елiмiнацiя патолопчних, насамперед агресивних, форм поведш-ки за допомогою прикладного поведшкового аналiзу (АВА-терапи); Г) робота з експресивним мовленням; д) напрацювання вмшня наслщувати шших; е) навчання гри iграшками вщповщно до !х призначення; е) фор-мування комунiкативних навичок.
Сенсорна стимулящя й iнтеграцiя проводяться при виконанш стимуляцшних секвенцiй — комплекшв вправ, спрямованих на подолання порушень сенсорного сприйняття та зменшення частоти й штенсивнос-п автостимуляцiй. Сенсорнi секвенци плануються на пiдставi сенсорно! дiагностики iндивiдуально для кож-но! дитини. До секвенци вводяться тренiнговi вправи, нацiленi на вш основш форми сприйняття: тактильне (стимулящя кистей рук, стоп, обличчя й ротово! порож-нини, поверхш тiла); зорове (вправи в затемненш им-натi, стимулящя зору за допомогою яскравих предметав, локалiзованих випромiнювачiв свiтла); нюхове (презен-тацiя р!зких i слабких нюхових подразникiв залежно в!д виду порушення чутливостк гшо-/гшерчутливос-п); вестибулярне (повороти тулуба, голови, перекиди, стрибки на пружнш поверхш); смакове (презентащя смакових подразниыв); пропрюцептивне (стимулящя глибокого суглобного вщчуття). Особливе значення мае стимулящя слуху через поширенють у дтей за-гальними порушеннями розвитку тинпушв — вушних шум!в чи шдвищено! слухово! чутливосп до окремих р!зновид!в подразниыв.
Ми пропонуемо батькам проводити стимуляцшш секвенци 2—3 рази на день. Змют секвенцш потр!б-но переглядати щомюяця. При плануванш наступних секвенцш треншгов! вправи потр!бно ускладнювати, вводити нов! р!зновиди подразниыв. При появ! можли-вост привертання й принаймш нетривалого утримання зорово! уваги дитини потр!бно починати вщпрацьову-вати навички виконання нею простих шструкцш, а в секвенцш додатково вводити елементи когштивного треншгу (шформацшш бгга, вправи на велику моторику, зорово-моторну координацш, наслщування).
На другому еташ лкування дитини з розладами спектра аутизму метою терапи мае бути досягнення максимального р!вня когштивного й сощального функцюнування, забезпечення можливосп самостшного юнування.
Психосощальне втручання на цьому етат медико-со-щально! реабштацй передбачае: а) д!агностику р!вня шз-навального функцюнування й послщовне ускладнення навчання в!д секвенцш з окремими когштивними впра-вами через додатков! реабштацшно-педагопчш треншги до шдивщуальних навчальних програм; б) вироблення комушкативних навичок; в) трансформацш навичок використання допомоги в самостшну д!яльнють; г) на-
працювання альтернативних форм взаеморозум1ння за в1дсутност1 експресивного мовлення; Г) формування окремих навичок сощально! взаемод!!.
Когштивш трен1нги на цьому етап1 медико-сощаль-но! реаб1л1тац1! проводяться батьками хворих д1тей за 1ндив1дуальною програмою у вигляд1 щоденних коротких занять тривал1стю 15-20 хв. За необх1дност1 при-значаються додатков1 (1-2 рази на тиждень) шдивщу-альн1 заняття з фах1вцями — корекц1йними педагогами.
Зм1ст когн1тивних трен1нг1в для дггей з РАС мае бути шдивщуальним в1дпов1дно до р1вн1в !х когштив-ного функц1онування. На б1льш низькому р1вн1 заняття мають бути спрямоваш на розвиток насл1дування, перцепци, велико! й др1бно! моторики. При бгльш ви-сокому р1вн1 когнщи до трен1нг1в включалися вправи на розвиток зорово-рухово! координаци, п1знавальних функцш 1 мовлення. На вищому р1вн1 складност1, доступному лише частиш д1тей, сл1д запропонувати тре-ншги емоц1йно! когнщи й соц1ально! перцепци. Ц1 тре-н1нги мають на мет1 навчання дитини розум1ння сво!х 1 звернених емоц1й: розум1ння схематично зображених емоцш, градаци почутт1в, зв'язку емоц1й 1з соц1альними ситуац1ями, формування навичок оцшювання й перед-бачення емоцшних реакц1й 1нших людей, формування сощально сприйнятливих форм висловлювання емоцш, групово! сощально! комуншаци.
РАС е розладами з множинною коморбщшстю. Еп1-дем1олог1чн1 досл1дження св1дчать, що в!д 54 до 70 % людей 1з РАС мають одне чи б1льше псих1чне захворю-вання [39-41]. Розлад дефщиту уваги й гшерактивноста зустр1чаеться в 30-61 %, тривожш розлади — в 11-42 %, депрес!! — в 7 % д1тей 1 26 % дорослих 1з РАС. Робляться припущення, що в!д 11 до 42 % пащенпв 1з РАС страж-дають в1д одного чи б1льше тривожного розладу. Для пор1вняння: за оцшками Центру з контролю захворю-ваност1 й проф1лактики США, тривожш розлади спо-стер1гаються в 3 % дггей 1 15 % дорослих загально! по-пуляци. Сощальна тривожн1сть — страх нових людей, натовпу й сощальних ситуац1й — часто зустр1чаеться в д1тей 1 дорослих 1з РАС. У багатьох дггей 1з РАС спосте-р1гаеться посилення тривожност1 в п1дл1тковому вщ1, що збер1гаеться протягом усього подальшого життя. Психотичн1 симптоми (маячн1 где!, обмани сприйнят-тя) також нергдко зустр1чаються в д1тей 1з первазивними розладами розвитку: шизофренгя — у 4-35 %, бшоляр-ний афективний розлад — у 6-27 % дорослих 1з РАС .
Медикаментозне лшування при РАС мае чотири основш мети: 1) усунення психопатолог1чних симп-том1в коморб1дних розлад1в псих1ки; 2) усунення по-вед1нкових розлад1в (агрес!!, самоушкоджувально! по-вед1нки); 3) пгдвищення ефективност1 психосоц1альних 1нтервенц1й; 4) покращання якост1 життя дитини та и с1м'!.
Виб1р л1карських засоб1в, застосування яких спи-раеться на принципи доказово! медицини, невеликий. При коморбщних ман1ях 1 г1поман1ях рекомендован! сол1 вальпроево! кислоти й атипов1 антипсихотики. Риспе-ридон 1 аритпразол рекомендован! з шестир1чного в1ку; оланзатн, зипразидон, квет1ап1н сл1д призначати д1тям,
старшим в1д 12 рок1в. При коморб1дних депрес1ях об-Грунтоване застосування селективних шпб1тор1в зворот-ного захвату серотоншу, перш за все флуоксетину, який згщно з м1жнародними стандартами призначають д1тям 1з 6 рок1в. При коморбщних тривожних розладах у дггей з 6 рок1в рекомендован! флуоксетин 1 сертралш, у п!д-л1тковому в1ц1 — циталопрам 1 есциталопрам. При розладах активност1 й уваги в д1тей 1з РАС у 50-60 % випадыв ефективн1 метилфенщат 1 атомоксетин; менш ефектив-н1, але мають достатню доказову базу для використання як препарати третьо! лшй, альфа-агон1сти (гуанфацин, клошдин). При РАС 1з коморб!дними еп1лепс1ями перевагу сл1д в1ддавати солям вальпроево! кислоти, ламо-триджину, леветирацетаму й етосуксим1ду. Вальпроати й ламотриджин гармон1йно впливають як на судоми, так 1 на повед1нков1 розлади; карбамазетн, окскарбазеп1н 1 тотрамат пор1вняно з вальпроатами 1 ламотриджином част1ше посилюють драт1влив1сть, г1перактивн1сть та 1м-пульсивн1сть, тому !х застосування в дггей 1з РАС мае су-проводжуватися нейрокогн1тивним мон1торингом; ето-суксим1д 1 леветирацетам чинять найменший негатив-ний вплив на шш1 кл1н1чн1 ознаки РАС у дггей; фен1то!н 1 клоназепам негативно впливають на переб1г еп1лепс1й 1 клш1чш прояви РАС.
Висновки й практичн рекомендацiT
1снуе необх1дн1сть в посиленн1 нац1онального потенц1алу в догляд1 за дпъми, п1дл1тками та дорос-лими, як1 страждають в1д РАС 1 шших порушень не-йророзвитку. Для досягнення ц1е! мети нац1ональ-ш експерти повинн1 вир1шити завдання в р1зних сферах.
Необх1дно:
1. Пдвищувати об1знан1сть населення, л1кар1в пер-винно! ланки, л1кар1в загально! практики, пращвниив дошк1льних осв1тн1х заклад1в про РАС.
2. Заохочувати ранне виявлення й д1агностику РАС, сприяти якомога б1льш ранньому отриманню д1тьми доступу до спец1ал1зовано! допомоги.
3. Д1тям 1з РАС забезпечити доступ до л1кування методами, заснованими на доказах, шляхом додаткового навчання батьив, вчител1в 1 кл1н1цист1в у рамках най-б1льш ефективних втручань.
4. З метою усунення дискримшаци, подолання стиг-матизац!! й забезпечення соц1ально! шклюзи спростити особам, як1 страждають в1д РАС 1 порушення нейророз-витку, доступ до заклад1в дошк1льно! й школьно! осв1ти, ресурс1в для в!дпочинку, занять спортом, медичних за-клад1в за м1сцем проживання.
5. Забезпечити родини, як1 мають хворого на РАС члена, сощальною п1дтримкою на р1вш громади.
6. Заохочувати проведення високояк1сних досл1-джень 1 спостережень за здоров'ям, щоб отримати по-вну й точну картину проблем, з якими ми стикаемося при д1агностиц1, лшуванш, сощальнш допомоз1 особам 1з РАС 1 порушеннями нейророзвитку.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про в1дсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготовц1 дано! статт1.
Список лператури
1. Herbert M.R. Autism: A Brain disorder or a disorder that affects the brain?// Clinical Neuropsychiatry. — 2005. — 2(6). — 354-79.
2. Kim Y.S., Leventhal B.L., Koh Y.J, Fombonne E, Laska E, Lim E.C., Song D.H. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample // American Journal of Psychiatry. — 2011. — 168(9). — 904-912.
3. Li N, Chen G, Song X, Du W, Zheng X. Prevalence of autism-caused disability among Chinese children: a national population-based survey//Epilepsy & Behavior. — 2011. — 22(4). — 786-789.
4. Freitag C.M. The genetics of autistic disorders and its clinical relevance: a review of the literature // Molecular psychiatry. — 2007. — 12(1). — 2.
5. Muhle R., Trentacoste S.V., Rapin I. The genetics of autism. Pediatrics. — 2004. — 113(5). — e472-e486;
6. Sadock B.J., Sadock V.A. Kaplan & Sadock's concise textbook of clinical psychiatry. — Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
7. Schaefer G.B., Mendelsohn N.J. Clinical genetics evaluation in identifying the etiology of autism spectrum disorders: 2013 guideline revisions// Genetics in Medicine. — 2013. — 15(5). — 399.
8. Cook E.H. Jr, Scherer S.W. Copy-number variations associated with neuropsychiatric conditions//Nature. — 2008. — 455(7215). — 919.
9. Glessner J.T., Wang K, Cai G., Korvatska O., Kim C.E, Wood S., Imielinski M. Autism genome-wide copy number variation reveals ubiquitin and neuronal genes // Nature. — 2009. — 459(7246). — 569.
10. Golimbet V.E., Koren E.V. Copy number variations in the human genome-a new page in psychiatric genetics: the collaborative project PsychCNV's//Zhurnalnevrologii ipsikhiatrii imeni S.S. Kor-sakova. — 2010. — 110(1). — 107.
11. Feitosa M.F., Wojczynski M.K., Lenzini P., Province M.A. CNV-association meta-analysis in 191,161 European adults reveals new loci associated with anthropometric traits. — 2017.
12. Hiroi N, Takahashi T, Hishimoto A., Izumi T, Boku S, Hiramoto T. Copy number variation at 22q11.2: from rare variants to common mechanisms of developmental neuropsychiatric disorders // Molecular psychiatry. — 2013. — 18(11). — 1153.
13. Autism Spectrum Disorders Working Group of The Psychiatric Genomics Consortium, Anney R.J., Ripke S, Anttila V, Grove J., Hol-mans P., Neale B. Meta-analysis of GWAS of over 16,000individuals with autism spectrum disorder highlights a novel locus at 10q24. 32 and a significant overlap with schizophrenia // Molecular autism. — 2017. — 8. — 1-17.
14. Weiner D.J., Wigdor E.M., Ripke S, Walters R.K., Kos-micki J.A., Grove J., Werge T. Polygenic transmission disequilibrium confirms that common and rare variation act additively to create risk for autism spectrum disorders //Nature genetics. — 2017. — 49(7). — 978.
15. Steinberg S., de Jong S., Mattheisen M., Costas J., Demon-tis D., Jamain S., Sigurdsson E. Common variant at 16p11. 2 conferring risk of psychosis // Molecular psychiatry. — 2014. — 19(1). — 108.
16. Rosenfeld JA., BallifB.C., Torchia B.S., Sahoo T., Ravnan J.B., Schultz R., Shaffer L.G. Copy number variations associated with autism spectrum disorders contribute to a spectrum of neurodevelopmental disorders // Genetics in Medicine. — 2010. — 12(11). — 694.
17. Lo-Castro A., Curatolo P. Epilepsy associated with autism and attention deficit hyperactivity disorder: is there a genetic link?//Brain and Development. — 2014. — 36(3). — 185-193.
18. Jeste S.S., Geschwind D.H. Disentangling the heterogeneity of autism spectrum disorder through genetic findings // Nature Reviews Neurology. — 2014. — 10(2). — 74.
19. Brunetti-Pierri N., Berg J.S., Scaglia F., Belmont J., Ba-cino C.A., Sahoo T., Shen J. Recurrent reciprocal 1q21. 1 deletions and duplications associated with microcephaly or macrocephaly and developmental and behavioral abnormalities // Nature genetics. — 2008. — 40(12). — 1466.
20. Ben-Shachar S., LanpherB, German J. R., Qasaymeh M, Po-tocki L., Nagamani S.S., Amato S. Microdeletion 15q13. 3: a locus with incomplete penetrance for autism, mental retardation, and psychiatric disorders // Journal of medical genetics. — 2009. — 46(6). — 382-388.
21. Vrijenhoek T., Buizer-Voskamp J.E., van der Stelt I., Streng-man E., Sabatti C., van Kessel A.G., Veltman J.A. Recurrent CNVs disrupt three candidate genes in schizophrenia patients // The American Journal of Human Genetics. — 2008. — 83(4). — 504-510.
22. Grabrucker A.M. Environmentalfactors in autism//Frontiers in Psychiatry. — 2013. — 3. — 118.
23. Марценковский И.А. Факторы риска расстройств из спектра аутизма // Архiв психiатрu. — 2012. — Т. 18, № 1. — С. 38-45.
24. Predescu E, Qipos R., Iftene F. Pre, peri and postnatal risk factors associated with pervasive developmental disorders // Acta Medica Transilvanica. — 2011. — 16(3).
25. Larsson H.J., Eaton W.W., Madsen KM., Vestergaard M., Olesen A.V., Agerbo E., Mortensen P.B. Risk factors for autism: perinatalfactors, parental psychiatric history, and socioeconomic status // American journal of epidemiology. — 2005. — 161(10). — 916-925.
26. Glasson E.J., Bower C., Petterson B, de KlerkN., Chaney G., Hallmayer J.F. Perinatalfactors and the development of autism: a population study // Archives of general Psychiatry. — 2004. — 61(6). — 618-627.
27. NICE Clinical guideline [CG128]. Autism: recognition, referral and diagnosis of children and young people on the autism spectrum
(2011). Published date: September 2011. Last updated: December 2017.
28. NICE Clinical guideline [CG 142]. Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism spectrum
(2012). Published date: June 2012. Last updated: August 2016.
29. Volkmar F., Siegel M., Woodbury-Smith M., King B., Mc-Cracken J. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with autism spectrum disorder// Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. — 2014. — 53(2). — 237-257.
30. Lavelle T.A., Weinstein M.C., Newhouse J.P., MunirK. Economic Burden of Childhood Autism Spectrum Disorders // Pediatrics. — 2014. — 133(3). — e521.
31. Callander E.J., Lindsay D.B. The impact of childhood autism spectrum disorder on parent's labour force participation: Can parents be expected to be able to re-join the labour force? // Autism: the international journal of research and practice. — 2017. — 1362361316688331-1362361316688331;
32. Parish S.L., Thomas K.C., Williams C.S., Crossman M.K. Autism and families' financial burden: The association with health insurance coverage // American journal on intellectual and developmental disabilities. — 2015. — 120(2). — 166-175.
33. Anderson S.R., Avery D.L., DiPietro E.K., Edwards G.L., Christian W.P. Intensive home-based early intervention with autistic children //Education and treatment of children. — 1987. — 352-366.
34. Rogers S.J. Brief report: Early intervention in autism // Journal of autism and developmental disorders. — 1996. — 26(2). — 243-246.
35. Марценковський 1.А. Загальт принципи терапи дтей з розладами спектру аутизму // Apxie ncuxiampii'. — 2011. — 17, № 4. — С. 67-70.
36. Марценковский И.А. Возможности профилактики, особенности диагностики и лечения расстройств из спектра аутизма (резюме по итогам десятилетней программы исследований) // Здоров'я Украни. — 2012. — № 1. — С. 66-68.
37. Martsenkovsky I., Bikshaieva I., Vashenko O, Kazakova S. Efficacy of special early behavioral intervention (SEBI) in toddlers with autism spectrum disorders (ASD) //European Child & Adolescent Psychiatry. — 2011, June. — Vol. 20, № 1. — P. S145-S145
38. Fuentes J., Bakare M, Munir K, Aguayo P., Gaddour N, Oner O, Mercadante M. Autism spectrum disorders // IACAPAP e-textbook of child and adolescent mental health. — Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2012. — 1-27.
39. Simonoff E, Pickles A., Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. - 2008. - 47(8). - 921-929.
40. Joshi G, Wozniak J., Petty C., Martelon M.K., Fried R., Bolfek A., Caruso J. Psychiatric comorbidity and functioning in a clinically referred population of adults with autism spectrum disorders: a comparative study // Journal of Autism and Developmental Disorders. - 2013. - 43(6). - 1314-1325.
41. Romero M., Aguilar J.M., Del-Rey-Mejias A, Mayoral F., Rapado M, Pecina M, Lara J.P. Psychiatric comorbidities in autism spectrum disorder: A comparative study between DSM-IV- TR and DSM-5 diagnosis // International Journal of Clinical and Health Psychology. - 2016. - 16(3). - 266-275.
OTpuMaHO 16.04.2018 ■ UA-CNSP-PUB-072018-016
Марценковский И.А., Марценковская И.И.
Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев, Украина
Расстройства аутистического спектра: факторы риска, особенности диагностики и терапии
Резюме. В статье обсуждаются современные представления о взаимодействии генного полиморфизма и средовых факторов при манифестации расстройств аутистического спектра (РАС). Приведен скрининговый инструментарий для оценки развития ребенка и предварительной диагностики РАС, порядок окончательной диагностики врачами-специалистами. Описаны особенности течения РАС при коморбидных психических расстройствах и медицинских состояниях. В статье представлена модель лечения расстройств общего развития,
разработанная в Украинском научно-исследовательском институте социальной и судебной психиатрии и наркологии, освещены особенности применения психосоциальных интервенций и терапии лекарственными средствами коморбидных психических и неврологических расстройств. Ключевые слова: первазивные расстройства развития; расстройства аутистического спектра; диагностический скрининг; функциональный диагноз; психосоциальные интервенции; лекарственная терапия
I.A. Martsenkovsky, I.I. Martsenkovska
Ukrainian Research Institute of Social and Forensic Psychiatry and Drug Abuse of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine Autism spectrum disorders: risk factors, features of diagnosis and therapy
Abstract. The contemporary ideas about the interaction of gene polymorphism and environmental factors during the manifestation of autism spectrum disorders were discussed in this article. The screening tools were provided for assessing the development of a child, and both the provisional diagnosis of autism spectrum disorders by general practitioners and final procedure by a specialized doctor. The features of autism spectrum disorders in case of comorbid psychiatric disorders and general medical conditions were
described. The article presents a model for the therapy of pervasive developmental disorders developed in the Ukrainian Research Institute of Social and Forensic Psychiatry and Drug Abuse, the features of using psychosocial interventions and drug treatment for comorbid psychiatric and neurological disorders. Keywords: pervasive developmental disorders; autism spectrum disorders; diagnostic screening; functional diagnosis; psychosocial interventions; drug therapy
