CC BY
137
Т.В. Огризько, О.О. Гузь, С.А. Шептуха, В.Г. Хопер1я
РАК ПРИЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ: КЛШ1КО-МОРФОЛОГ1ЧШ ОСОБЛИВОСТ1
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргатв 7 тканин МОЗ Украгни, Кигв
Рак прищитопод^ноТ залози (РПЩЗ) е одыею з найрщккыших злояккних пухлин людини, вияв-ляеться у 0,4-5,2% випадюв первинного пперпара-тиреозу (ПГ) [1, 2]. Вперше випадок нефункцюную-чого РПЩЗ описано Де Кервеном 1909 року. Уайл-дером 1929 року вперше описано випадок РПЩЗ на тл1 ПГ, а 1938 Армстронг вперше описав метастатич-ний РПЩЗ, асоцшований ¡з ПГ. Найчаспше дана патолопя уражае пац¡ент¡в жшочоТ стат¡ в¡ком 4555 рок¡в [3-5]. До характерних ознак ¡ симптом¡в РПЩЗ вщносять наявн¡сть сечокам'яноТ, жовчно-кам'яноТ хвороби, б¡ль у к¡стках ¡ животу ознаки остеопорозу та втрату ваги. Пщ час кл¡н¡чного досл¡дження РПЩЗ виявляеться у дтянц шиТ та асофюеться з п¡двищенням р¡вн¡в сироваткового кальфю та паратгормону. З огляду на рщккнкть ¡ можлив¡ труднощ¡ у цитолог¡чн¡й ¡ г¡столог¡чн¡й д^гностиф наводимо випадок РПЩЗ ¡з власноТ практики [6].
Пац¡ентка Л., 1947 року народження, звернула-ся до консультативно-д^гностичноТ пол¡кл¡н¡ки УкраТнського науково-практичного центру ендо-кринноТ х^уриТ, трансплантацп ендокринних органт ¡ тканин МОЗ УкраТни (УНПЦЕX,ТЕО¡Т) з¡ скаргами на загальну слабость, зниження апетиту, б¡ль у кктках ¡ м'язах, надто в ногах Т п¡д час фвич-ного навантаження, пер¡одичний б¡ль у дтянц сер-ця та пщвищення артер¡ального тиску.
П¡д час обстеження пальпаторно виявлено збтьшення щитопод^ноТ залози (ЩЗ). Клштно встановлено жовчнокам'яну хворобу, остеопороз, 1ХС II А ступеня та ГХ II ступеня. Результати ультразвукового дослщження (УЗД) ЩЗ вщ 26.09.2013 року: ЩЗ розташовано у типовому мк^, зб¡льшено за рахунок обох часток, капсулу залози не ущтьнено. В обох частках ЩЗ визначаються вузли: у правш частф - дектька розм¡рами вщ 10 мм до 25 мм, у лЫй - 2 вузла 9 мм ¡ 21 мм. Додатков¡ вузли неправильно!' форми ¡з ч¡ткими межами. Ехо-структура вузлт е ¡зоехогенною, неоднор¡дною за рахунок чергування дтянок тканини звичайноТ та зниженоТ ехогенност¡. Додатков¡ утворення уздовж
судинно-нервового пучка праворуч ¡ л¡воруч не визначаються. Об'ем залози за Вгипп: л¡ва частка -11,92 см3, права частка - 22,22 см3. З метою встанов-лення характеру вузлт ЩЗ 26.09.2013 року проведено тонкоголкову астрацшну пункцшну бюпаю (ТАПБ) вузла правоТ частки ЩЗ (25 мм) ¡ вузл¡в л¡во''' частки ЩЗ (9 мм ¡ 21 мм). Цитолопчний висновок: вузол правоТ частки ЩЗ (25 мм) - цитолопчна картина е характерною для мкрофолкулярних вузлт ЩЗ, визначаеться еп¡тел¡й ¡з вираженими ознаками прол¡ферац¡''' та атипп. Асп¡рати ¡з вузл¡в л¡во''' частки ЩЗ (9 мм ¡ 21 мм) е ¡дентичнимик Цитолог¡чн¡ ознаки е характерними для макрофолкулярних вузлт ЩЗ. Фол¡кулярний еп¡тел¡й - без ознак атипП'. П¡д час цитолопчного досл¡дження асп¡рату з вузла правоТ частки ЩЗ на ^ елемен^в кров¡ та еозиноф¡льно''' субстанцй' виявлено велику ктьккть кл¡тин, пере-важно розташованих у вигляд¡ двовим¡рних груп, також виявлялися поодиною «гол¡ ядра». Цитоплазма кл^ин - незначна ¡з нер¡вними контурами, вакуол¡зована. Ядра еттел^льних кл¡тин - неве-лию за розм¡рами, округло''' та овально''' форми ¡з гранульованим хроматином ¡ пом¡рним плейо-морф¡змом ядер. У препаратах колоТд не визна-чався (рис. 1).
Рис. 1. Аспират раку прищитопод16но'1 залози. Забарвлення за методом Май-Грюнвальда-Пмзи, х200.
БюхЫчний аналв кров1 вщ 27.09.2013 року: б^рубш - 13,1 мкмоль/л, сечовина - 3,0 ммоль/л, креатинин - 0,076 ммоль/л, глюкоза кров1 -5,75 ммоль/л, паратгормон - 502 нг/л, Са2+ -1,78 ммоль/л, фосфор - 0,58 ммоль/л. Загальний аналв сечи вщносна щшьшсть - 1015, рН - 7,0, 61-лок - немае, лейкоцити - 1-2 у пол1 зору.
01.08.2013 року проведено паратиреосцин-тиграф1ю: осередкове утворення у проекци верх-нього полюса право!' частки ЩЗ ймов1рно пара-тирео'дного походження.
За результатами огляду отоларингологом вияв-лено обмеження рухливосп право''' голосово'!' складки. На п1дстав1 даних проведеного ключного та ¡нструментального обстеження встановлено двгноз: первинний г¡перпаратиреоз, зм¡шана форма. Багатовузловий зоб II ступеня, евтирео'дна форма.
Пацкнтку 01.10.2013 року для планового х^ур-г¡чного л¡кування гостталвовано до х¡рург¡чного в¡дд¡лення УНПЦЕX,ТЕО¡Т. З огляду на очевиднкть д¡агнозу первинного пперпаратиреозу 02.10.2013 року проведено х^урпчне втручання: рев¡з¡я ПЩЗ, видалення пухлини право'' верхньо'' ПЩЗ; екстрафасц¡альна тиреощектомт, центральна дисекц¡я ши''', л¡мфаденектом¡я, декомпрест правого поворотного нерва. 1нтраоперацшне експрес-г¡столог¡чне досл¡дження: права верхня ПЩЗ -пщозра на РПЩЗ. Результати макроскоптного досл¡дження: пухлина право'' верхньо'' ПЩЗ розм¡рами 1,5x1,3x1,4 см щтьно прилягае до верх-нього полюса право''' частки ЩЗ. На розрЫ пухлина ПЩЗ ¡нкапсульована, аро-бтого кольору ¡з зонами крововилив¡в (рис. 2).
За результатами патопстолопчного дослщ-ження пухлина ПЩЗ мала змшану будову та утво-
Рис. 2. Рак прищитопод'бно)' залоги з фрагментом щитопод1бно1 залоги. МакроскопЫний препарат.
рювалася основними кл^инами ПЩЗ. Переважно визначалися зони солщноТ будови, а також зони трабекулярно''' будови, роздтеы широкими волок-нистими тяжами. Кл^ини пухлини ПЩЗ - моно-морфн з¡ св¡тлою цитоплазмою, розташован¡ в тра-бекулярних структурах ¡ псевдорозетках, роздтених тонкими кровоносними судинами. В ядрах кл^ин виявлялися м¡този. Пухлину ПЩЗ оточено щ¡льною ф¡брозною капсулою. Визначаються ознаки ¡нвази у поряд розташовану ЩЗ та ознаки екстраорганно''' ¡нвази у жирову кл^ковину. У дослщжених лмфа-тичних вузлах центрального колектора метастаз^ не виявлено. Вузли право''' та лтоТ частки ЩЗ утво-рено фол¡кулами великих розм^в, заповненими коло'дом ¡ встеленими дистрофтно зм¡неними кл¡тинами фол¡кулярного еп¡тел¡ю. Ус вузли ЩЗ оточено тонкою сполучнотканинною капсулою. Тканина ЩЗ поза вузлами - з пстолопчними ознака-ми хрошчного тирео'диту. Патог¡столог¡чний д¡агноз: рак прищитопод^но''' залози, ознаки екстраорганно''' ¡нвази. Багатовузловий зоб ¡з супутн¡м хронтним тирео'дитом (рис. 3).
Рис. 3. Рак прищитопод'бноI залози, ознаки ¡нвази у щитопод'!бну залозу. Забарвлення гематоксил'!н-еозином, х100.
БюхЫчний аналв кров¡ в¡д 03.10.2013 року: паратгормон - 2 нг/л, Са2+ - 1,17 ммоль/л. Поопе-рац¡йний пер¡од перебрав без ускладнень, рана заго'лася первинним натягом. Пац^нтц рекомендовано визначення ртня сироваткового паратгор-мону та каль^ю через 3 м¡сяц¡.
Згщно з даними л¡тератури, у 40-60% пащентш ¡з РПЩЗ через 2-5 рокт п¡сля первинного оперативного втручання виникае рецидив захворювання [7, 8]. Розвитку рецидиву захворювання передуе пперкальцкмт, тому необхщний пост¡йний мони торинг прооперованих хворих. У 2/3 випадкт реци-
див локалвуеться в м'яких тканинах ши''' та л1м-фатичних вузлах ши'''. ДГагностику локальних рецидивт РПЩЗ у м'як тканини ши''' часто усклад-нено через мал1 розмГри та мультифокальний ркт рецидивних депозита. Вщдалеы метастази РПЩЗ виникають у 25% пац1ент1в, у першу чергу в леге-нях, а також юстках i печшц [9, 10]. Макроскоптно РПЩЗ вiдрiзняеться вщ аденоми щiльною, кам'янистою консистенцiею, великими розмiрами (до 3-3,5 см), твердою, волокнистою, арувато-бтою капсулою, яка шфтьтруе прилеглi тканини. Ос-новними патогномоычними ознаками злоякiсного процесу ПЩЗ, як i iнших ендокринних органiв, вва-жають ознаки iнвазГ'' судин, капсули пухлини та при-леглих тканин [11]. ДесятирГчне виживання пацГен-лв Гз РПЩЗ складае близько 50% [12]. Прогноз виживання пацГентГв Гз РПЩЗ залежить вщ ступеня розповсюдження злояккного процесу (наявностГ ознак екстраорганно''' ¡нвази), наявностГ метаста-тичного ураження лГмфатичних вузлГв ши''' та се-редостГння, вГддалених метастазГв, кГлькостГ рецидивГв захворювання. Прогноз РПЩЗ не залежить вщ вГку, статГ, раси патента, розмГрГв пухлини, часу з моменту виникнення першого рецидиву та часу з моменту первинного оперативного втру-чання.
РПЩЗ клштно пщозрюеться у випадках ¡з висо-кими рГвнями сироваткового паратгормону, каль-цГю та наявнктю пухлини у дГлянцГ ши'''. Згщно з результатами деяких дослщжень, дГагноз РПЩЗ встановлюеться за наявностГ сукупност пато-логГчних критерГ'в: полщипст/полГурт у 38% випадкГв, мГальгГя/артралгГя - у 27%, наявнкть утво-рення у дГлянцГ ши''' - у 14%, без клштних ознак - у 7% [13]. У бтьшосп випадкГв етюлопя РПЩЗ залишаеться невщомою, проте школи повщом-ляеться про проведенГ генетичнГ дослГдження. Так, мутаци гена HRPT2 (1q 25-31) викликають пухлинний синдром гГперпаратиреозу, приблизно у 15% випадкГв розвиваеться РПЩЗ [14]. Бток-супресор пух-лини називаеться парафГбромГном. Значна схожГсть цитолопчних ознак пухлин ПЩЗ Г ЩЗ значно ускладнюе диференцшну дГагностику пухлин ПЩЗ, надто за вщсутносп клГнГчних даних, що дозволяють зробити припущення про паратирео'дне поход-ження пухлини. Проте наявнкть у цитолопчних препаратах щтьних скупчень клГтин, розмГрами менших вщ еритроцитГв, Гз характерним гранульо-ваним хроматином, вираженими ознаками про-лГферацГ'' судин Г появою окремо розташованих клГтин Гз «голими» ядрами, може наштовхнути цитолога на думку про паратирео'дне походження
аспГрату [15]. Вщсутнкть в аспГратах коло'ду або макрофапв, вГдсутнГсть одношарових пластГв Г мГкрофолкулярних структур також непрямо можуть вказувати на паратирео'дну етГологГю аспГрату. З метою диференцмно''' дГагностики ПЩЗ Г вузлГв ЩЗ необхщно використовувати на додаток до стандартного цитолопчного дослГдження Гмуно-цитохГмГчне визначення щонайменше паратгор-мону та тиреоглобулшу на аспГратах ТАПБ. За клЫтноТ пГдозри на паратирео'дну патолопю цитологи, якГ проводять дослГдження астратт ТАПБ, можуть вГдрГзнити вузли ЩЗ вщ ПЩЗ [16]. Проте наведенГ цитологГчнГ критерГ'' не можуть бути вико-ристаними, аби вГдрГзнити нормальну ПЩЗ вщ пперплази, аденоми або РПЩЗ [17], хоча деякГ дослГдження доводять протилежне [18].
Як Г у випадку з бтьшктю ендокринних пухлин, диференцГйна дГагностика доброякГсних Г злоякГс-них пухлин ПЩЗ е складною. Schantz A. Г Castle-man B. 1973 року [18] встановили низку пстолопчних критерГ'в для дГагностики раку прищитоподГбних залоз: 1) ртномГры пласти (зазвичай основних) клГтин, розташованГ у виглядГ трабекулярних структур, роздтеы щтьними фГброзними тяжами, 2) кап-сулярна або судинна швазт Г 3) мГтотичнГ фГгури в клГтинах пухлини, якГ слщ вГдрГзняти вГд мГтозГв ендотелГальних клГтин. На жаль, жоден Гз цих критерГ'в не е патогномонтним, осктьки декГлька з них час вГд часу виявляються за аденоми ПЩЗ [19]. Завичай ознаки клггинно''' атипГ'' за РПЩЗ можуть бути невиразни-ми, тому лише виявлен ознаки швази капсули/судин пухлини е пщставою для диференцшно'Г дГагностики вГд доброяккного процесу [20].
Проте ознаки швази капсули виявляються лише у 67% випадкГв РПЩЗ в ураженням ЩЗ [21]. У випадках, коли ознаки капсулярно''' ^вази вщсуты, вияв-лено шшГ гктолопчы критерГ'' РПЩЗ [18], а саме пласти мономорфних клГтин, розташованих у виглядГ трабекулярних структур, роздтених щтьними фГброзними тяжами, та мггози в клГтинах пухлини, вважаються дтгностичними доказами зло-яккносп. Зазвичай в аденомГ ПЩЗ класичн щтьы волокнист тяжГ та мГтотичнГ фГгури виявляються зрщка. За результатами рвних дослщжень виявле-но фокусну позитивну реак^ю до нейронспецифГч-но''' енолази та хромогранину А в клГтинах РПЩЗ. Проте активнкть цих молекул визначаеться як за аденоми, так Г за пперпластичних процеав ПЩЗ.
Незважаючи на рщккнкть, РПЩЗ необхщно враховувати у диференцмнм дГагностиц вузлово-го зоба. Часто, внаслщок дГагностичних дилем,
flaHa naTo^oria 3a^MmaeTbca HeBMAB^eHoro y nepefl-onepaM¡MHMM nepiofl. y na^eHTÍB i3 BiflnoBiflHMMM cepo^oriMHMMM, ropMoHa^bHMMM pe3y^bTaTaMM MMTo^oriMHMM bmchobok npo niflo3py Ha paK Biflirpae oCHoBHy po^b y BMÖopi npaBM^bHoí TaKTMKM flÍKy-BaHHa. Orne, fliarHocTMKa Pn^3 BMMarae npMMHATTfl flo yBarM pe3y^bTaT¡B k^íhnhmx, 6¡ox¡mnhmx, paflio-^oriMHMX, MMTo^or¡MHMX, ¡HTpaonepaM¡MHMX ¡ naTo-r¡CTonaTo^or¡MHMX floc^¡fl»eHb.
flITEPATyPA
1. Sandelin K., Clark O., Duh Q.-Y., Kebebew E. et al. Parathyroid carcinoma // Textbook of endocrine surgery. 2nd ed. - Philadelphia: Elsevier Saunders. - 2005.
- P. 549-553.
2. Givi B., Shah J.P. Parathyroid carcinoma // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). - 2010. - Vol. 22. - P. 498-507.
3. Dudney W.C., Bodenner D., Stack B.C. Parathyroid carcinoma // Otolaryngol. Clin. North Am. - 2010. -Vol. 43. - P. 441-453.
4. Owen R.P, Silver C.E., Pellitteri P.K., Shaha A.R. et al. Parathyroid carcinoma: a review // Head Neck. - 2011.
- Vol. 33. - P. 429-436.
5. Fernandez-Ranvier G.G., Khanafshar E., Jensen K., Zarnegar R. et al. Parathyroid carcinoma, atypical parathyroid adenoma, or parathyromatosis? // Cancer.
- 2007. - Vol. 110. - P. 255-264.
6. Harari A., Waring A., Fernandez-Ranvier G., Hwang J. et al. Parathyroid Carcinoma: A 43-Year Outcome and Survival Analysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011.
- Vol. 96 (12). - P. 3679-3685.
7. Anderson B.J., Samaan N.A., Vassilopoulou-Sellin R. et al. Parathyroid carcinoma: features and difficulties in diagnosis and management // Surgery. - 1983. - Vol. 94(6).
- P. 906-915.
8. Sandelin K., Auer G., Bondeson L. et al. Prognostic factors in parathyroid cancer: a review of 95 cases // World J. Surg. - 1992. - Vol. 16 (4). - P. 724-731.
9. Obara T., Fujimoto Y. Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: an update and review // World J. Surg. - 1991. - Vol. 15 (6). -P. 738-744.
10. Sandelin K., Tullgren O., Farnebo L.O. Clinical course of metastatic parathyroid cancer // World J. Surg. - 1994.
- Vol. 18(4). - P. 594-598.
11. ShaneE. Clinical review 122: Parathyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86(2). - P. 485493.
12. Hundahl S.A., Fleming I.D., Fremgen A.M. et al. Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Data Base Report // Cancer. - 1999. - Vol. 86(3).
- P. 538-544.
13. Wynne A.G., Van Heerden J., Carney J.A., Fitzpatrick L.A. Parathyroid carcinoma: clinical and pathological features in 43 patients // Medicine. - 1992. - Vol. 71. -P. 197-205.
14. Sharretts J.M., Kebebew E., Simonds W.F. Parathyroid cancer // Semin. Oncol. - 2010. - Vol. 37. - P. 580-590.
15. Lieu D. Cytopathologist-performed ultrasound-guided fine-needle aspiration of parathyroid lesions // Diagn. Cytopathol. - 2010. - Vol. 38. - P. 327-332.
16. AbatiA.,SkarulisM.C.,ShawkerT., Solomon D. Ultrasound-guided fine-needle aspiration of parathyroid lesions: A morphological and immunocytochemical approach // Hum. Pathol. - 1995. - Vol. 26. - P. 338-43.
17. Halbauer M., Crepinko I., Tome Brzac H., SimonovieI. Fine needle aspiration cytology in the preoperative diagnosis of ultrasonically enlarged parathyroid glands // Acta Cytol. - 1991. - Vol. 35. - P. 728-35.
18. SchantzA., Castleman B. Parathyroid carcinoma. A study of 70 cases // Cancer. - 1973. - Vol. 31. - P. 600-605.
19. Levin K.E., Galante M., Clark O.H. Parathyroid carcinoma versus parathyroid adenoma in patients with profound hypercalcemia // Surgery. - 1987. - Vol. 101. - P. 649-660.
20. Bondeson L., Sandelin K., Grimelius L. Histopathological variables and DNA cytometry in parathyroid carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. - 1993. - Vol. 17. - P. 820-829.
21. Evans H.L. Criteria for the diagnosis of parathyroid carcinoma. A critical study // Surg. Pathol. - 1991. -Vol. 4. - P. 244-65.
РЕЗЮМЕ Рак паращитовидной железы: клинико-морфологические особенности Т.В. Огрызько, О.А. Гузь, С.А. Шептуха, В.Г. Хоперия
Рак паращитовидной железы (РПЩЖ) - наиболее редкая злокачественная опухоль человека и причина первичного гиперпаратиреоза. Предоперационная диагностика данной патологии всегда вызывает трудности. Описан случай РПЩЖ, ассоциированного с гиперкальциемией.Интратиреоид-ная локализация опухоли стала причиной диагностической ошибки в предоперационный период. На основе повышенного уровня сывороточного паратгормона и результатов сцинтиграфии проведено хирургическое вмешательство. Согласно патогистологическому исследованию подтвержден диагноз РПЩЗ. Таким образом, высокая частота диагностических ошибок в дифференциальной диагностике патологии паращитовидных желез и многоузлового зоба требует применения комплексного клинико-лабораторного диагностического подхода.
Ключевые слова: рак паращитовидной железы, диагностика, лечение.
SUMMARY Parathyroid carcinoma: clinical and morphological features T. Ogryzko, O. Guz, S. Sheptuha, V. Khoperia
Parathyroid carcinoma (PC) is the most rare hu-
man cancer and cause of primary hyperparathyroidism. Preoperative diagnosis of this disease is always a difficulty. We report a case of PC with hypercalcemia. Intrathyroid tumor localization was the cause of diagnostic error in the preoperative period. On the basis of elevated levels of serum PTH and the results of scintigraphy was operated. Final pathological report
confirmed the diagnosis of PC. Thus, the high frequency of diagnostic errors in the differential diagnosis of parathyroid disease and multinodular goiter requires a comprehensive clinical and laboratory diagnostic approach.
Key words: parathyroid cancer, diagnosis and treatment.
flama HadxodxeHHn do pedant23.04.2014 p.
OrOflOWEHHfl
YKpaTHCbKMM HayKOBO-npaKTMHHMft MeHTp eHflOKpMHHoT xipypriT, TpaHcnnaHTaMiY eHflOKpMHHMx opraHiB i TKaHMH MO3 YKpaTHM oronomye KOHKypc Ha 3aMi^eHHA BaKaHTHMx nocafl y Biflflinax:
npo^inaKTMKM Ta niKyBaHHn MyKpoBoro flia6eTy
Mo^oflwwi/i HayKOBMM cniBpo6iTHMK - 1 Micue npoBiflHMM HayKOBMl cniBpo6iTHMK - 1 Micue
naTO$i3ionoriT, iMyHonoriT Ta TpaHcnnaHTonoriT
3aBiflyBa4 Biflflmy - 1 Micue
^OKyMeHTM Ha KOHKypc noflaBaTM 3a aflpecoro: 01021, KmTb, KnoBcbKuu y3Bi3, 13a,
BneHOMy ceKpeTapro. Ten. flna flOBiflOK: (044) 254-53-18.
