CC BY
37
СКЛАДНОЩ1 ПЕРЮПЕРАЦ1ЙНО1 ТОП1ЧНО1 Д1АГНОСТИКИ ПЕРВИННОГО Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗУ ПРИ МУЛЬТИГЛЯНДУЛЯРНОМУ УРАЖЕНН1 ПРИЩИТОПОД1БНИХ ЗАЛОЗ ТА IX 1НТРАТИРЕО1ДНОМУ
РОЗТАШУВАНН1
С.М. Черенько, Г.В. Бандура
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeit, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Черенько Сергш Макарович
д-р мед. наук, проф., зав. eiddiny
ендокринног xipypeir
01021, м. Кигв, Кловський yjeij, 13-А
Тел.: (044) 564-09-20
E-mail: sergmakar5@gmail.com
Бандура Геннадш В^алшович
наук. ствр. eiддiлy ендокринног xipypeir 01021, м. Кигв, Кловський yзeiз, 13-А Тел.: (044) 560-02-56 E-mail: dr.bandura@ukr.net
ВСТУП
Первинний пперпаратиреоз (ПГПТ) - часте захворювання, що належить до одню з найпоширеыших хвороб ендокринноТ системи з частотою в популяцп 1-3 на 1 тис. населення [1]. £диним радикальним способом лкування захворювання е хiрургiчне видалення одые'Т чи ктькох прищитоподiбних залоз (ПЩЗ), що забезпечуе вилiковування у 95-97% пащетчв, хоча кiлькiсть негативних результат не зменшуеться попри вдосконалення дiaгностично''' та хiрурriчноТ технiки. Цi випадки пов'язують з неспроможнiстю хiрурга знайти поодиноку аденому ПЩЗ (у типовому мкщ або ектотчну) або iз залишенням iнших патологiчно збiльшених залоз при Тх первинному мультигляндулярному ураженн [2].
Мультигляндулярне ураження ПЩЗ складае 10-15% уах випaдкiв ПГПТ, становить значну проблему для дооперацшноТ та штраоперацмноТ дiaгностики й може бути одшею з основних причин рецидивiв та персистенцп захворювання [3]. Причиною мультигляндулярно''' форми ПГПТ може бути синхронний розвиток двох окремих аденом ПЩЗ, гiперплaзiя декiлькох або всiх ПЩЗ унаслщок мутацГ'' одного з вщповщальних генiв (MEN1, CASR та ш.), тривале вживання препaрaтiв лiтiю, рaдiaцiйне ушкодження, дефiцит вiтaмiну D або поеднання цих фaкторiв [1-3]. Рщккним вaрiaнтом атипового розташування ПЩЗ е повне або часткове штратиреощне 'х розмiщення [3].
Останым часом значно поширюеться малоЫвазивний пiдхiд до хiрургiчного лiкувaння ПГПТ, який передбачае спрямований хiрургiчний доступ (вщкритий чи ендоскопiчний) до уражено' ПЩЗ. Запорукою безпечного використання такого пщходу для видалення ПЩЗ е ч^ка вiзуaлiзaцiя пухлини (пперплазп) за допомогою ультразвукового дослiдження (УЗД) та сцинтиграфп iз Тс-99м-М1В1 [4]. Збк цих двох вiзуaлiзуючих дослiджень вважаеться аргументом на користь можливосп безпечного виконання малоЫвазивно''' операцГ'' без ревiзí'' всiх чотирьох ПЩЗ (класичний пщхщ). 1ншим засобом контролю повноти видалення вах пaтологiчних гiперсекретуючих ПЩЗ е застосування штраоперацмного експрес-визначення рiвня паратгормону (ПГ), який у раз1 неповно''' (нерадикально''') операцГ'' залишаеться пщвищеним та не зменшуеться бiльш як у^ч1 через 15 хвилин пкля видалення ПЩЗ [5]. Обидва допомiжних iнструменти не е вичерпними та мiстять низку обмежень. Одним з них е наявнкть супутньо''' патологи щитоподiбно''' залози (а тиреощы вузли виявляють у половини людства), а також атипове розташування уражених ПЩЗ. Рщккним вaрiaнтом атипово''' локацГ'' ПЩЗ (крiм 'х недостатньо''' або нaдмiрно''' мiгрaцГ'' в ембрiонaльному перiодi) е Ытратиреощна ектопiя. Вона спостерiгaеться в 2-3% випадтв та стосуеться часпше нижнiх залоз, насамперед справа [6]. При безустшних пошуках причинно''' ПЩЗ у типових i нетипових мкцях слiд
22
Клiнiчнa ендокринологiя та ендокринна хiрургiя 1 (53) 20 1 6
зважувати доцiльнiсть виконання ге1мтиреоТдектоми або тирео'дектоми [7]
Мета роботи - розглянути кл^чну iнформацiю, що демонструе труднощi iнтерпретацГ'' результатiв передоперацшно''' та штраоперацмно''' дiагностики мультигляндулярного Bapiam"a ПГПТ в поеднаннi з Ытратиреощним розташуванням аденоми ПЩЗ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У перюд 2014-2015 рр. нами було вобрано та проаналiзовано 4 випадки ПГПТ, коли була виконана повторна ревiзiя ши''' в ранньому пооперацшному перiодi (2-4-та доба) в зв'язку з вщсутнктю адекватного зниження рiвня ПГ та юызованого кальцiю. Загалом за вказаний перюд було проаналiзовано 153 iсторГ'' хвороби пащет1в з ПГПТ, яким виконано хiрургiчне лiкування в обсяз1 дво6Гчно''' ревiзí'' ши''' з наступним видаленням одые''' змшено''' ПЩЗ. Останне виконувалось iз комiроподiбного доступу на ши''' за Кохером. У вах випадках дiагноз ПГПТ було пiдтверджено лабораторно i проведено моыторинг зниження рiвнiв ПГ та iонiзованого кальцiю в пооперацмному перiодi з обов'язковим врахуванням рiвня вiтамiну D. Визначення рiвня iонiзованого кальцiю в сироватц1 кровi проводилось iоноселективним методом на апарат Easylyte Calcium (США) з використанням референтного електрода для кальцiю юызованого. Визначення рiвня ПГ проводили iмуноферментним методом на апаратi Cobas e411 з використанням реагентiв Roche Diagnostics (Швейцарiя). Норма визначення штактного 1-84 ПГ становить 16-65 пг/мл. Визначення рiвня 25(OH)-вiтамiну D (total) проводилось спектрометричном методом на апарат Cobas e411 з використанням реаген^в ELITECH diagnostics (Францiя).
Не розглядались випадки ПГПТ як компонента синдрому множинних ендокринних неоплазш (МЕН) у семи пащетчв, яким одразу виконано субтотальну паратиреощектомю.
У двох випадках пщ час першо''' операци видалено пперплазовану ПЩЗ, а в двох Ыших - аденому ПЩЗ. Тотчну дiагностику на догоспiтальному етапi ускладнювала наявнiсть вузлових утворень в щитоподiбнiй залозi дiаметром 5-17 мм, як не викликали синдрому компресГ'' оргаыв ши'''. Вузлов1 утворення були доброяккними, що пiдтверджено тонкоголковою аспiрацiйною пункцмною бiопсiею (ТАПБ), а ФункцГя щитоподГ6но''' залози не порушена.
При повторному операцшному втручанн1 виконано ретельну дво6Гчну ревiзiю типових i
нетипових мкць локалiзацN прищитоподiбних залоз - у двох випадках виявлен та видален солiтарнi аденоми ПЩЗ, якi були розташован ретротрахеально та у верхньому полюс тимуса. У двох шших випадках ретельна ревiзiя не принесла позитивного результату, й було прийнято ршення про доцтьнкть видалення щитоподiбноí залози як можливого Ытратирео'дного мкця розташування аденоми ПЩЗ. Останне було пщтверджено iнтраоперацiйним експрес-гiстологiчним
дослiдженням.
Наочним прикладом слугуе iсторiя хвороби пащентки К., 1957 р.н., яка звернулась за консульта^ею до полiклiнiки УНПЦЕХ ТЕОП" з метою обстеження. Серед скарг були загальна слабость, бть у кiстках i м'язах. Як з'ясувалось, симптоми з'явились приблизно рк тому. Окрiм стандартних ультрасонографп щитоподiбноí залози (виявлено вузловi утворення в обох частках 5-17 мм) та визначення рiвнiв тиреощних гормонiв у хворо!' було визначено рiвень паратгормону, який виявився пщвищеним i склав 132,8 пг/мл (норма: 16,0-65,0), та рiвнi Са++ - 1,41 ммоль/л (норма: 1,10-1,30), фосфору - 0,95 ммоль/л (норма: 0,85-1,60). Рiвень вп"амЫу D був рiзко зниженим - 7,6 нг/дл (норма 30-100 нг/дл), що свщчило про можливкть вторинного збтьшення ПЩЗ. У зв'язку з вщсутнктю ч^коТ вiзуалiзацií змшено!' ПЩЗ хворш була призначена i виконана 04.06.2015 паратиреосцинтиграфiя: при проведенн1 дослщження з 99тТс-М1В1 форма та структура ЩЗ змiнена за рахунок наявносп зони пперфксацп радiоiндикатора в нижньому сегмент лiвоí частки залози. Вимивання РФП з утворення сповтьнене в тзню фазу. При дослiдженнi з 99тТс-пертехнатом щитоподiбна залоза розташована в типовому мкф, накопичення радiоiндикатора штенсивне, без ознак вогнищево!' патологи. Висновок: сцинтиграфiчнi ознаки вогнищевого ураження в проекци нижнього сегмента лiвоí частки щитоподiбноí залози, бiльшiсть даних - за паратирео'дну природу (рис. 1).
30.06.2015 було проведено повторне УЗД ЩЗ iз прицтьним дослiдженням зони можливого розташування аденоми ПЩЗ - позаду лiвоí частки: щитоподiбна залоза розташована в типовому мкф, капсула не ущтьнена. Визначаються додатков1 утворення: в перешийку - 1, розмiром 18 мм, в правiй частц - декiлька, розмiром 5-9 мм, в лiвiй частцi - 1, розмiром 9 мм (округло!' форми без чтких меж). Тканина утворень ппоехогенна. Ехоструктура неоднорiдна за рахунок вогнищ фiброзу та дiлянок кiстоподiбноí дегенераци. Тканина залози
Клiнiчна ендокринолопя та ендокринна хГрургГя 1 (53) 20 1 6
23
Рис.1. Результат сцинтиграфи ПЩЗ i3 "мТс-М1В!
ппоехогенна, ехоструктура неоднорщна за рахунок чергування дiлянок тканини звичайноТ та знижено'Т exoreHHOCTi. За методом Brunn: об'ем правоТ частки - 6,61 см3, лiвoТ частки - 5,88 см3. Додаткова шформащя: по заднш пoвeрxнi лiвoТ частки визначаеться гiпoexoгeнна структура рoзмiрами 13x7 мм.
Враховуючи oчeвиднiсть дiагнoзу первинного пперпаратиреозу, 02.07.2015 виконана oпeрацiя: рeвiзiя прищитoпoдiбниx залоз, видалення пухлини правоТ верхньоТ прищитoпoдiбнoТ залози. З протоколу операцп: «пiд час рeвiзiТ iмoвiрнoгo мiсця розташування патoлoгiчнo змшено!' прищитoпoдiбнoТ залози (за даними УЗД та MIBI), позаду лiвoТ частки ЩЗ, виявлeнi два додаткових утворення рoзмiрoм 5 i 6 мм темно-жовтого забарвлення, щтьноТ консистенцп. Вказан1 утворення видалeнi та направлен на експрес-гiстoлoгiчнe дослщження. Результат останнього: лiмфатичнi вузли з ознаками силкозу. Враховуючи отриманий результат, прийнято ршення про проведення рeвiзiТ всix прищитoпoдiбниx залоз. Пiд час рeвiзiТ: лiва верхня та права нижня прищитoпoдiбнi залози рoзмiрoм до 5 мм св^ло-жовтого забарвлення м'якоТ консистенцй' вiзуальнo без патолопчних змiн. Права верхня прищитoпoдiбна залоза рoзмiрoм 10х6х4 мм темного забарвлення щтьноТ консистенцй'. Остання видалена та направлена на експрес-пстолопчне дослщження. Отриманий результат: пухлина прищитoпoдiбнoТ
залози масою 170 мг. Макропрепарат: пухлина (аденома?) право!' верхньо! прищитоподiбноí залози розмiром 10х6х4 мм, вагою 0,17 г. Патопстолопчний висновок: дифузна гiперплазiя право!' верхньо!' прищитоподiбно!' залози. Раннiй пкляоперацмний перiод проходив без особливостей, очкуваних клiнiчних ознак зниження концентрацп кальщю не виявлено, що дещо насторожило хiрургiв (зазвичай за низького вихщного рiвня вiтамiну D у пащетчв пiсля паратиреощектомп спостерiгаються виражен1 симптоми ппокальцеми). Пiсля видалення аденом прищитоподiбно! залози у пацiентiв УНПЦЕХ ТЕОП' одразу пiсля операцГ! або на наступний день визначають рiвень паратгормону та електролтв сироватки. У п'ятницю, 03.07.2015 (1-ша доба пiсля операцп), в зв'язку з техычними особливостями результат отримано в другш половин дня: паратгормон - 108,3 пг/мл (15,0-65,0), Са++ - 1,29 ммоль/л. Отриман результати перевiренi через 2 ды, в понедiлок 06.07.2015: паратгормон - 137,8 пг/ мл (15,5-65,0), Са++ - 1,30 ммоль/л.
Враховуючи отриманн дан щодо вiдсутностi зниження рiвня паратгормону та кальцiю юызованого в кровi, виникла пiдозра на мультигляндулярне ураження прищитоподiбних залоз з можливою штратиреощною локалiзацiею (в лiвiй частцi).
06.07.2015 виконано повторне УЗД ЩЗ: утворення в лiвiй частц щитоподiбноí залози 9 мм необхщно диференцiювати з штратиреощною пухлиною прищитоподiбно! залози. Призначена комп'ютерна томографiя ши! та верхнього середостiння з внутршньовенним контрастуванням не проводилася.
У зв'язку з отриманими даними прийнято ршення про виконання повторного хiрургiчного втручання з метою пошуку ектоповано! або штратиреощно! пухлини прищитоподiбноí залози.
07.07.2015 виконана операщя: ретельна ревiзiя прищитоподiбних залоз, особливо мкць можливих ектопiй, в останых пухлин ПЩЗ не виявлено. Виконана резек^я перешийка та нижнього полюса лiво! частки щитоподiбноí залози з штратиреощною пухлиною (аденома лiво! нижньо! прищитоподiбно!' залози?).
lнтраоперацiйна експрес-гiстологiя: вузол нижнього полюса лiво! частки щитоподiбно! залози - штратиреощна аденома прищитоподiбно! залози (рис. 2), вузол перешийка - макрофолкулярна аденома щитоподiбноí залози.
24
Кл^чна eндoкринoлoгiя та ендокринна xiрургiя 1 (53) 20 1 6
Рис.2. Макропрепарат iHmpamupeoidHo'i аденоми прищитопод'бно! залози.
Через 30 хвилин пкля завершення оперативного втручання зроблено забiр кровi i визначено рiвень ПГ у кровi - 9,6 пг/мл. Патогiстологiчний висновок: штратиреощна аденома прищитоподiбноT залози. Макрофолiкулярна аденома щитоподiбноT залози.
На наступний день хвора вщзначила значне покращення самопочуття, з'явились очкуваы симптоми ппокальцкмп, корекцiю останньоТ проводили таблетованими препаратами кальцiю та аналогами активних метаболтв вiтамiну D за розробленою в УНПЦЕХ ТЕОП" схемою. Виписана 13.07.2015 у задовтьному станi з подальшим динамiчним спостереженням i монiторингом рiвнiв паратгормону, вп"амЫу D та електролiтiв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Вщбраы за 2 роки чотири випадки мультигляндулярного враження ПЩЗ склали 2,6% прооперованих нами хворих з приводу ПГПТ. Частка штратиреощного розташування аденоми ПЩЗ склала 1,3%, що збкаеться з результатами шших клшк, як займаються хiрургiчним лкуванням ПГПТ.
В описаному випадку слщ звернути увагу на декiлька моменпв. Попри чiтко встановлений лабораторний дiагноз ПГПТ хiрургами пiд час першоТ' операцГ'' не було виявлено Ытратиреощну пухлину прищитоподiбно''' залози. Це можна пояснити вщсутнктю достовiрних даних про и розташування на дооперацiйному етат, особливо за наявностi вузлово''' тиреощно''' патологГ'' та вiдсутностi даних про мультигляндулярне ураження прищитоподiбних залоз. 1з арсеналу обстежень не виконано мультистральну комп'ютерну томографiю
шиТ та верхнього середостшня з внутрiшньовенним контрастуванням.
Слщ також визнати, що вщсутнкть можливосп проведення iнтраоперацiйного експрес-визначення рiвня ПГ у кровi не дае можливост1 для моментального лабораторного пщтвердження адекватностi виконання операцп.
Планувати оперативн втручання у хворих з пухлинами прищитоподiбних залоз бажано на початку робочого тижня, особливо за вщсутносп чткоТ вiзуалiзацiï за даними ультрасонографп та паратиресцинтиграфп, з метою дообстеження та проведення повторного оперативного втручання в короткий термш (2-3 днО, коли запальний процес у ран ще не виражений. Це запорука зниження ризику ускладнень та травматизацп тканин, а також кращоТ вiзуалiзацiï анатомiчних структур при повторнiй ревiзiï ПЩЗ.
Виявлення тiльки однкТ з патолопчно змiнених прищитоподiбних залоз за Ух мультигляндулярного ураження призвело до виконання неадекватного за обсягом оперативного втручання, хоча вщ подiбноï ситуацп не застрахований жоден хiрург. Неможливо виключити також iмовiрне поеднання вторинноТ вiтамiн D-дефiцитноï пперплазп ПЩЗ iз первинною гiперсекретуючою аденомою.
ВИСНОВКИ
1. Поеднання мультигляндулярного ураження ПЩЗ iз Ытратиреощною локалiзацiею однкТ з1 змшених прищитоподiбних залоз е вкрай рщккним, але можливим варiантом ПГПТ з високим ризиком персистенцП' захворювання, якщо операцiя не пiдкрiплюеться монiторингом ПГ кровь
2. Запорукою ефективного хiрургiчного лкування ПГПТ мае бути чт<а методична ревiзiя типових ортотопiчних та ектотчних мiсць локалiзацiï пухлин прищитоподiбних залоз, а при безуспiшностi цих дм слiд враховувати можливiсть штратиреощного розташування пухлин ПЩЗ, особливо за наявносл вузлових утворень щитоподiбноï залози.
3. Вiзуалiзацiйне обстеження хворих з ПГПТ на дооперацшному етапi, окрiм стандартних ультрасонографп щитоподiбноï залози та паратиреосцинтиграфп з 99мТс-М1В1, за вщсутносп ч^коТ локалiзацiï патолопчно!' ПЩЗ доцтьно доповнювати мультиспiральною комп'ютерною томографiею шиТ та верхнього середостiння з внутршньовенним контрастуванням.
Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рурпя 1 (53) 20 1 6
25
Л1ТЕРАТУРА
1. Черенько С.М. Пeрвичний гипeрпaрaтирeоз: основы пaтогeнeзa, диагностики и xирyргичeского лeчeния: монография. - К., 2011. - 148с.
2. Randolf G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003. -б20 p.
3. Barczyñski M., Bränström R., Dionigi G., Mihai R. Sporadic multiple parathyroid gland disease-a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES) // Langenbecks Arch Surg. 2015 Nov 5. [Epub ahead of print]
4. Callender G.G., Udelsman R. Surgery for primary hyperparathyroidism // Cancer. - 2014. - Vol. 120. -P. 3602-3616.
5. Richards M.L., Thompson G.B., Farley D.R., Grant C.S. An optimal algorithm for intraoperative parathyroid hormone monitoring // Arch Surg. 2011. - Vol. 146, № 3 - P. 280-285.
6. Ros S., Sitges-Serra A., Pereira J.A., Jimeno J. at al. Adenomas parathyroideos de localización intratiroidea: derechosybajos (Intrathyreoid parathyreoid adenomas: raight and lower) // Cir Esp. - 2008. - Vol. 84, № 4. - P. 196-200.
7. Bahar G., Feinmesser R., Joshua B.Z., Shpitzer T., Morgenstein S., Popovtzer A., et al. Hyperfunctioning intrathyroidal parathyroid gland: A potential cause of failure in parathyroidectomy // Surgery. - 2006. -Vol. 139. - P. 821-826.
РЕЗЮМЕ
Cкладнощi перюперацшно!' тошчно!' дiагноcтики первинного пперпаратиреозу при мультигляндулярному ураженж прищитоподiбних залоз та ïx штратиреощному розташуванш С.М. Черенько, Г.В. Бандура
Мета роботи - розглянути кл^чну шформа^ю, що дeмонстрye трyднощi iнтeрпрeтaцiï рeзyльтaтiв пeрeдопeрaцiйноï та iнтрaопeрaцiйноï дiaгностики мультигляндулярнного вaрiaнтy пeрвинного гiпeрпaрaтирeозy (ПГПТ) в поeднaннi з iнтрaтирeоïдним розташуванням aдeноми прищитоподiбноï залози (ПЩЗ).
Матерiали та методи. Проaнaлiзовaно 153 кторП' xвороби пацieнтiв з ПГПТ, яким виконано xiрyргiчнe лкування в обсязi двобiчноï рeвiзiï шиТ з наступним видaлeнням однкТ зм^но!' ПЩЗ за пeрiод
2014-2015 рр. Вобрано та проаналiзовано чотири випадки персистенцП' ПГПТ, коли була виконана повторна ревiзiя ши''' в ранньому пооперацмному перiодi (2-4-та доба) через вщсутнкть зниження рiвня паратгормону та юызованого кальцiю. У двох випадках пщ час першо''' операцП' видалено пперплазовану ПЩЗ, а в двох шших - аденому ПЩЗ. При повторнш операцП' у двох випадках виявлено солп"ары аденоми ПЩЗ, як були розташован1 ретротрахеально та у верхньому полюс тимуса. У двох шших випадках ретельна ревiзiя не принесла позитивного результату, тож було прийнято ршення про видалення щитоподiбно''' залози як можливого штратиреощного мкця ектотчного розташування аденоми ПЩЗ. Останне було пiдтверджено iнтраоперацiйним експрес-гiстологiчним
дослщженням.
Результати та обговорення. Вiдiбранi за 2 роки чотири випадки мультигляндулярного ураження ПЩЗ склали 2,6% уах прооперованих нами хворих з приводу ПГПТ. Частка штратиреощного розташування аденоми ПЩЗ склала 1,3%, що зб^аетьсяз результатами шших клшк, як займаються хiрургiчним лкуванням ПГПТ. Навiть конкордаты результати сонографп та сцинтиграфП' ПЩЗ не виключають можливосп мультигляндулярного ураження останых з ризиком персистенцП' ПГПТ пкля операцП'. Наявнкть штраоперацшного експрес-визначення рiвня паратгормону в кров1 може допомогти хiрургу впевнитися в адекватносп виконано''' операцП'.
Висновки. Комплексне вiзуалiзацiйне обстеження пацiентiв з ПГПТ, включаючи сонографи, сцинтиграфiю з 99мТс-М1В1, мультистральну комп'ютерну томографiю, важливе для пошуку змшених ПЩЗ, особливо при повторних втручаннях, але не може виключити наявнкть мультигляндулярного ураження чи штратиреощного розташування паратиреоаденом. Чика методична ревiзiя типових ортототчних та ектотчних мкць локалiзацN пухлин ПЩЗ, iнтраоперацiйне або термшове пiсляоперацiйне визначення зниження рiвня паратгормону в кровi, монiторинг зниження рiвня iонiзованого кальцiю в пооперацшному перiодi з обов'язковим врахуванням рiвня вiтамiну D е запорукою устху хiрургiчного лiкування.
Ключовi слова: первинний пперпаратиреоз, мультигляндулярне ураження, iнтратирео'''дна ектотя, повторна операцiя, вiтамiн D.
26
Кл^чна eндокринологiя та вндокринна xiрyргiя 1 (53) 20 1 6
РЕЗЮМЕ Сложности периоперационной топической диагностики первичного гиперпаратиреоза при мультигляндулярном поражении околощитовидных желез и их интратиреоидном расположении С.М. Черенько, Г.В. Бандура
Цель работы - рассмотреть клиническую информацию, которая демонстрирует
трудности интерпретации результатов
предоперационной и интраоперационной диагностики мультигляндулярнного варианта первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в сочетании с интратиреоидным расположением аденомы околощитовидной железы (ОЩЖ).
Материалы и методы. Проанализированы 153 истории болезни пациентов с ПГПТ, которым выполнено хирургическое лечение в объеме двусторонней ревизии шеи с последующим удалением одной измененной ОЩЖ за период 2014-2015 гг. Отобраны и проанализированы четыре случая персистенции ПГПТ, в которых была выполнена повторная ревизия шеи в раннем пооперационном периоде (2-4-тые сутки) из-за отсутствия снижения уровня паратгормона и ионизированного кальция. В двух случаях во время первой операции удалена гиперплазированная ОЩЖ, а в двух других - аденома ОЩЖ. При повторной операции в двух случаях найдены солитарные аденомы ОЩЖ, которые были расположены ретротрахеально и в верхнем полюсе тимуса. В двух других случаях тщательная ревизия не принесла положительного результата, и было принято решение об удалении щитовидной железы как возможного интратиреоидного местаэктопического расположения аденомы ОЩЖ. Последнее было подтверждено интраоперационным экспресс-гистологическим исследованием.
Результаты и обсуждение. Отобранные за 2 года четыре случая мультигляндулярного поражения ОЩЖ составили 2,6% всех прооперированных нами больных по поводу ПГПТ. Доля интратиреоидного расположения аденомы ОЩЖ составила 1,3%, что совпадает с результатами других клиник, которые занимаются хирургическим лечением ПГПТ. Даже конкордатные результаты сонографии и сцинтиграфии ОЩЖ не исключают возможности мультигляндулярного поражения последних с риском персистенции ПГПТ после операции.
Наличие интраоперационного экспресс-определения уровня паратгормона в крови может помочь хирургу убедиться в адекватности выполненной операции.
Выводы. Комплексное визуализационное обследование пациентов с ПГПТ, включая сонографию, сцинтиграфию с 99мТс-М1В1, мультиспиральную компьютерную томографию, важно для поиска измененных ОЩЖ, особенно при повторных вмешательствах, но не может исключить наличие мультигляндулярного поражения или интратиреоидного расположения паратиреоаденом. Четкая методическая ревизия ортотопических и эктопических мест локализации опухолей ОЩЖ, интраоперационное или срочное послеоперационное определение снижения уровня паратгормона в крови, мониторинг снижения уровня ионизированного кальция в послеоперационном периоде с обязательным учетом уровня витамина D являются залогом успеха хирургического лечения.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, мультигляндулярное поражение, интратиреоидная эктопия, повторная операция, витамин D.
SUMMARY
Dificulties of perioperative topical diagnostics of primary hyperparathyroidism in case of multiglandular disease and intrathyroid location of parathyroid gland C.M. Cherenko, G.V. Bandura
Purpose - to consider the clinical information that demonstrates the difficulties of interpretation of the results of preoperative and intraoperative diagnosis of multiglyandulyar form of primary hyperparathyroidism (PHPT) in conjunction with intrathyroid location of parathyroid adenoma.
Materials and methods. We analyzed 153 medical records of patients with PHPT, who underwent surgery with bilateral revisions of the neck, followed by removal of single parathyroid gland (PTG) for the period 2014-2015. Selected and analyzed 4 cases of persistent PHPT, when reoperation of the neck was performed in the early postoperative period (2-4 days) due to the lack of serum parathyroid hormone (PTH) and ionized calcium decreasing. In 2 cases during the first operation enlarged hyperplastic PTG was removed, in other 2 patients - parathyroid adenomas. At reoperation in 2 cases solitary parathyroid adenoma
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1 (53) 20 1 6
27
was found, which are located behind the trachea and in the upper pole of the thymus. In other two cases the thorough revision did not bring a positive result and the decision to remove the thyroid gland was made (considering possible intrathyroid ectopic localization of parathyroid adenoma). It was confirmed rapidly by intraoperative frozen section.
Results and discussion. The rate of multiglandular diasease among all cases of PHPT during 2 consequent years was 2,6%. Share of cases with intrathyroid localization of parathyroid adenoma was 1,3%, which is consistent with results from literature. Even concordant results of preoperative imagine technique (sonography and scinthigraphy of PTG) can't exclude the possibility of multiglandular disease with the high risk of PHPT persistence after surgery. Availability of rapid intraoperative PTH assay can help the surgeon to justify the adequacy of the operation.
Conclusions. Integrated imaging examination of patients with PHPT including sonography,scinthigraphy with 99mTc-MIBI, computed tomography, is important to find enlarged parathyroid glands, particularly in case of reoperation, but can't exclude the presence of multiglandular parathyroid involvement or their intrathyroid localization. Meticulous revision of orthotopic and ectopic parathyroid glands localization, intraoperative or postoperative rapid PTH assay, and monitoring of PTH and ionized calcium concentrations after operation (considering possible vitamin D deficiency) are the keys to successful PHPT surgery.
Key words: primary hyperparathyroidism, multiglandular disease, intrathyroid ectopia, reoperation, vitamin D.
flama HadxodxeHHa do pedaKuii08.02.2016 p.
28
KfliHNHa eHflOKpMHOfloria Ta eHflOKpMHHa xipypria 1 (53) 2016
