CC BY
22
УДК 616.441+616.447]-089:611.441.447.018
Н.О. Шаповал, В.Г. Хопер1я, О.Я. Гирявенко, П.О. Золотарьов
1НТРАОПЕРАЦ1ЙНЕ Г1СТОЛОГ1ЧНЕ ЕКСПРЕС-ДОСЛ1ДЖЕННЯ ЩИТОПОД1БНО1 ТА ПРИЩИТОПОД1БНИХ ЗАЛОЗ
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУх/рург/У, трансплантац/У ендокринних орган/в / тканин МОЗ УкраУни, КиУв
ОГЛЯДИ
Вузли щитоподГбно''' залози (ЩЗ) виявляються досить часто серед загально'Т популяцп та скла-дають велику частку випадкГв звернень з приводу захворювань ендокринно'Т системи. Пальпаторно вузли ЩЗ визначаються у 4-7% випадкГв, а пГд час аутопсГ'' частота Т'х виявлення сягае 50% у загальнГй популяцГТ [1, 2]. Рак ЩЗ визначаеться у 5-20% випад-кГв серед пацГентГв ¡з вузловим зобом [3, 4]. Введення в практику тонкоголково'Т аспГрацГйно'Т пункцГйно'Т бГопсГТ (ТАПБ) дозволило значно зменшити кГлькГсть неадекватних хГрургГчних втручань з приводу вуз-лового зоба, розподГлити хворих на групи для хГрур-гГчного та консервативного лГкування. У деяких випадках за результатами ТАПБ можна визначити обсяг хГрургГчного втручання на передоперацГйно-му етапГ, що дозволяе уникати зайвих ¡нтраопера-цГйних пстолопчних експрес-дослГджень.
За даними фахГвцГв Коледжу американських патологГв з ¡нтерпретацГ'' експрес-бГопсГй замороже-них зрГзГв, дослГдження утворень ЩЗ Г прищитопо-дГбних залоз (ПЩЗ) за частотою розбГжностей ¡нтра-операцГйного пстолопчного та остаточного патогГс-тологГчного дГагнозГв посГдають п'яте мГсце пГсля шкГри, молочно'' залози, органГв жГночо''' статево'' системи та лГмфатичних вузлГв, що дослГджувалися з приводу метастатично''' хвороби [5].
СкладнГсть проведення та ¡нтерпретацГ'' результат^ пстолопчного експрес-дослГдження (ГЕД) заморожених зрГзГв ЩЗ Г ПЩЗ обумовлюе визначен-ня показань для проведення даного дослГдження на пГдставГ цитологГчних висновкГв ТАПБ [6, 7]. 1снують рГзнГ пГдходи до добору оптимально''' тактики хГрур-гГчного лГкування захворювань ЩЗ, також рГзняться Г погляди на критерГ'' визначення показань до проведення пстолопчного експрес-дослГдження.
НайчастГше патологоанатом проводить ГЕД частки ЩЗ пГсля гемГтиреощектоми. ГемГтирео'д-ектомГя е мГнГмальним обсягом хГрургГчного лГку-
вання солГтарних доброякГсних пухлин ЩЗ. У випадках пГдтвердження злоякГсностГ пГд час ГЕД пухлин ¡з сумнГвними висновками ТАПБ пГсля гемггиреощ-ектомГ'' проводять остаточну тирео'дектомГю та дис-екцГю лГмфатичних вузлГв. У випадках, коли дГагноз злояккносп пГдтверджено пГсля стандартного пстолопчного дослГдження операцГйного матерГалу, проводять повторне хГрургГчне втручання для вико-нання остаточно''' тиреощектомп. ГЕД усю видалено'' залози проводиться значно рГдше, найчастГше за наявностГ верифГкованого за результатами ТАПБ злоякГсного процесу з метою виявлення його муль-тифокальностГ для визначення обсягу дисекцГ''. Також ГЕД проводять на лГмфатичних вузлах ши''' для встановлення або виключення метастатичного про-цесу, що визначае подальший обсяг дисекцГ' лГмфа-тичних вузлГв.
Показання для проведення ГЕД вузл/в ЩЗ без проведення ТАПБ. МГкроскопГчному дослГдженню мають пГдлягати всГ вузли ЩЗ, що викликають пГдозру на злоякГснГсть за результатами УЗД. Ознаки, що викликають пГдозру на злоякГснГсть, включають збГльшен-ня розмГру вузла впродовж лГкування гормонами ЩЗ; швидке збГльшення розмГру вузла, що призво-дить до охриплостГ, змГни голосу, виникнення болю в дГлянцГ ши'''; солГтарний вузол в осГб дитячого вГку; вперше виявлений солГтарний вузол у пацГента похилого вГку; попередне опромГнення голови та ши'''; наявнГсть лГмфаденопатГ'' на ши'''; наявнГсть вГд-повГднГ патологГ'' в родинному анамнезГ.
Завдяки рутинному застосуванню ТАПБ кГль-кГсть невиправданих хГрургГчних втручань значно зменшуеться. За результатами багатьох дослГд-жень, встановлення дГагнозу доброякГсного або злоякГсного процесу ЩЗ за допомогою ТАПБ виключае необхщнкть проведення ГЕД у 99% випадкГв [8-10]. Показаннями для цього дослГджен-ня залишаються лише вузли ЩЗ великого розмГру
або наявнГсть симптомГв стискання, неГнформатив-нГ висновки багаторазово''' ТАПБ, сумнГвнГ висновки ТАПБ, виявлений перед або пГд час операцГ'' небГо-птований вузол, встановлення метастатичного ураження шийних лГмфатичних вузлГв за даними УЗД [10-13]. Пошук переваг ТАПБ над гГстологГчним експрес-дослГдженням Г навпаки е безпГдставним, адже цГ дослГдження е взаемодоповнюючими та мають певнГ мету та обмеження. За допомогою ТАПБ визначаеться тактика хГрургГчного або консервативного лГкування. Для досягнення високо''' чутливостГ ТАПБ застосовуються молекулярнГ мар-кери злоякГсностГ. Основна мета, а отже, показання для застосування ГЕД — визначення обсягу хГрургГчного втручання.
Патог'1столог'1чн'1 особливост¡. Виготовлення заморожених зрГзГв пГд час ГЕД ЩЗ, як Г ¡нших орга-нГв, супроводжуеться виникненням деяких арте-фактГв, пов'язаних ¡з заморожуванням. Так, напри-клад, класичнГ гГстологГчнГ ознаки папГлярного раку щитоподГбно'Г залози, що включають збГльше-нГ овально'' форми ядра, просвГтлення хроматину, ядернГ включення та борозни, зникають або спо-творюються пГд час охолодження, що утруднюе диференцГйну дГагностику, зокрема, ¡нкапсульова-но'' форми фолГкулярного варГанту папГлярного раку (ФВПР) ЩЗ та Гнших пухлин фолГкулярно''' будови: фолГкулярно''' аденоми (ФА) або фолГкулярного раку (ФР). Як вГдомо, ознаками, що вГдрГзня-ють ФА вГд ФР, е проростання у капсулу або ГнвазГя у судини. З метою виявлення цих ознак вся капсула вузла повинна пГдлягати мГкроскопГчному до-слГдженню пГд час ГЕД, що е трудомГстким Г дуже часто непродуктивним процесом. Якщо вузол великий, то час, необхГдний для дослГдження всю капсули, значно збГльшуе тривалГсть хГрургГчного втручання. ДеякГ автори намагалися вирГшити цю проблему, проводячи ГЕД лише трьох зрГзГв для аналГзу капсули пухлини [14]. Але нашГ спостере-ження переконливо свГдчать про недостатнГсть такого обсягу ГЕД. Показано, що навГть збГльшення кГлькостГ дослГджуваних шматочкГв з капсулою, взятих для ГЕД, не гарантуе виявлення можливо''' швази в капсулу [7]. 1нвазГя у судини та капсулу за ФРЩЗ найкраще виявляються пГд час остаточного гГстологГчного дослГдження. На заморожених зрГ-зах стГнки кровоносних судин капсули вузла спо-творюються та спадаються, що ускладнюе вияв-лення ГнвазГ', а в деяких випадках навГть унемож-ливлюе його. За ФРЩЗ ГнвазГя у кровоноснГ судини
е незалежним прогностичним чинником несприят-ливого прогнозу. Тому виявлення ангюшвазп та ГнвазГ'' в капсулу вГдГграе вирГшальну роль у визна-ченнГ не лише обсягу хГрургГчного втручання, а й прогнозу [15].
Отже, у випадках, коли виявити пГд час ГЕД Гнва-зГю у кровоноснГ судини або капсулу не вдаеться, доречним стае дГагноз «фолГкулярна пухлина ЩЗ, що вимагае остаточного гГстологГчного дослГдження», а адекватним обсягом операцГ'' — гемГтерио'д-ектомГя [16]. Лише 40% ФРЩЗ, верифГкованих на етапГ остаточного патогГстологГчного дослГдження, дГагностуються за допомогою ГЕД, тодГ як 43% випадкГв класифГкуються як доброякГснГ пухлини ЩЗ. Коли дГагноз ГЕД залишаеться сумнГвним, у 50% випадкГв за результатами остаточного гГстологГчно-го дослГдження виявляеться злоякГсний процес, у 50% — доброякГсний [17].
АналогГчними труднощами характеризуеться Г проведення ГЕД оксифГльноклГтинних пухлин (ОП) ЩЗ. БГологГчна поведГнка ОПЩЗ агресивнГша вГд тако'' пухлин ЩЗ фолГкулярного походження, тому вчасна дГагностика таких випадкГв е надто важли-вою. РозмГр ОПЩЗ е дуже важливим прогностичним чинником. За результатами численних дослГджень ОПЩЗ, рак виявляеться лише у 17% випадкГв пухлин Гз розмГром 1 см Г менше, тодГ як серед пухлин понад 4 см його частота сягае 65% [18].
Показання для проведення ГЕД з приводу захво-рювань ПЩЗ. Зазвичай ГЕД ПЩЗ проводять пГд час операцГй з приводу захворювань ЩЗ Гз супутнГми гГперкальцГемГею або гГперпаратиреозом. Метою даного дослГдження е виявлення та морфологГчна ГдентифГкацГя патологГчних змГн у ПЩЗ. ПГд час хГрургГчного втручання з приводу гГперпаратиреозу хГрург проводить ревГзГю всГх ПЩЗ, успГх тако'' операцГ' залежить вГд досвГду лГкаря, а частота вилГко-вування складае вГд 95% до 98% [19].
Патог'1столог'1чш особливост¡. ЕфективнГсть ГЕД заморожених зрГзГв у диференцГйнГй дГагностицГ ПЩЗ вГд Гнших оточуючих тканин перевищуе 99% [20]. ПГд час проведення даного дослГдження слГд вГдрГзняти ПЩЗ вГд жирово'' тканини, тканини лГмфа-тичного вузла та ЩЗ. Проте у деяких випадках дифе-ренцГйна дГагностика ПЩЗ ускладнюеться внаслГдок артефактГв, що виникають пГд час заморожування. Наприклад, лГмфо'дна тканина може стати схожою на паратирео'дну, або кристали льоду, що форму-ються, утворюють трГщини та порожнини, якГ нага-дують жир. 1нколи причиною невГрно'' ГнтерпретацГ''
е ¡нтратиреощна жирова тканина. У випадках подгноен тканини ПЩЗ до тиреощних структур або за наявносл м¡крофол¡кулярних структур, що оточу-ють колощопод^ну речовину, диференц¡йна да-ностика паратиреощно''' та тиреощно''' тканин здй снюеться за результатами ¡мунопстохшчного досл¡дження [16].
Основним г¡столог¡чним критеркм патологи ПЩЗ (г¡перплаз¡я, аденома та карцинома) е ппер-целюлярн¡сть тканини [16]. Д^гноз аденоми ПЩЗ виставляеться у випадку збтьшення одню ПЩЗ, наявносл капсули та оточуючо'' незмЫено'Г тканини залози. Отже, показання для додатково'' бюпсп ПЩЗ визначаються х^ургом, який зд¡йснюе операц¡ю. Основним критеркм для встановлення д¡агнозу раку ПЩЗ е наявнкть ознак екстраорганно'' ¡нвазп, ¡нвазп в капсулу та судинно'' ¡нвазп. Ознаки атипп ядер не е критеркм злояк¡сност¡ та визначаються в аденомах ПЩЗ [16].
Л1ТЕРАТУРА
1. Mortensen J.D., Wollner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1955. — Vol.15. — P. 1270-1280.
2. Vander J.B., Gaston E.A., Dawber T.R. The significance of nontoxic thyroid nodules: final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy // Ann. Intern. Med. — 1968. — Vol.69. — P. 537-540.
3. Davoudi M.M., Yeh K.A., Wei J.P. Utility of fine-needle aspiration cytology and frozen-section examination in the operative management of thyroid nodules // Am. Surg. — 1997. — Vol. 63. — P. 1084-1090.
4. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect // Mayo Clin. Proc. — 1994. — Vol. 69. — P. 44-49.
5. Gephardt G.N., Zarbo R.J. Interinstitutional comparison of frozen section consultations: a College of American Pathologists Q-Probes study of 90 538 cases in 461 institutions // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1996. — Vol. 120. — P. 804-809.
6. Hamburger J.I., Husain M. Contribution of intraoperative pathology evaluation to surgical management of thyroid nodules // Metab. Clin. North. Am. — 1990. — Vol. 19. — P. 509-522.
7. McHenry C.R., Raeburn C., Strickland T., Marty J.J. The utility of routine frozen section examination for intraoperative diagnosis of thyroid cancer // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 172. — P. 658-661.
8. Chen H., Nicol T.L., Udelsman R. Follicular lesions of the thyroid: does frozen section evaluation alter operative management? // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. — P. 101-106.
9. McHenry C.R., Rosen I.B., Walfish P.G., Bedard Y. Influence of fine-needle aspiration biopsy and frozen section examination on the management of thyroid cancer // Am. J. Surg. — 1993. — Vol. 166. — P. 353-356.
10. Hamburger J.I., HamburgerS.W. Declining role of frozen section in surgical planning for thyroid nodules // Surgery. — 1985. — Vol. 98. — P. 307-312.
11. Boyd L.A., Earnhardt R.C., Dunn J.T., Frierson H.F., Hanks J.B. Preoperative evaluation and predictive value of fine-needle aspiration and frozen section of thyroid nodules // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 187. — P. 494-502.
12. Chang H.Y., Lin J.D., Chen J.F., et al. Correlation of fine needle aspiration cytology and frozen section biopsies in the diagnosis of thyroid nodules // J. Clin. Pathol. — 1997. — Vol. 50. — P. 1005-1009.
13. DeMay R.M. Frozen section of thyroid? Just say no // Am. J. Clin. Pathol. — 1998. — Vol. 110. — P. 423-424.
14. KraemerB.B. Frozen section diagnosis and the thyroid // Semin. Pathol. — 1987. — Vol. 4. — P. 169-189.
15. Brennan M.D., Bergstrahl E.K., van Heerden J.A., McConahey W.M. Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome // Mayo Clin. Proc. — 1991. — Vol. 66. — P. 11-22.
16. Rose C.A., Wheeler T.M. Frozen Section of Thyroid and Parathyroid Specimens // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2005. — Vol. 129. — P. 1575-1584.
17. Neale M.L., Delbridge L., Reeve T.S., Poole A.G. The value of frozen section examination in planning surgery for follicular thyroid neoplasms // Aust. NZJ Surg. — 1993.
— Vol. 63. — P. 610-613.
18. Chen H., Nicol T.L., Zeiger M.A., et al. Hurthle cell neoplasms of the thyroid: are there factors predictive of malignancy? // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 227. — P. 542-548.
19. Starr F.L., DeCresce R., Prinz R.A. Use of intraoperative parathyroid hormone measurement does not improve success of bilateral neck exploration for hyperparathyroidism // Arch. Surg. — 2001. — V. 136.
— P. 536-542.
20. Westra W.H., Pritchett D.D., Udelsman R. Intraoperative confirmation of parathyroid tissue during parathyroid exploration: a retrospective evaluation of the frozen section // Am. J. Surg. Pathol. — 1998. — Vol. 22. — P. 538-544.
РЕЗЮМЕ
Интраоперационное гистологическое экспресс-исследование щитовидной и паращитовидных желез Н.А. Шаповал, В.Г. Хоперия, Е.Я. Гирявенко, Ф.А. Золотарев
В обзоре приведены и проанализированы результаты многочисленных клинических исследований, посвя-
щенных проблемам гистологического экспресс-исследования опухолей щитовидной и паращитовидных желез.
Ключевые слова: опухоли щитовидной железы, опухоли паращитовидной железы, экспресс-гистологическое исследование.
SUMMARY
Intraoperative frozen section of thyroid and parathyroid glands
N. Shapoval, V. Khoperia, E. Giryavenko, P. Zolotarev
This review presents and analyzes the results of numerous clinical studies on the problems of intraoperative frozen section of tumors of the thyroid and parathyroid glands.
Key words: thyroid tumors, parathyroid tumors, intraoperative frozen section.
Дата надходження до редакцп 27.10.2010 p.
