CC BY
76
ПСИХОТРОП ДОРИ ВОСИТАЛАРИДАН УТКИР ЗАХДРЛАНИШЛАРНИ ДАВОЛАШ
Р.Н. Акалаев13, А.Н. Лодягин2, В.Х. Шарипова1, К.С. Ризаев4, М.М. Матлубов5,
А.А. Стопницкий1,3, Х.Ш. Хожиев1, А.А. Акалаева1, Р.Х. Хонбабаева1
1Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент, Узбекистон 2«И.И. Джанелидзе номидаги Санкт-Петербург тез ёрдам илмий тад;ик;от института» ДБМ, Россия 3Тиббиёт ходимларининг касбий малакасини ривожлантириш маркази, Тошкент, Узбекистон
4Тошкент фармацевтика институти, Узбекистон 5Самар;анд давлат тиббиёт институти, Узбекистон
TREATMENT OF ACUTE PSYCHOTROPIC DRUGS POISONINGS
R.N. Akalaev, A.N. Lodyagin, V.H. Sharipova, K.S. Rizaev, M.M. Matlubov,
A.A. Stopnitsky, H.S. Khozhiev, A.A. Akalaeva, R.H. Khonbabaeva
Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan 2Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Russia 3Center for the development of professional qualifications of medical workers, Tashkent, Uzbekistan
4Tashkent Pharmaceutical Institute, Uzbekistan 5Samarkand State Medical Institute, Uzbekistan
Акалаев Р.Н. ва унинг муаллифдошлари психотроп дори воситаларидан уткир захарланишга оид ада-биётлар шархи мацоласини якунлаш билан бир цаторда, мазкур захарланиш огирлик даражасига ва ривожланган асоратлар куринишига боглиц замонавий детоксикация усулларини тулацонли ёри-тишган. Мацолада антидотлар, гастроэнтеросорбция, ичак лаважи, диурезни жадаллаштириш, экс-тракорпорал детоксикация усуллари, физио- ва химиогемотерапия цуллаш схемалари, шунингдек синдромал даволаш принциплари келтирилган. Шунингдек, захарли суицидларнинг асосий сабаби психотроп дорилар билан захарланиш эканлиги, касалхонадан олдинги ва шифохона босцичларида тавсиялар берилиши, уларнинг клиник бахоланиши ва такрорий худкушлик уринишларининг ол-дини олиш омиллари куриб чицилганлиги цайд этилади.
Калит сузлар: психотроп дори воситалари, захарланиш, уз жонига щсд цилиш, уз жонига цасд цилишнинг защрланиш куриниши, детоксикация, гастроэнтеросорбция, антидотлар, ичак лаважи, жадаллашган диурез, плазмафарез, гемосорбция, химиогемотерапия, физиогемотерапия.
Article of Akalaev R.N. and co-authors completes a series of literary reviews devoted to acute poisoning with psychotropic drugs and presents a detailed description of modern detoxification methods for these poisonings, depending on the severity of intoxication and complications that have developed. The article describes the schemes for the use of antidotes, gastroenterosorption, intestinal lavage, forced diuresis, extracorporeal methods of detoxification, physio- and chemotherapy of blood, as well as the principles of syndrome therapy. It is also noted that the main cause of toxic suicides is poisoning with psychotropic drugs, recommendations are given at the pre-hospital and hospital stages, their clinical assessment, and factors for preventing repeated suicide attempts are considered.
Key words: psychotropic drugs, poisoning, suicide, toxic suicide, detoxification, gastroenterosorption, antidotes, intestinal lavage, forced diuresis, plasmapheresis, hemosorption, chemotherapy, physioge-motherapy.
УДК 615.9-07-08
Психотроп дорилар билан уткир зах,арланиш-да организмга зах,ар тушиши асосан ofh3 орцали кабул килинганда амалга ошади. Шу сабабли,
даволашнинг асосий вазифаларидан бири бу зах,арни олиб ташлаш ва ошцозон-ичак трактига сингиб кетишининг олдини олишдир [1, 2, 6].
Зацарланишларнинг енгил шаклида гастро-энтеросорбция ва юмшатувчи дори воситаларни беришнинг узи етарли х,исобланади.
Гастроэнтеросорбция. Бу усул энг куп тар-цалган усуллардан бири булиб, бунда фаоллаш-тирилган кумирдан фойдаланилади. Фаоллаш-тирилган кумирни бир неча маротаба киритиш билан унинг самарадорлиги ва энтерогепатик циклдаги иштирокини камайтиради [3, 9].
Фаоллаштирилган кумирнинг биринчи миц-дори 1 г/кг, цайта киритилиши х,ар 4-6 соатда 0,5 г/кг мицдорда берилади. Фаоллаштирилган кумирнинг биринчи мицдорини юмшатувчи дори воситалари билан бериш мумкин. Поли-сорб (0,1 г/кг дан кунига 3 мах,ал), энтеросорб (5 г дан кунига 3 мах,ал), энтеросгель (22 г дан суткасига 3 марта), фортранс (суткасига 4 г/кг) ва бошцалардан сорбент сифатида фойдаланиш мумкин. Сорбентлар билан даволаниш муддати одатда 3-5 кун. Литий дори воситалари билан зах,арланишда фаол углероддан фойдаланиш мацсадга мувофиц эмас, чунки у деярли литийни емирмайди [3, 5].
Юмшатувчи воситаларни куллаш. Тузли юм-шатувчилардан фойдаланиш (натрий сульфат, магнезиум сульфат) самарасиз, чунки улар зах,ар-нинг мух,им цисмини суришини олдини олиш учун тезда таъсир цилмайди. Ичакка сингиб кет-майдиган ва ё€да эрийдиган токсик моддаларни фаол равишда бо€лайдиган 100-150 мл дозада юмшатувчи сифатида вазелин мойидан фойдаланиш афзалроцдир [5, 17].
Уртача зуравонлик билан зацарланиш цу-шимча терапевтик чора-тадбирларни, шу жум-ладан ошцозонни ювиш, ичакларни тозалаш, инфузион-дезинтоксикацион ва симптоматик те-рапияни талаб цилади.
Ошкозонни ювиш. Ошцозонни ювиш, айниц-са касалхонага цадар зах,арланишдан кейин-ги дастлабки икки соат ичида жуда мух,имдир. Трициклик антидепрессантлар ва антипсихотик-лар билан зах,арланганда, ошцозонни ювиш зах,арланишдан бир неча соат утгач х,ам сама-рали булади, чунки дорилар М-антихолинэргик таъсирга эга, бу ошцозон таркибидаги эвакуация-ни сусайтиради [2, 5].
Х,ушнинг чуцур бузилишида ва талваса син-дромларида трахея интубациясини амалга оши-рилгандан сунг ошцозонни ювиш техникаси бажарилади. Ошцозон таркибидаги мах,сулот чицарилгандан сунг кимёвий токсикологик текширувга берилади. Ошцозонни ювиш тоза сув пайдо булгунча амалга оширилади (хона х,ароратидаги 10 литргача сув). Сувнинг кичик х,ажми (200-300 мл) навбатма-навбат кирити-
лади ва олиб ташланади. Ошцозонни ювгандан сунг, сорбентнинг биринчи дозаси зонд орцали юборилади [10].
Ичакни фармакологик стимуляцияси. Орга-низмдан зах,арни чицаришни тезлаштириш учун ичак х,аракатини кучайтиришнинг турли усулла-ри, хусусан, тозаловчи клизмалар, ичакнинг фармакологик ва электр стимуляцияси цулланилади.
Тозаловчи клизманинг зарарсизлантирувчи таъсири токсик моддаларнинг ингичка ичакдан йу€он ичакка утиши учун зарур булган вацт билан чекланганлиги сабабли, зах,арланишдан кейинги бир неча соатларда бунаца усулдан фойдаланиш одатда самара бермайди. Ушбу вацтни цисцартириш учун 4% ли калий хлорид эритмасининг 10-15 мл мицдорини 40% глюкоза эритмасида вена ичига юбориш ёрдамида ичакни фармакологик стимуляциясидан фойдаланиш мумкин. Ичак электростимуляцияси энг самарали усуллардан бири булиб, махсус аппа-ратлар ёки 1% - 2 мл серотонин адипинатнинг 400 мл физиологик эритмада эритилиб, вена ичига томчилаб юбориш билан амалга ошири-лади [13, 15].
Инфузион терапия. Комплекс даволаш чо-ра-тадбирлар зацарланишларнинг ута о€ир да-ражасида, кардиотоксик синдромни ривож-ланишининг олдини олиш мацсадида амалга оширилади. Бунинг учун юракнинг метаболиз-мини (глюкоза, тузли эритмалар, витаминлар, цоннинг реологиясини) яхшиловчи дори воситалари берилади. Бундан ташцари, инфузион терапия цоннинг зах,арланиш мицдорини камайтириб, айланаётган цон х,ажмини яхши-лаб, сийдикнинг ажралишини яхшилайди. Сув-электролитлар ва плазма урнини босувчи эрит-малар (декстран, желатин, рефортан, стаби-зол ва бошца дори воситалари) ишлатилади. Инфузион терапиянинг умумий х,ажми кунига 1000-1500 мл. ни ташкил цилади [8, 9, 12].
Литий дори воситаларидан зах,арланганда ошцозон-ичак тракти орцали йуцотилган цон х,ажмини тулдириш лозим. Бунинг учун физиологик эритмалар цуллаб турувчи дозадан 1,5-2 марта юцори тезликда юборилади, натижада буйракларда цон айланиши яхшиланиши, диурез ортиши ва зах,арли моддани чицарилиши жадаллашади [2, 13].
Жадаллашган диурез. Антидепрессантлар ва нейролептиклар билан зах,арланишларда дори воситаларининг плазма оцсиллари билан мус-тах,кам бо€ланганлиги сабабли детоксикация-нинг бундай усули узини оцламайди. Амфе-таминлар билан зах,арланганда жадаллашган диурез аскорбин кислотасининг 8 мг/кг мицдори
билан кислоталаш ёрдамида коннинг рН ни < 5 гача силжиши билан эришиш мумкин [15].
Симптоматик терапия. Зах,арланишларнинг урта о€ирлик даражасида экстрапирамидал син-дромларнинг пайдо булиши медикаментоз даво чораларини талаб килади. Енгил х,олатларда баъзи бир мушакларнинг тоник кискаришлари юзага келади, буйин мушакларининг кийшайиши ва бошнинг оркага эгилиши кузатилади, бундай х,олатларда талвасага карши дори воситалари (бензодиазепин унумлари 10-20 мг мушак ора-сига) ва перорал антихолинэргик дори воситалари - циклодол (2-4 мг) ёки акинетон (МНН Бипереден) (1-4 мг) ичишга берилади. Нейролептик синдромнинг о€ир формаларида талвасага карши ва антихолинэргик дори воситалари кайтадан тавсия этилиб, кунига 4 мах,алгача купайтирилади. Холинэргик синдромлар ривож-ланганда (хушнинг корон€илашуви, мидриаз, тахикардия) антихолинэргик дори воситаларни киритиш тухтатилади. Талваса х,олатларида витамин В6 (2-3 мл/кунига) буюрилади, сабаби, талваса синдромининг тез-тез кайталаниши унинг захирасини тугашига олиб келади. Талваса хуружлари давом этаверса, барбитур кисло-тасининг дори воситалари (тиопентал натрий 200-300 мг вена ичига) юборилади. Агар бемор-нинг ах,воли янада о€ирлашса, жадаллашган диурез куринишида инфузион терапия утказилади, шу жумладан юрак-кон томир тизими ва нафас олиш тизими назорат килинади [1, 5, 7, 8].
Зах,арланишларнинг отир даражасида детоксикация усуллари кенгайтирилади ва инфузион терапия х,ажми купайтириб борилади. Шу билан бир каторда жаррох,лик, экстракор-порал ва махсус антидот терапия усули х,ам кулланилади. Н.В. Склифосовский номидаги Москва илмий-тадкикот институтининг токсикология клиникасида утказилган тадкикотлар шуни курсатадики, психотроп дори воситалар билан зах,арланишларда -химио, -физиогемоте-рапия усули самарали х,исобланади [9].
Ичакни ювиш (ичак лаважи). Ошкозон-ичак тизими парези ва энтерогепатик циркуляция зах,арли моддаларнинг ички мух,итда узок муд-дат туриб колишига жиддий сабабчи булади, шунинг учун психотроп дори воситалари билан о€ир зах,арланганда ичак лаважи жуда самарали х,исобланади. Ичак лаважи - ошкозон-ичак тизи-мини ювиш х,амда су€ориш организмни деток-сикациялаш ва гомеостазнинг курсаткичларини яхшилаш максадида махсус тузли-энтерал эрит-малар билан амалга оширилади. Тузли-энтерал эритмалар таркибига: калий - 20,5 ммоль/л, натрий - 95,6 ммоль/л, кальций - 7,5 ммоль/л,
фосфор - 15,6 ммоль/л, магний - 6,6 ммоль/л, хлор - 98,6 ммоль/л х,амда олтингугурт, углерод ва органик кислоталар каби микроэлемент-лар киради. 38-40°С х,ароратда илитилган туз-ли-энтерал эритмалар назоэюнал зонд оркали 60-100 мл/дак,ик,а ёки 150-200 мл х,ажмда х,ар 5 дакикада тез-тез юборилади. Умумий юбори-лаётган суюклик микдори беморнинг 1 кг тана вазнига нисбатан 70-80 мл олинади. Бу муола-жанинг давомийлиги 3-4 соатни ташкил этади [6, 15].
Химиогемотерапия. Детоксикация жараёни-ни тезлаштириш учун ЭДО-4 ва ДЭ0-01-МЕДЭК аппаратлари иштирокида ишлаб чикилган 0,06% ли натрий гипохлорид эритмаси билан коннинг бевосита электрокимёвий оксидланишига эришиш мумкин. Гипохлорид эритмаси гипогликемия ва гипокалиемияни бартараф килгандан сунг марказий веналар (умров ости, буйинтурук ва сон веналари)га дакикасига 80-90 томчидан 400 мл микдорда юборилади. Юкори даража-ли зах,арланишда гипохлорит эритмаси сунъий зарарсизлантириш (гемосорбция) усуллари билан биргаликда кулланилади, бундай х,олларда эритманинг умумий х,ажми икки баравар купайтирилиши мумкин (ёки гемосорбция олди-дан иккала натрий гипохлоритэритмалари 0,5-1 соат муддатли интервал билан киритилади; ёки натрий гипохлоритнинг иккинчи инфузиясини интраоперацион равишда экстракорпорал кон-турга (гемосорбция давомида) 20-30 дакикада томир ичига томчилатиб, 13 мл/дакика тезликда киритилиши туфайли юкори самарага эришила-ди) [12].
Физиогемотерапия. К,онни магнитли кайта ишлаш гемосорбциядан олдин коннинг рео-логик хусусиятларини яхшилаш максадида утказилади. Дастлабки магнитли гемотерапия гемосорбциянинг гемодинамикага (коллапсга учраш частотаси камаяди) зарарли таъсирини сезиларли камайтиради. Саноат учун ишлаб чикилган магнит гемотерапия мосламалари («Полюс-1» ва АМТЛ-01 «Магнитер») ташки таъсир килиш учун мулжалланган (индукция-си 10-100 мТ ва частотаси 50 Гц булган магнит майдонлар, маш€улотлар давомийлиги 3-30 дакика) [6, 12].
Жисмоний гемотерапия усуллари - упкада ялли€ланиш жараёнларини олдини олиш ва даволаш учун о€ир зах,арланишларда ультра-бинафша гемотерапия (УБГТ) ва лазер ультра-бинафша гемотерапия (ЛУБГТ)дан фойдаланиш максадга мувофик х,исобланади. Иммунитет тизими детоксикацион потенциалининг ошиши туфайли УБГТнинг аник иммунокорректив таъсири
исботланган. Лазерли гемотерапия гелий-неон лазер билан экстракорпорал тарзда ЛГ-79-1 ва «Изольда-ЭЛОК» серияли цурилмалари, ультра-бинафша гемотерапия эса - МД-73М «Изольда» аппарати ёрдамида амалга оширилади [2, 12].
Липид терапия. Трициклик антидепрессантлар билан о€ир зах,арланишларда липид эмуль-сиясини (Интралипид) цуллаш тавсия этилади. Дори воситасининг иккита мумкин булган ме-ханизмлари куриб чицилган: 1) «липид цоби€и» ятроген липид булинмаси вазифасини бажаради ва ё€да эрийдиган токсикантларнинг секвестра-цияси учун шароит яратади; 2) липид эмульсия-си миокардда митохондриал аэроб оксидланиш учун субстрат вазифасини бажаради [18, 19]. Тавсия этилган мицдор 30 мл/кг/суткани (Интралипид 10%) ёки кунига 15 мл/кг/сутка (Интралипид 20%)ни ташкил цилади. Инфузион тезлиги 1,5 мл/дацица [16].
Антидот детоксикацияси. Марказий анти-холинэргик синдромни бартараф этиш учун физостигмин, аминостигмин, галантамин каби холинэстераза ингибитори гурух,ининг дори во-ситалари цулланилади.
Дори воситалари цуйидаги дозаларда цул-ланилади:
- аминостигминнинг 0,1% ли эритмаси 12 мл м/и ёки в /и га аста-секин юборилади;
- галантамин (нивалин)нинг 0,25% ли эритмаси физиологик эритма билан 1-2 мл м/и ёки в/и га томчилатиб юборилади;
- физостигминнинг 0,25-1% эритмаси томир ичига 10 дацица давомида 1-2 мг мицдори юборилади.
Дори воситаларининг таъсири тезда узини намоён цилади ва бир неча дацицада цуз€алиш ва галлюцинацияларни бартараф цилади. За-рурат булганда 3-5 соатдан кейин антидот терапияси такрорланади (юрак уриш тезлиги дацицада 60-70 мартагача пасайгунча). Ушбу дориларнинг х,аддан ташцари мицдори цулланганда миоз, гиперсаливация, бронхо-рея, терлаш, цорин о€ри€и, брадикардия, ар-териал гипотензия, мушакларда тарцоц фас-цикуляциялар ва баъзида тутцаноцлар билан намоён буладиган холинэргик кризни ривож-ланишига олиб келиши мумкин. Холинэстра-за ингибиторларининг цулланишига царши курсатмалар брадикардия ва юракдаги секин утказувчанликдир. QRS комплексининг кенгай-иши 0,12 с дан ошганда, дори воситалар кири-тилиши тухтатилиши зарур.
Шифохонагача булган босцичда холинэстраза ингибиторларни бошца турдаги психотик дори воситалари билан зах,арланишлар циёсий таш-
хисоти утказиш мацсадида х,ам цулланилади [10, 13].
Симптоматик даво. О€ир зах,арланишларда симптоматик даво реанимацион характердаги чора-тадбирларни узи ичига олади. Юрак цон-томир ва нафас етишмовчилигида реанимацион чора-тадбирларни олиб бориш етакчи булиб х,исобланади, детоксикация усуллари цуллаш им-кони мувофиц натижага асосланиб, шундан сунг бошланади. Х,аётий мух,им аъзолар фаолиятини бузулиши кузатилганда реанимациянинг умумий тамойилларига асосланган х,олда олиб борила-ди: упканинг сунъий вентиляцияси; вазопрессор дори воситалари, АЮК.Х, оширишга, микроцир-куляцияни яхшилашга царатилган инфузион терапия, сув-электролит баланси ва кислота-ишцор мувозанатини коррекция цилиш. Экзотоксик шокни даволаш мух,им ах,амият касб этиб, у психотроп дори воситалардан зах,арланишда аралаш характерга эга булади (гиповолемик, кардиоген, дистрибутив). Гиповолемия нисбий характерли булиб, АЮК,Х,ни тиклашни марказий веноз бо-сим (МВБ) ва гематокрит цатъий назорати остида олиб бориш керак. АЮК,Х,ни тулдириш мацсадида кристаллоид, коллоид, плазма урнини босувчи эритмалар ва электролит эритмалари ишлати-лади. Миокард цисцарувчанлик функциясини яхшилаш мацсадида дофамин ишлатилиши мумкин. К,оннинг минутлик х,ажмини ошириш учун керак буладиган дофамин инфузиясининг тезлиги 2,5-10 мкг/кг/минутни ташкил этади. Юбо-риш тезлигини 20 мкг/кг/минутгача ошириш х,ам мумкин. Дофаминни юборишни тухтатиш уни юбориш тезлигини бир соат ичида 5 мкг/кг/ми-нутгача пасайтириш билан олиб борилади. Юрак зарарланиши белгилари борлиги юрак гликозид-ларини цуллашга царши цурсатма эканлигини эсда сацлашимиз лозим [10, 14].
Антидепрессант ва нейролептиклардан о€ир зах,арланишда симптоматик терапиянинг мух,им вазифаларидан бири бу купинча улим х,олатига сабаб булувчи бирламчи кардиотоксик таъсир-ни (юрак ритмининг ва утказувчанлигининг бу-зилиши, миокард цисцарувчанлик функцияси-нинг пасайиши) даволаш ва профилактикаси х,исобланади [18]. К,оринчалар аритмияси ва QRS комплексининг > 0,1 с кенгайишида танлов пре-парати булиб 4-8 мл/кг дозада 4% натрий гидрокарбонат эритмаси х,исобланиб, уни цайта то цоннинг рН курсаткичи 7,5 га кутарилмагунича юборилади. ЭКГ белгилари нормаллашганидан сунг натрий гидрокарбонат эритмасини 12-24 соат давомида токсикантни туцималардан цайта тацсимланишини эътиборга олган х,олда юбориш тавсия этилади. Натрий гидрокарбонат юбориш
фонида сакланиб турувчи коринчалар аритмия-сида узлуксиз инфузия куринишида лидокаин (1-2 мг/кг) буюрилади [17]. Антиаритмик дори воситаларининг I а, I с синфи - натрий каналла-ри блокаторлари (прокаинамид дизопирамид хинидин, пропафенон, энкаинид флекаинид) ва III синфига кирувчи таъсир потенциали даво-мийлигини оширувчи воситалар (амиодарон, со-талол, бретилия тозилат) кардиотоксик хавфини чукурлаштиришини инобатга олган холда карши курсатма хисобланади. QT интервалини узайи-ши махсус даво талаб килмайди. Одатда гипо-калиемия ва гипомагниемияни коррекциялаш кифоя хисобланади. Пируэт тахикардия вактида артериал гипотония холати ривожланишига олиб келмасдан вена ичига томчилаб магний сульфат юборилади. Магний сульфат таъсир этмаганда изопреналин буюрилади ёки ташки ёки эндокар-диал кардиостимуляцияни оширувчи дори воситалар кулланилади. Синоатриал ёки III даражали AV-блокадада олиб борилган терапия самарасиз булганда кизилунгач оркали ёки трансвеноз электрокардиостимуляция курсатма хисобланади [18].
Адренэргик синдром ривожланишида (МАО ингибиторлари ва психостимуляторлардан за-харланишда) дозасини осон коррекция килиш мумкин булган натрий нитропруссит ва нитроглицерин каби дори воситаларни ишлатиш максадга мувофикдир. Натрий нитропрусси-ти вена ичига томчилатиб 1-1,5 мкг/кг/минут хисобидан юборилади, керак булса юбориш тез-лигини аста-секинлик билан 8 мкг/кг/минутгача оширилади. Нитроглицерин хам автоматик дозатор ёки инфузомат оркали 1 мг/соат тезликда (максимал тезлик 8-10 мг/соатни ташкил этади) юборилади. Амфетаминлардан захарланганда намоён булувчи юрак аритмияси 100 мг лидока-инни вена ичига томчилаб юборишга курсатма хисобланади [14].
Хирургик даволаш усуллари. О€ир захар-ланишларда куп холларда детоксикацион те-рапиянинг экстракорпорал усулларини утказиш мухим (1-жадвал).
Хорижий адабиётларда трициклик антидеп-рессантлардан захарланишда экстракорпорал даволаш усулларини куллаш максадга номуво-фиклиги хакида маълумотлар учрайди. Бирок, махаллий муаллифлар ишларида амитрипти-линдан о€ир захарланишларда гемосорбция-нинг самарадорлиги курсатиб утилган. Гемосорбция утказилган беморларда эс-хушнинг тезрок тикланиши ва юрак ритмининг нормал-лашуви хамда улим холатларининг камайиши кузатилган. Гемосорбцияда амитриптилиннинг клиренси 36,0±6,2 мл/минут, бир сеанс даво-
мида чицариб юборилган захарнинг мицдори -2,32-4,24 мг ни ташкил цилади [16].
Амитриптилин ва клозапиндан о€ир захарла-нишда яццол мусбат клиник таъсир кушма фи-зиогемотерапияда кузатилиб, уз ичига магнитли гемотерапияни, УФГТ, лазерли гемотерапияни, натрий гипохлорит инфузиясини цамраб ола-ди [12]. К,ушма физиогемотерапия артерио- ёки вено-венозли усул билан утказилади. Магнитли гемотерапияни УМГТ-3 аппарати билан (оциб утувчи магнитли терапия утказиш учун ускуна) гепаринизациядан кейин (вена ичига 5000 ЕД гепарин), гемосорбциядан олдин, 1 соат давомида 30 мТл индукцияли доимий магнит майдони таъсир эттириш йули билан утказилади. Гемосорб-цияни 40 дацица давомида 350 мл носелектив сорбент (ФАС) сацловчи флаконлар ёрдамида олиб борилади. Натрий гипохлоритни (0,06% ли 400 мл эритма) гемосорбциянинг биринчи 20 дацицасида вена ичига юборишади. УФГТ ни МД-73М «Изольда» (УБ-нурларининг тулцин узун-лиги 254 нм) аппарати ёрдамида гемосорбция-нинг кейинги 20 дацицаларида кювета орцали колонкага киришда цонни нурлатиб утказишади. Магнитли гемотерапияда цон айланиши 50 мл/ дацицани, гемосорбция ва УФГТ да эса 70150 мл/дацицани ташкил этади. Магнитли гемотерапия, гемосорбция ва УФГТ тугаганидан 6-12 соат утгандан сунг о€ир захарланишларда лазерли гемотерапия («Изольда-ЭЛОК» аппарати ёрдамида 67 дацица давомида) утказилади [6].
Кушма физиогемотерапияга карши курсатма - уткир юрак-цон томир етишмовчилиги ва х,ар цандай локализацияли цон кетишлар булиб хисобланади.
Литий дори воситалари билан захарланганда гемодиализ утказилади. Гемодиализ о€ир асаб касалликлари, шу жумладан эс-хушнинг йуцо-лиши билан о€риган беморларда, шунингдек литий концентрацияси 4 ммоль/л дан юцори булган уткир захарланишларда ва литий концентрация-си 2,5 ммоль/л дан юцори булган сурункали захарланишларнинг барчасида амалга оширилади. Бундай холда гемодиализ суюцлиги таркибида ацетат эмас, балки бикарбонат булиши керак [6, 12].
Асоратларни даволаш.
Токсико-гипоксик энцефалопатия. Токсикоги-поксик энцефалопатияни даволашда органлар ва туцималарни етарли мицдорда кислород билан таъминлаш керак. Шу мацсадда даволашнинг биринчи босцичида кислород ингаляцияси, о€ир холатларда - СУВ утказилади. Бемор касалхонага ётцизилганидан кейинги бир неча соат ичида ги-пербарик оксигенация (ГБО) утказилади ва асоси-да цахрабо кислота сацловчи реамберин (10 мл/
1-жадвал
Кончи эстракорпорал тозалаш самарадорлиги ва курсатма [6].
Нозоологик шакл Конни экстракорпорал тозалашга курсатма Усул Усул самарадорлиги1 Тезкорлик даражаси ва хусусиятлари
Азалептин- Анамнезидан 0,6 г да ортиц миц- Гемодиализ - Кечиктирилган2
дан уткир дорда цабул цилинганлиги + 0Fир Плазмафарез + Делириоз шакли-
захарланиш захарланишнинг шунга мос клини-каси (эс-хушнинг кома даражасига-ча цоронFилашуви (< 8 балл) ёки делирий, гиперсаливация, бронхорея, миопатия), дори воситаси цабул цилин-гандан сунг биринчи 2 суткада ёки 0Fир захарланиш клиникаси+цонда / сийдикда захарнинг мавжудлиги, ёки дори воситасининг цонда 2 мкг/мл (0,2 мг%) дан ортиц концентрацияси Гемосорбция да антидот юбо-рилгандан сунг
Амитрипти- Анамнезидан 0,5 г дан зиёд цабул Гемодиализ - Кечиктирилган2
линдан уткир цилганлиги хацида маълумот + 0Fир Плазмафарез ++ Холинэстераза
захарланиш захарланишнинг клиник манзараси Гемосорбция + блокаторлари
(трициклик (кома (< 8 балл), куришнинг бузили- юборилгандан
антидепрессант- ши, артериал гипотензия, ичак паре- сунг
лардан) зи, талваса синдроми, тахикардия, QRS комплексининг кенгайиши, бло-кадалар, аритмиялар), дори воситаси цабул цилингандан сунг биринчи 2 суткада; ёки 0Fир захарланиш клиникаси+цонда / сийдикда захар-нинг борлиги, ёки дори воситасининг цонда 1 мкг/мл (0,1 мг%) дан ортиц концентрацияси
Фенотиазин Анамнезидан 0,6 г дан зиёд дозада Гемодиализ - Кечиктирилган2
хосилаларидан цабул цилинганлиги + 0Fир захарла- Плазмафарез +
уткир нишнингклиникаси(кома(<8балл), ар- Гемосорбция +
захарланиш териал гипотензия, тахикардия, миоз, талвасалар), дори воситаси цабул цилингандан сунг биринчи 2 суткада; ёки 0Fир захарланиш клиникаси+цонда/ сийдикда захарнинг борлиги, ёки дори воситасининг цонда 1 мкг/мл (0,1 мг%) дан ортиц концентрацияси
Эслатма: усулнинг самарадорлиги1 - +++ яхши; ++ урта; +кучсиз; - шубхали ёки йуц; 1 - цоннинг экстракорпо-рал детоксикацияси тулиц даволаш ва шифохонада даволаш бошлагандан 6 соат давомида захарланиш клиник манзараси яхшиланиши кузатилмаганда утказилади. Уни бошлашдан олдин цуйидагиларни чеклаш керак: алкоголь ва нейротроп моддаларнинг устунлик таъсири, детоксикациянинг экстракорпорал усуллари билан чеклаб булмайдиган, ноэкзотоксик генезли эс-хушнинг бузилиши; уткир неврологик ва нейрохирургик патологияларда. Коннинг экстракорпорал детоксикацияси цуйидагилардан кейин амалга оширилади: ошцозонни зонд билан так-рорий ювиш, энтеросорбция, ичакларни тозалаш, адекват инфузион терапия; ЭКГ утказишда, цоннинг умумкли-ник ва биокимёвий тахлили, коагулограммада, цон гурухини ва резус омилни аницлашда. Утказилаётган тулиц даволаш фонида беморда захарланиш симптоматикаси зурайиши, умумий ахволининг ёмонлашишида цоннинг экстракорпорал детоксикацияси шифохонада даволаш бошлангандан 6 соат утмасдан утказилади.
кг вена ичига томчилаб 1-4 мл/дакика тезликда, даволаш курси - 10 кунгача) ёки цитофлавин (ку-нига 10 мл дан 100 мл 5% глюкоза эритмаси би-лан вена ичига суткада 2 марта х,ар 8-12 соатда 5 кун томчиланади) кулланади [1, 5].
Рабдомиолиз ва позицион сик,илиш синдро-ми билан ривожланувчи уткир буйрак етиш-мовчилиги. Дастлабки даврда, шок холатида булган беморларда МВБ, АКБ, ЮУС, гематокрит ва диурез динамикаси буйича эритмаларни то-мир ичига юбориш х,ажми ва тезлигини катъий назорат килиш керак. Ушбу даврда киска вакт ичида АЮК.Х, етишмовчилигини, КИМ бузилишла-рини бартараф килиш, хужайралараро суюклик хажмини тулдириш, коннинг микроциркуляция-си ва кислород ташиш функциясини тиклаш мухимдир. Миоглобинурик нефрознинг олдини олиш максадида натрий гидрокарбонат эрит-масини ишкорий захирага эга булган 1,5% ре-амберин эритмаси билан биргаликда вена ичига (коннинг электролитлар таркиби мажбурий назорати остида) жунатилиб, сийдик ишкорий мухитга утказилади. Буйракнинг пешоб ажратиш фаолияти сакланиб колганда мажбурий диурез кулланилади. Азотемия даражасининг пасайиши гастроэнтеросорбция утказиш оркали эришила-ди. Йирингли-септик асоратларнинг олдини олиш максадида фотогемотерапия (УФГТ ёки ЛУФГТ), иммуномодулятор терапия (Т-активин 1 мл 0,01% эритмаси т/о ёки тималин 10 мг дан м/о суткада 1 марта 5-14 кун давомида юборилади), антибак-териал терапия утказилади. Организмдан токсик метаболитлардан (олиго- ва полипептидлар, ми-оглобин, урта о€ирликдаги молекулалар) тозалаш учун эрта эндоген интоксикация даврида (касал-ликнинг 1-4 куни) плазмафарез, плазма алмаши-нуви ва сорбцияли детоксикация (гемо-, плазмо-, лимфосорбция) усуллари кулланилади. Гипер-калиемияда, декомпенсациялашган метаболик ацидозда, кон плазмасида миоглобиннинг юкори концентрацияси детоксикация ва гемосорбци-янинг плазма усулларидан ташкари, кушимча узок муддатли вена-веноз гемодиафильтрация (УМВВГДФ) ёки узок муддатли вена-веноз гемо-фильтрация (УМВВГФ) амалга оширилади. Кечки эндоген (азотемик) интоксикация даврида (касал-ликнинг 4-20-кунлари) диализ-фильтрация усуллари кулланилади: гемодиафильтрация, гемодиализ, УМВВГДФ ва УМВВГФ [6].
Зотилжам. Зотилжамни даволаш учун антибиотик терапиядан ташкари антикоагулянтлар, иммуномодулятор дорилар, шунингдек ультра-бинафша нурланиш ва конни лазер билан даволаш киради. Антибиотикларни микрофлоранинг уларга нисбатан сезгирлигини хисобга олган холда буюриш керак.
Ёмон сифатли нейролептик синдром (ЁСНС).
Даволаш нуктаи назаридан энг ёмон сифат-ли нейролептик синдромдир. Даволаш куйи-дагиларни уз ичига олиши керак:
1. Максимал тез гидратация - АЮК.Х, ва коннинг ион таркибини тулдириш максадида кристаллоид ва коллоид эритмаларини томир ичига жунатиш. Вена ичига юбориладиган суюк-лик микдори, сувсизланиш даражасига караб кунига 2 л дан 6 л гача узгариши мумкин. Зарур булса, натрий гидрокарбонат билан ишкорлаш терапияси утказилади.
2. Гипертермия билан курашиш - физик ме-тодлар (совук урамалар, магистрал томирлар-ни муз билан ураш, бу€латиб совутиш) ёрда-мида амалга оширилади. Антипиретиклардан фойдаланиш самарасиз булиши мумкин, чунки ЁСНСда иссиклик хосил булиши мушакларнинг каттиклиги билан бо€лик ва уни анъанавий фар-макологик воситалар билан тузатиб булмайди, шунинг учун иситма билан курашиш учун мушакларнинг каттиклигини юмшатувчи дори восита-лардан фойдаланиш керак.
3. Айникса бензодиазепинларни (кунига 4 марта 10-20 мг м/о), мушакларнинг каттиклиги ва о€ир кататония холатларида куллаш мухимдир. Бензодиазепинлар т^ридан-ту€ри до-фаминэргик фаолликни оширади, марказий мио-релаксант таъсир курсатади, бу эса хароратнинг пасайишига олиб келади, деган фикрлар мавжуд.
4. Экстрапирамидал симптомларнинг яккол белгилари намоён булганда Паркинсонга карши дори воситалари - циклодол 6 дан 12 мг гача кунига ёки акинетон 1 мл дан м/о ёки в/и секинлик билан кунига 4 махал кулланади.
5. Тромботик асоратларнинг олдини олиш максадида антикоагулянтлар (гепарин 10-20 БИР/кун. т/о) ва дезагрегантлар (пентоксифилин 5,0 мл/кунига. Вена ичига инфузия шаклида) тав-сия этилади [16].
Консерватив терапия самараси булмаганда ва МНТ касалликлари симптомлари ортиб борса, махсус даво чора-тадбирлари кулланилади:
- Дофамин рецепторларининг стимулятор-лари - амантадин (ПК-мерц) 100-200 мг/кун микдорда вена ичига ёки бромокриптин перо-рал 2,5 мг 3-4 махал кунига буюрилади. Бромо-криптин ва амантадин марказий дофамин блока-дасига таъсир килиб, мушаклар релаксациясини чакиради ва тана хароратини туширади.
- Мушак релаксантлари. Дантролен - марказий таъсир килувчи мушак релаксантлари булиб хисобланади. Дантроленнинг асосий таъсир механизми рианодин рецепторларини (мио-цитларнинг саркоплазмасидаги ретикулоцит-
ларга) блокада килади. Дантролен асаб-мушак тукималарига таъсир килиб, мушакларда метаболизм ва иссиклик хосил булишини пасайтира-ди, шу билан бирга гипертермияни камайтиради. Дантролен МНТ касалликларида юзага келади-ган мушаклар тортилиши ва юкори булган тана хароратини даволашда ишлатилади. Даволаш 2,5 мг/кг дан бошланади. Ушбу микдорни 500 мл 5% глюкоза эритмасига солиб, 15 дакика давоми-да К,Б, ЮУС, ЭКГ назорати остида юборилади. Агар самараси кузатилмаса, микдорини ошириш мум-кин. Максимал кунлик микдори 30 мг/кг ни таш-кил килади. Баклофен - марказий таъсир килувчи мушак релаксантлари булиб, гамма-аминомой кислота (ГАМК-стимулятор) унумлари булиб хисобланади. Бу дори воситаси овкат вактида ичишга буюрилади. Баклофеннинг бошлан€ич микдори - 5 мг 3 марта кунига, кейинчалик, 20-25 мг. дан оширмаган холда 3 махал кунига буюрилади; максимал кунлик микдори - 100 мг. ни ташкил килади. Жуда о€ир холатларда депо-ляризацияланмайдиган мушак релаксантлари курсатма булиб хисобланади: панкурониум (па-вулон) - бошлан€ич микдори 0,08-0,09 мг/кг; таъсир давомийлиги 60-80 мин; кайта киритиш микдори 0,02-0,03 мг/кг; пипекурон (ардуан) -бошлан€ич микдори 0,06-0,1 мг/кг; таъсир давомийлиги 60-80 мин; ушлаб турувчи микдори 0,02 мг/кг. Деполяризацияланмайдиган мушак релаксантлари упканинг сунъий вентиляциясини бажаришда тавсия килинади [11]. Бир катор тек-ширишлар натижаси шуни курсатадики, дантролен ва бромокриптин биргаликда кулланилиши о€ир нейролептик синдромни даволашда са-марали эканлиги аникланган. Бундай дори во-ситаларининг биргаликдаги кулланилиши МНТ касалликларининг о€ир касалликларида, узок ёки резистентликларни даволашда ишлатилади. МНТ касалликлари аломатлари камайиб бошла-гандан сунг, дантролен бекор килинади ва бро-мокриптин давом эттирилади [16].
Бундан ташкари, психотроп дори воситалар билан захарланишнинг аксарияти уз жонига касд килиш уринишлари фонида келишини унутмас-лигимиз керак. Шунинг учун касалхонага кадар ва касалхона боскичларида уз жонига касд килиш х,аракати учун мухим вазифа такроран уз жонига касд килишнинг олдини олишдир [4]. Агар уз жонига касд килиш хавфи мавжуд булса, уз жонига касд килган шахсни диккат билан ку-затиб бориш, уз жонига касд килишнинг мумкин булган воситаларини олиб ташлаш ва доимий уз жонига касд килиш фикри булган беморни рухий касалликлар шифохонасига утказиш зарурлиги ту€рисида карор кабул килиш керак.
Рухий холатни клиник бах,олаш мавжуд булган рухий ташхисни аниклашга х,амда суици-дал хулк-атворга таъсир килувчи хавф ва бошка омилларни аниклашга каратилган булиши керак. Такрорий уринишларнинг олдини олиш мумкин булган шахсий омилларни эрта аниклаш кризис аралашуви ва психотерапия муваффакиятини таъминлайди [3].
Бунинг учун уз жонига касд килишнинг захарланиш куринишини бошидан кечирган бе-морлар захарланиш белгилари бартараф этил-гандан сунг тиббий психолог, имкони булса суицидолог маслахатлари билан таъминланиши керак. Уз жонига касд килувчи ва унинг оила аъ-золарига психолог ва/ёки конфликтологга хатти-харакатни тахлил килиш ва парасуицидни кел-тириб чикарган вазиятни ту€рилаш, шунингдек уз жонига касд килишнинг такрорий уриниш-ларини олдини олиш учун оилавий, ижтимоий муносабатларини кайта куриб чикиш максадида маслахат бериш тавсия этилади. Ушбу мута-хассислар уз жонига касд килиш сабаблари буйича олинган маълумотларга асосланиб, ши-фохонада колиш вактида хам, касалхонадан чикарилгандан кейин хам бундай беморларни рухий реабилитация килиш буйича чора-тадбир-лар мажмуини ишлаб чикадилар.
Адабиётлар руйхати
1. Акалаев Р.Н., Стопницкий А.А., Хожиев Х.Ш. ва щммуаллифлар. Токсико-гипоксиче-ская энцефалопатия у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами и пути ее коррекции. Информационное письмо. Ташкент. 2011; 3-6.
2. Акалаев Р.Н., Стопницкий А.А. Диагностика и тактика интенсивной терапии ток-сико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях нейротропными ядами. Методические рекомендации. Ташкент. 2014:5-9.
3. Акалаев Р.Н., Лодягин А.Н., Шарипова В.Х. ва щммуаллифлар. Психостимулятор во-ситалари билан уткир захарланиш (адабиётлар шархи). Вестн экстр мед. 2020; 13(3):112-118.
4. Акалаев Р.Н., Розанов В.А., Лодягин А.Н., ва щммуаллифлар. Уткир экзоген захар-ланишларда уз жонига ;асд ;илиш ва пара-суицидал харакатлар (адабиётлар шархи). Вестн экстр мед. 2019; 12(6):81-87.
5. Белова Е.И. Психостимуляторы. Основы нейрофармакологии: Учеб. пособие для студентов вузов. - М.: Аспект Пресс. 2006; 176.
6. Громов М.И., Шилов В.В., Михальчук М.А., Федоров А.В. Тактика экстракорпорального очищения крови в токсикогенной стадии острых отравлений: Пособие для врачей / ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб. 2011; 17.
7. Ливанов Г.А., Васильев С.А., Батоцыренов Б.В., Александров М.В., Лодягин А.Н. [и др.] Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках. Федеральные клинические рекомендации. 2011:38.
8. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Васильев С.А. и др. Окислительный дистресс и его коррекция реамберином у больных с острым отравлением смесью психо-троных веществ. Общ реаниматол. 2013; 9(5):18-23.
9. Ливанов Г.А., Александров М.В., Лодягин А.Н., Батоцыренова Х.В. Пути предупреждения и лечения токсикогипоксической энцефалопатии у больных с острыми тяжелыми отравлениями. Клин мед. 2011; 6:56-59.
10. Лужников Е.А. Медицинская токсикология. Национальное руководство. М ГЭО-ТАР-Медиа. 2014:952.
11. Международный комитет по контролю над наркотиками. Психотропные веще-
ства. Организация Объединенных Наций. 2015:36-38.
12. Мелконян Ш.Л. Детоксикационный эффект сочетанной физиогемотерапии при острых отравлениях психотропными средствами: Дис... канд. мед наук. Неотложная клиническая токсикология. М Медпрактика-М. 2007:283-290.
13. Могош Г. Острые отравления. Бухарест. 1984:573.
14. Насыбуллина Н.М. Современные достижения в области разработки нейротропных средств. Каз мед журн. 2000; 2:141-143.
15. Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М. и др. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Научный редактор Котенко К.В. Пер. с англ. - М Практика. 2010; 1440.
16. Lurdes Tse, Alasdair M. Barr, Vanessa Sca-rapicchia, Fidel Vila-Rodriguez. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review from a Clinically Oriented Perspective. Curr Neuro-pharmacol. 2015; 13(3):395-406.
17. Kerr G.W., McGuffie A.C., Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J. 2001; 18:236-241.
18. Yates Christopher, Galvao Tais, Sowinski Kevin M [et al] Extracorporeal Treatment for Tricyclic Antidepressant Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Semin Dial. 2014; 27(4):381-389.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Р.Н. Акалаев13, А.Н. Лодягин2, В.Х. Шарипова1, К.С. Ризаев4, М.М. Матлубов5,
А.А. Стопницкий1,3, Х.Ш. Хожиев1, А.А. Акалаева1, Р.Х. Хонбабаева1
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан/ 2ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Россия 3Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, Ташкент, Узбекистан 4Ташкентский фармацевтический институт, Узбекистан 5Самаркандский государственный медицинский институт, Узбекистан
Статья Акалаева Р.Н. и соавторов завершает серию литературных обзоров, посвященных острым отравлениям психотропными препаратами и представляет собой подробное описание современных методов детоксикации при данных отравлениях в зависимости от степени тяжести интоксикации и развившихся осложнений. В статье приводятся схемы применения антидотов, гастроэнтеросорб-ции, кишечного лаважа, форсированного диуреза, экстракорпоральных методов детоксикации, фи-зио- и химиогемотерапии а также принципы посиндромной терапии. Также отмечено, что основной причиной токсикологических суицидов являются отравления психотропными препаратами, даны рекомендации на догоспитальном и госпитальном этапах, их клиническая оценка и рассмотрены факторы предупреждения повторных суицидальных попыток.
Ключевые слова: психотропные препараты, отравление, суицид, токсикологический суицид, деток-сикация, гастроэнтеросорбция, антидоты, кишечный лаваж, форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, химиогемотерапия, физиогемотерапия.
Сведения об авторах:
Акалаев Рустам Нурмухамедович - руководитель научно-клинического отдела токсикологии РНЦЭМП, заведующий кафедрой нефрологии, гемодиализа и трансплантации почки Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, д.м.н., профессор. 100115. Узбекистан. Ташкент. Кичик халка йули, 2. РНЦЭМП.
Тел.: +998-90-9331451. E-mail: [email protected]
Лодягин Алексей Николаевич - руководитель отдела
клинической токсикологии ГБУ НИИ СП
им. И.И. Джанелидзе, д.м.н., Российская Федерация,
Санкт-Петербург.
Тел.: +7 911 752 23 37,
E-mail: [email protected].
Шарипова Висолатхон Хамзаевна- руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии РНЦЭМП, д.м.н.
Тел.: +998 90 982 16 52, E-mail: [email protected].
Ризаев Камал Саидакбарович - ректор Ташкентского фармацевтического института, д.м.н. Тел.: +998 90 358 02 12, E-mail: [email protected].
Матлубов Мансур Муратович - заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии Самаркандского медицинского института, д.м.н. Тел.: +99897-9279171, E-mail: [email protected].
Стопницкий Амир Александрович - докторант научно-клинического отдела токсикологии РНЦЭМП, ассистент кафедры экстренной медицинской помощи Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н. 100115. Узбекистан. Ташкент. Кичик халка йули, 2. РНЦЭМП.
Тел.: +998-90-9266015. E-mail: [email protected]
Хожиев Хусниддин Шодмонович - заведующий приемным отделением токсикологии РНЦЭМП, врач-токсиколог. Тел.: +998 97 330 51 89, E-mail: [email protected].
Акалаева Альфия Абдуллаевна -психолог-конфликтолог. Тел.: +998 808 22 78, E-mail: [email protected].
Хонбабаева Рахима Хамидуллаевна -врач-психолог-суицидолог. Тел.: +998 90 966 80 22, E-mail: [email protected].
Information about authors:
Akalaev Rustam Nurmukhamedovich - Head of the Scientific and Clinical Department of Toxicology of the RRCEM, Head of the Department of Nephrology, Hemodialysis and Kidney Transplantation of the Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers, Doctor of Medical Sciences, MD. Professor. 100115. Uzbekistan. Tashkent. Kichikkhalkayuli, 2. RRCEM. Tel .: + 998-90-9331451. E-mail: [email protected]
Lodyagin Alexey Nikolaevich - Head of the Clinical ToxicologyDepartment ofJanilidze Emergency Research Institute, MD, DSc, Russian Federation, St. Petersburg. Tel .: +7 911 752 23 37, E-mail: [email protected].
Sharipova Visolatkhon Khamzaevna - Head of the Anesthesiology and Reanimatology Department of the Republican Research Center of Emergency Medicine, MD. Tel .: +998 90 982 16 52, E-mail: [email protected].
Rizaev Kamal Saidakbarovich - Rector of Tashkent Pharmaceutical Institute, MD. Tel .: +998 90 358 02 12, E-mail: [email protected].
Matlubov Mansur Muratovich - Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology of Samarkand Medical Institute, MD. Tel .: + 99897-9279171, E-mail: [email protected].
Stopnitsky Amir Aleksandrovich - doctoral student of the scientific and clinical department of toxicology of the Republican Research Center of Emergency Medicine, Assistant of the Department of Emergency Medicine of the Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers, Ph.D.
100115. Uzbekistan. Tashkent. Kichikkhalkayuli, 2. RSCEMP. Tel .: + 998-90-9266015. E-mail: [email protected]
Khozhiev Khusniddin Shodmonovich - Head of the Admission Department of Toxicology at the Republican Reaserch Center for Emergency Medicine, toxicologist. Tel .: +998 97 330 51 89, E-mail: [email protected].
Akalaeva Alfiya Abdullaevna - psychologist-conflictologist. Tel .: +998 808 22 78, E-mail: [email protected].
Khonbabayeva Rakhima Khamidullaevna -doctor-psychologist-suicidologist. Tel .: +998 90 966 80 22, E-mail: [email protected].
Поступила в редакцию 22.11.2020
