CC BY
42
УДК: 615.9 : 615.214.32
АНТИДЕПРЕССАНТЛАРДАН УТКИР ЗАХАРЛАНИШ (АДАБИЁТЛАР ШАРХ.И)
Р.Н. АКАЛАЕВ, А.Н. ЛОДЯГИН, И.А. ШИКАЛОВА, Б.В. БАТОЦЫРЕНОВ, Г.А. ЛИВАНОВ, М.М. МАТЛУБОВ,
А.А. СТОПНИЦКИЙ, Х.Ш. ХОЖИЕВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази,
ДБМЖанелидзе номидаги Санкт-Петербург тез ёрдам илмий-тадцицот институти, И.И. Мечников номидаги Шимолий-гарбиймедицинауниверситети ФДБТБХО, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Самарканд давлат тиббиёт институти
Адабиётлар шархида клиник токсикологиянинг долзарб муаммоларидан бири - антидепрессантлар-дан уткир захарланиш масаласи ёритилган. Антидепрессантлардан уткир, огир захарланиш клиникаси марказий ва холинолитик синдром белгилари, юрак ва марказий асаб тизимининг токсик зарарланиши симптоматикаси билан характерланади. Антипсихотик нейролептиклардан (галоперидол, сульпирид ва бошкалар) захарланиш экстрапирамидал бузилишлар, огир холатларда эса сифатсиз нейролептик синдром ривожланиши билан фаркланади. Психотроп воситалардан уткир захарланишни даволашда даст-лабки масалалардан бири токсикантнинг организмдан чикиб кетишини таъминлаш, унинг сурилишини олдини олиш хисобланади. Шу максадда захарланиш даражасига боглик холда сорбентлар, ич юмшатувчи воситалар, ошкозонни зондлаш оркали ювиш, ичакни фармакологик стимуляция килиш ва ичаклар лава-жи кулланилади. Марказий антихолинэргик синдромни бартараф этиш максадида холинэстераза ингиби-торлари ишлатилади. Антидепрессантлар ва нейролептиклардан захарланганда симптоматик терапия-нинг мухим вазифаларидан бири кардиотоксик синдромнинг давоси ва профилактикаси хисобланади. Асосий диккатни плазманинг ишкорийлашувига каратиш керак, чунки юрак бузилишлари асосида юрак утказувчанлиги тизимидаги тезкор натрий каналлари блокадаси ётади ва натрий гидрокарбонат юбориш оркали огир гемодинамик бузилишлар ривожланишининг олдини олиш мумкин. Амитриптилин ва клоза-пиндан огир захарланганда детоксикациянинг экстракорпорал усулларини куллаш максадга мувофикдир.
Калит сузлар: антидепрессант, нейролептик, моноаминоксидаза, кардиотоксик таъсир, амитрипти-лин, интенсив даво.
ACUTE ANTIDEPRESSANT POISONING (LITERATURE REVIEW)
R.N. AKALAEV, A.N. LODAGIN, I.A. SHIKALOVA, B.V. BATOTSYRENOV, G.A. LIVANOV, M.M. MATLUBOV,
А.А. STOPNITSKY, KH.SH. KHOZHIEV
Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent,
Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Dzhanelidze, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Tashkent Medical Institute for Postgraduate Medical Education, Samarkand State Medical Institute
This review of the literature is devoted to one of the major problems of clinical toxicology - acute poisoning with antidepressants. Clinical manifestations of acute poisoning with antidepressants characterized by symptoms that reflect toxic damage to the central nervous system with signs of central and peripheral cholinolytic syndrome. Acute poisoning with antidepressants and neuroleptics usually occurs with impaired consciousness, which creates certain difficulties in verifying the diagnosis of the disease. In the management of psychotropic drug poisoning, one of the primary tasks is to remove the toxicant from the body and prevent its absorption. For this purpose, depending on the degree of poisoning, sorbents, laxatives, tube lavage of the stomach, pharmacological stimulation of the intestines and intestinal lavage are used. In order to manage central anticholinergic syndrome, cholinesterase inhibitors are used. One of the most important tasks of symptomatic treatment of poisoning with antidepressants and neuroleptics is the treatment and prevention of cardiotoxic syndrome. Particular attention should be paid to the alkalization of the plasma. In severe poisoning with amitriptyline and clozapine, it is advisable to conduct extracorporeal detoxification methods.
Key words: antidepressants, neuroleptics, monoamine oxidase, cardiotoxic effect, amitriptyline, intensive care.
Дунёда пайдо булган токсикологик вазиятнинг жа-даллиги турли хил антидепрессант дориларни ишлатиш сонининг ошиши билан тавсифланиб, антидепрессант-лар оркали уз жонига касд килиш билан бо^ик, булган
уткир зах,арланишлар сони ортишига олиб келмокда. Россия Федерацияси ва Узбекистан Республикасида х,ам бу каби зах,арланишлар ортиши муаммонинг накадар долзарб эканлигини курсатади [1, 10].
Антидепрессантлар депрессия холатларини да-волашда ишлатиладиган психотроп дори воситала-ри хисобланади. Маълумки, депрессияни келтириб чикарувчи етакчи механизмлардан бири моноаминлар, айникса, серотонин ва дофаминнинг синаптик бушликда етишмовчилиги хисобланади [2, 4]. Антидепрессант-ларнинг таъсири моноаминларнинг нейронал кайта камраб олинишини блоклаши ёки моноамин оксидаз (МАО) таъсирида моноаминларнинг парчаланишига тускинлик килиши хисобланади [3, 11]. Антидепрессант-ларнинг клиник таъсири рухий холатнинг - кайфиятнинг яхшиланиши, зерикишнинг йуколиши, эмоционал зури-кишдан, холсизланиш ва апатиядан фориf булиш, уйку ва иштаханинг меъёрлашуви билан намоён булади. Се-датив таъсирга эга булган антидепрессантларни тимо-лептиклар, стимулловчи таъсирга эга булганларни эса -тимеретиклар деб аталади [3].
КХК-10 да антидепрессантлардан захарланиш Т43 коди билан кодланади (матн ости Т43.0-43.2):
• T43.0 - трициклик ва тетрациклик антидепрессантлардан (моноаминларни кайта камраб олувчи носелектив ингибиторлари) захарланиш;
• T43.1 - антидепрессантлар - моноаминоксидаза ингибиторларидан захарланиш;
• T43.2 - бошка аникланмаган антидепрессантлардан захарланиш. Бу кичик гурухга моноаминларни кайта камраб олувчи носелектив ингибиторлар ва аникланмаган анитидепрессантлардан захарланиш (клиникаси антидепрессантлардан захарланишга ух-шайдиган, лекин захарловчи восита х,ак,ида аник маълу-мотлар булмаган, кимёвий-токсикологик идентификация килишнинг иложи булмаган холатлар).
1.1. АНТИДЕПРЕССАНТЛАР ТАСНИФИ
Х,озирги кунда антидепрессантларнинг фармаколо-гик ва клиник хусусиятларини акс эттирувчи бир нечта таснифи мавжуд.
Антидепрессантларнинг таъсир механизми буйича таснифи (Харкевич Д.А., 2006) [18]:
I. Пресинаптик мембраналар ёрдамида моноаминларнинг нейронал кайта камраб олинишини блоклов-чи воситалар:
1. Танламасдан таъсир курсатувчилар - серотонин ва норадреналиннинг нейронал кайта камраб олинишини блокловчи - трициклик ва тетрациклик антидепрессантлар (имипрамин, амитриптилин).
2. Танлаб таъсир курсатувчилар:
• серотониннинг нейронал ушланиб колинишини блокловчилар - серотонин кайта ушланиб колинишининг селектив ингибиторлари - СК.УК.СИ (циталопрам, флу-воксамин, сертралин (золофт), ципролекс);
• норадреналиннинг нейронал ушланиб колинишини блокловчилар - норадреналин кайта ушланиб колинишининг селектив ингибиторлари - НКУКСИ (дези-прамин, мапротилин, нортриптилин).
II. Моноаминооксидаза ингибиторлари (MAO^
1. Танламасдан таъсир курсатувчилар, MAO-A ва MAO-Вни ингибирловчилар (ниаламид).
2. Танлаб таъсир курсатувчилар, МАО-Ани ингибир-ловчилар (моклобемид).
Антидепрессантларнинг клиник таъсири устунлигига караб таснифи (Мосолов С.Н., 2004) [16]:
1. Седатив антидепрессантлар (фторацизин, три-мипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, амок-сапин, бутриптилин, тразодон, азафен).
2. Юмшок, таъсир курсатувчи антидепрессантлар (кломипрамин, дибензепин, кароксазон, пира-зидол, циталопрам, ребоксетин, ролипрам, пропизе-пин, кинупрамин, лофепрамин). Бу гурух, воситалари кулланилган микдорига бо^ик равишда стимулятор ва седатив таъсир курсатади. Шу билан бирга, купчилик «юмшок» антидепрессантларга «биполяр» эффект хос -седатив таъсир уртача суткалик микдорда, стимулловчи таъсир кичик ва юкори микдори кулланилганда юзага келади [6, 18].
3. Стимулятор-антидепрессантлар (фенелизин, транилципромин, ипрониазид, ниаламид, сиднофен, индопан, моклобемид, эпробемид, брофаромин, толок-сатон, бупропион, аминептин, дезипрамин, томоксетин, метапрамин, протриптилин, бефуралин, номифензин).
1.2. АНТИДЕПРЕССАНТЛАРНИНГ ТОКСИКОКИНЕТИКАСИ
Сурилиши. Антидепрессантлар липофил бирикмалар булиб, улар ошкозон-ичак трактида жуда тез сурилади. Амитриптилиннинг биосингувчанлиги - 30-60%, дезип-раминники - 33-51%, доксепин - 13-45%, имипрамин -22-77%, нортриптилинники - 46-70% [7]. Плазмада максимал концентрацияга эришиш уртача 1 соатни ташкил этади. МАО ингибиторларининг зардобда максимал концентрацияси 2-3 соатда юзага келади [2, 3, 4, 11].
Таусимланиши. Антидепрессантлар катта хажмда таксимланадиган моддалардир (15-40 л/кг). Трициклик антидепрессантлар - юкори рКа билан кучсиз асослар-дир, шунинг учун, кислота-ишкор мувозанати узгариши молекулаларнинг ионланиш даражасига таъсир курсатади. Дори воситаларининг мия, жигар ва миокард тукималарида тупланиши устун булиб, кон ва тукималар уртасидаги таксимланиш нисбати 1:10 дан 1:30 гача. Бу холат антидепрессантлар билан захарланганда кучайти-рилган диурез ва гемодиализнинг самараси пастлигидан далолат беради. Амитриптилиннинг плазма оксиллари билан бо^аниши - 95%, дезипраминники - 92%, ими-праминники - 85%, нортриптилинники - 93%. Амитриптилиннинг таксимланиш хажми - 20 л/кг, кломипрамин-ники 7 дан 20 л/кг гача, дезипраминники 33 дан 42 л/кг гача, доксепинники - 20 л/кг, имипраминники - 15 л/кг, нортриптилинники - 18 л/кг [3, 18].
Элиминацияси. Элиминациянинг асосий усули жи-гарда биотрансформацияга учрашидир. Амитриптилин асосан метаболитлар куринишида буйрак оркали чикади. Кулланилган микдорнинг 0,2-5% узгармаган холда чикиб кетади. Дезипрамин, доксепин, имипрамин ва нортриптилин кабул килинган воситаларнинг умумий микдоридан 24 соат ичида буйраклар оркали узгармаган холда - 2,6%, 1%, 1,7% ва 3% чикарилади. Кон плазмасидан ярим чикарилиш даври амитриптилин учун - 17-40 соат, кломипрамин учун - 21 соат, доксепин учун - 8-25 соат. Бу гурух воситалари учун энтерогепатик цикл хос булиб, токсикоген боскичнинг узок давом этишини таъминлайди [2, 3, 11, 18].
Токсиклиги, улимга олиб келувчи дозалари (УД) ва концентрациялари. Трициклик антидепрессантларнинг УД50 35 мг/кг ни ташкил этади. 50 мг/кг микдорда кабул килиниши улим билан якунланади. Трициклик антидепрессантларнинг кон плазмасида 1 мкг/мл дан юкори булиши оfир захарланишга олиб келувчи концентрацияси хисобланади. Антидепрессантлар терапевтик концентрациясининг торлиги дори воси-таларини даволовчи дозада кабул килганда хам захарланиш хавфи юкорилигини курсатади. Баъзи антидепрессантларнинг терапевтик, токсик ва улимга олиб келувчи кондаги концентрациялари 1-жадвалда келтирилган [3, 18].
1-жадвал. Антидепрессантларнинг терапевтик, токсик ва улимга олиб келувчи концентрациялари (Bulletin of TIAFT, 1996)
Восита Кон зардобидаги концентрацияси (мкг/мл)
Терапевтик Токсик Улим
Амитриптилин 0,035-0,202 0,046-0,427 0,55-16,1
Нортриптилин 0,046-0,253 0,5-1,3 10-26
Мапротилин 0,05-0,55 0,45-0,8 1-2
Доксепин 0,028-0,171 0,112-2,1 0,95-18,42
АНТИДЕПРЕССАНТЛАРНИНГ ТОКСИК ТАЪСИР МЕХАНИЗМИ
Антидепрессантлар гурухи ичида моноаминларнинг кайта ушланиб колинишини ингибирловчилар ва танлаб таъсир курсатмайдиган МАО ингибиторлари кучли захарловчи таъсирга эга (трициклик ва тетрациклик тузилишга эга булган антидепрессантлар). Нейромедиаторларнинг кайта ушлаб олувчи селектив ингибиторлари ва МАО-А ингибиторлари алохида кулланилганда ошр захарланишлар кам келтириб чикаради [6, 13].
Моноаминларнинг кайта ушланиб ¡,олишга танлаб таъсир курсатмайдиган ингибиторлари (трициклик ва тетрациклик антидепрессантлар). Депрессияни даволаш максадида 1960 йилдан 1980-йилларгача булган давр мобайнида асосан трициклик антидепрессантлар ишлатилган (ТЦА). Аммо уларнинг кулланиши билан бу воситаларнинг юрак-кон томир ва марказий асаб тизимига токсик таъсири маълум булди [4, 9]. Кейинчалик гетероциклик антидепрессантларнинг иккинчи авлоди яратилди (тразодон, миансерин, мапротилин ва бошк.), баъзи бир гетероциклик антидепрессантлар структурасининг х,ар хиллигига карамасдан, ТЦАга якин фармакологик таъсир ва токсик параметрларига эга. Охирги 10 йил ичида ТЦАдан захарланиш сони камайишига сабаб, янги антидепрессантлар - серотониннинг кайта ушлаб колиниши ингибиторлари пайдо булиши билан бо^ик, [6, 15].
ТЦАнинг таъсир асосида норадреналинни, серото-нин ва кисман дофамин кайта ушланиб колинишининг блокланиши ётади. Бу эса, уз навбатида, рецепторлар сохасида куп микдорда медиаторлар тупланишига ва уларнинг таъсири ошишига олиб келади. Бу гурух воситалари М-холинорецепторларга кайтарилувчи ракобатли блокаторлар булиб, марказий ва периферик
антихолинэргик (холинолитик) синдром чакиради. Трициклик антидепрессантлар периферик а1-адре-норецепторларни блоклаб, вазодилятация ва орто-статик гипотония чакиради. ТЦА антигистамин таъсир курсатиб, седацияни оширади, «талваса чегараси»ни камайтиради, бу эса талвасани чакириши мумкин [8, 16].
Трициклик антидепрессантларнинг юрак утказувчи йулларига туfридан-туfри токсик таъсир этиши оркали кардиотоксик таъсири намоён булади. Бу воситалар натрийнинг кардиомиоцитларга киришини хинидин ва новокаинамид сингари блоклайди. Юракнинг утказувчи тизимида деполяризациянинг бузилиши коринчалар миокарди томон куз^алишнинг таркалишини сусай-тиради, бу эса ЭКГда QRS комплексининг кенгайишига олиб келади [2, 19]. a-адренорецепторлар блокланиши миокарднинг кискариши сусайиши билан бирга ар-териал гипотонияни келтириб чикаради. A-V тизими утказувчанлигининг камайиши фонида синус тугуни фаоллигининг ошиши (антихолинэргик таъсири туфай-ли), айникса, Пуркинье толаларида эктопия ривожлани-ши ва кенг QRS комплексли идиовентрикуляр ритмлар шаклланиши учун шароит яратади [6, 9, 24].
Моноаминоксидаза ингибиторлари (МАО). Моно-аминоксидаза ингибиторлари 1950-йилларда сил касаллиги ва артериал гипертонияни даволаш учун кулланилган. Воситаларнинг кайфиятни кутарувчи хусусиятлари аниклангач, депрессияни даволашда буюрила бошланди. Х,озирги кунда танлаб таъсир курсатмайдиган МАО ингибиторлари юкори токсиклиги туфайли жуда кам кулланилади [1, 11]. 1970-йиллар-дан ТЦА томонидан улар бутунлай сикиб чикарилган булиб, факат баркарор депрессияда, валима ва фобия-ни даволашда кулланилади. Структураси буйича баъзи бир МАО ингибиторлари амфетамин билан ухшаш, шунинг учун улар амфетаминсимон таъсирга х,ам эга. МАО ингибиторлари норадреналин, дофамин ва се-ротонинни парчалайдиган ферментнинг фаоллиги-ни блоклайди, натижада катехоламинлар микдори ошиб кетишига ва гипертензион синдромнинг юзага келишига олиб келади. МАО купчилик аъзоларда локализацияланганлиги туфайли унинг ингибирловчи воситалари билан зах,арланиш окибатида аъзоларнинг (жигар, юрак ва бошк.) ишемик зарарланиши юзага келади. МАО ингибиторларини бошка фармакологик дори воситалари билан комбинация килинганда (антигипертензив, аритмияга карши, наркотик анал-гетиклар, серотониннинг кайта ушлаб олинишини блокловчилар) х,аёт учун ута хавфли куп микдорда серотонинэргик узатишни оширувчи дори воситасини кабул килиш окибатидаги зах,арланиш - серотонин синдроми ривожланиши билан кечиши мумкин. МАО ингибиторлари гурух,идаги антидепрессантлар билан серотониннинг кайта ушлаб олинишини селектив ингибирловчи воситалар билан кулланилганда бундай бузилиш юзага келиш хавфи юкори х,исобланади. Шунингдек, МАО ингибиторлари пиридоксинга мойил ферментларни (пиридоксинфосфокиназани, дофа-миндекарбоксилазани, глутаматдекарбоксилазани) ингибирлаш хусусиятига эга булиб, делирийнинг авж олиши чуккисида талваса синдроми ривожланишига олиб келади [4, 9, 10].
Кайтар ва кайтмас, танлаб таъсир курсатувчи, танлаб таъсир курсатмайдиган МАО ингибиторлари фарк-ланади. Танлаб таъсир курсатувчи ингибиторлар жи-гарда, ошкозон-ичак трактида ва моноаминоэргик нейронларда жойлашган МАО-А изоферментига, бош мия ва тромбоцитларда жойлашган МАО-В га таъсир килади. Кайтмас МАО ингибиторлари ферментлар билан ковалент холда боманиб, уларни блоклайди. Унинг таъсири янги МАО молекулалари синтезланмагунча бир неча сутка давом этади. Кайтар МАО ингибиторлари фермент билан вактинчалик боманади, шунинг учун унинг функцияси бир неча соатдан кейин тикланади [17, 23].
Моноаминлар уайта ушланиб колинишининг селектив ингибиторлари.
Серотонин кайта ушланиб колинишининг селектив ингибиторлари (СКУКСИ) 1980-йиллардан кулланила бошланди ва хозиргача депрессияни даволашда танланган восита булиб хисобланади. Уларнинг таъсири ТЦАдан колишмайди, ножуя таъсири эса камрок намоён булади. ТЦАдан фаркли уларок, улар холинорецепторлар, ГАМК рецепторлари билан бирикмайди ва тезкор натрий каналлари хамда норадреналиннинг кайта ушланиб колинишига таъсир килмайди, шунинг учун антихолинэргик (холинолитик) таъсири хам камрок намоён булади. Уларни куллаш вактида седация ва ортостатик гипотензия деярли кузатилмайди, кардиотоксик таъсир хавфи хам кам. Бирок СКУКСИ наркотик анальгетиклар ва МАО ингибиторлари билан биргаликда комбинация килиб кулланилганда серотонин синдроми ривожланиш эхтимоллиги юкори булганлиги сабабли жуда катта хавф туедириши мумкин [2, 9, 24].
Норадреналин кайта ушланиб колинишининг селектив ингибиторлари (НКУКСИ) - антидепрессантларнинг янги гурухи хисобланиб, яккол стимулловчи таъсирга эгалиги ва седатив таъсирининг булмаслиги ёки кам намоён булиши билан характерланади. Бу гурух воситаларининг токсик таъсири хакида маълумотлар деярли йук. Маълумки, дозасининг ошириб юборилиши эпилептик хуружларга ва юрак-кон томир тизими томонидан адренэргик (тахикардия ва гипертония) синдроми куринишида бузилишларга олиб келиши кузатилган [12, 15].
Дофаминнинг кайта ушланиб колиниши селектив ингибиторлари (Д ва ДКУКСИ), дофамин ва норадреналиннинг кайта ушланиб колиниши селектив ингибиторлари (Д ва НКУКСИ) минимал ножуя таъсирга эга булган воситалар гурухидир. Уларнинг таъсир хусусиятларига сезиларли умумстимулловчи ва психо-энергизирловчи, шунингдек, либидони тиклаб юборувчи таъсирларини келтириш мумкин. Юкори дозаларда кабул килиниши эпилептик хуружларни, юрак-кон томир бузилишларини ва психомотор куз^алишларни юзага келтириш хавфини оширади [17, 22].
1.3. АНТИДЕПРЕССАНТЛАРДАН ЗАХАРЛАНИШНИНГ КЛИНИК МАНЗАРАСИ
Захарланиш аломатлари восита кабул килинга-нидан 2-3 соатдан сунг юзага келади. Одатда, восита кабул килинганидан сунг захарланишнинг минимал аломатлари намоён булиб, якин соатларда юрак-
кон томир ва марказий асаб тизими томонидан о^р бузилишлар кузатилиши мумкин. Трициклик анти-депрессантларда антидепрессант токсик таъсири че-гарасининг пастлиги туфайли юкорида курсатилган тизимларга 10-20 мг/кг дозадаёк яккол токсик таъсир курсатиши мумкин [2, 11]. Антидепрессантлардан уткир захарланиш куйидагилар билан характерланади:
• марказий асаб тизимининг токсик зарарланиши;
• м-холиноблокловчи таъсир (марказий ва перифе-рик типда холинолитик синдром);
• юрак-кон томир бузилишлари;
• серотонинли синдром.
Марказий асаб тизимининг токсик зарарланиши
эс-хушнинг турли даражада тормозланиши билан, яъни енгил карахтликдан чукур комагача намоён булади. Баъзан захарланишнинг бошлан^ч икки соати ичида эпилептик хуружлар кузатилади. Талвасалар, одатда, киска вактли ва генерализацияланган характерга эга. Ритм бузилиши булмаган пайтда хам талваса ва холинолитик синдромларнинг биргаликда кузатилиши жуда хавфли хисобланади [1, 2, 4, 11].
Марказий типдаги холинолитик синдром («антихолинэргик») бузилган эс-хуш фонида куз^алиш ёки эс-хушнинг тормозланиши билан намоён булади («холинолитик мастлик»). Х,ушнинг бузилиши хар хил вариантларда намоён булиши (дезориентация, галлюцинация, алахсираш, куз^алиш ёки делирий, хушнинг сопордан комагача бузилиши) мумкин. Трициклик антидепрессантларнинг токсик дозаларидан захарланишда симптоматика жуда яккол намоён булади. Периферии холинолитик синдром тери копламининг кизариши ва куруклашиши, ошз куриши, мидриаз, аккомодация бузилиши (якиндан куришнинг хиралашуви), тахикардия, ичаклар перистальтикасининг парезгача сусайиши, сийдик ажралишининг тутилиши (сийдик пуфаги пайпасланади) билан характерланади. Миоклония ёки хореясимон харакатлар кузатилади. Антихолинэргик синдромнинг клиник манзарасини мнемоника оркали аниклаш мумкин: «куршапалак сингари кур, лавлаги сингари кизил, куён сингари иссик, суяк сингари курук» [2, 4, 6, 20].
Юрак-кон томир тизимидаги бузилишлар антидепрессантлардан захарланишларда токсикантнинг тУfридан-тУfри юракнинг кискарувчанлиги ва утказув-чанлигига токсик таъсир этиши, томирлар умумий периферик каршиликнинг пасайиши оркали намоён булади. Антидепрессантларнинг бундай таъсири бирламчи кардиотоксик таъсир (БКТ) сифатида куриб чикилади. Антидепрессантлардан захарланишда (асосан трициклик) захарланганларда дори восита-сининг концентрацияси конда 4,5 мкг/мл дан ошга-нида 21,5% беморларда бирламчи кардиотоксик таъсир пайдо булади. БКТнинг ЭКГдаги белгилари Гис тутами оёкчасининг биттасида тулик блокада, айрим холатларда I даражали AV-блокада билан биргаликда намоён булишидир. QRS комплексининг 120 мс дан хам кенгайиши ва унинг деформацияси хаёт учун хавф со-лувчи ритм бузилишларига олиб келади ва неврологик асоратлар ривожланишининг маркери хисобланади. 33% беморларда QRS комплексининг 100 мс дан кенгайиши эпилептик хуружлар ривожланишига сабаб
булади. QRS комплексининг 160 мс гача кенгайиши коринчалар аритмияси хавфини 50% гача оширади. Агар захарланишдан кейин 6 соат давомида бемор-нинг QRS комплекси 100 мс дан ошмаса, унда аритмия ва хуружлар ривожланиш хавфи минимал саналади [5, 6, 21]. Ташхис куйишда хаттоки анамнез ва курик кам самарали булган пайтда хам ТЦАдан захарланиш таш-хисини ЭКГдаги оддий узгаришларга караб аникласа булади. ЭКГнинг кул ва оёклар уланишларидаги QRS комплекси кенглиги сезгир диагностик ахамият касб этади. Бунда I уланишда S тишча чукурлашиши, aVR уланишда эса R тишча баланд эканлиги аникланади. Ритмнинг пароксизмал типда бузилиши - коринчалар усти ва коринчалар типидаги пароксизмал тахикардия кузатилиши холинолитик синдром мавжудлиги ва токсикантнинг парасимпатолитик таъсири билан бо^ик. ТЦА билан захарланганда постсинаптик а^ адренорецепторлар блокадаси кузатилиши периферик томирлар каршилигининг пасайишига ва артериал гипо-тензияга олиб келади [6, 7, 10]. Тери копламаларининг окариши (мармарсимон), томир уришининг сустлиги -1 дакикада 60-70 марта, кон босимининг пастлиги, юракнинг зарба ва дакикалик хажмининг пасайиши захарланиш клиникасида кардиотоксик таъсир намоён булаётганидан дарак беради. Бунда гиповолемия нис-бий характерга эга. Х,аракатланаётган кон хажмининг камайиши 12-25% беморларда кузатилади. Бу клиник белгилар экзотоксик шокнинг кардиоген типи ривожланишидан далолат беради. Бунда юракнинг кискарувчанлик функцияси 40-60% га пасайиши кузати-лади [14, 25].
МАО ингибиторларидан захарланганда «адренэргик синдром» ривожланади, кон босими ошади, тери копламалари окаради ва намлиги ошиши кузатилади. Плазмада захарли восита концентрациясининг ошиши билан «адренэргик синдром»нинг «антихолинэргик» синдромга трансформацияси кузатилади. Юрак кис-карувчанлигининг камайиши хисобига артериал кон босими пасаяди. Токсикантнинг узок муддатли экспо-зициясида «а-адренолитик синдром» ривожланади, бу эса артериал кон босимининг кескин пасайишига олиб келади [7, 23].
Серотонин синдроми - серотониннинг кайта ушлаб колиниши селектив ингибиторлари (СК,УК,СИ)нинг кенг таркалган, о^р ва ножуя таъсири натижасидир, айникса, улар МАО ингибиторлари билан биргаликда кулланилганда оfир куринишни олади. Серотонин синдромининг белгиларига эс-хушнинг бузилиши, психомотор куз^алувчанлик, миоклония, гиперрефлексия, куп терлаш, тремор, диарея, координациянинг бузилиши, мушакларнинг ригидлиги ва гипертермия характерли. Узок муддатли о^р гипертермия лак-татацидоз, буйрак ва жигар функциясининг бузилиши билан кечувчи рабдомиолизга олиб келиши мумкин [8, 10, 24].
«Серотонин синдроми» ташхиси 4 та асосий белги ёки 3 та асосий ва 2 та кушимча белги булган пайтда куйилади:
Асосий белгилари
• психоневрологик бузилишлар (эйфория, кома);
• неврологик бузилишлар (миоклония, тремор, ригидлик, гиперрефлексия);
• вегетатив бузилишлар (гипертермия, куп терлаш).
Кушимча белгилари
• психоневрологик бузилишлар (безовталик, уйку-сизлик);
• неврологик бузилишлар (координациянинг бузи-лиши, мидриаз, акатизия);
• вегетатив бузилишлар (тахикардия, тахипноэ, диарея, артериал кон босимининг ошиши ёки пасайиши) [12, 23].
Антидепрессантлардан уткир захарланишнинг клиник манзараси
Антидепрессантлардан уткир захарланишнинг ошр-лиги юрак иши бузилиши (БКТ якколлиги ва мавжудлиги) ва эс-хушнинг бузилиш даражаси билан бевосита бо^ик.
• Енгил даражада захарланиш хушнинг бошлан^ч бузилиш симптомлари билан характерланади: уйку-чанлик, карахтлик, чал^ш, курув галлюцинацияси. 30% беморларда периферик типда холинолитик синдром ривожланиши мумкин (тери гиперемияси, шиллик каватларнинг куруклиги, мидриаз, тахикардия, артери-ал гипертензия).
• Урта о-ир даражада захарланиш юзаки ва чукур сопор билан характерланади. 8-10% холларда сопороз холатларда марказий (харакат аъзоларида кУзfалувчанлик, эшитув ва курув галлюцинациялари) ва периферик тип (тахикардия, артериал гипертензия, мидриаз, гиперемия, тери куруклиги)даги холинолитик синдром юзага келади. Аритмия ва аспирацион-обтурацион типда нафас бузилишлари ривожланиши мумкин.
• Оыр захарланиш хушнинг чукур тормозланиши билан (кома) характерланади. 24,6% захарланиш холатларида кома ташки нафас олишнинг аралаш типда бузилиши билан кечади. Холинолитик синдром беморнинг коматоз холатдан чикишида кузатилиб, дастлаб марказий типда кечади, кейинчалик эса периферик типга утади. 6% беморларда талваса синдроми кузатилади. QRS комплексининг 0,11-0,12 со-ниягача тулик кундаланг блокадагача кенгайиши характерли хисобланиб, брадикардия билан кечади. Бу эса нохуш прогностик белги хисобланади.
• Оуибатлари. Захарланишнинг окибатлари ток-сиген хамда соматоген боскичларда ривожланади. Токсиген боскичи учун экзотоксик шок, нафас бузилиши, талваса хос. Соматоген боскичда эса трахеобронхит, зотилжам, мия шиши, уткир буйрак етишмовчилиги билан кечувчи миоренал синдром ривожланади. Бу окибатларнинг ривожланиш тезлиги беморнинг кандай вактда ва тезликда шифохонага ёткизилганига, курикдан утганлигига ва мос даво муолажаларини бошлаганига бо^ик [2, 4, 15].
Улимнинг бевосита сабаблари. Токсиген боскичда -БКТ хаёт учун хавф солувчи юрак ичи утказувчанлигининг бузилиши, коринчалар фибрилляцияси, экзотоксик декомпенсирланган шок, гипертермия, эпилептик статус, нафас бузилиши хисобланади. Шунинг учун, антидепрессантлардан захарланиш ташхиси шубха
килинганида ёки тасдикланганида ЭКГ текшируви утказилиши лозим. Урта оfир ва о^р захарланиш холатларида юрак ишининг, артериал кон босимининг суткалик мониторингини таъминлаш, беморни реанимация ва интенсив терапия булими палатасига эс-хуши ва адекват нафас олиши тиклангунигача, ЭКГ курсаткичлари нормаллашувигача (QRS комплекси 0,1 сониядан паст булиши керак) ёткизиш лозим [7, 14, 25].
Соматоген боскичда о^р йирингли септик асоратлар, сепсис, полиорган етишмовчилик, миоренал синдром фонида юрак-кон томир ва нафас етишмовчилиги улим сабаби булиб хисобланади [4, 8, 24].
Серотонин ва норадреналиннинг кайта ушланиб колиниши селектив ингибиторларидан захарланиш клиник манзарасининг узига хослиги
Серотонин ва норадреналиннинг кайта ушланиб колиниши селектив ингибиторларидан о^р захарла-нишлар жуда кам холларда учрайди. Трициклик антидепрессантлар ва МАО ингибиторларидан фаркли уларок, улар антихолинэргик ва а-адреноблокловчи таъсир курсатмайди, бу гурух воситаларидан захарланганда седация ва кардиотоксик таъсир хавфи сезиларли да-ражада паст булади. Серотониннинг кайта ушланиб колиниши селектив ингибиторларидан захарланишнинг эрта белгилари булиб кунгил айниши, кусиш, куришнинг хиралашуви, баъзан марказий асаб тизимининг тормозланиши ва синусли тахикардия хисобланади [2, 15]. Амалиётда эпилептик хуружлар ва QRS комплексининг кенгайиши кайд этилган, бирок улар кам учрайди. Бун-дан истисно тарзида циталопрам хисобланиб, унинг до-заси ошириб юборилганида QT узайиши ва эпилептик хуружлар (иккала таъсир хам дозага бо^ик) кузатилади. Улимга олиб келувчи QRS комплексининг кенгайиши ва синусли тахикардия холатлари кайд этилган булса хам тезкор натрий каналларининг блокадаси, одатда, клиник намоён булмайди [4, 17, 19].
ХУЛОСА
Антидепрессантлардан уткир захарланишнинг ке-чиши ва окибатлари, авваламбор, захарланишнинг уз вактида ташхисланишига, бемор холатининг объектив тУfри бахоланишига, уз вактида ва сифатли терапия утказилишига бевосита бомиклиги барча адабиётларни тахлил килиш вактида намоён булди.
АДАБИЁТЛАР РУЙХАТИ
1. Акалаев Р.Н., Стопницкий А.А., Хожиев Х.Ш. и др. Токсико-гипоксическая энцефалопатия у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами и пути ее коррекции. Информационное письмо. Ташкент. 2011; 3-6.
2. Акалаев Р.Н., Стопницкий А.А. Диагностика и тактика интенсивной терапии токсико-гипокси-ческой энцефалопатии при острых отравлениях нейротропными ядами. Методические рекомендации. Ташкент 2014; 5-9.
3. Белова Е.И. Психостимуляторы. Основы ней-рофармакологии: Учебн. пособие - М.: Аспект Пресс, 2006; 176.
4. Бонитенко Ю.Ю., Бонитенко Е.Ю., Батоцыренов Б.В. Отравления азалептином. Клиника, диагностика и лечение. Medline.ru. Токсикология 2006; Т. VII: 29-37.
5. Громов М.И., Шилов В.В., Михальчук М.А., Федоров А.В. Тактика экстракорпорального очищения крови в токсикогенной стадии острых отравлений: Пособие для врачей. ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб. 2011; 17.
6. Данилов Д.Б. Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы). Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 2010; 3: 36-42.
7. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Васильев С.А. и др. Окислительный дистресс и его коррекция реамберином у больных с острым отравлением смесью психотропных веществ. Общ реаниматол 2013; IX(5): 18-23.
8. Ливанов Г.А., Александров М.В., Лодягин А.Н., Батоцыренова Х.В. Пути предупреждения и лечения токсикогипоксической энцефалопатии у больных с острыми тяжелыми отравлениями. Клин мед 2011; 6, 56-59.
9. Линг Луис Дж., Кларк Ричард Ф., Эриксон Тимоти Б. и др. Секреты токсикологии. Пер. с англ. М 2006; 376.
10. Ливанов Г.А., Васильев С.А., Батоцыренов Б.В. и др. Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках. Федеральные клинические рекомендации. 2011; 38.
11. Лужников Е.А. Медицинская токсикология. Национальное руководство. М ГЭОТАР-Медиа 2014; 952.
12. Малин Д.И., Козырев В.В., Равилов Р.Б. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции. Психиатрия и психофармакотерапия 2001; III(6): 5.
13. Международный комитет по контролю над наркотиками. Психотропные вещества 2015; 36-38: 348.
14. Мелконян Ш.Л. Детоксикационный эффект соче-танной физиогемотерапии при острых отравлениях психотропными средствами. Неотложная клиническая токсикология. - М.: Медпрактика-М, 2007; 283-290.
15. Могош Г. Острые отравления. Бухарест 1984; 573.
16. Мосолов Б.Н. (ред.). Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилепти-ческим средствам, разрешенным к применению в России. 2-е, перераб. М БИНОМ 2004; 304.
17. Насыбуллина Н.М. Современные достижения в области разработки нейротропных средств. Казанский мед журн 2000; 2: 141-143.
18. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. М ГЭО-ТАР-Медиа 2006; 736.
19. Хоффман Р., Нельсон Л, Хауланд М.Э. и др. Экс- 23. тренная медицинская помощь при отравлениях.
М Практика, 2010; 1440.
20. Coleridge J., Cameron P.A., Drummer O.H., McNeil
J.J. Survey of drug-related deaths in Victoria Med J 24. 1992; 5: 157-162.
21. Hendron D, Menagh G, Sandilands EA, Scullion D. Tricyclic antidepressant overdose in a toddler treated with intravenous lipid emulsion. Pediatrics
2011; 128(6):е1628-1632. 25.
22. Kerr G.W., McGuffie A.C., Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emergency Medicine Journal 2001; 18, 236-241.
Tse L., Barr A.M., Scarapicchia V., Vila-Rodriguez F. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review from a Clinically Oriented Perspective. Curr Neuro-pharmacol 2015; 13(3), 395-406. Nair A., Paul F.K., Protopapas M. Management of near fatal mixed tricyclic antidepressant and selective serotonin reuptake inhibitor overdose with Intralipid® 20% emulsion. Anaesth Intensive Care. 2013;41(2):264-265.
Christopher, Galvao Tais, Sowinski Kevin M [et al] Extracorporeal Treatment for Tricyclic Antidepressant Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Semin Dial 2014; 27(4): 381-389.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Р.Н. АКАЛАЕВ, А.Н. ЛОДЯГИН, И.А. ШИКАЛОВА, Б.В. БАТОЦЫРЕНОВ, Г.А. ЛИВАНОВ, М.М. МАТЛУБОВ, А.А. СТОПНИЦКИЙ, Х.Ш. ХОЖИЕВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Минздрава РУз, Санкт-Петербургский НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Ташкентский институт усовершенствования врачей, Самаркандский государственный медицинский институт
Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем клинической токсикологии - острым отравлениям антидепрессантами. Клинические проявления острых тяжелых отравлений антидепрессантами характеризуются симптоматикой, отражающей токсическое поражение ЦНС с признаками центрального и периферического холинолитического синдрома. Острые отравления антидепрессантами и нейролептиками протекают, как правило, с нарушением сознания, что создает определенные трудности при верификации диагноза заболевания. В лечении острых отравлений психотропными препаратами одной из первоочередных задач является удаление токсиканта из организма и предотвращение его всасывания. С этой целью, в зависимости от степени отравления, применяются сорбенты, слабительные средства, зондовое промывание желудка, фармакологическая стимуляция кишечника и кишечный лаваж. С целью купирования центрального антихолинэргического синдрома используются препараты из группы ингибиторов холи-нэстеразы. Одной из наиболее важных задач симптоматической терапии отравлений антидепрессантами является лечение и профилактика кардиотоксического синдрома. Особое внимание следует уделять ощелачиванию плазмы. При тяжелых отравлениях амитриптилином и клозапином целесообразно проведение экстракорпоральных методов детоксикации.
Ключевые слова: антидепрессанты, нейролептики, моноаминоксидаза, кардиотоксический эффект, амитриптилин, интенсивная терапия.
Сведения об авторах:
Акалаев Рустам Нурмухамедович - д.м.н., профессор, руководитель научно-клинического отдела токсикологии РНЦЭМП. E-mail: dr.akalaev@mail.ru. Тел.: +99890-9331451.
Матлубов Мансур Муратович - д.м.н.,
заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии Самаркандского медицинского института. E-mail: ansur.matlubov@mail.ru. Тел.: +99897-9279171.
Лодягин Алексей Николаевич - д.м.н.,
руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ НИИ СП им И.И. Джанелидзе, СПб, Российская Федерация. E-mail: alodyagin@mail.ru.
Стопницкий Амир Александрович - к.м.н., ассистент кафедры экстренной медицинской помощи ТашИУВ. E-mail: toxicologamir@mail.ru. Тел.: +99890-9266015.
Хожиев Хусниддин Шодмонович - базовый докторант отдела токсикологии РНЦЭМП. E-mail: dr.husniddin78@mail.ru. Тел.: +99897 3305189.
