Проведение эпидуральной анестезии у пациентки с аплазией легкого и деформацией скелета при абдоминальной гистерэктомии (клинический случай)

Касаткин Антон Александрович; Нигматуллина А.Р.; Ворожцова А.А.; Матвеева Е.Л.; Мартышко И.Г.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 617-089.5-032:611.829]:616.24-007.21-06-089

Касаткин А.А.12, Нигматуллина А.Р.12, Ворожцова А.А.2, Матвеева Е.Л.2, Мартышко И.Г.2

ПРОВЕДЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТКИ С АПЛАЗИЕЙ ЛЕГКОГО И ДЕФОРМАЦИЕЙ СКЕЛЕТА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

'ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 426034, Ижевск, Россия; 2БУЗ УР городская клиническая больница № 9 Минздрава УР, 426063, Ижевск, Россия

Аплазия легкого в сочетании с другими аномалиями развития скелета и внутренних органов у человека является редкой патологией. Выбор метода анестезии перед хирургическим вмешательством у такого пациента может представлять определенные трудности и ограничения. Мы сообщаем об успешном проведении хирургической операции в условиях эпидуральной анестезии. Использование ультразвуковой навигации при выполнении пункции и катетеризации перидурального пространства позволило учесть индивидуальные анатомические особенности пациентки и исключить осложнения. Данный случай демонстрирует возможность безопасного проведения эпидуральной анестезии у пациентки с пороками развития скелета и внутренних органов.

Ключевые слова: ультразвук; безопасность; врожденные аномалии; анестезия.

Для цитирования: Касаткин А.А., Нигматуллина А.Р., Ворожцова А.А., Матвеева Е.Л., Мартышко И.Г Проведение эпидуральной анестезии у пациентки с аплазией легкого и деформацией скелета при абдоминальной гистерэктомии. Клинический случай. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 54-56. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-54-56

Kasatkin A.A.12, Nigmatullina A.R.12, Vorozhtsova A.A2, Matveeva E.L2, Martyshko I.G.2

EPIDURAL ANESTHESIA IN A PATIENT WITH LUNG APLASIA AND SKELETON DEFORMATION UNDERGOING ABDOMINAL HYSTERECTOMY: A CASE REPORT

'Izhevsk State Medical Academy, 426034, Izhevsk, Russian federation; 2Izhevsk city clinical hospital №9, 426063, Izhevsk, Russian federation Pulmonary agenesis combined with other malformations of the skeleton and internal organs in humans is a rare pathology. The choice of method of anesthesia before surgery in this patient may be some difficulties and limitations. We report the successful completion of surgery under epidural anesthesia. Ultrasound-guided epidural anesthesia allowed to take into account individual anatomicalfeatures of the patient and to avoid complications. This case demonstrates the ability to safely conduct epidural anesthesia in patients with malformations of the skeleton and internal organs.

Keywords: ultrasound; safety; congenital abnormalities; anesthesia.

For citation: Kasatkin A.A., Nigmatullina A.R., Vorozhtsova A.A., Matveeva E.L., Martyshko I.G. Epidural anesthesia in a patient with lung aplasia and skeleton deformation undergoing abdominal hysterectomy: a case report. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2017; 62(1): 54-56. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-54-56 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received 05.08.2016 Accepted 10.12.2016

Легочная агенезия и аплазия являются редкими врожденными пороками развития неизвестной этиологии. Точная частота этих редких аномалий также не известна [1]. Установлено, что более половины всех зарегистрированных случаев сочетаются с аномалиями развития скелета и внутренних органов. Многие пациенты умирают в течение первых пяти лет жизни. Однако известны случаи и долгосрочного выживания и нормального роста людей с данной аномалией развития [2]. Мы представляем случай выполнения операции абдоминальной гистерэктомии в условиях эпидуральной анестезии у женщины с аплазией левого легкого, сочетающейся с патологической деформацией позвоночника.

Клинический пример. Женщина 42 лет поступила в клинику с жалобами на участившиеся эпизоды обильных и продолжительных маточных кровотечений без эффекта от консервативной терапии. После обследования ей был поставлен диа-

Для корреспонденции:

Касаткин Антон Александрович, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии-реанимации БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ УР. E-mail: ant-kasatkin@yandex.ru For correspondence:

Anton A. Kasatkin, PhD., Head of Department Anesthesiology and Intensive Care Medicine Clinical Hospital № 9. E-mail: ant-kasatkin@yandex.ru

гноз: миома матки, эндометриоидная серозная киста правого яичника, частичное удвоение полости матки (аномалия развития матки), двусторонний хронический сальпингит, альгмено-рея. Рекомендовано оперативное лечение. При сборе анамнеза и изучении заключений медицинских исследований выявлена сопутствующая патология в виде аплазии правого легкого, викарной эмфиземы левого легкого, хронического обструктив-ного бронхита, левосформированного праворасположенного сердца, кифосколиотической деформации грудной клетки, сколиоза позвоночника (см. рисунок на вклейке), анемии 2-й степени. Физическое обследование женщины выявило наличие деформаций позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделе, а также потенциальные трудности для интубации трахеи (МаИатрай 3). Масса тела пациентки составила 35 кг, индекс массы тела - 13,7 кг/м2.

В связи с тем что на момент осмотра у женщины было выявлено обострение хронического обструктивного бронхита с резким снижением показателей функциональной активности легких, было рекомендовано провести операцию в период ремиссии после курса терапии бронхита с повторным проведением диагностических тестов. Результаты легочных тестов, полученные после проведения курса терапевтического лечения, показали улучшение показателей дыхания. Тем не менее их значения свидетельствовали о сохранении комбинированных вентиляционных нарушений (см. таблицу).

54

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-54-56

После предварительного изучения рентгенограмм позвоночника и результатов ультразвукового исследования пациентке предложена операция абдоминальной гистерэктомии в условиях эпидуральной анестезии. Пациентка была информирована о возможности проведения операции в условиях общей анестезии и ИВЛ в случае возникновения опасных нарушений вентиляции или неэффективности эпидуральной анестезии. После получения согласия пациентка переведена в операционный зал. Предварительно в операционной был приготовлен комплект для трудной интубации, респиратор, дефибриллятор, лекарственные средства для оказания экстренной медицинской помощи. Пациентке с помощью лицевой маски была обеспечена подача кислорода со скоростью 4 л/мин. После этого показатель сатурации увеличился с 92% (при дыхании воздухом) до 96%.

Из-за нестандартной ситуации для осуществления пункции и катетеризации эпидурального пространства применена ультразвуковая навигация. Для проведения катетеризации эпидурального пространства пациентка была помещена в положение сидя, поясничный отдел позвоночника сканировали с помощью аппарата Alpinion E-CUBE 9 (Южная Корея) линейным датчиком 2-5 МГц. Установив ультразвуковой датчик продольно парасагиттальной плоскости, определили наибольшее межпозвоночное пространство между L и L позвонками. После этого установили оптимальное направление движения пункционной иглы. Для этого, установив датчик между остистыми отростками L и L позвонков поперечно сагиттальной плоскости, измерили расстояние от поверхности кожи до желтой связки. Оказалось, что кратчайшее расстояние до эпидурального пространства от предполагаемого места вкола по средней линии на уровне L-L составляет 32 мм при движении иглы слева направо под углом 15o к сагиттальной плоскости и 80o по отношению к фронтальной плоскости. Анестезию места пункции осуществили с помощью введения 2 мл раствора 2% лидокаина гидрохлорида. Для пункции использовали иглу Tuohy 18G. Пункция эпиду-рального пространства по заданным ориентирам и последующая его катетеризация были осуществлены без трудностей. Результат тест-дозы с эпидуральным введением 4 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида был отрицательным через 5 мин после введения. Затем в эпидуральный катетер ввели раствор ропивакаина гидрохлорида 7,5 мг/мл в объеме 10 мл. Эффективная анестезия была достигнута через 17 мин. Для интраоперационной седации пациентки использовали внутривенное введение реланиума. Седация (RASS-1, Ричмонд-ская шкала оценки возбужения-седации) позволила исключить тревогу и сохранила у пациентки целенаправленную реакцию на голосовые команды и тактильную стимуляцию. Во время операции осуществляли мониторинг витальных функций: электрокардиограмма во 2-м отведении, пульсок-симетрия, неинвазивное АД. Положение Тренделленбурга не применялось. Спонтанная вентиляция пациентки поддерживала значение SpO на уровне 92-96% в течение всей операции. АД было стабильным и не требовало применения адре-номиметических средств. Операция длилась 95 мин, объем кровопотери составил менее 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана из клиники в срок в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение. Пороки развития скелета и внутренних органов человека представляют определенные ограничения и трудности в выборе методов анестезии. Аплазия легкого в сочетании с деформацией позвоночника и аномалиями развития внутренних органов является редкой патологией. В связи с этим каждый случай требует тщательного подхода к оценке безопасности и эффективности различных методов анестезии, а также четкого прогнозирования вероятных анестезиологических осложнений. Известно, что аплазия легкого часто сочетается с хроническим бронхитом, аномалиями развития сердечно-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и скелета [3]. В нашем случае у женщины, помимо аплазии правого легкого, выявлены эмфизема левого легкого, левосформированное праворасполо-женное сердце, кифосколиотическая деформация грудной

Показатели спирометрии пациентки до и после лечения

Показатели спирометрии До лечения После лечения

абсолютный результат процент от должного абсолютный результат процент от должного

FeVj, л 0,5 21 0,8 32,7

FVC, л 0,9 35 1,4 48,2

Примечание. Fev1 - объем форсированного выдоха за 1 с, FVC - форсированная жизненная емкость легких.

клетки, сколиоз позвоночника, частичное удвоение полости матки, хронический обструктивный бронхит. Проведение операции в условиях общей анестезии и ИВЛ в данном случае может сопровождаться трудной интубацией, привести к развитию таких осложнений, как инфицирование дыхательных путей, обструкция, повреждение эмфизематозного легкого, регургитация, развитие тяжелой гипоксии. Тем не менее известны случаи благополучного исхода операций, проводимых пациентам с аплазией легкого в условиях ИВЛ и общей анестезии [4]. При этом сами исследователи рекомендуют осторожно относиться к рутинному использованию ИВЛ и общей анестезии у пациентов с аплазией легкого в связи с риском развития известных осложнений.

В связи с этим для проведения операции данной пациентке нами была выбрана эпидуральная анестезия. В настоящее время регионарные методы анестезии, в том числе и эпи-дуральная анестезия, признанно считаются более безопасными для пациентов с патологией органов дыхания [5, 6]. В условиях регионарной анестезии пациент способен регулировать спонтанную вентиляцию, не допуская развития значимой гипоксии и гиперкапнии. Однако патологическая деформация позвоночника пациента может создать определенные трудности при пункции и катетеризации эпиду-рального пространства. В этом случае дополнительно к рентгенологическим данным результаты ультразвукового сканирования в области пункции могут быть полезны и дать необходимую информацию для повышения безопасности последующей анестезии. Накопленный сегодня опыт клинического применения ультразвука в анестезиологии и реаниматологии убедительно показал его преимущества в выявлении не только особенностей анатомических образований, но и внутритканевого продвижения медицинских инструментов и распространения лекарственных инфильтратов у конкретного человека [7-9]. Проведенное нами предварительное ультразвуковое исследование позволило выявить у пациентки индивидуальные особенности расположения эпидураль-ного пространства и определить направление продвижения иглы для его пункции и последующей катетеризации. Легкая седация (RASS-1) позволила устранить у пациентки чувство тревоги и сохранить адекватную спонтанную вентиляцию легких. Наш случай проведения эпидуральной анестезии у пациентки с аплазией легкого и деформацией скелета не первый в мире. Известен случай проведения операции кесарева сечения у женщины с данной патологией [10]. Авторы публикации указали на необходимость индивидуального подхода к проведению анестезии у пациентов высокого риска и всесторонне учитывать состояние их здоровья при выборе метода анестезии.

Наш собственный пример успешного применения эпиду-ральной анестезии для проведения гинекологической операции пациентке с аплазией легкого и деформацией позвоночника продемонстрировал не только преимущество индивидуального подхода в выборе метода анестезии, но и показал возможность успешного выполнения медицинских манипуляций под ультразвуковым контролем в нестандартной ситуации. Сопровождение инвазивных медицинских манипуляций, проводимых пациентам высокого анестезиологического риска, ультразвуковой навигацией, повышает их точность, безопасность и эффективность.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-54-56

55

H H T E PA T y PA / REFERENCES

1. Mardini M.K., Nyhan W.L. Agenesis of the lung, report of four patients with unusual anomalies. Chest. 1985; 87: 522-7.

2. Wang H., Shen H., Luo F. An adult case of isolated unilateral pulmonary agenesis under general anesthesia. Chin. Med. J. (Engl.). 2014; 127 (4): 789-90.

3. Chawla R.K., Madan A., Chawla A., Arora H.N., Chawla K. Pulmonary Agenesis. Indian J. Chest Dis. Allied Sci. 2015; 57 (4): 251-3.

4. Yu Y., Zhu C., Qian X., Gao Y., Zhang Z. Adult patient with pulmonary agenesis: focusing on one-lung ventilation during general anesthesia. J. Thorac. Dis. 2016; 8 (1): E124-9.

5. Van Zundert A.A., Stultiens G., Yakimowicz J.J., van den Borne B.E., van der Ham W.G., Wildsmith J.A. Segmental spinal anaesthesia for cholecystectomy in a patient with severe lung disease. Br. J. Anaesth. 2006; 96: 464-6.

6. Amini N., Kim Y., Hyder O., Spolverato G., Wu C.L., Page A.J. et al. A nationwide analysis of the use and outcomes of perioperative epidural analgesia in patients undergoing hepatic and pancreatic surgery. Am. J. Surg. 2015; 210 (3): 483-91.

7. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R. Method for internal jugular catheterization. Russian Federation patent RU 2573337; 2016.

8. Stawicki S., Braslow B.M., Panebianco N.L., Kirkpatrick J.N., Gracias V.H., Hayden G.E. et al. Intensivist use of hand-carried ultrasonogra-phy to measure IVC collapsibility in estimating intravascular volume status: correlations with CVP. J. Am. Coll. Surg. 2009; 209 (1): 55-61.

9. Urakov A.L., Kasatkin A.A., Nigmatullina A.R. The dynamics of changing internal jugular veins diameter based on increasing head elevation angle. Indian J. Crit. Care Med. 2015; 19: 610-2.

10. Luo L., Ni J., Wu L., Luo D. Ultrasound-guided epidural anesthesia for a parturient with severe malformations of the skeletal system undergoing cesarean delivery: a case report. Local Reg. Anesth. 2015; 8: 7-10.

Поступила 05.08.2016 Принята в печать 10.12.2016

УДК 617-089.5:618.5-06:616.633.963.42-039.31

Упрямова Е.Ю.1, Головин А.А.1, Шифман Е.М.2

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ПАЦИЕНТОК С КОМПЛЕМЕНТ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИЕЙ

'ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства

и гинекологии, 101000, Москва, Россия; 2ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва, Россия

Цель - рассмотреть особенности клинической картины и анестезиологической тактики при родоразрешении пациентки с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ).

Материал. Проанализированы анамнез, данные клинического, лабораторного и инструментального обследования, особенности анестезии при родоразрешении пациентки с комплемент-ассоциированной патологией. Результаты. В МОНИИАГ в 2015 г. была успешно родоразрешена пациентка с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. В нашем клиническом наблюдении беременность и присоединение преэклампсии послужили триггерным фактором к активации системы комплемента и манифестации ПНГ. Клинический дебют ПНГ реализовался признаками внутрисосудистого гемолиза и острым почечным повреждением, что значительно затруднило дифференциальную диагностику между рецидивом экстрагенитальной патологии и преэклампсией и ее осложнениями. Особую сложность представляла поздняя диагностика ПНГ у беременной и проведение анестезии при операции кесарева сечения. В качестве предоперационной подготовки проводилась трансфузия тромбоконцентрата. Пациентка родоразрешена в условиях общей анестезии с миоплегией и ИВЛ. Интраопе-рационный период осложнился кровотечением, что потребовало дополнительных плазмо- и гемотрансфузи-ей в объеме 900 и 270 мл соответственно и однократного введения эптаког альфа (активированного) в дозе 4,8 мг (90 мг/кг). Дополнительно проводилась коррекция метаболического ацидоза и профилактика наведенной гипотермии.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение продемонстрировало необходимость и важность ранней диагностики ПНГ у беременных, которые относятся к наиболее тяжелому контингенту беременных, угрожаемых по развитию акушерских и анестезиологических осложнений, что требует постоянного контроля клинических и лабораторных показателей их состояния, совместного наблюдения гематолога, акушера-гинеколога и анестезиолога и родоразрешения в стационарах IIIуровня.

Ключевые слова: пароксизмальная ночная гемоглобинурия; беременность; родоразрешение; анестезия; кесарево сечение; преэклампсия; HELLP-синдром.

Для цитирования: Упрямова Е.Ю., Головин А.А., Шифман Е.М. Анестезиологическая тактика при родоразрешении пациенток с комплемент-ассоциированной патологией. Клиническое наблюдение беременной с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 56-60. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-56-60

Upryamova E.Yu.1, Golovin A.A.1, Shifman E.M2 ANESTHETIC MANAGEMENT OF DELIVERY IN PATIENTS WITH COMPLEMENT-ASSOCIATED DISORDERS. CLINICAL OBSERVATION OF A PREGNANT WOMAN WITH PAROXYSMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, 101000, Moscow, Russian Federation; Moscow Regional Research and Clinical Institute, 129110, Moscow, Russian Federation

There was a case in MRRIOG (Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology) in 2015 when pregnant patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria(PNH) has successfully passed through a delivery process. This paper analyzes the medical history, clinical, laboratory and instrumental examination, particularly anesthesia tactics for the patients with complement-associated diseases during delivery. The presented clinical case demonstrates the need for and the importance of early diagnosis of PNH in pregnant women. Of course, women with PNH are one of the most

56

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-56-60