CC BY
49
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617.089.5-618.3-06:616.711-007.54/.55]089.888.61
Ситкин С.И.1, Роненсон А.М.1, 2, Савельева Ю.В.2, Гребенщикова Л.Ю.2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМ КИФОСКОЛИОЗОМ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
ФГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, Тверь; 2ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной, Тверь
Беременные с кифосколиозом представляют проблему для анестезиолога и акушера при выполнении кесарева сечения. Кифосколиоз приводит к значительному снижению жизненной емкости легких, дыхательного объема, форсированного выдоха за 1-ю секунду. Пациентки имеют повышенное легочное сосудистое сопротивление и легочную гипертензию с правожелудочковой недостаточностью. Использование нейроаксиальной анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом является спорным. Считается, что кифосколиоз является противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. В этой статье мы описываем 2 случая использования эпидуральной анестезии и 7 случаев спинальных анестезий при операции кесарево сечения у беременных с тяжелым кифосколиозом.
Ключевые слова: кесарево сечение; кифосколиоз; эпидуральная анестезия; спинальная анестезия.
Для цитирования: Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Использование нейроаксиальной анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом при операции кесарево сечение. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 136-138. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138
Sitkin S.I.1, Ronenson A.M.12, Savel'eva Yu.V.2, Grebenschikova L.Yu.2. THE USE OF NEUROAXIAL ANESTHESIA IN PREGNANT WOMEN WITH SEVERE KYPHOSCOLIOSIS
BY CESAREAN SECTION
1Tver State Medical University, 170100, Tver, Russian Federation; 2Regional clinical perinatal center n.after E.M. Bakunina, 170036, Tver, Russian Federation Pregnant with kyphoscoliosis is a challenge for the anesthesiologist and obstetrician for a caesarean section. Kyphoscoliosis results to a significant reduction in lung capacity, tidal volume, forced expiratory volume in 1 second. Patients have an increased pulmonary vascular resistance and pulmonary hypertension with right ventricular failure. The use of neuraxial anesthesia in pregnant women with severe kyphoscoliosis is controversial. It is believed that kyphoscoliosis is a contraindication to neuraxial anesthesia. In this article, we describe nine cases of successful use of neuraxial anesthesia (2 - epidural, 7 - spinal anesthesia) during cesarean section in pregnant women with severe kyphoscoliosis. Keywords: Cesarean section; kyphoscoliosis; epidural anesthesia; spinal anesthesia.
For citation: Sitkin S.I., Ronenson A.M., Savel'eva Yu.V, Grebenschikova L.Yu. The use of neuroaxial anesthesia in pregnant women with
severe kyphoscoliosis by Cesarean section. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology).
2017; 62(2): 136-138. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 15.08.16
Accepted 07.12.16
Кифосколиоз - это сочетание искривления позвоночника в правую или левую стороны с усилением естественного кифоза в грудном отделе. Примерно 1% населения планеты страдает кифосколиозом, при этом в 90% случаев это заболевание не требует какого-либо лечения. И только у 10% лиц, страдающих данной патологией, имеется тяжелая форма кифосколиоза. В среднем доля тяжелого кифосколиоза в общей популяции составляет 0,3%, при этом частота встречаемости у женского населения в 3 раза больше, чем у мужского. Со временем заболевание приводит к рестриктивной патологии легких с развитием гипоксемии, что сопровождается гипертрофией и перегрузкой правых отделов сердца. При отсутствии лечения тяжелый идиопатический кифо-сколиоз приводит к летальному исходу примерно к пятидесяти годам, в результате нарастания легочной гипертензии и дыхательной недостаточности [14]. Проблемы кифосколиоза у беременных в научной литературе освящены очень скупо. Вероятно, здесь играет роль относительная редкость как самого заболевания позвоночника, так и случаев беремен-
Для корреспонденции:
Ситкин Сергей Иванович, д-р. мед. наук, доцент, зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, главный анестезиолог-реаниматолог Тверской области. E-mail: sergei_sitkin@mail.ru For correspondence:
Sergey I. Sitkin, Doctor of Medical Science, docent, the head of anesthesiology, reanimatology and intensive care department of Tver State Medical University, the chief anesthesiologist-resuscitator of the Tver region. E-mail: sergei_sitkin@mail.ru
ности с данной патологией. Все публикации, касающиеся кифосколиоза у беременных, проходят в научных журналах как статьи «случай из практики». С подавляющим перевесом по публикациям на данную тему лидируют индийские клиницисты. Разные авторы указывают разную частоту встречаемости тяжелого кифосколиоза у беременных, начиная от 1 случая на 1471 беременность и заканчивая до 1 случая на 12 тыс. беременностей [7, 12].
В последние 3 десятилетия в акушерстве отмечается неуклонный рост числа операций кесарево сечения. Так, если в 1965 г. в США данный вид родоразрешения составлял 4,5%, то в 2006 г. - уже 31,1%. В настоящее время операция кесарева сечения является наиболее распространенной хирургической процедурой, проводимой в США [17]. Немаловажную роль в этом сыграло использование наиболее безопасных видов обезболивания, таких как спинальная и эпидуральная анестезии. Нейроаксиальная анестезия (спинальная, спинально-эпидуральная и эпидуральная) в настоящее время, считается анестезией выбора при операции кесарева сечения [3]. Частота ее использования в акушерстве достигает 70-95%. Преимущества спинальной анестезии хорошо известны - это хорошая анальгезия, техническая простота, экономичность и самое главное достоверно большая безопасность для матери и плода.
К относительным противопоказаниям к проведению спинальной анестезии среди прочих причин ряд авторов относят значительную деформацию позвоночника [2] и пред-
136
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138 Оригинальная статья
шествующие операции на позвоночнике [1]. Некоторые анестезиологи [8] приходят к выводу, что более безопасной следует считать эпидуральную анестезию, основываясь на личном опыте у 18 беременных с кифосколиозом, имеющих в анамнезе операции на позвоночнике.
Интересно, что более 100 лет назад Collins, имеющий опыт более 2 тыс. спинальных анестезий, одним из первых сформулировавший показания и противопоказания к данной технике обезболивания, не относил деформации и травмы позвоночника к противопоказанию для спинальной анестезии [4].
Выбор оптимального вида анестезии при кесаревом сечении у беременных с тяжелым кифосколиозом остается предметом дискуссий. Российский научный электронный портал «e-library» при запросе «регионарная анестезия при кифосколиозе» выдает цифру 0. Такая же цифра будет на экране монитора при вводе «кесарево сечение при кифоско-лиозе». На сентябрь месяц 2016 г. всемирная научная сеть «PubMed» при запросе слов «кесарево сечение, кифосколи-оз (cesarean section, kyphoscoliosis)» выдает 29 статей, причем за последние 5 лет вышло всего лишь 5 публикаций, а при запросе слов «кесарево сечение, сколиоз (cesarean section scoliosis)» выдает 79 статей, за последние 5 лет - 18 статей. Это еще раз подчеркивает, что беременные с такой патологией представляют группу редких пациентов, и проблема проведения анестезиологического пособия остается до конца не решенной.
В нашем центре мы имеем небольшой, но успешный опыт применения различных видов нейроаксиальной анестезии у беременных с кифосколиозом (2 случая использования эпидуральной анестезии и 7 случаев спинальной). Данная группа пациенток требует повышенного внимания акушерской службы и, конечно, анестезиологической бригады. Каждая пациентка должна быть осмотрена анестезиологом с момента ее поступления в медицинское учреждение, должен быть разработан индивидуальный план ведения анестезиологического пособия с рассмотрением альтернативных видов анестезии и соответственно подготовки к ним.
Клинический случай № 1
Беременная 32 лет поступила в Областной клинический перинатальный центр г. Твери с диагнозом: беременность 38 нед, рубец на матке; кососмещенный таз с укорочением правой нижней конечности; S-образный кифосколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника III степени (рис. 1 на вклейке). Варикозная болезнь. В анамнезе в 1980 и 1991 гг. операции по коррекции позвоночника с использованием металлоконструкции в условиях общей анестезии, в 2002 г. - операция по поводу внематочной беременности, в 2003 г. - кесарево сечение с ранением мочевого пузыря.
Рост беременной составил 145 см, масса тела 64,4 кг, внутри-брюшное давление 16,9 мм рт. ст. Беременная была госпитализирована за 7 дней до предполагаемого родоразрешения. По данным эхокардиографии, фракция выброса составила 56%, жизненная емкость легких - 1800 мл. Перед операцией выполнено компрессионное бинтование нижних конечностей, предварительная ин-фузия 250 мл раствора пентакрахмала. В качестве премедикации использовали 4 мг дексаметазона. Эпидуральное пространство было катетеризировано на уровне LIII-IV, в наиболее технически удобном месте с первой попытки. Катетер 20G заведен на 3 см в краниальном направлении. После тест-дозы 3 мл 2% лидокаина в эпидуральное пространство введено в течение 15 мин, 12 мл 0,75% раствора наропина. Спустя 20 мин уровень сенсорного блока достиг уровня Thw Через 3 мин от начала операции извлечен живой доношенный мальчик массой тела 2880 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Интраоперационная гемодинамика: АД 110/75-120/80 мм рт. ст., ЧСС 70-80 в минуту. Сатурация на фоне ингаляции кислорода (2 л/мин) 98%. Интраоперационный объем инфузии составил 800 мл 0,9% раствора NaCl. Диурез за время операции (45 мин) 350 мл. В послеоперационном периоде родильница находилась сутки в отделении анестезиологии-реанимации. Проводилась продленная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором наропина (4-6 мл/ч). Послеродовый период протекал без осложнений. Женщина была выписана домой на 6-е сутки.
Клинический случай № 2
Беременная 40 лет поступила в областной перинатальный центр г. Твери с диагнозом: беременность 30-31 нед; недостаточный рост плода; фетоплацентарная недостаточность 1В; анемия 3-й степени; олигофрения; кифосколиоз грудного отдела позвоночника II ст.; ДЦП с двигательными экстрапирамидными расстройствами (постоянные гиперкинетические движения конечностей) (рис. 2, 3 на вклейке) и речевыми нарушениями (моторная афазия); ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рост составил 150 см, масса тела 36 кг, внутрибрюшное давление - 13,9 мм рт. ст.
Беременная была госпитализирована в плановом порядке за 3 нед до предполагаемого оперативного родоразрешения. По данным эхокардиографии фракция выброса составила 58%, жизненная емкость - 1600 мл.
Перед операцией выполнено компрессионное бинтование нижних конечностей. Проведена предварительная инфузия 250 мл раствора пентакрахмала. В качестве премедикации использовался 4 мг дексаметазона. Эпидуральное пространство было катетеризировано на уровне Ц с первой попытки. Катетер 20G заведен на 3 см в краниальном направлении. После тест-дозы 3 мл 2% лидокаина в эпидуральное пространство дробно введено 9 мл 0,75% раствора наропина. Спустя 20 мин уровень сенсорного блока достиг На 2-й минуте от начала операции извлечен
живой недоношенный мальчик массой тела 1330 г, рост 39 см, с оценкой по Апгар 5-6 баллов. Интраоперационная гемодинамика: АД 100/65-115/70 мм рт. ст., ЧСС 80-90 в минуту. Сатурация, на фоне ингаляции кислорода (2 л/мин) 98%. Интраоперационный объем инфузии составил 600 мл 0,9% раствора ЫаС1. Диурез за время операции (35 мин) составил 250 мл.
В послеоперационном периоде родильница находилась сутки в отделении анестезиологии-реанимации. Проводилась продленная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором наропина (4-6 мл/ч). Послеродовый период протекал без осложнений. Женщина была выписана домой на 8-е сутки.
Клинический случай № 3
Беременная 32 лет поступила в Областной клинический перинатальный центр г. Твери с диагнозом: беременность 38-39 нед, рубец на матке. Состояние после операции по исправлению сколиоза грудопоясничного отдела позвоночника металлоконструкцией (6.11.01) (рис. 4 на вклейке). В 2010 г. произведено кесарево сечение в условиях общей анестезии (эндотрахеальный наркоз).
Рост беременной составил 165 см, масса тела 71,5 кг, внутри-брюшное давление 17, мм рт. ст. Беременная была госпитализирована за 4 дня до предполагаемого родоразрешения. Через 2 дня после госпитализации появились боли внизу живота схваткообразного характера. По срочным показаниям решено провести кесарево сечение. Перед операцией выполнено компрессионное бинтование нижних конечностей. Выполнена спинальная анестезия в положение сидя, под м/а (лидокаин 40 мг), на уровне Цп-Ьш, параме-диальным доступом, иглой 25G типа Sprotter, пунктировано суба-рахноидальное пространство, получен ликвор, введен бупивокаин Спинал Хэви 10 мг. Спустя 15 мин уровень сенсорного блока достиг уровня Через 3 мин от начала операции извлечен живой доношенный мальчик массой тела 3670 г, рост 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Интраоперационная гемодинамика: АД 100/65-120/80 мм рт. ст., ЧСС 70-95 в минуту. Интраоперационный объем инфузии составил 600 мл 0,9% раствора ЫаС1. Диурез за время операции (45 мин) 250 мл. В послеоперационном периоде родильница находилась сутки в отделении анестезиологии-реанимации. Послеродовый период протекал без осложнений. Женщина была выписана домой на 5-е сутки.
В нашей практике на протяжении последних 5 лет встречались беременные с различными формами тяжести кифосколиозов (рис. 5, 6 на вклейке) и различным видами оперативных коррекций патологии позвоночника (рис. 7 на вклейке). Всем была успешно выполнена спинальная анестезия без осложнений как со стороны матери в виде неадекватной анестезии (низкий спинальный блок) или высокого спинального блока, так и плода.
Обсуждение. Таким образом, при выборе метода анестезии у больных с тяжелым кифосколиозом необходимо учитывать большой спектр данных, включающих оценку нарушений функции дыхания, жизненной емкости легких, легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертен-зии, технические возможности выполнения общей или ней-роаксиальной анестезии [10].
137
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138 Original article
К минусам использования общей анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом [6, 9, 18] можно отнести следующее: сложности при интубации трахеи и проведения ИВЛ; более высокий риск возникновения регургитации и аспирации; возможность развития правожелудочковой недостаточности при проведении ИВЛ на фоне легочной гипертензии; проблемы в послеоперационном обезболивании; возможность продленной вентиляции легких вследствие депрессии дыхания после окончания операции.
Во втором клиническом случае главная проблема заключалась не столько в деформации позвоночника, который захватывал больше грудной отдел, сколько в развернутой картине ДЦП с гиперкинетическими движениями конечностей, олигофрении с отсутствием полноценного контакта с пациенткой вследствие моторной афазии. Данная клиническая ситуация считается относительным противопоказанием к нейроаксиальным методам анестезии. В нашем случае согласованная работа двух анестезиологов с элементами «физического удерживания» пациентки во время пункции и катетеризации эпидурального пространства позволила справиться с этой проблемой.
Некоторые авторы [5, 15], рекомендуя использование спинальной анестезии при кесаревом сечении у женщин с тяжелым кифосколиозом, отмечают необходимость учитывать ряд важных моментов: при тяжелом кифосколиозе уменьшен объем цереброспинальной жидкости в субарах-ноидальном пространстве, что может привести к высокому спинальному блоку со всеми вытекающими последствиями [1]; существуют рекомендации использовать у данных пациентов более низких доз местного анестетика; в связи с искривлением позвоночника гипербарические растворы анестетика могут накапливаться в искривленных частях, что приводит к недостаточному уровню блока.
Использование эпидуральной анестезии, несмотря на технические сложности ее выполнения, позволяет избежать вышеизложенных проблем [16]. Наш опыт показывает, что проведение спинальной анестезии после ортопедических операций по коррекции позвоночника и наличии металлоконструкции на нем, особенно по срединной поверхности, безопасно, но имеет ряд особенностей: необходимо иметь снимки установленной металлоконструкции, чтобы определить оптимальный уровень пункции при спинальной анестезии; спинальная анестезия при установленной конструкции по срединной линии требует проведения спинальной анестезии парамедиальным доступом; необходимо использование только гипербарического бупивокаина; необходим постоянный контроль уровня сенсорного блока для профилактики высокого или низкого спинального блока.
Проведение спинальной анестезии у беременных с ки-фосколиозом и другими патологиями позвоночника представляет собой безопасный метод нейроаксиальной анестезии, однако требующей необходимых знаний и умений. Требуются дальнейшие исследования по проведению ней-роаксиальной анестезии у данной категории беременных.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-18 см. REFERENCES)
1. Морган-мл. Дж.Эдв., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. М.: БИНОМ; 2004; кн. 1.
2. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтенлТек; 2005.
REFERENCES
1. Morgan-ml. Dzh.Edv., Mikhail M.S. [Klinicheskaya anestezi-ologiya]: Transl. from Engl. Moscow: BINOM; 2004; book 1. (in Russian)
2. Shifman E.M., Filippovich G.V. [Spinnomozgovaya anesteziya v akusherstve]. Petrozavodsk: IntenlTek; 2005. (in Russian)
3. Afolabi B.B., Lesi F.F. Regional versus general anaesthesia for cae-sarean section. Cochrane data base of systematic reviews. 2012. Available at: http://summaries.cochrane.org/CD004350/regional-versus-general-anaesthesia-for-caesarean-section.
4. Collins A.W. Indications and contraindications for the use of spinal anesthesia. Cal. St. J. Med. 1910; 8 (10): 329-30.
5. Bansal N., Gupta S. Anaesthetic management of a parturient with severe kyphoscoliosis. Kathmandu Univ. Med. J. 2008; 6 (23): 379-82.
6. Baydur A., Milic Emili J. Respiratory mechanics in kyphoscoliosis. Monaldi Chest Dis. 1993; 48 (1): 69-79.
7. Chopra S., Adhikari K., Agarwal N., Suri V., Sikka P. Kyphoscoliosis complicating pregnancy: maternal and neonatal outcome. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 284 (2); 295-7.
8. Daley M.D, Morningstar B.A, Rolbin S.H. Epidural anesthesia for obstetrics after spinal surgery. Reg. Anesth. Pain Med. 1990; 15 (6): 280-4.
9. Gupta S., Singaria G. Kyphoscoliosis and pregnancy. Indian J. Anaesth. 2004; 48 (3): 215-20.
10. Harshad C. Dongare, Khalidl. Khatib, Ajit S. Baviskar. Principles of anesthetic management in patients with congenital kyphoscoliosis undergoing laparotomy. Indian J. Appl. Res. 2013; 3 (9): 444-6.
11. Hilton G., Mihm F., Butwick. Anesthetic management of a parturient with VACTERL association undergoing Cesarean delivery. A. Can. J. Anaesth. 2013; 60 (6): 570-6.
12. Jones D.H.M.A., Cantab M.B. Kyphoscoliosis complicating pregnancy. Lancet. 1964; 283 (7332): 517-20.
13. Kopenhager T. A review of 50 pregnant patients with kyphoscoliosis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1977; 84 (8): 585-7.
14. Kulkarni A.H., Ambareesha M. Scoliosis and anesthetic considerations. Indian J. Anaesth. 2007; 51: 486-95.
15. Ozyurt G., Basagan-Mogol E., Bilgin H., Tokat O. Spinal anesthesia in a patient with severe thoracolumbar kyphoscoliosis. Tohoku J. Exp. Med. 2005; 207 (3): 239-42.
16. Pan P.H., Moore C.H. Doxorubicin-induced cardiomyopathy: Three case reports of anesthetic management for caesarean and vaginal delivery in two kyphoscoliotic patients. Anesthesiology. 2002; 97: 513-5.
17. Ranasinghe J.S., Birnbach D. Current status of obstetric anaesthesia: improving satisfaction and safety. Indian J. Anaesth. 2009; 53 (5): 608-17.
18. Stoelting R.K., Dierdorf S.F. Anesthesia and Coexisting Diseases. 3rd Ed. New York: Churchill, Livingston; 1993: 452-3.
Поступила 15.08.16 Принята к печати 07.12.16
138
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138 Оригинальная статья
