CC BY
39
tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva RAMN. 2014; 15 (5): 25-9. (in Russian)
15. Lopes A.A., Barst R.J., Haworth S.G., Rabinovitch M. et al. Repair of congenital heart disease with associated pulmonary hypertension in children: what are the minimal investigative procedures? Pulm. Circ. 2014; 4 (2): 330-41.
16. Jensen H.A., Brown K.L., Pagel C., Barron D.J. et al. Mortality as a measure of quality of care in infants with congenital cardiovascular malformations following surgery. Br. Med. Bul. 2014; 111: 5-15. doi: 10.1093/bmb/ldu014
17. Luce W.A., Joshi M.S., Hoffman T.M., Feltes T.F. Immune mechanisms in pediatric cardiovascular disease. BLUKO 87 - Watson May 12. 2007: 6-16.
18. Talwar S., Agarwala S., Mittal C.M., Choudhary S.K. Pleural effusions in children undergoing cardiac surgery. Ann. Pediatr. Cardiol. 2010; 3 (1): 58-64.
19. Knilans T., Carboni M.P., Czosek R., Kante R.J. Arrhythmias in children and in patients with congenital heart disease. In: Fuster V., Walsh R.A., Harrington R.A. Hurst's the Heart. 13 Ed. McGraw-Hill Education / Medical; 13 edition (November 13, 2012): 1094-125.
20. Piffare R. Bleeding as a complication of cardiopulmonary bypass. In: Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery / Ed. R. Piffare. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc.; 2000: 1-9.
Поступила 22.09.16 Принята к печати 07.12.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 618.3-06:[616-056.257+616.381-008.331.1]:616.8-053.31
Маршалов Д.В.1, Салов И.А.1, Шифман Е.М.2, Петренко А.П.1
ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ РОЖЕНИЦ С ОЖИРЕНИЕМ НА НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС НОВОРОЖДЕННОГО
'ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, 410017, Саратов; 2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва
Введение. В литературе указывается на возможную связь перинатальной патологии и внутрибрюшного давления (ВБД) у беременных. Поскольку внутрибрюшная гипертензия является спутником ожирения, можно предположить казуальную связь высокой частоты перинатальных осложнений у тучных пациенток с уровнем ВБД. Методы. Проведено открытое проспективное рандомизированное исследование, включающее 408 пациенток: 135 с самопроизвольными родами, 273 с абдоминальным родоразрешением. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от индекса массы тела: контрольную - 117, с ожирением I степени - 158, со II - 84 и III степени - 49 пациенток. Роженицы были разделены на подгруппы в зависимости от метода обезболивания. Исследование ВБД осуществляли непрямым чреспузырным методом. Оценку нервно-психического статуса новорожденного проводили по шкале NACS.
Результаты. Частота и выраженность неврологических нарушений у новорожденных зависела от уровня ВБД и метода обезболивания родов. Корреляционный анализ зависимости степени асфиксии и неврологического статуса новорожденного от уровня ВБД показало наличие средней силы связи (r = -0,66; p < 0,001). В подгруппах с применением эпидуральной анальгезии в родах общий балл по шкале NACS был значимо выше (p < 0,001). При применении эпидуральной анестезии частота неврологических нарушений у новорожденных была достоверно ниже (р < 0,05) по сравнению с подгруппами с общей и спинальной анестезией.
Заключение. Уровень ВБД у рожениц с ожирением влияет на тяжесть асфиксии и неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде. При исходно высоком ВБД у рожениц эпидуральная анальгезия/ анестезия является методом выбора.
Ключевые слова: ожирение; внутрибрюшное давление; неврологический статус новорожденного.
Для цитирования Маршалов Д.В., Салов И.А., Шифман Е.М., Петренко А.П. Влияние внутрибрюшного давления рожениц с ожирением на неврологический статус новорожденного. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 123-2-128. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-123-128
Marshalov D.V.1, Salov I.A.1, Shifman E.M2, Petrenko A.P.1 THE INFLUENCE OF ABDOMINAL PRESSURE OF PREGNANT WOMEN WITH OBESITY ON THE NEUROLOGICAL STATUS OF A NEWBORN
department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University,
410017, Saratov, Russian Federation; 2Department of anesthesiology and critical care medicine, The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area "Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy", 129110, Moscow, Russian Federation.
Introduction. The literature points out a possible link between perinatal pathology and intra-abdominal pressure (IAP) ofpregnant women. As abdominal hypertension is the companion of obesity, we can assume a casual relation of high frequency of perinatal complications which obese patients with a level of IAP have.
Methods. An open prospective randomized study has been carried out. 408 patients were involved: 135 of those were patients with the spontaneous labor, 273 were patients with abdominal delivery. Patients, according to the BMI were
thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology. 2011; 114 (2): 271-82.
9. Tenling A., Joachimsson P.O., Tyden H., Hedenstierna G. Thoracic epidural analgesia as an adjunct to general anaesthesia for cardiac surgery. Effects on pulmonary mechanics. ActaAnaesthesiol. Scand. 2000; 44: 1071-6.
10. Visser W. A., Liem T.H., Brouwer R.M. High thoracic epidural anesthesia for coronary artery bypass graft surgery in a patient with severe obstructive lung disease. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2001; 15: 758-60.
11. Zhang S., Wu X., Guo H., Ma L. Thoracic epidural anesthesia improves outcomes in patients undergoing cardiac surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Med. Res. 2015; 20 (1): 25. Published online 2015 Mar 15.
12. Walker S.M., Yaksh T.L. Neuraxial analgesia in neonates and infants: a review of clinical and preclinical strategies for the development of safety and efficacy data. Anesth. Analg. 2012; 115 (3) 638-62. 10.1213/ ANE.0b013e31826253f2. Downloaded from UCL Discovery: http:// discovery.ucl.ac.uk/1380214
13. Morales D.L.S., Carberry K.E., Heinle J.S., McKenzie E.D. et al. Extu-bation in the operating room after fontan's procedure: Effect on practice and outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 576-82.
14. Diasamidze K.E., Kol'tsov Yu.A., Khinchagov D.Ya., Mumladze K.V., Rybka M.M. Results of use of high chest epiduralny anesthesia for patients with defect of a mezhpredserdny partition. Byulleten' Nauchnogo
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
123
divided into four groups: control - 117, with I degree of obesity - 158, with II - 84 and with III - 49 patients. Parturient women were divided into subgroups according to the method of anesthesia. IAP research was carried out using vesical indirect method. The assessment of mental status of the newborn was performed with the help of the NACS scale. Results. The frequency and the severity of neurological disorders of the newborns dependent on the level of IAP and the method of anesthesia in labor. The correlational analysis of the influence of the degree of asphyxia and neonatal neurologic status of the newborn on the IAP level has showed the presence of an average bond strength (r = -0,66; p < 0,001). In subgroups where epidural analgesia was inroduced during labor overall score on a scale NACS was significantly higher (p < 0,001). In applying an epidural incidence of neurological disorders of the newborns was significantly lower (p < 0,05) compared with subgroups with general or spinal anesthesia.
Conclusion: The level of IAP of women with obesity affects the severity of asphyxia and neurological status of the newborn in the early neonatal period. With IAP of parturient women being initially high epidural analgesia/anesthesia is the method of choice.
Keywords: obesity; intra-abdominal pressure; neurological status of the newborn.
For citation: Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. The influence of abdominal pressure of pregnant women with obesity
on the neurological status of a newborn. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anesthesiology and Reanimatology, Russian journal) 2017; 62(2):
123-128. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-123-128
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 18.09.16
Accepted 07.12.16
Введение. По данным литературы, беременные с ожирением подвергаются повышенному риску перинатальной заболеваемости и смертности по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [1-4].
В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет указывается на возможную связь осложненных исходов беременности, родов, перинатальной патологии и внутрибрюшного давления (ВБД) у беременных [5-9]. Поскольку внутрибрюшная гипертензия является постоянным спутником ожирения [10-13], логично предположить наличие казуальной связи высокой частоты перинатальных осложнений у пациенток с ожирением и уровнем ВБД.
Цель исследования - изучить влияние внутрибрюшного давления рожениц с ожирением на неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Материал и методы. Проведено открытое проспективное рандомизированное исследование, включающее 408 пациенток, родоразрешенных в родильном отделении ГУЗ Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я Гордеева с 01.08.11 по 01.01.13 г. Через естественные родовые пути были родоразрешены 135 пациенток и 273 путем операции кесарева сечения. На проведение исследования получено разрешение этического комитета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Обязательным условием являлось информированное согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии включения в исследование: доношенная одноплодная беременность; неосложненные самопроизвольные роды; планируемое ро-доразрешение путем операции кесарева сечения в условиях общей (ОА), спинальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА). Критерии исключения: наличие экстрагенитальной патологии в стадии суб-и декомпенсации; осложненное течение беременности и родов. В исследование не включались пациентки с преждевременными, индуцированными родами; оперированные по срочным и экстренным показаниям; с осложненным интраоперационным периодом.
Для корреспонденции:
Маршалов Дмитрий Васильевич, канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, 410017, Саратов. E-mail: [email protected] For correspondence:
Dmitriy V. Marshalov, Candidate of Medical Sciences, Lecturer at the Department of Obstetrics and Gynecology V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, 410017, Russian Federation, E-mail: [email protected] Information about authors:
Marshalov D.V., http://orcid.org/0000-0002-8774-0700; Salov I.A., http://orcid.org/0000-0002-1926-5418; Shifman E.M., http://orcid.org/0000-0002-6113-8498; Petrenko A.P., http://orcid.org/0000-0003-1035-8025.
Все пациентки в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), регистрируемого до 6 нед беременности, были разделены на 4 группы: контрольная (1-я) группа состояла из 117 пациенток, у которых исходный ИМТ находился в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2, 158 пациенток с ожирением I степени вошли во 2-ю группу; 3-ю группу - 84 пациентки с ожирением II степени; 4-ю группу - с ожирением III степени (49 женщин). Степень тяжести ожирения у пациенток определялась согласно критериям ВОЗ (1997).
Все пациентки, соответствовавшие критериям включения, методом "закрытых конвертов" случайным образом были разделены на подгруппы в зависимости от метода обезболивания. При самопроизвольных родах пациентки из каждой группы были разделены на равные подгруппы: в подгруппу 1 вошли пациентки, обезболивание которых осуществлялось с применением опиоидов, подгруппу 2 составили пациентки, у которых роды велись в условиях эпи-дуральной анальгезии. При абдоминальном родоразрешении были выделены 3 подгруппы: оперированные в условиях ОА, СА и ЭА.
Все подгруппы были сопоставимы по возрасту, массаросто-вым показателям, объему и времени выполненного оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотере и количественно-качественному составу инфузионной терапии. Во всех случаях использовался стандартный мониторинг с проведением неинва-зивного измерения АД, сатурации кислорода, уровня ВБД.
Исследование ВБД осуществляли непрямым методом при помощи закрытой системы для измерения внутрипузырного давления Unometr™ Abdo-PressureTM (Unomedical) по методу M.L. Cheatham [14]. В положении женщины лежа на спине проводили катетеризацию мочевого пузыря мочевым катетером Фолея, к которому подсоединяли коннектор Unometr™ Abdo-PressureTM, после чего через безыгольный порт Kombi KonTM в мочевой пузырь вводили 20 мл теплого, стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После того как система заполнялась раствором, переводили измерительную часть прибора в вертикальное положение. Устанавливали нулевое значение шкалы у симфиза и измеряли ВБД.
Степень асфиксии новорожденного оценивали по шкале Ап-гар. C целью исключения влияния на степень асфиксии новорожденного наркотической депрессии в анализ включались результаты, полученные только на 5-й минуте после рождения. Оценку нервно-психического статуса новорожденного ребенка оценивалось по шкале Neurologic and Adaptive Capacity Score (NACS) [15].
Исследование проводилось с включением результатов измерения ВБД непосредственно до родоразрешения (начало I периода родов до обезболивания), в I периоде родов во время схватки и перед оперативным родоразрешением.
При статистической обработке использовали пакет программ Statistica (StatSoft Inc., версия 10.0, США). Результаты описания количественных признаков, эмпирические распределения которых не показали статистически значимого отличия от нормального закона распределения, представлены в виде М±о, где М - выборочная средняя величина, о - выборочное стандартное отклонение; в том случае, когда отличие эмпирического распределения от нормального закона было статистически значимым - в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [Q1; Q3]), где Ме - медиана; Q1 - 1 (25%) квартиль; Q3 - 3 (75%) квартиль). Для выявления
124
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-123-128 Оригинальная статья
различии между группами по качественным признакам использовали критерий х2 с поправкой Йетса, в связи с малыми значениями сравниваемых частот. Связь между количественными показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмана (га). Уровень значимости для проверки статистических гипотез на достоверность различия был принят равным 0,05.
Результаты. Анализ исходов родов показал, что частота асфиксии новорожденных у пациенток с исходно нормальной массой тела составила 5,5%, при ожирении I степени -5,7%, при II - 14,3% и III степени - 16,7%. Достоверной межгрупповой разницы не выявлено.
Исследуя влияние уровня ВБД на развитие асфиксии у новорожденных пациенток с ожирением, первым этапом провели расчет средних значений ВБД у пациенток с асфиксией и без асфиксии новорожденного на различных этапах родов. Желание детализировать результаты исследования в зависимости от степени ожирения предопределило малое количество наблюдений асфиксии новорожденных в каждой подгруппе, что повлекло статистическую недостоверность различий (табл. 1).
Тем не менее данные таблицы можно признать показательными - абсолютные средние значения ВБД в подгруппах с осложненными исходами значительно превышали таковые при рождении детей без асфиксии. Достоверными различия среднего уровня ВБД оказались только во время схватки. Между подгруппами пациенток с I степенью ожирения различия средних значений ВБД были менее выражены (р = 0,027), но средний балл по шкале Апгар в подгруппах различался более чем в 2 раза (4,00±0,0 балла против 8,6±0,6 балла). У рожениц с ожирением II и III степени межподгрупповые различия ВБД были более статистически значимыми (р = 0,000), а разница по шкале Апгар сократилась (6,3±1,7 балла против 8,0±0,0 баллов и 6,5±0,7 балла против 8,0±0,0 балла в группах соответственно).
Как видно из табл. 2, неврологические нарушения у новорожденных были также сопряжены с более высокими значениями ВБД во время родов.
Средние значения ВБД у пациенток, новорожденные которых имели менее 35 баллов по шкале NACS, были достоверно выше по сравнению с показателями рожениц, дети которых имели удовлетворительный неврологический статус. Наиболее тяжелые и продолжительные неврологические нарушения были у пациенток, ВБД которых в родах превышало 27 мм рт. ст., независимо от исходного ИМТ. Межгрупповые различия средних значений ВБД были достоверны в основном у пациенток, новорожденные которых имели более 35 баллов по шкале NACS, при этом в период схваток статистическая разница ВБД в подгруппах значительно уменьшалась. При нарушениях неврологического статуса новорожденного средние значения ВБД между пациентками, разделенными по признаку ИМТ, были недостоверны. Средние значения ВБД у рожениц внутри одной группы, разделенных в зависимости от неврологического статуса новорожденного в течение 3 сут, оказались также недостоверными, кроме пациенток с III степенью ожирения (р = 0,037).
Следует отметить, что частота и выраженность неврологических нарушений у новорожденных зависела от метода обезболивания родов. В подгруппах с применением ЭА в родах общий балл по шкале NACS был значимо выше по сравнению с опио-идами: через 2 ч после родов он составил 36,4±2,0 против 33,0±6,1 (р = 0,000), через 24 ч - 37,3±1,5 против 34,6±5,9 (р = 0,000), через 72 ч - 37,8±1,1 против 36,0±5,4 (р = 0,008). Наибольшими различия были через сутки после родов.
Проведение корреляционного анализа зависимости степени асфиксии новорожденного от степе-
Средние значения ВБД у пациенток с асфиксией и без у новорожденного на различных этапах родов
Степень Группа Степень ожирения
асфиксии контроля I II III
Начало I периода родов
Без асфиксии
Умеренная
Тяжелая
n = 36, 17,6±3,4
n = 1, 23,0±0,0
n = 1, 24,0±0,0
n = 34, 20,8±1,7
n = 2, 23,0±0,0
n = 0,
n = 35, 22,1±1,5
n = 4, 24,0±0,0 *
n = 1, 26,0±0,0
n = 18, 23,6±1,1
n = 2, 23,0±1,4
n = 1, 25,0±0,0
I период родов/схватка
Без асфиксии n = 36, n = 34, n = 42, n = 18,
20,1±4,1 22,6±2,9 23,5±2,5 24,4±1,9
Умеренная n = 1, n = 2, n = 4, n = 2,
26,0±0,0 27,5±0,7* 24,0±0,0* 30,0±0,0*
Тяжелая n = 1, n = 0, n = 1, n = 1,
30,0±0,0 - 29,0±0,0 35,0±0,0
Примечание. п - количество пациенток в подгруппе -здесь и в табл. 2-5; * - достоверность различий по сравнению с группой без асфиксии.
ни ожирения, метода обезболивания родов и ВБД в родах показало наличие большей зависимости тяжести асфиксии от уровня ВБД (табл. 3). Коэффициент корреляции для исходного уровня ВБД соответствовал средней силы связи (г = -0,63, р < 0,001). Эта связь усилилась с показателями ВБД во время схватки, коэффициент корреляции при этом составил - 0,66 (р < 0,001). Сила связи степени асфиксии
Т а б л и ц а 2
Распределение средних значений ВБД у рожениц в зависимости от неврологического статуса новорожденного
Степень асфиксии Группа контроля Степень ожирения
I II III
Начало I периода родов
NACS > 35 баллов/2 ч n = 25, n = 20, n = 23, n = 7,
16,9±3,3 20,5±1,9** 21,7±1,3 **,л 23,0±0,8 **л#
NACS < 35 баллов/2 ч n = 13, n = 16, n = 17, n = 14,
19,8±3,7* 21,5±1,3 23 3±1 7*,**,л 23,9±1,2**,л
NACS > 35 баллов/24 ч n = 34, n = 30, n = 31, n = 14,
17,3±1,3 20,9±1,8** 22,1±1,4**,л 23,4±1,6**,л,#
NACS < 35 баллов/24 ч n = 4, n = 6, n = 9, n = 7,
22,8±1,6* 21,3±1,6 23,4±2,2* 23,9±0,9Л
NACS > 35 баллов/72 ч n = 36, n = 34, n = 37, n = 18,
17,6±3,5 20,8±1,7** 22,2±1,5**,л 23,4±1,2**,л#
NACS < 35 баллов/72 ч n = 2, n = 2, n = 3, n = 3,
23,5±0,7* 23,0±0,0 25,0±1,0* 24,3±1,2
I период родов/схватка
NACS > 35 баллов/2 ч
NACS < 35 баллов/2 ч
NACS > 35 баллов/24 ч
NACS < 35 баллов/24 ч
NACS > 35 баллов/72 ч
NACS < 35 баллов/72 ч
n = 25, 18,8±4,1
n = 13, 23,7±3,1*
n = 34, 19,9±4,1
n = 4, 26,3±2,9*
n = 36, 20,1±4,1
n = 2, 28,0±2,8*
n = 20, 21,4±2,5**
n = 16, 24,9±2,7*
n = 30, 22,2±2,8**
n = 6, 26,7±0,8
n = 34, 22,6±2,9**
n = 2, 27,5±0,7*
n = 23, 22,7±2,0**
n = 17, 25,8±2,7*
n = 31, 23,3±2,4**
n = 9, 26,7±2,7*
n = 37, 23,7±2,6**
n = 3, 28,0±1,0*
n = 7, 22,57±0,8**
n = 14, 26,9±3,1***
n = 14, 24,0±1,9**,Л
n = 7, 28,3±3,6*
n = 18, 24,8±2,6**,л
n = 3, 29,0±5,3*
Примечание. Здесь и в табл. 5:* - достоверность различий по сравнению с группой ЫАСБ > 35 баллов; ** - по сравнению с пациентками контрольной группы; Л и # - аналогично с пациентками с I и II степенями ожирения.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
125
Корреляционная матрица для факторов, влияющих на тяжесть асфиксии и неврологического статуса новорожденного в раннем неонатальном периоде
Variable 1 2 3 4 5 6 7 8
Степень ожирения 1,000 0,011 0,677 0,421 -0,516 -0,275 -0,356 -0,353
Метод анальгезии 0,011 1,000 0,009 -0,704 0,237 0,377 0,280 0,095
ВБД исход 0,677 0,009 1,000 0,570 -0,633 -0,495 -0,529 -0,517
ВБД в схватку 0,421 -0,704 0,570 1,000 -0,663 -0,628 -0,593 -0,402
Апгар, балл -0,516 0,237 -0,633 -0,663 1,000 0,684 0,699 0,589
NACS/2 ч -0,275 0,377 -0,495 -0,628 0,684 1,000 0,903 0,677
NACS/24 ч -0,356 0,280 -0,529 -0,593 0,699 0,903 1,000 0,766
NACS/72 ч -0,353 0,095 -0,517 -0,402 0,589 0,677 0,766 1,000
и метода обезболивания родов оказалась ниже средней. Корреляционный анализ также показал большую степень зависимости неврологического статуса новорожденного от уровня ВБД во время схватки по сравнению с влиянием других факторов (см. табл. 3).
Аналогичный анализ зависимости перинатальных осложнений от уровня ВБД проведен при оперативном родо-разрешении с учетом метода анестезии (табл. 4 и 5).
Данные табл. 4 показывают, что асфиксия у новорожденных при оперативном родоразрешении также зависела от исходного уровня ВБД, однако статистически значимыми были различия только в группах с использованием регионарных методов анестезии. Частота асфиксии новорожденного при ОА и СА была сопоставима, в то время как при ЭА достоверно ниже (р < 0,05).
Анализ табл. 5 дал схожие результаты зависимости асфиксии от ВБД в предоперационном периоде. Отмечались достоверные различия средних значений ВБД в подгруппах, разделенных по величине общего балла NACS, независимо от метода анестезии. При этом, как видно из табл. 5, при
Т а б л и ц а 4
Средние значения ВБД у пациенток с асфиксией и без у новорожденного перед оперативным родоразрешением с учетом метода анестезии
Степень Группа Степень ожирения
асфиксии контроля I II III
Общая анестезия
Без асфиксии n = 18, 17,4±2,6 n = 18, 19,7±1,6 n = 3, 22,0±1,7 n = 1, 22,0
Умеренная n = 5, 20,0±1,2* n = 5, 21,2±0,8 n = 8, 22,8±1,4 n = 4, 24,0±1,4
Тяжелая n = 0, n = 2, 23,0±0,0* n = 1, 26,0 n = 0,
Спинальная анестезия
Без асфиксии n = 27, 17,9±3,2 n = 54, 19,9±1,5 n = 5, 22,0±0,7 n = 3, 22,3±1,1
Умеренная n = 2, 22,5±0,7 n = 3, 23,3±0,6* n = 11, 23,4±0,5* n = 8, 23,5±1,1
Тяжелая n = 1, 23,0 n = 2, 24,0±0,0* n = 2, 24,5±0,7* n = 1, 25,0
Эпидуральная анестезия
Без асфиксии n = 26, 18,0±3,5 n = 35, 21,0±1,6 n = 10, 22,9±0,7 n = 8, 23,4±0,9
Умеренная n = 0, n = 2, 24,5±0,7* n = 4, 23,5±1,3 n = 3, 25,0±0,0*
Тяжелая n = 0, n = 1, 24,0 n = 0, n = 0,
Примечание. * - достоверность различий по сравнению с группой без асфиксии.
применении ЭА частота неврологических нарушений у новорожденных была достоверно ниже (р < 0,05), а средний уровень ВБД в группе пациенток без неврологического дефицита выше по сравнению с подгруппами с ОА и СА. Достоверными различия оказались исключительно между группами пациенток с ожирением.
Проведение анализа достоверности различий общего балла по шкале NACS в зависимости от метода обезболивания кесарева сечения в группах показало достоверно лучшие результаты при применении ЭА по сравнению с ОА только в группах женщин с исходно нормальной массой тела и невыраженным ожирением (рис. 1 и 2).
При выраженном ожирении, несмотря на визуальную разницу средних значений NACS, различия были недостоверны из-за малой выборки. Вместе с тем у пациенток с ожирением II степени достоверные различия средних баллов NACS отмечались только в подгруппах с использованием СА и ЭА. При СА они оказались достоверно ниже (р < 0,05). На рис. 1, 2 видно, что при выраженном ожирении неврологический статус новорожденных при СА был хуже и по сравнению с ОА, однако различия средних баллов по NACS оказались статистически недостоверны.
Обсуждение. Исследование показало зависимость частоты и тяжести асфиксии, неврологических нарушений у новорожденных от уровня ВБД непосредственно перед (г = -0,63, р < 0,001) и во время родоразрешения (г = -0,66, р < 0,001). Чем больше уровень ВБД, тем выше вероятность асфиксии и неврологических нарушений у новорожденного.
Влияние ВБД на перинатальные осложнения можно объяснить индуцированием хронической и острой (во время схватки) маточно-плацентарной ишемии вследствие компрессии материнской аорты и маточных артерий, приводящей к эффекту пониженного перфузионного давления матки [16]. Закон Darcy's, описывающий зависимость кровотока от радиуса сосуда, позволяет утверждать, что даже небольшое уменьшение диаметра кровеносного сосуда приведет к значительному росту сосудистого сопротивления и снижению кровотока [17]. В наших работах, опубликованных ранее, подтверждена связь уровня ВБД с нарушениями центральной гемодинамики [18] и маточно-фетоплацентар-ного кровотока у беременных с ожирением [19]. В эксперименте на животных были выявлены не только уменьшение притока крови к матке при росте ВБД, но и линейная зависимость внутриамниотического давления от ВБД, что также может способствовать редуцированию пуповинного кровотока во время схватки [7, 8].
Наиболее тяжелыми и продолжительными неврологические нарушения были у пациенток, у которых ВБД в родах превышало 27 мм рт. ст. независимо от исходного ИМТ. Снижение частоты и выраженности неврологических нарушений у новорожденных на фоне эпидуральной анальгезии родов по сравнению с данными рожениц, обезболенных опиоидами, при исходно сопоставимых показателях ВБД, можно объяснить снижением уровня ВБД в родах за счет значительного увеличения комплайнса передней брюшной стенки [20].
Достоверно худшие результаты оценки неврологического статуса новорожденного у пациенток с выраженным ожирением в условиях СА при абдоминальном родоразре-шении объясняются снижением перфузионного давления матки за счет выраженной артериальной гипотензией, обусловленной развитием высокого симпатического блока, в свою очередь связанного с ВБД [21-23]. Негативное влияние СА на перинатальные исходы у пациенток с ожирением подтверждается результатами крупных исследований [24]. При изучении зависимости кислотно-основного состояния пуповинной крови плода от ИМТ пациенток (п = 5742), ро-доразрешенных путем операции кесарева сечения в услови-
126
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-123-128 Оригинальная статья
Распределение средних значений ВБД перед оперативным родоразрешением у пациенток в зависимости от неврологического статуса новорожденного с учетом метода анестезии
Степень асфиксии Группа Степень ожирения
контроля I степень II степень III степень
Общая анестезия
NACS > 35 баллов/24 ч n = 17, 17,3±2,6 n = 16, 19,8±1,6** n = 2, 21,5±2,1** n = 0, -
NACS < 35 баллов/24 ч n = 6, 19,8±1,3* n = 9, 21,2±1,6* n = 10, 23,4±2,2**,л n = 5, 23,6±1,5**,л
NACS > 35 баллов/72 ч n = 21, 17,7±2,5 n = 20, 19,8±1,6** n = 8, 22,0±1,2**,л n = 4, 23,3±1,5**,л
NACS < 35 баллов/72 ч n = 2, 21,0±0,8 n = 5, 22,2±0,8* Спинальная анестезия n = 4, 24,5±1,3*,**,л n = 1, 25,0Л
NACS > 35 баллов/24 ч n = 25, 17,7±3,1 n = 45, 20,0±1,5** n = 4, 22,0±0,82**,л n = 3, 22,3±0,6**,л
NACS < 35 баллов/24 ч n = 5, 22,0±1,0* n = 14, 22,1±2,1* n = 14, 23,4±0,8*,**,л n = 8, 23,7±1,1**,л
NACS > 35 баллов/72 ч n = 28, 18,1±3,2 n = 54, 20,1±1,6** n = 7, 22,4±0,9** n = 7, 22,6±0,53**,л
NACS < 35 баллов/72 ч n = 2, 23,0±0,0* n = 5, 22,8±2,8* n = 11, 23,5±0,7* n = 4, 24,4±0,9*
Эпидуральная анестезия
NACS > 35 баллов/24 ч n = 24, 17,7±3,3 n = 32, 20,8±1,5** n = 10, 22,9±0,7**,л n = 5, 22,8±0,4**,л
NACS < 35 баллов/24 ч n = 2, 22,5±0,7 n = 6, 23,8±0,8* n = 4, 23,5±1,3 n = 6, 24,7±0,5*,**,л
NACS > 35 баллов/72 ч n = 25, 17,8±3,4 n = 35, 20,9±1,7** n = 13, 22,9±0,8**,л n = 9, 23,6±1,0*,**,л
NACS < 35 баллов/72 ч n = 1, 23,0 n = 3, 24,3±0,6* n = 1, 25,0* n = 2, 25,0±0,0
42 40 38 36 34
с с го
ю 32
со"
Si
30 28 26 24 22 20
р = 0,001
р = 0,035
ОА СА ЭА ОА СА ЭА ОА СА ЭА ОА СА ЭА
I I Меап±вЕ Группы/метод анестезии ^ Меап±5Е
Рис. 1. Зависимость частоты неврологических расстройств новорожденных, регистрируемых по шкале NACS через 24 ч после родо-разрешения, при различных методах анестезии.
44
42
40
с 38 <0
«э 36 со"
О 34 <
Z 32 30 28 26
р = 0,007 р = 0,033
^ п
У7Ш7Л
ОА СА ЭА ОА СА ЭА ОА СА ЭА ОА СА ЭА
О**
^ О**" . Меап
I I Меап±5Е
Группы/метод анестезии щ Меап±5Е
Рис. 2. Зависимость частоты неврологических расстройств новорожденных, регистрируемых по шкале NACS через 72 ч после родо-разрешения, при различных методах анестезии.
ях СА, было показано, что с увеличением ИМТ происходит значительное снижение pH и рост дефицита оснований крови плода [24].
Таким образом, одной из вероятных этиопатогенетиче-ских причин высокой частоты перинатальной заболеваемости и смертности у пациенток с ожирением являются более высокие показатели ВБД во время беременности и родораз-решения по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела.
Заключение
Уровень ВБД у рожениц с ожирением влияет на тяжесть асфиксии и неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде. При исходно высоком ВБД у рожениц эпидуральная анальгезия/анестезия является методом выбора.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-8, 10-17, 20, 22, 24 см. REFERENCES)
9. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Преэклампсия - синдром внутрибрюшной гипертензии беременных. Станет ли гипотеза теорией? Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (4): 638-44.
18. Маршалов Д.В., Салов И.А., Петренко А.П., Шифман Е.М. Связь показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшной гипертензии у беременных с ожирением. В кн.: Материалы VII Регионального научного форума «Мать и дитя». Геленджик; 2014: 90-1.
19. Салов И.А., Маршалов Д.В., Петренко А.П., Шифман Е.М. Связь показателей маточно-фетоплацентарного кровотока и уровня внутрибрюшной гипертензии у беременных. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (6): 9-12.
21. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Коррекция дозы анестетика при спинальной анестезии у беременных с ожирением. Анестезиол. и реаниматол. 2014; (6): 19-23. 23. Роненсон А.М., Ситкин С.И., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Влияние внутрибрюшного давления у беременных на течение спинальной анестезии при операции кесарева сечения. Тверской медицинский журнал. 2015; (4): 38-42.
REFERENCES
1. Vernini J.M., Moreli J.B., Magalhaes C.G., Costa R.A., Rudge M.V., Calderon I.M. Maternal and fetal outcomes in pregnancies complicated by overweight and obesity. Reprod. Hlth. 2016; 13 (1): 100.
2. Seneviratne S.N., Jiang Y., Derraik J., McCowan L., Parry G.K., Biggs J.B. et al. Effects of antenatal exercise in overweight and obese pregnant women on maternal and perinatal outcomes: a randomised controlled trial. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2016; 123 (4): 588-97.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
127
Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S.M., Levinson G., Hughes S.C., Stefani S.J. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns. Anesthesiology. 1982; 56 (5): 340-50.
Li J., LaMarca B., Reckelhoff J.F. A model of preeclampsia in rats: the reduced uterine perfusion pressure (RUPP) model. Am. J. Physiol. 2012; 303: 1-8.
Nasimi A. Hemodynamics. In: Gaze D. (Ed.). The cardiovascular system - physiology, diagnostics and clinical implications. In Tech Rijeka, Croatia; 2012: 95-108.
Marshalov D.V., Salov I.A., Petrenko A.P., Shifman E.M. Communication parameters of central hemodynamics and abdominal hypertension in pregnant women with obesity. In: [Materialy VIIRegional'nogo nauch-nogoforuma "Mat'i ditya"]. Gelendzhik; 2014: 90-1. (in Russian) Salov I.A., Marshalov D.V., Petrenko A.P., Shifman E.M. Relationship between uteroplacental blood flow and of intra-abdominal hypertension in pregnant women. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (6): 9-12. (in Russian)
Marshalov D., Salov I., Shifman E., Petrenko A. Influence of epidural analgesia on abdominal wall pain tension and level of abdominal pressure in labor. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (7): 278. Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. Correction of the dose of anesthetic in spinal anesthesia in pregnant women with obesity. Anesteziol. i reanimatol. 2014; (6): 19-23. (in Russian) Ozkan Seyhan T., Orhan-Sungur M., Basaran B., Savran Karadeniz M., Demircan F., Xu Z., Sessler D.I. The effect of intra-abdominal pressure on sensory block level of single-shot spinal anesthesia for cesarean section: an observational study. Int. J. Obstet. Anesth. 2015; 24 (1): 35-40.
Ronenson A.M., Sitkin S.I., Savel'eva Yu.V., Grebenshchikova L.Yu. Effect of intra-abdominal pressure in pregnancy on the course of spinal anesthesia for cesarean section. Tverskoy meditsinskiy zhurnal. 2015; (4): 38-42. (in Russian)
Edwards R.K., Cantu J., Cliver S., Biggio J.R. Jr., Owen J., Tita A.T. The association of maternal obesity with fetal pH and base deficit at cesarean delivery. Obstet. and Gynecol. 2013; 122 (2, Pt. 1): 262-7.
Поступила 18.09.16 Принята к печати 07.12.16
© НЕЙМАРК М.И., ХАУСТОВА С.А., 2017 УДК 617-089.5:618.177-089
Неймарк М.И., Хаустова С.А.
РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ FAST-TRACK ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОВИДЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 656000, Россия, Барнаул
Проведен анализ анестезии у 200 женщин, оперированных эндоскопически по поводу женского бесплодия. Сравнили течение анестезий в 2 группах (по 50 женщин в каждой): в 1-й группе анестезия кетамином, во 2-й ата-ралгезия мидозаламом, в 3-й НЛА, в 4-й анестезия пропофолом с анальгезией кеторолаком. Пациентки имели риск анестезии по ASA I степени. В 4-й группе наблюдалось быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания, не требовалось дополнительного послеоперационного обезболивания и ИВЛ, не отмечены послеоперационная тошнота и рвота. Данная анестезия соответствует концепции Fast-track при эндоскопических операциях по поводу бесплодия.
Ключевые слова: кеторолака трометамин; пропофол; эндоскопические операции в гинекологии; Fast-track.
Для цитирования: Неймарк М.И., Хаустова С.А. Реализация концепции fast-track при анестезиологическом обеспечении эндовиде-оскопических операций по поводу женского бесплодия. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 128-131. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131
Neymark M.I., Khaustova S.A.
THE REALIZATION OF FAST-TRACK CONCEPTION IN GENERAL ANAESTHESIA DURING ENDOSCOPIC GINAECOLOGICAL OPERATIONS IN CASE OF FEMALE STERILITY
The Altay State Medical University, 656000, Russia, Barnaul The aim of the research is the reason of ketorolac tromethamine application as an analgesic component of general anesthesia during endoscopic gynaecological surgery with regard to female sterility. An analysis of medical history of 200 females at the age of 19-35 who underwent a surgery for sterility has been carried out. All the patients were divided into 4 groups (50 objects in each). In the first group ketamine-diazepam anesthesia was applied, in the second group -midazolam-based ataralgesia, in the third group - neuroleptanalgesia, and in the fourth group - anesthesia by propofol together with analgesia by ketorolac were applied. It was anesthesia risk of the first degree according to ASA classification. Analgesia by ketorolac in complex with propofol provided adequate anesthesia during laparoscopic gynaecological operations for sterility, it wasn't postoperative nausea or vomiting, it didn't require extended postsurgical artificial
3. Feresu S.A., Wang Y., Dickinson S. Relationship between maternal 15. obesity and prenatal, metabolic syndrome, obstetrical and perinatal complications of pregnancy in Indiana, 2008-2010. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 266.
4. Crane J.M., Murphy P., Burrage L., Hutchens D. Maternal and perinatal 16. outcomes of extreme obesity in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2014;
34 (5): 373-82.
5. Sun L., Li W., Sun F., Geng Y., Tong Z., Li J. Intra-abdominal pressure 17. in third trimester pregnancy complicated by acute pancreatitis: an observational study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 223.
6. Sawchuck D.J., Wittmann B.K. Pre-eclampsia renamed and reframed: 18. Intra-abdominal hypertension in pregnancy. Med. Hypothes. 2014; 83
(5): 619-32.
7. Curet M.J., Weber D.M., Sae A., Lopez J. Effects of helium pneumoperitoneum in pregnant ewes. Surg. Endosc. 2001; 15: 710-4. 19.
8. Karnak I., Aksoz E., Ekinci S., Onur R., Tanyel F.C. Increased maternal intraabdominal pressure alters the contractile properties of fetal rabbit bladder. J. Pediatr Surg. 2008; 43: 1711-7.
9. Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. Preeclampsia 20. - abdominal hypertension syndrome in pregnancy. Whether a hypothesis will become a theory? Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2016; 97
(4): 638-44. (in Russian) 21.
10. Sugerman H.J. Comment on: Correlations between intra-abdominal pressure and obesity-related co-morbidities. Surg. Obes. Relat. Dis.
2009; 5 (5): 528-9. 22.
11. Malbrain M.L., De Keulenaer B.L., Oda J., De Laet I., De Waele J.J., Roberts D.J. et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and general medicine. Anaesthesiol. Intensive Ther. 2015; 47 (3): 228-40.
12. Smit M., van Meurs M., Zijlstra J.G. Intra-abdominal pressure, acute kidney 23. injury, and obesity in critical illness. Crit. Care Med. 2016; 44 (8): 766-7.
13. Todurov I.M., Bilians'kyi L.S., Perekhristenko O.V., Kosiukhno S.V., Kalashnikov O.O., Plehutsa O.I. The factor of intra-abdominal pressure
in patients with morbid obesity. Klin. Khir. 2013; (5): 28-31. 24.
14. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz. 1999; 7: 96-115.
128
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131 Оригинальная статья
