CC BY
37
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 617-089.5: 618.5-06: 616-056.257]-089.888.61
Маршалов Д.В.1, Салов И.А.1, Шифман Е.М.2, Петренко А.П.1
ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ОЖИРЕНИЕМ
'ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, 410017, Саратов; 2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110,
Москва
В обзоре представлены дискуссионные вопросы анестезиологического сопровождения оперативного родоразре-шения и послеоперационного периода у пациенток с ожирением: выбор метода анестезии, анестезия как фактор риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, методы послеоперационного обезболивания. Авторы предприняли попытку выявления управляемых факторов риска развития осложнений у пациенток с ожирением: квалификация персонала, техническое оснащение, соблюдение стандартов, продолжительность периода от принятия решения до родоразрешения, индивидуализация дозы местного анестетика при проведении спинальной анестезии, необходимость мониторинга и коррекции внутрибрюшной гипертензии. В статье выделяются проблемы, дальнейшее исследование которых, возможно, приведет к снижению частоты анестезиологических осложнений, определяющих акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ожирением. Ключевые слова: беременность; ожирение; анестезия; осложнения. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 50-54.
CONTROVERSIAL ISSUES OF THE ANESTHESIOLOGICAL MAINTENANCE OF DELIVERY IN OBESE PATIENTS
Marshalov D.V1., Salov I.A1., Shifman E.M2, Petrenko A.P.1
1Razumjvskiy Saratov State Medical University, 410017, Saratov, 2MONIKI Vladimirskiy Moscow Regional Research
Clinical Institute, 129110, Moscow
The review represents debatable issues of the anesthesia management of the surgical delivery and postoperative period in patients with obese: the choice of anesthesia methods, anesthesia as a risk factor of maternal and perinatal morbidity and mortality and methods of intraoperative pain management. Authors made an attempt to reveal preventable risk factors of complications in obese patients: professional skills, technical equipment, standards compliance, period of time from the decision till delivery itself, selection of an adequate dose of local anesthetic during spinal anesthesia, necessity of monitoring and correction of intra-abdominal hypertension. The article discusses the variety ofproblems, and in case offurther researches they will help to decrease frequency of the anesthetic complications, that determine obstetric and perinatal outcomes in obese patients.
Key-words: pregnancy; obesity; anesthesia; complications. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 50-54. (in Russ.)
По данным литературы, беременные с ожирением подвергаются повышенному риску экстренного кесарева сечения, высокой частоте осложненных исходов операции, материнской и перинатальной смертности по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [1-3]. Однако следует отметить, что во всех крупных исследованиях связь между неблагоприятными исходами и ожирением в основном исследовалась одномерным статистическим методом. Поэтому было бы ошибочным полагать, что ожирение является единственным определяющим фактором. Поскольку в исходах операции важную роль играет анестезиологическое обеспечение, в анализ должны быть включены и такие переменные, как метод анестезии при родоразрешении, осложнения связанные с ним, соблюдение профилактических мер, стандартов, повышающих уровень безопасности и др. После этого переменная "ожирение" скорее всего будет исключена из факторов, влияющих на частоту и тяжесть материнских и перинатальных осложнений, или ее вклад окажется очень малым по сравнению с истинными причинами. Мы полагаем, что только проведение многофакторного анализа поможет сделать обоснованный вывод о причинах, влияющих на вариабельность результата, и оценить степень одновременного влияния на него нередко взаимосвязанных причин.
Информация для контакта:
Маршалов Дмитрий Васильевич Correspondence to:
Marshalov Dmitriy; e-mail: Marshald@mail.ru
Во всех современных руководствах "Ожирение при беременности" в разделе "Анестезиологическое пособие" имеется положение, что общая анестезия является фактором, увеличивающим риск анестезиологических осложнений и материнской смертности у данной категории пациентов, в связи с чем ее следует избегать [4]. К такому выводу пришли на основании сообщений Комиссий по материнским смертельным случаям стран Европы и США. В отчетах комиссий с 1985 по 2008 г. указано, что среди умерших больший процент составляли пациентки с ожирением [5-9]. По данным анализа материнской смертности, в Великобритании периоперационная смертность прежде всего была связана с аспирацией во время индукции, аспирационным пневмонитом, неэффективной реанимацией после гемодинамического коллапса [6]. В США не зарегистрировано ни одного случая смерти во время индукции общей анестезии. Все летальные исходы, связанные с анестезией, произошли в результате гиповентиляции или обструкции дыхательных путей во время раннего послеоперационного периода в связи с ранней экстубацией [5]. И в первом, и во втором отчете указывается, что в большинстве случаев в летальном исходе свою роль сыграли системные ошибки анестезиологов. Эксперты пишут, что в части случаев осложнения связаны с неопытностью персонала, а более чем в половине случаев - с отсутствием должного мониторинга и наблюдения анестезиологом во время пробуждения. Представляется очевидным, что эти случаи материнской смертности предотвратимы. С нашей точки зрения, вывод о том, что
общая анестезия у пациенток с ожирением является фактором риска материнской смертности, неправомочен.
Во-первых, при ожирении имеются свои физиологические особенности, которые необходимо знать и учитывать [10]. Если некомпетентный в особенностях проведения общей анестезии у новорожденного специалист в результате своей работы встретится с осложненными исходами, будет ли он винить в этом возраст пациента?
Во-вторых, пациент с ожирением - это "большой" пациент или точнее сказать пациент неудобных для анестезиолога габаритов. Его действительно трудно позиционировать, вентилировать и интубировать. Для того чтобы избежать осложнений, необходимо осваивать технику и иметь необходимое медицинское оборудование, обеспечение для проведения пособия у пациенток с ожирением [11].
В-третьих, необходимо соблюдать общие стандарты безопасности в анестезиологии и рекомендации для беременных с ожирением [12]. В связи с тем что ожирение признается фактором риска анестезиологических осложнений, данной категории пациенток рекомендованы дородовые консультации анестезиолога для выявления и обсуждения с беременной возможных рисков анестезии (уровень рекомендаций III-B) [4]. Однако недавно проведенное исследование эффекта таких консультаций показало, что большинство беременных с ожирением о возможных рисках не знают [13].
Мы убеждены, что осложнения общей анестезии у беременных с ожирением связаны исключительно с управляемыми факторами.
Согласно отчетам Комиссии по материнским смертельным случаям США, в последние десятилетия материнская смертность, связанная с анестезией, уменьшилась практически на 60%. При этом летальность при общей анестезии снизилась с 16,8 в 1991-1996 гг. до 6,5 на 1 000 000 родившихся живыми в 1997-2002 гг., а при регионарной -выросла с 2,5 до 3,8 на 1 000 000 родившихся живыми соответственно [8]. Неблагоприятные исходы при регионарной анестезии связаны с непреднамеренным интра-вазальным введением местных анестетиков и чрезмерно высоким регионарным блоком.
Снижение показателя материнской смертности, связанной с общей анестезией в последние годы, означает, что общая анестезия стала более безопасна. Согласно данным систематических обзоров, опубликованных в 2012 г., на современном этапе не существует доказательств превосходства регионарной анестезии по сравнению с общей по материнским и неонатальным исходам [14, 15]. Однако данное исследование проводилось без учета критерия индекса массы тела (ИМТ) и, если с положением по материнским исходам при ожирении мы позволим себе согласиться, то в отношение отсутствия различий неона-тальных исходов для данной категории пациенток выводы делать пока преждевременно. Исследования влияния разных методов анестезии на антенатальные показатели и неонатальные исходы при ожирении единичны, носят фрагментарный характер и не позволяют представить полноты картины.
В 2009 г. опубликована работа C.S. Algert и соавт. [16], посвященная оценке неонатальных исходов при различных видах анестезии. По результатам исследования исходов 50 806 кесаревых сечений авторы пришли к заключению о высокой частоте неонатальных осложнений при общей анестезии. По нашему мнению, выводы о неблагоприятном влиянии общей анестезии на неонатальные исходы неправомочны, так как оценивались лишь краткосрочные результаты по шкале Апгар. Увеличение частоты асфиксии в группе с общей анестезии обусловлено
закономерным медикаментозным угнетением плода и не может интерпретироваться как неблагоприятный исход. В выполненном A. Mancuso и соавт. [17] исследовании, имевшим сходные задачи с предыдущим, также была подтверждена высокая частота угнетения новорожденного в группе пациенток с общей анестезией. Однако межгрупповые различия Ph пуповинной крови отсутствовали, а результаты оценки по шкале Апгар на 5-й минуте различались недостоверно. Именно тесты, отражающие выраженность гипоксии плода, могли бы подтвердить правоту сделанных ранее выводов.
S. Dasgupta и соавт. [18], сравнивая степень асфиксии и показатели Ph пуповинной крови новорожденных у женщин с тяжелой преэклампсией, не выявили достоверных межгрупповых различий этих показателей в зависимости от метода анестезии. При исследовании зависимости этих же показателей от метода анестезии при задержке внутриутробного развития плода и нарушении маточно-фе-топлацентарного кровотока, неонатальные исходы также не различались, хотя средние значения Ph артериальной крови пуповины при спинальной анестезии были достоверно ниже, чем при общей (7,23±0,06 против 7,27±0,04; p = 0,01) [19]. Нужно отметить, что в группе спинальной анестезии использовались низкие дозы местных анестетиков (МА). Возможно, перинатальные исходы также могут завесить и от режима дозирования МА.
Исследований, посвященных оценке влияния различных методов анестезии на показатели, отражающие степень гипоксии плода у пациенток с ожирением, не проводилось. В единственном исследовании зависимости кислотно-основного состояния пуповинной крови плода от ИМТ пациенток (n = 5742), родоразрешенных путем операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии, было показано, что с увеличением ИМТ происходит значительное снижение Ph и рост дефицита оснований крови плода [20]. Интерпретация этих данных затруднена, поскольку в исследовании не изучалась зависимость Ph с неонатальными исходами и не сравнивались различные методы анестезии.
В эпидемиологическом исследовании зависимости перинатальной смертности глубоко недоношенных новорожденных (от 27 до 32 нед беременности) от метода обезболивания кесарева сечения (EPIPAGE) полученные результаты свидетельствовали о преимуществах общей анестезии [21]. Неонатальная смертность при общей анестезии составила 10,1%, при спинальной анестезии -12,2% и при эпидуральной - 7,7%. После внесения поправок на гестационный возраст новорожденных и особенности течения беременности спинальная анестезия была связана с более высоким риском смерти новорожденных, чем общая анестезия - OR 1,7 (95% CI: 1,1-2,6). Получение таких результатов авторы обосновывают большей частотой гемодинамических нарушений у матери во время спинальной анестезии.
В условиях асфиксии плода на перинатальные исходы также влияет продолжительность периода от принятия решения до родоразрешения (decision and delivery interval - DDI), который не должен превышать 15-30 мин [22, 23]. По мнению некоторых авторов, при выраженном ожирении DDI всегда превышает этот временно й интервал [24, 25]. M. Beckmann и S. Calderbank [26] в своем исследовании показали, что у пациенток без ожирения DDI при выполнение общей анестезии был почти на 8 мин меньше, чем при спинальной (24,7 мин против 32,6 мин; p < 0,001). Поскольку времени для проведения спинальной анестезии у пациенток с выраженным ожирением требуется значительно больше, возможного преимущества спинальной анестезии в условиях асфиксии плода ожидать не прихо-
ОБЗОРЫ
на
дится. В связи с этим актуальной задачей является решение проблемы сокращения DDI у пациенток с ожирением.
Таким образом, на современном этапе данные о преимуществах какого-либо из методов анестезии у пациенток с ожирением противоречивы, что требует дальнейших исследований с анализом критериев, объективно отражающих качество исхода.
Как указывалось ранее, не только общая, но и регионарная анестезия у пациенток с ожирением является фактором риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода. Основной причиной этих осложнений является выраженная артериальная гипотензия, обусловленная развитием высокого симпатического блока при спиналь-ной анестезии [27-31]. Уровень симпатической блокады прежде всего зависит от объема субарахноидального пространства и дозы МА. Поэтому для пациенток с ожирением проблема расчета дозы МА остается актуальной.
Существуют несколько методик расчета дозы МА при обезболивании оперативного родоразрешения. Одни основаны на применении фиксированных доз препаратов, другие - на расчете дозы МА по росту пациентки [32-36]. По данным разных авторов, применение указанных методик не решило проблему высокой частоты артериальной гипотензии при спинальной анестезии у беременных с ожирением [37-39]. Симпатическая блокада, распространяющаяся на 3-4 сегмента выше сенсорного блока, является главной причиной вазодилатации, брадикардии и как следствие артериальной гипотензии у данной категории пациенток [30, 40]. У беременных с ожирением происходит снижение объема субарахноидального пространства, что способствует более краниальному распределению раствора анестетика и развитию менее предсказуемого блока. Данная проблема легла в основу разработки методик расчета дозы МА для беременных с ожирением [38, 39, 41]. В последние годы появились публикации, подтверждающие эффективность и безопасность низких доз (5-7,5 мг бупивакаина) МА у пациенток с выраженным ожирением [42].
В методике, предложенной И.П. Жарковым и соавт. [41], коррекция дозы МА осуществлялась с учетом ИМТ пациентки на момент родоразрешения. Следует отметить, что ИМТ не отражает распределения жировой ткани, а частота развития артериальной гипотензии выше при абдоминальном типе ожирения. ИМТ беременной также зависит от массы плода, количества околоплодных вод, выраженности интерстициальных отеков, скелетной и мышечной массы, в связи с чем показатель ИМТ сложно признать основным критерием прогноза артериальной гипотензии при спинальной анестезии и основанием для коррекции дозы МА.
Одной из наиболее вероятных причин уменьшения объема субарахноидального пространства и цереброспинальной жидкости и как следствие высокого спинального блока при ожирении является высокое внутрибрюшное давление - ВБД [38, 43, 44].
Способ коррекции дозы МА при спинальной анестезии у беременных с ожирением, предложенный С.И. Сит-киным и соавт. [38], осуществляется по шкале риска развития высокого спинального блока. В основе шкалы лежит балльная оценка трех параметров: роста, ИМТ и ВБД. Росту выше 171 см соответствует 1 балл, 170-166 см -2 балла, 165-161 см - 3 балла, 160-156 см - 4 балла, 155-150 см - 6 баллов. ИМТ 20-24,9 кг/м2 соответствует 1 баллу, 25-29,9 кг/м2 - 2 баллам, 30-34,9 кг/м2 - 3 баллам, 35-39,9 кг/м2 - 4 баллам, больше 40 кг/м2 - 5 баллам. ВБД меньше 15 см вод. ст. соответствует 1 баллу, 16-21 см вод. ст. - 2 баллам, 22-27 см вод. ст. - 3 баллам, 28-34 см вод. ст. -4 баллам, больше 34 см вод. ст. - 5 баллам. На основании
суммирования баллов рассчитывается риск развития высокой спинальной блокады. Низкий риск отмечается при 3-6 баллах, умеренный риск - при 7-9 баллах, высокий риск - при 10-12 баллах и очень высокий риск наблюдается при 13 баллах и более. При высоком риске артериальной гипотензии доза МА снижается на 20%, при очень высоком - на 25% от расчетной по росту. Данный метод предполагает оценку риска артериальной гипотензии только при доношенном сроке беременности. Однако при ожирении отмечается высокая частота преждевременных родов и экстренного кесарева сечения [1-3]. Поскольку в течении гестации изменяется объем субарахноидального пространства, очевидно, что срок беременности также должен влиять на коррекцию дозы МА [43].
Также интересным клиническим вопросом является изучение влияния различных методов анестезии и анальгезии на выраженность внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) у пациенток акушерского профиля. Напряжение мышц брюшного пресса в результате боли поддерживает и потенцирует рост ВБД. Так, по данным В.А. Гурьянова и соавт. [45], во время схватки ВБД увеличивается на 5 мм рт. ст., достигая 25 мм рт. ст. Вполне вероятным является предположение, что острое значительное повышение ВБД на фоне исходной ВБГ может крайне негативно повлиять на развитие осложненных исходов со стороны матери и плода [46]. Поэтому изучение влияния различных методов анальгезии на динамику показателей ВБГ в родах представляется важной как с научной, так и с практической точки зрения задачей.
Согласно алгоритму лечения ВБГ, разработанному Всемирным обществом по интраабдоминальной гипер-тензией (WSACS), для коррекции ВБД должны применяться методы, устраняющие внутрикишечные факторы, повышающие комплайнс брюшной стенки, улучшающие системную и регионарную перфузию [47]. К таким методам относится продленная эпидуральная анальгезия, которая на современном этапе признана методом выбора обезболивания в акушерстве, в том числе и пациенток с ожирением [48-50], хотя существуют и альтернативная точка зрения [51, 52]. Эпидуральная анальгезия, на наш взгляд, способна решить задачу коррекции ВБД до родо-разрешения, в родах/интра- и послеоперационном периоде [53, 54].
При невозможности проведения эпидуральной анальгезии альтернативным методом послеоперационного обезболивания может служить блокада нервов нейрофасци-ального пространства живота (БННПЖ), в англоязычной литературе - Transversus Abdominis Plane block (ТАР-block) [55-57]. Данный метод позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в послеоперационном периоде, в том числе у родильниц с ожирением [58]. Хороший анальгетический эффект БННПЖ способствует увеличению комплайнса брюшной стенки и снижению ВБД в родах и послеоперационном периоде [54].
Таким образом, предпринятый нами анализ литературы позволяет сделать несколько практических выводов и выделить проблемы для дальнейших исследований, результаты которых, возможно, позволят продвинуться вперед на пути решения этих вопросов.
Накопление опыта и внедрение новых протоколов безопасности анестезиологического пособия у пациенток с ожирением привело к снижению частоты анестезиологических осложнений при проведении общей анестезии. Тем не менее отсутствие достоверных данных о преимуществах какого-либо метода анестезии в отношении частоты осложнений со стороны плода и новорожденного у пациенток с ожирением требует дальнейших исследований.
Остается актуальной проблема высокой частоты осложнений, связанных с высоким спинальным блоком и выраженной гипотензии, при проведении спинальной анестезии у пациенток с ожирением. Одним из методов профилактики этих осложнений является индивидуализация расчета дозы местного анестетика.
Можно предположить, что частота акушерских и перинатальных осложнений может быть снижена путем коррекции внутрибрюшной гипертензии и выбор метода анестезии может повлиять на решение этой задачи.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА
1. Poobalan A.S., Aucott L.S., Gurung T. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women-systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes. Rev. 2009; 10 (1): 28-35.
2. McDonald S.D., Han Z., Mulla S., Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants: systematic review and meta-analyses. Br. Med. J. 2010; 20: 341-2.
3. Han Z., Mulla S., Beyene J., Liao G., McDonald S.D. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analyses. Int. J. Epidemiol. 2011; 40 (1): 65-101.
4. Davies G.A., Maxwell C., McLeod L., Gagnon R., Basso M., Bos H. et al. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guidelines: Obesity in pregnancy. No. 239. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010; 110 (2): 167-73.
5. Mhyre J.M., Riesner M.N., Polley L.S., Naughton N.N. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology. 2007; 106 (6): 1096-104.
6. Cooper G.M., McClure J.H. Anaesthesia chapter from Saving mothers' lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Br. J. Anaesth. 2008; 100 (1): 17-22.
7. McClure J.H., Cooper G.M., Clutton-Brock T.H. Centre for Maternal and Child Enquiries. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-8: a review. Br. J. Anaesth. 2011; 107 (2): 127-32.
8. Hawkins J.L., Chang J., Palmer S.K., Gibbs C.P., Callaghan W.M. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet. and Gynecol. 2011; 117 (1): 69-74.
9. Kinsella S. Anaesthetic deaths in the CMACE Saving Mothers' Lives report. Anaesthesia. 2011; 66 (4): 243-54.
10. Marshalov D.V., Salov I.A., Shifman E.M., Petrenko A.P. Anaesthetic aspects of morbid obesity in pregnancy. Klinicheskaya meditsina. 2013; 10: 22-7. (in Russian)
11. Salov I.A., Marshalov D.V., Petrenko A.P., Shifman E.M. Features anesthesia delivery of women with morbid obesity. Anes-teziologiya i reanimatologiya. 2012; 6: 62-72. (in Russian)
12. Marshalov D.V., Salov I.A., Shifman E.M., Petrenko A.P., Ku-likov A. V., Zabolotskikh I.B. Pregnancy and obesity: anesthetic considerations. Clinical guidelines. Novosti anesteziologii i reanimatologii. 2013; 4: 41-6. (in Russian)
13. Eley V.A., Donovan K., Walters E., Brijball R., Eley D.S. The effect of antenatal anaesthetic consultation on maternal decision-making, anxiety level and risk perception in obese pregnant women. Int. J. Obstet. Anesth. 2014; 23 (2): 118-24.
14. Afolabi B.B., Lesi F.E. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD004350.
15. Páez L. J.J., Navarro V. J.R. Anestesia regional versus general para parto por cesárea. Rev. Colomb. Anestesiol. 2012; 40: 203-6.
16. Algert C.S., Bowen J.R., Giles W.B., Knoblanche G.E., Lain S.J., Roberts C.L. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study. BMC Med. 2009; 29 (7): 20.
17. Mancuso A., De Vivo A., Giacobbe A., Priola V., Maggio Savasta L., Guzzo M. et al. General versus spinal anaesthesia for elective caesarean sections: effects on neonatal short-term outcome. A prospective randomised study. J. Matern. Fetal Neonat. Med. 2010; 23 (10): 1114-8.
18. Dasgupta S., Chakraborty B., Saha D., Ghosh D. Comparison of neonatal outcome in women with severe pre-eclampsia undergoing caesarean section under spinal or general anaesthesia. J. Indian Med. Assoc. 2011; 109 (3): 166-70.
19. Jain K., Bhardwaj N., Sharma A., Kaur J., Kumar P. A randomized comparison of the effects of low-dose spinal or general anaesthesia on umbilical cord blood gases during caesarean delivery of growth-restricted fetuses with impaired Doppler flow. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30 (1): 9-15.
20. Edwards R.K., Cantu J., Cliver S., Biggio J.R. Jr., Owen J., Tita A.T. The association of maternal obesity with fetal pH and base deficit at cesarean delivery. Obstet. and Gynecol. 2013; 122 (2, Pt 1): 262-7.
21. Laudenbach V., Mercier F.J., Rozé J.C., Larroque B., Ancel P.Y., Kaminski M. et al. Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: an epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Int J. Obstet. Anesth. 2009; 18 (2): 142-9.
22. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2007; 106: 843-63.
23. Rabinerson D., Glezerman M. The "30 minutes rule" - always applicable? Harefuah. 2011; 150 (4): 346-8.
24. Dresner M. The 30 min decision to delivery time is unrealistic in morbidly obese women. Int. J. Obstet Anesth. 2010; 19 (4): 435-7.
25. Lucas D.N. The 30 minute decision to delivery time is unrealistic in morbidly obese women. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19 (4): 431-5.
26. Beckmann M., Calderbank S. Wode of anaesthetic for category 1 caesarean sections and neonatal outcomes. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 52 (4): 316-20.
27. Jadon A. Complications of regional and general anaesthesia in obstetric practice. Indian J. Anaesthesiol. 2010; 54 (5): 415-20.
28. Ngan Kee W.D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23 (3): 304-9.
29. Vricella L.K., Louis J.M., Mercer B.M., Bolden N. Anesthesia complications during scheduled cesarean delivery for morbidly obese women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203 (3): 276.
30. Nani F.S., Torres M.L. Correlation between the body mass index (BMI) of pregnant women and the development of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section. Rev. Bras. Anestesiol. 2011; 61 (1): 21-30.
31. Rodrigues F.R., Brandao M.J. Regional anesthesia for cesarean section in obese pregnant women: a retrospective study. Rev. Bras. Anestesiol. 2011; 61 (1): 13-20.
32. Campbell J., Sultan P. Regional anaesthesia for caesarean section: a choice of three techniques. Br. J. Hosp. Med. 2009; 70 (10): 605.
33. Benhamou D., Wong C. Neuraxial anesthesia for cesarean delivery: what criteria define the "optimal" technique? Anesth. Analg. 2009; 109 (5): 1370-3.
34. Baraka A. Can we minimize hypotension following spinal anesthesia for cesarean section? Middle East J. Anesthesiol. 2010; 20 (5): 619-20.
35. Kariya N., Tashiro C. Spinal anesthesia for cesarean section -safe and effective anesthetic management. Masui. 2010; 59 (3): 311-8.
36. Pace N.L. Intrathecal dosing for cesarean delivery in obese and nonobese patients. Anesthesiology. 2011; 115 (4): 899-900.
37. Roofthooft E. Anesthesia for the morbidly obese parturient. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009; 22 (3): 341-6.
38. Sitkin S.I., Ronenson A.M., Savel'eva Yu.V., Grebensh-chikova L.Yu. Prediction of high spinal block and hypotension during caesarean section. In: Materialy V Vserossiysk-ogo obrazovatel'nogo kongressa "Anesteziya i reanimatsiya v akusherstve i neonatologii". Moscow; 2012: 116-7. (in Russian)
39. Firsova L.I. Optimization of Spinal Anesthesia in Pregnant Women with a High Body Mass Index with Operative Delivery: Diss. Voronezh; 2010 (in Russian)
ОБЗОРЫ
53 I
40. Nortcliffe S.A. Obstetric anaesthesia & obesity. Anaesthesiol. 2009; 7: 1-8.
41. Zharkov I.P., Lavrent'ev A.A., Firsova L.I., Kallik I.I. Method of Determining the Dose of Local Anesthetic for Spinal Anesthesia for Operative Delivery in Women with Higher Body Weight. PatentRF№ 2351370, 2009. (in Russian)
42. Fyneface-Ogan S., Ojule J.D. Continuous spinal anaesthesia for caesarean section in a parturient with peripartum cardiomyopathy. Niger. J. Med. 2014; 23 (2): 178-82.
43. Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. Correction of the dose of the anesthetic in spinal anesthesia in pregnant women with obesity. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 6: 19-23. (in Russian)
44. Marshalov D., Salov I., Shifman E., Petrenko A. Relationship between abdominal pressure and level of sensory block during delivery under spinal anaesthesia. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (7): 279.
45. Gur'yanov V.A., Tolmachev G.N., Volodin A.V. Intensive care of pregnant women with arterial hypertension and abdominal. Novosti anesteziologii i reanimatologii. 2009; 1: 28-32. (in Russian)
46. Salov I.A., Shifman E.M., Marshalov D.V., Petrenko A.P. The value of intra-abdominal hypertension in the implementation of obstetric and perinatal pathology in women with obesity. Akusherstvo i ginekologiya. 2012; 4 (1): 99-102. (in Russian)
47. Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De Waele J., Jaeschke R., Mal-brain M.L., De Keulenaer B. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013; 39: 1190-206.
48. Ellinas E.H. Labor analgesia for the obese parturient. Anesth. Analg. 2012; 115 (4): 899-903.
49. Rollins M., Lucero J. Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery. Br. Med. Bull. 2012; 101: 105-25.
50. Girard T., Brugger S., Hosli I. New aspects of obstetric anesthesia. Anaesthesist. 2013; 62 (12): 963-72.
51. Vricella L.K., Louis J.M., Mercer B.M., Bolden N. Impact of morbid obesity on epidural anesthesia complications in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205 (4): 370.
52. Bauer M.E., Kountanis J.A., Tsen L.C., Greenfield M.L., Mhyre J.M. Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials. Int. J. Obstet. Anesth. 2012; 21 (4): 294-309.
53. Marshalov D., Salov I., Shifman E., Petrenko A. Influence of epidural analgesia on abdominal wall pain tension and level of abdominal pressure in labor. Region. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (7): 278.
54. Marshalov D.V., Salov I.A., Petrenko A.P., Shifman E.M. Effect of regional methods of postoperative analgesia on the dynamics of intra-abdominal pressure after cesarean section. RZhM. 2013; 3: 30-3. (in Russian)
55. Papavramidis T.S., Duros V., Michalopoulos A., Papadopoulos V.N., Paramythiotis D., Harlaftis N. Intra- abdominal pressure alterasion after large pseudocyst transcutaneous drainage. BMS Gastroenterol. 2009; 9: 42-6.
56. Petersen P.L., Mathiesen O., Torup H., Dahl J.B. The transver-sus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review. Acta Anaesthesiol. Scand. 2010; 54 (5): 529-35.
57. Mishriky B.M., George R.B., Habib A.S. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Anaesth. 2012; 59 (8): 766-78.
58. Gilabert N.P., Villegas D.A., Ortuño A.C., Echevarría M.M. Transversus abdominis plane (TAP) block for post-operative analgesia after a cesarean in a morbid obese patient with medial
allergies. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2013; 60 (2): 118-9. * * *
*10. Маршалов Д.В., Салов И.А., Шифман Е.М., Петренко А.П. Анестезиологические аспекты проблемы морбидного ожирения при беременности. Клиническая медицина. 2013; 10: 22-7.
*11. Салов И.А., Маршалов Д.В., Петренко А.П., Шифман Е.М. Особенности обезболивания родоразрешения женщин с морбидным ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2012; 6: 62-72.
*12. Маршалов Д.В., Салов И.А., Шифман Е.М., Петренко А.П., Куликов А. В., Заболотских И.Б. Беременность и ожирение: анестезиологические аспекты. Клинические рекомендации. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2013; 4: 41-6.
*38. Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Прогнозирование высокого спинального блока и гипотонии при кесаревом сечении. В кн.: Материалы V Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». М.; 2012.
*39. Фирсова Л.И. Оптимизация спиномозговой анестезии у беременных женщин с высоким индексом массы тела при оперативном родоразрешении: Дисс. ... канд. мед. наук. Воронеж; 2010.
*41. Жарков И.П., Лаврентьев А.А., Фирсова Л.И., Каллик И.И. Способ определения дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела. Патент РФ № 2351370, 2009.
*43. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Коррекция дозы анестетика при спинальной анестезии у беременных с ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2014; 6: 19-23.
*45. Гурьянов В.А., Толмачев Г.Н., Володин А.В. Интенсивная терапия беременных с артериальной и абдоминальной гипертензией. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2009; 1: 28-32.
*46. Салов И.А., Шифман Е.М., Маршалов Д.В., Петренко А.П. Значение внутрибрюшной гипертензии в реализации акушерской и перинатальной патологии у беременных с ожирением. Акушерство и гинекология. 2012; 4 (1): 99-102.
*54. Маршалов Д.В., Салов И.А., Петренко А.П., Шифман Е.М. Влияние регионарных методов послеоперационной анальгезии на динамику внутрибрюшного давления после кесарева сечения. РЖМ. 2013; 3: 30-3.
Received. Поступила 22.04.15
