CC BY
86
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617.518-003.219-02:617-089.5-032:611:829
Первухин С.А., Агеенко А.М., Лебедева М.Н., Голиков Р.И.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОЦЕФАЛИИ ПОСЛЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ФГБУ НИИТО им. Я Л. Цивьяна Минздрава России, 630091, Новосибирск
Поясничная эпидуральная анестезия обычно используется как метод обезболивания при травматолого-орто-педических операциях на нижних конечностях. Одним из редких осложнений эпидуральной анестезии является пневмоцефалия. Описан случай развития пневмоцефалии после эпидуральной анестезии, выполненной для анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава. Через 8 ч после выполнения эпидуральной анестезии у пациентки отмечено угнетение сознания с развитием комы. С помощью компьютерной томографии головного мозга была диагностирована пневмоцефалия. После симптоматического лечения отмечали регресс неврологического дефицита. Компьютерное сканирование головного мозга на 8-й день после операции показало разрешение пневмоцефалии. На 15-й день после операции пациентка была выписана из стационара. Наиболее вероятным механизмом, объясняющим развитие пневмоцефалии в представленном случае, является теория «воздух из бутылки».
Ключевые слова: эпидуральная анестезия; пневмоцефалия; кома.
Для цитирования: Первухин С.А., Агеенко А.М., Лебедева М.Н., Голиков Р.И. Описание клинического случая развития пневмоцефалии после эпидуральной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 233-235. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-233-235
Pervukhin S.A, Ageenko A.M., Lebedeva M.N., Golikov R.I. CASE REPORT: PNEUMOCEPHALIA AFTER EPIDURAL ANESTHESIA FOR HIP REPLACEMENT SURGERY
Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk, Russia
Lumbar epidural anesthesia is a commonly used anaesthetic technique for trauma and orthopedic surgery of the lower extremities. One of the rare complications of epidural anesthesia is pneumocephalia. The article describes a case of pneumocephalia after epidural anesthesia performed for anesthetic management of the hip replacement surgery. Eight hours after the epidural anesthesia the patient had depression of consciousness progressing to coma. Computed tomography of the brain detected pneumocephalia. Symptomatic treatment provided a regression of neurological deficit. CT scanning of the brain on the 8th postoperative day showed resolution of pneumocephalia. The patient was discharged from the hospital on the 15th day after surgery. The most probable mechanism explaining this case of pneumocephalia development is the theory of «the inverted bottle».
Keywords: epidural anesthesia; pneumocephalia; coma.
For citation: Pervukhin S.A., Ageenko A.M., Lebedeva M.N., Golikov R.I. Case report: pneumocephalia after epidural anesthesia for hip replacement surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; (3): 233-235. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-233-235
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 15.01.2016 Accepted 25.02.2016
Введение. Поясничная эпидуральная анестезия обычно используется как метод обезболивания при травматолого-орто-педических операциях на нижних конечностях. Возможность пролонгированной анальгезии в послеоперационном периоде с использованием наркотических анальгетиков или местных анестетиков через постоянный катетер обусловливает значительную популярность этой методики. Осложнения данного метода анестезии часто связанны с техникой исполнения и включают развитие односторонней или «мозаичной» блокады, высокой эпидуральной блокады, субдуральной блокады, непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки или кровеносного сосуда, постпункционную головную боль (ПШБ), образование
Для корреспонденции:
Первухин Сергей Александрович, канд. мед. наук, зав. отд. реанимации и интенсивной терапии НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, 630091, Новосибирск, E-mail: spervuhin@mail.ru For correspondence:
Sergei A. Pervukhin, MD, PhD, head of the department of resuscitation and intensive care, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk, 630091, E-mail: spervuhin@mail.ru
эпидуральной гематомы, нейропатию и повреждение спинного мозга. Для идентификации эпидурального пространства обычно используется техника «с потерей сопротивления» на введение солевого раствора или воздуха. Одним из редких осложнений эпидуральной анестезии является пневмоцефалия. Случаи пнев-моцефалии наблюдались как после эпидуральной, так и после спинальной анестезии [1-5]. Развитие пневмоцефалии чаще всего связывают с нагнетанием воздуха во время проведения теста потери сопротивления с воздухом. Однако описаны случаи пнев-моцефалии, когда тест потери сопротивления проводился с солевым раствором [6, 7]. Симптомы пневмоцефалии часто трудно отличить от других осложнений эпидуральной техники, таких как ППГБ или нейротоксичность. Диагноз основывается на клинической картине и результатах компьютерной томографии (КТ) головного мозга.
Клинический случай. Пациентка Е., 54 года, поступила в клинику для хирургического лечения с диагнозом: дефект проксимального отдела правой бедренной кости, заднего края и крыши вертлужной впадины в условиях остеометаллосинтеза, синдром правосторонней коксалгии. Был определен объем хирургического вмешательства: эндопротезирование правого тазобедренного сустава с использованием антипротрузионной конструкции. Предоперационное обследование выявило наличие хронического поверхност-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-233-235
233
Компьютерная томография головного мозга через 8 ч, 20 ч и на 8-й день после эпидуральной пункции. Изображения получены на уровне боковых желудочков (а), среднего мозга (б).
ного гастрита в стадии ремиссии и ожирения I степени (ИМТ 32,7). Непереносимости лекарственных препаратов в анамнезе не отмечено. В качестве анестезиологического обеспечения выбран метод сочетания эпидуральной и ингаляционной анестезии.
В предоперационной установлен периферический венозный катетер, в который начата капельная инфузия полиионного раствора, подключен мониторинг неинвазивного АД каждые 5 мин, ЭКГ, SpO2. В положении пациентки сидя после обработки кожи антисептиком и местной анестезии 2 мл 2% раствора лидокаина через срединный доступ был выполнен прокол в промежутке L-Ц, эпидуральной иглой 18 G Tuohy (Portex Ltd, США). Игла продвинута в межостистую связку, после чего извлечен стилет и к канюле иглы присоединен шприц, содержащий 5 мл солевого раствора и 0,5 мл воздуха для проведения теста потери сопротивления. Дальнейшее продвижение иглы проводили с сохранением постоянного давления на поршень шприца. После резкой потери сопротивления шприц был отсоединен и в эпидуральную иглу, срез которой направлен краниально, введен катетер на глубину 5 см. Аспирационная проба показала отсутствие ликвора и крови в установленном в эпидураль-ное пространство катетере. В катетер введена тестовая доза местного анестетика - 4 мл 0,5% маркаин спинала (Astra Zeneca, Австрия). После этого пациентка предъявила жалобы на выраженную тошноту. Отмечено урежение пульса до 42 в минуту, измерение АД выявило гипотонию 72/40 мм рт. ст. С целью купирования развившегося состояния пациентка уложена на спину, внутривенно введен 1 мл 0,1% атропина, 8 мг дексаметазона, увеличен темп инфузии солевого раствора и начата ингаляция кислорода через лицевую маску. Через 10 мин состояние улучшилось, жалобы на тошноту отсутствовали, АД 106/78 мм рт. ст., пульс 78 в минуту. Через 1 ч пациентка переведена в операционную. При этом в нижних конечностях сохранялась полная чувствительность и двигательная функция.
Индукция анестезии проведена пропофолом (150 мг) в сочетании с фентанилом (100 мкг). После введения 100 мг листенона осуществлена интубация трахеи. Для создания миоплегии вводили рокурония бромид (25 мг однократно) после интубации трахеи. Поддержание анестезии проводили севофлураном (севоран, Abbott) ^t 0,8-1,0 об.%, "Vamos", Drager, Германия) в потоке 1 л свежего газа (воздух:кислород - 1:1), болюсным внутривенным введением перед кожным разрезом 5 мг морфина и 100 мкг фентанила. ИВЛ осуществляли вентиляцией по объему наркозно-дыхательным аппаратом Fabius (Drager, Германия) с Fet CO2 30-31 мм рт. ст. После вводной анестезии и интубации трахеи на фоне стабильной гемодинамики с
целью создания базовой анальгезии в эпидуральное пространство введен изобарический 0,5% бупивакин (20 мг) и 1% морфин (5 мг). Операция продолжалась 90 мин. Течение анестезии характеризовалось как стабильное с АД 86/54-105/72 мм рт. ст., пульс 54-68 в минуту, SpO2 100%. Кровопотеря составила 350 мл, инфузионная терапия - 1500 мл, диурез - 100 мл. Через 8 мин после окончания операции проведена экстубация трахеи на фоне восстановления сознания. Оценка болевого синдрома по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) показала 0 баллов - полное отсутствие боли. Вместе с тем в нижних конечностях сохранялся полный объем движений. Это позволяло сделать вывод о правильном расположении катетера в эпидуральном пространстве. Для дальнейшего наблюдения пациентка была переведена в послеоперационную палату.
В первые часы после перевода у пациентки отмечалась выраженная сонливость и спутанность сознания, что расценено как следствие действия препаратов для общей анестезии. Через 4 ч после операции появились жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны (5 баллов по ЦРШ). В эпидуральный катетер повторно введена тестовая доза - 2% лидокаин 3 мл. Оценка через 15 мин показала купирование болевого синдрома и отсутствие признаков спинального блока. В эпидуральный катетер начата постоянная инфузия 0,2% наропина в дозе 5 мл/ч. В следующий час отмечалось ухудшение состояния с постепенным развитием признаков угнетения сознания. Для оценки неврологического статуса был приглашен нейрохирург. Очаговых неврологических симптомов выявлено не было. Через 5,5 ч после окончания операции уровень сознания расценен как поверхностная кома. Показатели гемодинамики при этом оставались стабильными. Учитывая развитие коматозного состояния, была выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ. Ин-фузия наропина в эпидуральное пространство прекращена, катетер удален. Пациентка в условиях ИВЛ транспортирована в рентгенологическое отделение для проведения КТ головного мозга. КТ показала наличие воздуха в передних рогах боковых желудочков и су-барахноидальном пространстве в лобно-теменно-височной области (см. рисунок). Учитывая стремительность развития комы и наличие выраженной пневмоцефалии, было решено продолжить ИВЛ в условиях медикаментозной седации (фентанил - 100 мкг/ч, пропофол - 200 мг/ч). Прекращение седации через 14 ч после операции показало восстановление ясного сознания. Еще через 2 ч пациентка была экстубирована. При этом она предъявляла жалобы на интенсивные головные боли в лобно-височной области. Повторная КТ головного мозга через 2 ч после экстубации демонстрировала сохранение пнев-
234
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-233-235
моцефалии в том же объеме (см. рисунок). Пациентка осмотрена неврологом. Каких-либо неврологических отклонений не выявлено. Решено продолжить консервативное лечение: подача увлажненного кислорода через лицевую маску, инфузионная терапия, назначение анальгетиков и постельного режима. На 4-й день после операции головные боли регрессировали, общее состояние расценивалось как удовлетворительное и пациентка была переведена в профильное отделение. Компьютерное сканирование головного мозга на 8-й день после операции показало разрешение пневмоцефалии. На 15-й день после операции пациентка была выписана из стационара.
Обсуждение. Для изучения причин пневмоцефалии был проведен поиск с использованием ключевого слова «пневмоцефалия» в базах данных Google Search и Elibrary. Анализ полученных источников литературы показал, что пневмоцефалия чаще всего встречается (от 40 до 73% наблюдений) после черепно-мозговой травмы и после операций на головном мозге. Реже причиной пневмоцефалии является анаэробная инфекция ЦНС - до 8,8% наблюдений. Развитие пневмоцефалии после эпидуральной или спинальной анестезии крайне редко. Были найдены две статьи, в которых описывались два случая пневмоцефалии после эпиду-ральной анестезии. В одном случае [8] пневмоцефалия произошла после случайной пункции твердой мозговой оболочки во время поясничной эпидуральной инъекции стероида пациенту с болью в нижних конечностях, связанной со спинальной патологией. В другом случае [9] пневмоцефалия была диагностирована после эпидуральной анестезии, выполненной без технических особенностей для обезболивания родов. В обоих случаях идентификация эпидурального пространства проводилась с помощью теста потери сопротивления шприцем, заполненным 3 мл воздуха в положении пациента сидя. В первом случае автор связывает развитие пневмоцефалии с введением воздуха в субарахноидаль-ное пространство, а во втором - в субдуральное с последующей миграцией воздуха в желудочки мозга. В обоих случаях наблюдались клинические проявления в виде выраженной головной боли и тошноты без нарушения сознания. В указанных примерах авторы ссылались на 22 статьи с описанием 26 случаев пневмо-цефалии после эпидуральной анестезии.
В литературе описаны два механизма развития пневмоцефалии: механизм воздушного клапана и механизм "воздух из бутылки" [10]. Клапанный механизм заключается в следующем: после повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) при ряде условий, приводящих к созданию отрицательного давления в полости черепа, воздух проникает под ТМО; с каждым последующим этапом поступления воздуха под ТМО повышается внутричерепное давление и дефект в оболочке закрывается мозгом. Клапанный механизм более характерен для травматической пневмоцефалии.
Механизм развития пневмоцефалии с точки зрения истечения жидкости из емкости заполненной водой (теория "воздух из бутылки") объясняется следующим образом: в случае хирургического вскрытия оболочечных пространств с доступом к лик-ворным путям происходит потеря спинно-мозговой жидкости с замещением свободного пространства воздухом.
Клинические проявления пневмоцефалии связаны с патофизиологией нарушений ликвороциркуляции: с блокадой ликвор-ных путей, без блокады ликворных путей. В случае нахождения воздуха в желудочках мозга без нарушения ликвородинамики неврологической симптоматики не отмечается и пневмоцефалия является лишь нейровизуализационной находкой. При блокировании ликвороотводящих путей воздухом желудочки сильно расширяются и ликвор оказывает максимальное давление на стенки желудочков, но затем часть его всасывается эпендимой желудочков. Если компенсаторный механизм не справляется с эвакуацией ликвора, то прогрессирует внутрижелудочковая ги-пертензия. Длительные колебания внутричерепного давления ведут к нарушению цереброваскулярной регуляции. Показано, что находящийся в желудочках мозга воздух всасывается [11]. Интенсивность данного процесса различна. Как правило, реаб-сорбция воздуха происходит в течение 3-5 дней после эпидуральной иньекции. У ряда больных воздух был обнаружен на 15-20-е сутки после введения.
Случайная пункция твердой мозговой оболочки не всегда очевидна. При использовании воздуха во время выполнения теста "потери сопротивления" возможно непреднамеренное введение его в субарахноидальное пространство. В нашем случае для тестирования эпидурального пространства использовали солевой раствор с небольшим пузырьком воздуха (около 0,5 мл). Выполнение пункции эпидурального пространства не сопровождалось
техническими трудностями. Угнетение сознания до комы свидетельствовало о выраженности пневмоцефалии с развитием гипер-тензионно-гидроцефального синдрома и нарушении цереброва-скулярной регуляции. Наиболее вероятным механизмом, объясняющим развитие пневмоцефалии в представленном нами случае, является теория "воздух из бутылки". Развитие в последующем у пациентки выраженной головной боли являлось подтверждением наличия постпункционного дефекта ТМО, поскольку основной причиной головной боли после эпидуральной анестезии считается дислокация внутричерепных структур вследствие истечения ликвора через перфорационное отверстие в ТМО [12].
Лечение симптомов пневмоцефалии, описанное в литературе, включало постельный режим со слегка опущенным головным концом кровати, при необходимости стабилизацию гемодинамики, осуществление волемической поддержки, медикаментозное купирование симптомов головной боли и тошноты. С целью уменьшения парциального давления азота в крови для увеличения абсорбции интравентрикулярного азота проводят ингаляцию кислорода в высокой концентрации, что ускоряет всасывание интракраниального воздуха. Более агрессивная ок-сигенотерапия, такая как гипербарическая оксигенация, сопряжена с риском развития напряженной пневмоцефалии.
Заключение
Пневмоцефалия является редким, но встречающимся осложнением эпидуральной анестезии с возможным развитием тяжелых нарушений жизненно важных функций организма. Для сведения к минимуму вероятности развития пневмоцефалии идентификацию эпидурального пространства предпочтительно проводить с использованием теста потери сопротивления с солевым раствором в положении пациента лежа. После эпидуральной анестезии пациент должен находиться под тщательным наблюдением. В случае появления выраженных головных болей и/или угнетения сознания проведение дифференциальной диагностики должно включать методы нейровизуализации. Оценка симптоматического лечения должна проводиться под контролем КТ головного мозга.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-9 см. R E F E R E N C E S)
10. Карякин Н.Н. Пневмоцефалия: клиника, диагностика, лечение: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2005.
11. Гейнисман Я.И. Замедленная и направленная пневмоэнцефалография. Значение этого метода исследования при последствиях травматических повреждений головного мозга. М.: Медицина; 1953.
12. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек; 2005.
R E F E R E N C E S
1. Avellanal M., Olmedilla L., Ojea R. Pneumocephalus after spinal anesthesia. Anesthesiology. 1996; 85 (2): 423-5.
2. Roderick L., Moore D.S., Artru A.A. Pneumocephalus with headache during spinal anesthesia. Anesthesiology. 1985; 62 (5): 690-2.
3. Gomez-Rios M.A., Fernandez-Goti M.S. Pneumocephalus after inadvertent dural puncture during epidural anesthesia. Anesthesiology. 2013; 118: 444.
4. Nafiu O.O., Urquhart J.C. Pneumocephalus with headache complicating labor epidural analgesia: should we still be using air? Int. J. Obstet. Anesth. 2006; 15: 237-9.
5. Lim H.-Y., Choi J.-W., Lee A.R., Park H.W., Choi D.H. Pneumoceph-alus during labor analgesia using the combined spinal-epidural technique. Korea J. Anesthesiol. 2013; 65: 93-4.
6. Nolan R.B., Masneri D.A., Pesce D. Pneumocephalus after epidural injections. 2009; BMJ Case Rep. Available at: http://10.1136/ bcr.2006.044412
7. Venkat A. Images in emergency medicine. Subarachnoid space pneumocephalus. Ann. Emerg. Med. 2006; 47 (2): 209.
8. Verdun A.V., Cohen S.P., Williams B.S., Hurley R.W. Pneumocephalus after lumbar epidural steroid injection: a case report and review of the literature. A&A Case Reports. 2014; 3: 9-13.
9. Nistal-Nuno B., Gomez-Rios M.A. Case report: Pneumocephalus after labor epidural anesthesia. Available at: http://f1000r.es/3va.
10. Karyakin N.N. [Pnevmotsefaliya: klinika, diagnostika, lechenie]: Diss. Moscow; 2005. (in Russian)
11. Geynisman Ya.I. [Zamedlennaya i napravlennaya pnevmoentsefa-lografiya. Znachenie etogo metoda issledovaniya pri posledstviyah travmaticheskih povrezhdeniy golovnogo mozga]. Moscow: Meditsina; 1953. (in Russian)
12. Shifman E.M., Filippovich G.V. [Spinnomozgovaya anesteziya v akusherstve]. Petrozavodsk: IntelTek; 2005. (in Russian)
Поступила 15.01.2016 Принята в печать 25.02.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-233-235
235
